Patologia Especial II – Inferninho LIV

Provas: Hematopatologia 2017-2018

PROVA 2018

1- Homem de 60 anos c​ om cansaço e dores epigástricas​ há 3 meses. As dores são em queimação,

após as refeições e acompanhadas de refluxo. Antecedente pessoal: ex-tabagista e ​etilista​ (1L
de álcool, diariamente). Hábitos alimentares: ingestão de carne baixa, apenas 1x na semana.
EF: emagrecido, ​palidez cutânea e mucosa​ (3+/4+), ​unhas quebradiças​. Hemograma: eritrócitos
= 3 milhões/mm³ (4,5-5,5), ​Hb= 8g/dL​ (VR=15 g/dL), Ht=24% (VR=44%), ​HCM=40pg(V ​ R=28-34
​ CM=110​ fL (80-100), plaquetas 110.000/mm³, leucócitos = 4.500/mm³. Biópsia gástrica
pg), V
por via endoscópica: mucosa gástrica de padrão corpo/fundo com ​padrão atrófico
caracterizado por ​metaplasia intestinal​, hiperplasia de células endócrinas e infiltrado linfocitário
discreto, s​ em Helicobacter pylori​.
a) Cite 3 possíveis etiologias específicas para o diagnóstico do paciente.

Baixa ingesta de carne, etilismo, gastrite atrófica (redução da produção de FI, deficiência na
absorção de B12).

Outras possíveis etiologias não relacionadas ao caso: artrite reumatoide (usuários de

methotrexato = antagonista do folato), pós-bariátrica (redução do FI), vegetarianos (se dieta não
apropriada para suprir B12 – fonte animal), gestação (maior consumo de folato e cobalamina),
neoplasias, uso de anticonvulsivantes.

b) Se avaliássemos a MO desse paciente, quais são as duas características histopatológicas

(hematoxilina-eosina) marcantes dessa doença?

Medula óssea hipercelular com predomínio eritroide ou gigantismo celular na série granulocítica
e presença de megaloblastos.

Outros: DNA imaturo, retardatário; RNA no citoplasma; núcleos grandes com halo eosinofílico

Exames: biópsia/aspirado de MO com mielograma

c) Exames complementares mostraram níveis plasmáticos elevados de ácido metilmalônico e de

homocisteína. Quais dessas dosagens é a mais importante do ponto de vista de definição
etiológica e tratamento desses pacientes?

As anemias megaloblásticas têm suas etiologias fundamentadas na deficiência de cobalamina

e/ou folato. Ambos participam da mesma via metabólica, cursando com a elevação de
homocisteína. A cobalamina, contudo, participa também da via da conversão de ácido
metilmalônico em succinil-coA. Assim, a sua deficiência, eleva os níveis de ácido metilmalônico,
com repercussão neurológica. Assim, a sua dosagem elevada é mais importante para a definição
etiológica/terapêutica.

Ou seja, somente a cobalamina altera os níveis de ácido metilmatônico, sendo então o parâmetro
mais importante para definição etiológica e tratamento desses pacientes.
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2- Menino de 10 anos com r​ oncos noturnos, respiração bucal e nariz trancado​. Antecedente
pessoal:​ infecção de vias aéreas​ bacterianas e virais frequentes. EF: ​palidez cutâneo-mucosa
(2+/4+), ​cavidade oral com teto alto​ (palato em ogiva), ​amigdalas aumentadas​ (3+/4+)
bilateralmente,​ pescoço com p
​ equenos linfonodos​ fibroelásticos, menores que 1,0 cm, bem
delimitados, móveis, indolores à palpação e sem sinais flogísticos locais.
a) Qual o provável diagnóstico morfológico do quadro amigdaliano do paciente?

Hiperplasia folicular linfoide.

b) A mãe pergunta sobre os linfonodos cervicais da criança, pois está preocupada e deseja que
você indique uma biópsia. Você orienta e diz que não precisa do procedimento. Que dados
clínicos respaldam a sua conduta?

Os linfonodos não tem aspectos que sugerem malignidade como: tamanho maior que 2cm,
consistência endurecida, aderidos, coalescentes, com sinais flogísticos (são linfonodos menores
que 1,5cm ou 2cm, consistência fibroelástica, bem delimitados, móveis, indolores e sem sinais
inflamatórios). Além disso, o paciente não tem sintomas B, antecedente de infecção de vias
aéreas superiores recentes ou sinais de disfunção em outros órgãos ou sistemas, que sugeririam
uma condição maligna.

c) A criança é submetida a uma adenotonsilectomia bilateral e o resultado é o esperado. O

patologista descreveu no laudo presença de padrão “céu estrelado” nos centros germinativos.
Qual a relação entre a detecção desse padrão morfológico e a proteína BCL2?

