VENTILAÇÃO

MECÂNICA
INVASIVA
Profº João Victor Rolim
Introdução à Ventilação Mecânica

■ Método artificial que visa à manutenção da ventilação nos pacientes que

se encontram impossibilitados de respirar de forma espontânea;

■ Forma invasiva ou não, de uma máquina que substitui, parcial ou

totalmente, a atividade ventilatória do paciente.
Introdução à Ventilação Mecânica

■ Um dos principais recursos de suporte à vida utilizados na UTI;

■ Ideia antiga de insuflar os pulmões por pressão positiva;

■ A partir da década de 1920 que essa prática começou a ser aplicada,

com o advento da anestesia geral e a intubação endotraqueal
Introdução à Ventilação Mecânica

■ Primeiros ventiladores eram à pressão negativa (pulmões de aço);

■ Dificuldade em ventilar os pacientes com lesões parenquimatosas graves.

Introdução à Ventilação Mecânica

■ Na década de 50 houve evolução na assistência ventilatória;

■ Devido a epidemias de poliomielite;

■ Ventiladores à pressão positiva ganharam uma posição de destaque no

tratamento dos pacientes que apresentavam insuficiência respiratória.
Introdução à Ventilação
Mecânica

■ Avanços tecnológicos ocorridos na década

de 80 possibilitaram construção de novos
respiradores;

■ Novas modalidade ventilatórias.

Mecânica Respiratória

■ A respiração consiste em duas fases: Inspiratória e Expiratória;

■ Para uma perfeita mecânica respiratória há necessidade de um

equilíbrio entre tempos inspiratório e expiratório;

■ Na Inspiração ocorre a entrada de ar nos pulmões de forma ativa;

■ Expiração ocorre passivamente.

 Inspiração
■ ± 2 seg;

■ Diafragma: inserido nas costelas inferiores;

■ Contração  puxa as costelas inferiores 

empurra o conteúdo abdominal 
Cavidade torácica;

■ Único musculo esquelético essencial à

vida;
Inspiração

■ Intercostais externos: elevam a caixa torácica;

■ Escalenos: elevam as duas primeiras costelas;

■ Esternocleidomastoideos: elevam o esterno;

■ Aumento do diâmetro ântero-posterior do toráx em

20%;

■ Redução da pressão intrapleural, fazendo a

expansão pulmonar.
 Expiração

■ 3-4 seg;

■ Passiva: relaxamento diafragmático, recuo

elástico do pulmão, recuo da parede torácica e
as estruturas abdominais comprimem os
pulmões;

■ Expiração vigorosa: contração dos músculos

abdominais.
Ventilação Mecânica Invasiva

■ Na VM com pressão positiva, o ar é bombeado para o sistema

respiratório pelo fluxo gerado pelo ventilador;

■ Fluxo  parênquima pulmonar (vencendo a resistência e complacência

do sistema).
Ventilação Mecânica Invasiva

■ Elevação das pressões alveolar e pleural

a valores superiores aqueles da pressão
atmosférica (pressão positiva);

■ A expiração se faz de modo passivo, como

na respiração espontânea.
Indicações de VM

■ Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;

■ Hipoventilação e apnéia;

■ Insuficiência respiratória aguda;

■ Falência mecânica do aparelho respiratório e do trabalho respiratório;

■ Comando respiratório instável (TCE, AVE, intoxicação exógena e abuso de

drogas);

■ Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no pós-operatório

Princípios da VM

■ Se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente,

insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente - VT);

■ VT calculado em torno de 6 a 8 mL/Kg;

Princípios da VM

■ No ar que entra nos pulmões é possível controlar a concentração de

O2 (FiO2) necessária para obter-se uma PaO2 adequada;

■ Inicia a administração de O2 com uma concentração de 100%;

■ FiO2 deve ser ajustada pela gasometria arterial;

■ O objetivo deve ser manter uma FiO2 <50% e PaO2 ≥ 60 mmHg.

Princípios da VM

■ Controla-se ainda, a velocidade com que o ar será administrado ( fluxo

inspiratório);

■ Fr: O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em um

minuto;

■ Tempo inspiratório (TI);

■ Tempo expiratório (TE).

Princípios da VM

■ O produto da Fr pelo VT é o volume minuto ( E);

■ Relação TI/TE;

■ Pausa inspiratória: tempo ajustado aonde não há fluxo insp e exp;

■ Sensibilidade: permite que o paciente inicie os ciclos.

Pressão Positiva expiratória Final
(PEEP)

■ Manutenção de uma pressão supra-atmosférica

ao final da expiração;

■ Age não somente como suporte, mas também

como medida terapêutica;

■ Funciona como a CRF.

