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Documentos necessários:
• Cópia de cartão sus
• Cópia de identidade
• Termo de consentimento
• Solicitação Médica para a internação (contendo CID da descrição detalhada do
quadro clínico).
• Número de telefone atualizado para contato.
Anexo I
Eu ________________________________________inscrito sob o RG nº
__________________ e CPF nº __________________________, venho por meio deste
dar consentimento para modalidade de tratamento em internação psiquiátrica, de forma
voluntária. Declaro estar ciente da minha inclusão na Central de Regulação de Leitos do
Estado do Paraná. Declaro estar ciente que o término da internação se dá por solicitação
escrita do paciente ou por determinação do médico responsável. Declaro ainda estar
ciente que uma internação voluntária pode, se transformar em involuntária e nesse caso
não poderei sair do estabelecimento sem a prévia autorização.
Assinatura_____________________________.
Anexo II
Eu ________________________________________inscrito sob o RG nº
__________________ e CPF nº __________________________, venho por meio deste
dar consentimento para modalidade de tratamento em internação psiquiátrica, para meu
familiar_________________________________inscrito sob o RG nº
__________________ e CPF nº __________________________. Declaro estar ciente da
minha responsabilidade enquanto familiar para o tratamento proposto, sendo necessário
acompanhar meu familiar em sua viagem de internação, auxiliar no que for preciso
durante a viagem ou em qualquer outro momento em questões ligadas ao tratamento,
sempre que solicitado. Declaro estar ciente do trâmite de inclusão na Central de
Regulação de Leitos do Estado do Paraná. Declaro estar ciente que os responsáveis
técnicos do estabelecimento de saúde informarão ao Ministério Público do Estado sobre a
internação e os motivos dela.
Assinatura_____________________________.