No centro germinativo de linfonodos benignos ou reativos, há o equilíbrio entre proliferação e

morte celular. O padrão de “céu estrelado” nessa topografia e condição acontece devido a
presença de corpos apoptóticos no interior dos macrófagos devido a fagocitose de restos
celulares, indicando a ocorrência de fagocitose. A BCL2, proteína inibidora da apoptose e presente
em linfomas, não é detectada nos centros germinativos de um folículo benigno, portanto
indicando que há apoptose.

3- Homem de 70 anos, internado com diagnóstico de broncopneumonia em tratamento com boa

resposta aos antibióticos. Durante a internação, nota-se anemia pronunciada (Hb = 5,0g/dL,
Ht= 20%). Em radiografia torácica, notaram-se lesões líticas nos arcos costais. Cálcio corrigido:
15 mg/dL (VR= 8,5-10,5 mg/dL).
a) Qual a sua hipótese diagnóstica? Justifique.

Minha hipótese diagnóstica é Mieloma Múltiplo, devido a idade do paciente (70 anos –
compatível com a idade de aparecimento mais comum desta neoplasia), sinais de
imunossupressão (broncopneumonia), mas principalmente: anemia pronunciada , lesões líticas e
hipercalcemia, que são critérios diagnósticos importantes no MM.

b) Cite a citocina que é o alicerce fisiopatológico da anemia e das lesões líticas do paciente.

IL-6.

c) Qual a conduta visando a confirmação da hipótese diagnóstica? Justifique com base em

critérios diagnósticos.

Aspirado/Biópsia de MO com avaliação morfológica e fenotípica, pois para o diagnóstico do MM

é necessário a detecção da presença de 10% ou mais de plasmócitos clonais na MO + 1 ou mais
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eventos definidores: CRAB, razão FLC envolvida/não-envolvida >100, 1 ou mais lesão óssea focal
pela RNM e infiltração da MO maior ou igual a 60%. Portanto, o aspirado/biópsia de medula é
essencial para confirmar o diagnóstico.

Outra possibilidade de resposta: BMO para avaliação com CD138 e de clonalidade (Kappa,
Lambda, devendo ser um ou outro positivo) diagnóstico imunofenotípico

4- Uma mulher é submetida à biópsia de um linfonodo e o material é enviado para a avaliação

anatomopatológica.
a) Cite seis informações que devem estar na requisição desse exame anatomopatológico.

Idade do paciente, topografia do linfonodo enviado para análise, quadro clínico do paciente
(sintomas B, antecedentes importantes), características clínicas do linfonodo (tamanho,
consistência, aderência, coalescência), tipo de procedimento (biópsia excisional, biópsia incisional,
biópsia em cunha), hipótese diagnóstica clínica.

b) O diagnóstico foi de linfoma de Hodgkin clássico, subtipo esclerose nodular. Cite a característica
morfológica e cite a característica imunofenotípica que permitiram o patologista fazer essa
conclusão diagnóstica.

Morfologia: Presença de células de Reed-Sternberg em meio a muitas células inflamatórias (fundo

inflamatório reativo).

Imunofenótipo: CD30 + (e CD15)

c) A fisiopatologia do linfoma de Hodgkin envolve evasão apoptótica, relacionada a via do NFKB.

Em uma porcentagem de casos, essa evasão está associada a um microorganismo. Cite o
agente e aponte um linfoma não-Hodgkin também associado a ele.

Epstein-Barr vírus.

Linfoma de Burkitt (ou alguns casos de LDGCB).

d) Eosinófilos, macrófagos e plasmócitos compõem a morfologia do linfoma de Hodgkin. Qual a

relação desses achados morfológicos com a apresentação clínica desses pacientes?

Essas células compõem o fundo inflamatório que caracteriza o linfoma de Hodgkin, e que
predominam sob as células neoplásicas linfonodais. Ou seja, há envolvimento de citocinas
inflamatórias com repercussão clínica sintomática mais importante que o crescimento de
massas/adenomegalias.

5- Mulher de 45 anos, com dispepsia há 4 meses associada à perda de apetite e emagrecimento.

