Estado de Goiás

Secretaria da Fazenda
DECLARAÇÃO DE FATO GERADOR DO
Superintendência Executiva da Receita – SER
ITCD - DOAÇÃO
Superintendência de Controle e Fiscalização – SCF
Gerência Especial do ITCD - GITCD

ITCD - Unidade Operacional de _________________________________

Nº Ano
1 DADOS DO(S) DOADOR(ES)
Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

2 DADOS DO(S) DONATÁRIO(S)

Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

Nome CPF / CNPJ Telefone

Endereço (Logradouro, Quadra, Lote, Bairro, Município, Estado, CEP)

3 IDENTIFICAÇÃO DO FATO GERADOR

Doação plena Doação c/ Reserva Usufruto Doação Nua Propriedade Instituição Usufruto Extinção Usufruto

4 DATA DA DOAÇÃO
5 DADOS DOS BENS OU DIREITOS DOADOS
Or Descrição Valor declarado
1

6 VALOR TOTAL DECLARADO R$

7 PEDIDO DE ISENÇÃO/NÃO INCIDÊNCIA (Embasamento Legal)

8 OBSERVAÇÕES

9 DADOS DO DECLARANTE
Declaro, sob as penas da lei, que as informações ora prestadas são verdadeiras, assumindo inteira
responsabilidade pelas mesmas (artigo 299 do Código Penal Brasileiro).
E-mail
Nome CPF Assinatura

10 DADOS DO RECEBIMENTO (reservado à Secretaria da Fazenda)

Responsável pelo Recebimento Matrícula Assinatura Data do recebimento
____/____/__________
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