Efeitos Benéficos da PEEP

■ Melhora da oxigenação;

■ Promove distensão dos alvéolos;

■ Recrutamento de alvéolos;

■ Redução de DC.
Ciclo ventilatório

■ 1) Fase inspiratória

■ 2) Ciclagem

■ 3) Fase expiratória

■ 4) Disparo
Ciclo ventilatório

Fase do ciclo em que o ventilador realiza a

insuflação pulmonar, conforme as
■ 1) Fase inspiratória
propriedades elásticas e resistivas do
■ 2) Ciclagem sistema respiratório. Válvula inspiratória
aberta.
■ 3) Fase expiratória

■ 4) Disparo
Ciclo ventilatório

■ 1) Fase inspiratória
Transição entre a fase inspiratória e a fase
■ 2) Ciclagem expiratória. Fechamento da válvula inspiratória.
Ex: Tempo, pressão, fluxo e volume.
■ 3) Fase expiratória

■ 4) Disparo
Ciclo ventilatório

■ 1) Fase inspiratória
Momento seguinte ao fechamento da
■ 2) Ciclagem
válvula inspiratória e abertura da válvula
■ 3) Fase expiratória expiratória, permitindo que a pressão do
sistema respiratório equilibre-se com a
■ 4) Disparo
pressão expiratória final determinada no
ventilador.
Ciclo ventilatório

■ 1) Fase inspiratória

■ 2) Ciclagem

■ 3) Fase expiratória
Fase em que termina a expiração e ocorre o
■ 4) Disparo disparo (abertura da válvula inspiratória) do
ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Ciclo ventilatório

■ 1) Fase inspiratória

■ 2) Ciclagem

■ 3) Fase expiratória

■ 4) Disparo
Disparo do ventilador

■ Uma variável de disparo pré-determinada deve ser alcançada para

iniciar a inspiração;

■ Depende do tipo de ventilação;

■ Ex: no modo controlado o disparo ocorre por tempo (Fr);

■ Ex: Ciclos assistidos e espontâneos, a inspiração começa quando se

alcança um nível de pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade).
 ANÁLISE
GRÁFICA
DURANTE A
VENTILAÇÃ
O
MECÂNICA
Curvas de fluxo

■ Medido diretamente pelo ventilador;

■ Sensores de pressão diferencial que estão posicionados entre a cânula

endotraqueal e o "Y" do circuito do ventilador;

■ O fluxo inicia-se de acordo com o modo ventilatório.

CURVAS DE
FLUXO
Curvas de Pressão

■ Medida pelo ventilador diretamente;

■ Através de transdutor instalado próximo ao tubo endotraqueal ("Y" do

circuito do ventilador);

■ Ventilação espontânea  queda da pressão nos alvéolos pela

contração diafragmática;
Curvas de Pressão
Curvas de volume

■ Em sua porção ascendente: o volume pulmonar inspirado;

■ Em sua curva descendente: o volume pulmonar total expirado;

■ Os volumes são iguais a menos que esteja ocorrendo vazamento,

desconexão do circuito ou aprisionamento aéreo
Disparo do ventilador
MODOS VENTILATÓRIOS
Modos Ventilatórios

■ Ventilação Mandatória Contínua;

■ Modo assistido-controlado (A/C);

■ Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);

■ Pressão Possitiva contínua nas vias áreas (CPAP).

Ventilação mandatória Controlada
(CMV)

■ Ciclos controlados pelo ventilador;

■ Fr determinada pelo ventilador;

■ Sem a interação com o paciente;

■ Sensibilidade não é utilizada;

■ Pode ocorrer desconforto e assincronia.

Ventilação mandatória Controlada
(CMV)

■ Pressão controlada: são limitados a pressão e ciclado a Fr;

■ Volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle

o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume);

■ Indicado: intenção de manter o Ve fixo, com os Ti e Te constantes.

Ventilação por Volume Controlado

■ Fr, o VC e o fluxo inspiratório são fixos.

■ Disparo  Fr pré-estabelecida (por exemplo, se a Fr for de 12 ipm, o

disparo ocorrerá a cada 5 s).

■ Comando sensibilidade desativado;

■ Ciclagem ocorre após a liberação do VC pré-estabelecido em

velocidade determinada pelo fluxo.
Ventilação por Volume Controlado
Ventilação por Pressão Controlada

■ Fr, o tempo inspiratório ou a relação TI/TE, e o limite de pressão

inspiratória são fixos.