Há um mês apresenta febre vespertina esporádica. Exame físico: BEG, descorada (1+/4+), sem
outras alterações. Endoscopia digestiva alta: lesão elevada no antro gástrico cuja biópsia
determinou neoplasia hematopoética de baixo grau, de imunofenótipo B, adjacente à gastrite
crônica em intensa atividade e metaplasia intestinal.
a) Qual o diagnóstico mais provável?

Linfoma de zona marginal extranodal (Linfoma MALT).

b) Qual o fator envolvido na etiopatogenia da neoplasia?

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Infecção por H. pylori

c) Essa neoplasia também pode ocorrer em outras topografias extranodais. Cite duas localizações
e suas respectivas doenças associadas à sua gênese.

Glândula salivares = Sd. de Sjögren

Glândula tireoide = tireoidite de Hashimoto

6- Homem de 65 anos com piora de padrões hepatimétricos, chegando a trombocitopenia e

adenomegalias. É diagnosticado com síndrome/transformação de Richter após biópsia
excisional de linfonodo inguinal à direita.
a) Qual o provável antecedente pessoal hematológico desse paciente?

Leucemia Linfocítica Crônica/ Linfoma Linfocítico.

b) Síndrome/transformação de Richter é sinônimo de evolução desfavorável de uma malignidade

hematopoética. Por quê?

Linfoma Difuso de Grandes Células B. O significado de transformação é a evolução de uma doença

hematológica de uma neoplasia de baixo grau (LLC) situada na medula óssea, com evolução
prolongada, para um quadro periférico de linfoma de alto grau (LDGCB), com prognóstico
reservado e evolução desfavorável.

c) Cite a droga que pode ser usada no tratamento desses casos e seu mecanismo de ação.

Rituximabe. Ela é anti-CD20, ou seja, é um anticorpo monoclonal que interage com o receptor
CD20, induzindo a célula neoplásica a apoptose.

7. Homem de 55 anos com emagrecimento há 3 meses e desconforto abdominal à esquerda. Ao

exame físico, constata-se esplenomegalia. HMG: anemia e trombocitopenia acentuadas. MO
hipercelular para a idade (100%) com elementos maduros e imaturos, hiperplasia de megacariócitos
e fibrose. Após seu diagnóstico, paciente foi submetido a tratamento com imatinibe. Antecedente
pessoal: Diabetes mellitus.

a) Cite o exame confirmatório e seu respectivo achado.

Exame citogenético: cromossomo Filadélfia t(9;22) (q34;q11,2) com proteína quimérica BCR-ABL.

b) Esplenomegalias são comuns nesses pacientes. Cite a explicação desse achado.

Nas LMC, a medula está cheia de clones de células mieloides em amadurecimento, preenchendo
toda a medula, tornando-a insuficiente. Para suprir essa insuficiência medular, o baço assume a
hematopoese, mesmo não sendo 100% eficaz. (Hematopoese extramedular). Por isso, ocorre a
esplenomegalia.

d) Após 5 anos, paciente teve pielonefrite aguda descendente grave, com necessidade de
internação. Estava em tratamento com antibioticoterapia, contudo seus hemogramas
passaram a mostrar a presença de blastos mieloides circulantes. Entrou em sepse e cursou com
insuficiência respiratória, PCR e óbito. Elabore a declaração de óbito.

Causa básica: LMC

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Causa consequencial: Crise blástica Pielonefrite aguda descendente

Causa terminal: Choque séptico

Outras doenças: Diabetes mellitus

PROVA 2017

​ 5 anos,​ com ​Leucemia

1- Você é médico da Unidade Saúde da Família e atende Tibúrcio, de 7
Linfocítica Crônica​ há ​cinco anos​ e acompanha na Hematologia da UNESP. Ele compareceu à
unidade para passar em consulta com você por causa de um n ​ ódulo cervical de 5,0 cm à direita​.
Exame físico: linfonodo pétreo, aderido aos planos profundos, sem outros sinais inflamatórios.
O nódulo está crescendo há ​três semanas​.

a) Na avaliação das doenças linfoproliferativas, especialmente nas formas malignas, três

manifestações clínicas sempre são investigadas na anamnese e são sensíveis para a suspeita de
linfoma/leucemia. Cite essas três manifestações certamente questionadas por você à Tibúrcio.

Febre, sudorese noturna ou vespertina, perda de peso > 10% em 6 meses.

b) Explique a sua hipótese diagnóstica para a adenomegalia apresentada por ele, tendo como
base a sua doença principal.

Síndrome ou transformação de Richter: transformação da LLC para um Linfoma Difuso de Grandes

Células B. O paciente tem uma LLC, que é uma neoplasia de curso indolente. Porém, as células
neoplásicas podem sofrer transformação para um linfoma de alto grau, no caso o LDGCB. O
nódulo apresentado tem características suspeitas e impõe essa hipótese diagnóstica.

c) Você encaminhou Tibúrcio ao Pronto Socorro da UNESP para avaliação da Hematologia. Qual
seria o exame mais recomendado para o diagnóstico da doença de Tibúrcio?

Biópsia excisional do linfonodo.

d) Discutindo com os hematologistas da UNESP, a equipe lhe mostra um laudo anatomopatológico

​ lto grau em padrão difuso de crescimento
cuja descrição foi de neoplasia hematológica de a
constituída por ​células de núcleos atípicas grandes, com positividade para CD20, negatividade
para CD3​ e ​elevado índice de proliferação celular (90%).​ Essa descrição é compatível com sua
hipótese diagnóstica, referida no item B? Justifique.

Sim, o LDGCB tem um padrão difuso de crescimento com células grandes atípicas, a positividade
para CD20 e negatividade para CD3 confirma que a origem do linfoma é de linfócitos B e o
elevado índice de proliferação celular é compatível, pois esse linfoma é agressivo (alto grau).

2- Além de médico da Unidade Saúde da Família, você também faz plantões semanais no pronto
socorro. Num plantão, você atende Antonieta, ​67 anos,​ com ​queda da própria altura.​ Você
detecta, em exame radiográfico, f​ ratura de colo de fêmur a direita,​ além de outras ​pequenas
lesões líticas no mesmo osso.​ No prontuário, você encontra um hemograma recente com
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hemoglobina de 8g/dL.​ Seu diagnóstico foi de ​fratura patológica​ e encaminhou-a para a

Ortopedia com duas hipóteses diagnósticas neoplásicas.
a) Cite as duas hipóteses diagnósticas que você faria diante desse contexto clínico.

Mieloma múltiplo e metástase óssea (carcinoma metastático).

b) Durante cirurgia para correção da fratura, os ortopedistas perceberam material necrótico na

fratura e solicitaram biópsia. Laudo anatomopatológico: infiltração por células de citoplasma
excêntrico, com Corpúsculos de Dutcher e de Russel. Imunoistoquímica: positividade difusa para
CD138 e para a cadeia leve Kappa de imunoglobulina. A cadeia lambda foi negativa. Frente aos
dados clínicos, morfológicos e imunoistoquímicos, qual seria o seu diagnóstico?

Mieloma múltiplo.

c) Essa paciente apresentava hipercalcemia e anemia. Explique brevemente a fisiopatologia

dessas duas manifestações no contexto da doença que você diagnosticou no item B dessa
questão

A hipercalcemia é resultante da exacerbação da ação osteoclástica no Mieloma Múltiplo, devido

a ação de citocinas produzidas pelo tumor (IL-6, TNF-alfa) causando constante destruição de
matriz óssea e liberando uma quantidade aumentada de Cálcio na circulação.

A anemia é resultante da ação do IL-6 produzido pelo tumor, principalmente. Além disso, há a
ação das citocinas secretadas pela medula óssea, aumento do volume plasmático (anemia
dilucional), redução da EPO (nefropatia) e infiltração tumoral da MO impedindo a hematopoese
(substituição por plasmócitos neoplásicos).

3- Com intuito de ampliar seus conhecimentos, você participou de um curso sobre anemias para
médicos atuantes na atenção primária a saúde. Um palestrante discutiu a associação entre as
fisiopatogenias das anemias com características morfológicas da medula óssea e mostrou o
caso de um homem de ​50 anos,​ com ​anemia macrocítica e hipercrômica,​ cuja medula óssea
revelava ​hiperplasia eritroide constituída por megaloblastos​.
a) Cite três possíveis etiologias para o processo apresentado pelo paciente.

Pós-cirurgia bariátrica, etilismo, dieta pobre em carne vermelha e vegetais, gastrite atrófica,
gestação, síndromes de má absorção, neoplasias, uso de medicamentos (anticonvulsivante,
methotrexato), gastrite auto-imune (anemia perniciosa).

b) Descreva o megaloblasto e explique brevemente a fisiopatogenia envolvida na formação dessa

célula.