■ O disparo pré-determinado  Fr;

■ Ciclagem  tempo inspiratório ou com a relação TI/TE;

■ O VC depende da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições

de impedância do sistema respiratório e do tempo insp selecionado.
Ventilação por Pressão Controlada
Ventilação com Suporte de Volume
(A/C)
■ Fr pode variar de acordo;

■ Disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente;

■ VC e o fluxo são contínuos;

■ Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade

para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo
com a Fr mínima indicada pelo operador.
Ventilação mandatória contínua com
pressão controlada (A/C)
Ventilação mandatória contínua com
pressão controlada (A/C)

■ No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do

paciente ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a
depender também desse esforço
Ventilação por Pressão de Suporte
(A/C)
Ventilação mandatória Intermitente
(SIMV)
■ O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma Fr pré-determinada, porém
permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo
paciente) ocorram entre eles;

■ Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em

sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente;

■ Ventiladores modernos.
Ventilação mandatória Intermitente
(SIMV)
Ventilação espontânea contínua

■ Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos;

■ Pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcançar pressões

pré-determinadas durante a inspiração)

■ Não assistida pelo ventilador (o ventilador mantém uma pressão positiva

durante todo o ciclo respiratório, CPAP).
Ventilação com pressão de suporte

■ Espontânea;

■ Disparado e ciclado pelo paciente;

■ Ventilador mantem uma pressão positiva pré-determinada na inspiração;

■ Ciclagem ocorre quando o fluxo insp reduza-se, normalmente, até 25%

do pico de fluxo inspiratório atingido.
Ventilação com pressão de suporte

■ Paciente controle a Fr e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume

de ar inspirado.

■ VC depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-

estabelecida e da mecânica do sistema respiratório.
Ventilação com pressão de suporte
Ventilação Mecânica Prolongada

■ Dependência de assistência ventilatória por mais de 6 horas ao dia, por

3 semanas;

■ Associada a altos índices de morbidade e mortalidade;

■ Complicações pulmonares, musculares, lesões de peles e pela

intubação.
Desmame da VMI

■ Processo de transição entre a VM e a ventilação espontânea;

■ Etapa essencial no cuidado com o paciente;

■ 25% dos pacientes apresentam dificuldades no desmame;

■ Deve ser iniciado tão rápido quanto possível.

Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

■ Carga cardíaca

■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos

■ Condição nutricional

■ Outros
Dificuldades no desmame
Aumento do trabalho respiratório, diminuição
da complacência pulmonar (ex: pneumonia
■ Carga respiratória imposta
adquirida na VM, fibrose e infiltrado pulmonar

■ Carga cardíaca difuso) broncoconstrição e etc.

■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos

■ Condição nutricional

■ Outros
Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

Disfunção cardíaca, aumento do trabalho
■ Carga cardíaca
cardíaco e sepse não resolvida.
■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos

■ Condição nutricional

■ Outros
Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

■ Carga cardíaca Depressão do centro respiratório, alcalose

metabólica, uso de sedativos, falha do
■ Condição neuromuscular
sistema neuromuscular e disfunção

■ Fatores neuropsicológicos diafragmática.

■ Condição nutricional

■ Outros
Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

■ Carga cardíaca

■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos Ansiedade, depressão e delírios.

■ Condição nutricional

■ Outros
Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

■ Carga cardíaca

■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos

■ Condição nutricional Desnutrição ou sobrepeso.

■ Outros
Dificuldades no desmame

■ Carga respiratória imposta

■ Carga cardíaca

■ Condição neuromuscular

■ Fatores neuropsicológicos

■ Condição nutricional
Anemia, febre, dor, distúrbios
■ Outros metabólicos, uso de corticoides e
hiperglicemia.
Protocolos de desmame

■ Avaliação diária da função respiratória e TRE diminuem o tempo do

desmame;

■ Métodos de desmame: TER, retirada abrupta da VM, PSV e VNI.

Teste de respiração espontânea
(TRE)

■ Utiliza-se uma peça em forma de “T” (tubo

T);

■ Uma saída conectada no tubo traqueal,

outra em uma fonte umidificada e rica em O2
e outra aberta, em contato com o ambiente;
Teste de respiração espontânea
(TRE)

■ Inicio por um período de 5 a 10 min;

■ Se tolerado, deverá ser prolongado de 30

min a 2 horas;

■ Intercalar com VM;

■ Teste interrompido por sinais de falha.

Sinais de falha do TRE

■ FR  >35 irm ou ≥ 50%;

■ Saturação de oxigênio  90%;

■ Frequência cardíaca  140bpm ou ≥ 20%;

■ PAS  >180 mmHg ou ≥ 20% ou 90mmHg;

■ Sinais e sintomas  Agitação, ansiedade, sudorese, alteração do nível

de consciência, cianose, arritmias, sinais clínicos de fadiga muscular e
aumento do trabalho respiratório.
Desmame com PSV

■ Principal sistema para o desmame;

■ Redução gradual da pressão suporte de 2 a 4 cmH2O, de 2 a 4 vezes ao

dia;

■ Redução até a PS chegar em 5 a 7 cmH2O;

■ Útil em pacientes com inúmeras tentativas de desmame.

Desmame com VNI

■ Auxilia no desmame;

■ Reduz o tempos e as complicações relacionadas a VMI;

■ Modalidade alternativa para pacientes intolerantes a TER;

■ Tratamento para pacientes com IRpA no período de 48 pós extubação;

■ Pacientes com alto risco de reintubação.

 Pacientes eleitos para desmame

Modo PSV 5-7cmH2O + PEEP 5

cmH2O
e/ou
TRE
Tolera Não tolera

Extubação Repouso 24h

Sucesso (manutenção Novo TRE

pós 48h)

Tolera Tolera Não tolera

Extubação Repouso 24h

Reavaliar critérios
Mudar Estratégia
 VENTILAÇÃO
MECÂNICA NÃO
INVASIVA
Profº João Victor Rolim
A Ventilação Mecânica não Invasiva

■ Utiliza o mesmo principio VMI;

■ Pressão Positiva nas vias aéreas;

■ Não utiliza meios invasivos;

■ Interfaces não invasiva, sem necessidade de IOT ou TQT.

Interfaces utilizadas na VNI

■ Escolha de uma interface correta garante o sucesso da aplicação;

■ Antigamente, existiam poucas interfaces e que geravam grandes

incômodos (vazamento  aumento do trabalho muscular);

■ Hoje existem vários tipos de interfaces: nasal, oronasal (facial), total

face e capacete.
Interfaces VNI: nasal

■ Interface mais confortável;

■ Resistência das narinas ao fluxo de ar;

■ Vazamento de ar pela boca;

Podem limitar o seu uso em

alguns pacientes
Interfaces VNI: oronasal (facial)

■ Mais utilizada;

■ Demanda maior VC  correção mais rápida das trocas gasosas;

■ Algumas mascaras apresentam orifício de exalação  a reinalação de

CO2.
Interfaces VNI: oronasal (facial)

Apresenta algumas limitações:

■ Pacientes com claustrofobias tem

dificuldades de usar;

■ Utilização por longos períodos pode

levar a lesões de pele (lesões por
pressão).
Interfaces VNI: total face e Helmet

■ Vantagem de diminuir o escape aéreo;

■ Uso de maiores pressões inspiratórias devido a uma maior área de

contato entre a máscara e a face do paciente;

■ Reduz as lesões de pele relacionadas ao uso prolongado de VNI;

■ Mais confortável ao paciente.

Interfaces VNI: total face e Helmet

■ Pacientes com claustrofobias tem

dificuldades de usar;

■ Maior agravante é a reinalação de

CO2.
Indicações da VNI

■ Possui quase as mesmas indicações

da VMI;

■ Necessita que o paciente tenha um

nível de consciência adequado;

■ Deve ser utilizada para evitar IOT e

VM invasiva

Sarmento et.al 2ª edição – Livro ABC da fisioterapia respiratória, 2015

Indicações da VNI

■ Desconforto respiratório com uso de musculatura acessória;

■ PH < 7,35 e PaCO2 >45 mmHg;

■ Redução de PaO2;

■ Fr > 25 irpm.
Contraindicações da VNI

Sarmento et.al 2ª edição – Livro ABC da fisioterapia respiratória, 2015

 Sangramento Hematomas no
Necrose facial
Nasal topo do nariz

Aspiração do
Distensão Hipoxemia
conteúdo
abdominal transitória
gástrico

Complicaçõe Ressecamento
Conjuntivite Barotrauma
nasal e oral
s da VNI
Confusão Arritmia
Hipercapnia
mental cardíaca

PCR
 Instabilidade hemodinâmica

Alteração do nível de consciência

(agitação ou rebaixamento)

Critérios de Necessidade de IOT

interrupção
da VNI Aspiração de conteúdo gástrico

Não adaptação

Ocorrência de complicações (lesão

de pele)
Ventiladores e modos Ventilatórios

■ Qualquer VM pode realizar a VNI;

■ Os ventiladores específicos têm como característica principal a presença de um

circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração;

■ Um orifício na porção distal do circuito para minimizar a reinalacão de CO2;

■ Ventiladores específicos para VNI funcionam na presença de vazamento.