O megaloblasto é uma célula da série vermelha com tamanho aumentado e maior quantidade de
Hb. Ela é formada assim, devido a deficiência de ácido fólico e/ou cobalamina, que causa uma
impossibilidade de se produzir DNA (não forma bases nitrogenadas), impedindo a divisão celular.
Sendo assim, permanecem com núcleo grande e citoplasma é um halo eosinofílico, e seu DNA é
imaturo/retardatário.

4- No pronto socorro, um paciente d ​ iabético,​ internado por ​choque séptico​ decorrente de

pielonefrite aguda​, sofre uma ​parada cardiorrespiratória​. Paciente tinha a ​ nemia, plaquetopenia
e leucocitose​ à custa de ​elementos imaturos mieloides​. Apesar das manobras de ressuscitação,
Patologia Especial II – Inferninho LIV

o paciente evoluiu para ​óbito.​ Antecedente pessoal: ​Leucemia Mieloide Crônica (LMC)​ em
seguimento há ​cinco anos​.
a) Cite a anomalia pesquisada por testes citogenéticos e que confirma o diagnóstico de LMC.

Presença do cromossomo Filadélfia com a proteína BCR-ABL.

b) Esse paciente utilizou no seu tratamento a droga Gleevec. Qual a relação dessa droga e a sua
resposta do item anterior?

O Gleevec/Imatinibe é uma droga inibidora da Tirosina-Kinase. Essa enzima é ativada pela

proteína quimérica BCR-ABL e age aumentando a proliferação celular e inibindo a morte celular. A
droga retarda a progressão da doença, porém não a cura, pois não elimina a mutação do gene
causador.

c) Preencha a declaração de óbito desse paciente.

Causa básica: LMC

Causa consequencial: Crise blástica/Pielonefrite aguda

Causa terminal: choque séptico

Causas contributivas: Diabetes mellitus

5- Depois de um ano trabalhando, você decide fazer residência médica em Clínica Médica. Sua
​ 0 anos,​ com f​ ebre diária há três semanas​. Exame físico: um
primeira paciente é Joaquina, 3
linfonodo axilar coalescente​ medindo ​3,0 cm de diâmetro​, sem outras adenopatias. Exclusão de
doenças infecciosas. Na biópsia desse linfonodo aparece a seguinte imagem seguida pela
​ adrão céu estrelado​, com ​imunopositividade para CD30 e CD15​, com laudo final
descrição de p
de L​ INFOMA LINFOBLÁSTICO DE IMUNOFENÓTIPO B (T1N1M0).

a) Indique o nome da célula cuja foto está no laudo e o diagnóstico mais provável da paciente.

Célula de Reed-Sternberg, Linfoma de Hodgkin.

b) Considerando que a foto diagnostica corretamente a paciente, cite três equívocos do laudo
patológico.lkkkkkkl
Patologia Especial II – Inferninho LIV

Laudo final de Linfoma Linfoblástico de Imunofenótipo B (é um linfoma não-Hodgkin),

estadiamento TNM (não é utilizado para linfomas, utiliza-se o estadiamento Ann-Arbour) e o
padrão céu estrelado.

c) Na doença da paciente, é comum o aparecimento de muitos sintomas e pequenas massas.

Associe essa situação com as características morfológicas normalmente observadas nesses
casos.

O morfologia do LH é caracterizada pela presença de um fundo inflamatório com células reativas

predominante (99%) em relação a quantidade de células tumorais (apenas 1%), portanto
clinicamente os sintoma, nesse contexto inflamatório, são mais exacerbados que as
adenomegalias.

d) O equilíbrio entre proliferação e morte celular é um dos pilares para o entendimento das
neoplasias. O padrão céu estrelado pode ser visto em contexto benignos e malignos. Um
paciente apresenta esse padrão nos centros germinativos de um linfonodo aumentado de
tamanho. Explique a relação da presença desse padrão e a proteína BCL2.

O paciente que apresenta esse padrão nos centros germinativos de um linfonodo aumentado com
a proteína BCL2 negativa, tem uma hiperplasia folicular linfoide. A hiperplasia, por ser benigna,
tem um equilíbrio de proliferação e morte celular evidenciada pela presença de corpos
apoptóticos (que dá o aspecto de “céu estrelado” a sua morfologia) e por não ter a proteína BCL2
em seus centros germinativos (essa proteína é uma inibidora da apoptose, sua ausência indica a
presença de apoptose).

No Linfoma de Burkitt, um contexto maligno, o padrão céu estrelado é difuso. No Linfoma

Folicular, a BCL2 é positiva nos centros germinativos, diferenciando-o da Hiperplasia Folicular
Linfoide.