Ventiladores e modos Ventilatórios
As modalidades
ventilatória mais
utilizadas são:

CPAP
(continuos
positive airway
pressure).

BIPAP (bilevel
positive airway
pressure).

PSV.
CPAP

■ Pressão contínua nas vias aéreas;

■ Necessita de total independência do paciente para

respirar;

■ Aplicada por um gerador de fluxo contínuo;

■ VC depende do esforço respiratório do paciente.

CPAP

■ Ventilador mantém uma pressão superior a pressão barométrica durante

todo o ciclo ventilatório;

■ a pressão na via aérea  alcançar maiores volumes pulmonares;

■ “Facilita o trabalho respiratório”;

■ dos volumes pulmonares  melhora na relação V/Q.

CPAP

■ Pode ser aplicado em VM convencional no modo espontâneo ou em

aparelhos específicos de VNI no modo CPAP.
Efeitos fisiológicos do CPAP

■ Distensão dos alvéolos; A pressão positiva imposta continua

permite que haja nova abertura e
■ Prevenção de colapso alveolar;
mantendo sua capacidade de não
■ Reabertura/recrutamento de alvéolos colabar.

colapsados
Efeitos fisiológicos do CPAP

■ Distensão dos alvéolos;

■ Prevenção de colapso alveolar;

■ Reabertura/recrutamento de alvéolos colapsados

Permite que o alvéolo seja reaberto por

meio da pressão direta e que seja
mantida a abertura de outras unidades
alveolares.
Efeitos fisiológicos do
CPAP

■ Pacientes com lesão pulmonar aguda ou

SDRA o CPAP ajuda o liquido extravascular
pulmonar retornar para o interstício;

■ Redistribuição do líquido  da
permeabilidade epitelial
Efeitos fisiológicos do
CPAP

■ Na circulação pulmonar: da RVP  compressão

dos capilares  alvéolos distendidos;

■ da relação V/Q  do shunt  DC;

■ da perfusão para os alvéolos não ventilados e

reabertura das unidades colapsadas.
Efeitos fisiológicos do
CPAP

PaO2
Indicações específicas para o CPAP

■ Melhora da Hipoxemia;

■ Reversão do edema agudo de Pulmão (EAP);

■ Reversão de atelectasias pós-operatórias;

■ Redução de broncoespasmo.
 Barotrauma

Aumento do trabalho respiratório

Hipercapnia

Complicaçõe AutoPEEP
s do CPAP
Aumento da PIC

Diminuição do DC

Aumento do trabalho cardíaco.

Ajustes da utilização do CPAP

■ Aparelho mais novos necessário apenas ajuste do CPAP e FiO2;

■ Pressão intra-alveolar na expiração é de 3 a 5 mmHg;

■ Em pacientes com SDRA, IRpA e EAP os estudos preconizam valor de

CPAP inicial de 10cmH2O progredindo 2,5 cmH2O até melhora da
hipoxemia.
BIPAP

■ Duas fases de níveis pressóricos na via aérea;

■ IPAP (pressão positiva inspiratória) e EPAP (pressão positiva

expiratória);

■ IPAP: proporciona a pressão na inspiração;

■ EPAP: mantem os alvéolos abertos na expiração (PEEP).

Modalidades BIPAP

■ Mandatória controlada: iniciada e finalizada exclusivamente pelo

ventilador;

■ Mandatória assistida/controlada: deflagrada de forma mista pelo

paciente ou pelo ventilador;

■ Espontânea: o paciente determina o inicio e o final da ventilação.

 Diminuição do trabalho
respiratório

Repouso da musculatura
acessória da respiração

Benefícios Aumento da PaO2

do BIPAP
Ajustes de PaCO2

Diminuição de IOT em pacientes

com falência respiratória
 Lesões orofaciais
(ressecamento, escaras
e conjuntivite irritativa)

Aerofagia (deglutição de
ar)

Cefaleia

Complicaçõe Aumento do trabalho

respiratório
s do BIPAP
Piora do quadro de IRpA

Arritmias

IAM
Aplicação do BIPAP

■ Iniciar IPAP com pressão menor que 25 cmH2O  VC 8 a 10mL/Kg e Fr

menor que 28 irpm;

■ EPAP com valor mínimo de 5 cmH2O;

■ Sempre monitorar o paciente e observar se há melhora do quadro ou se

apresenta falha da VNI.