COMPROVANTE DE ENTREGA DE E.P.I.

Declaro ter recebido os equipamentos de Proteção Individual (E.P.I.), abaixo

relacionados e na data assinada, pelos quais passo a ser responsável com relação à sua
guarda e conservação, tendo conhecimento de seu uso correto.
Estou ciente de que sua reposição será feita periodicamente, respeitando a vida útil
especificada para cada equipamento, ou em caso de dano acidental, mediante a troca do uso
pelo novo. Estou ciente também de que devo comunicar o responsável pelo setor em caso de
danos ou alterações que prejudiquem suas funções, e que devo arcar com o custo de reposição
dos mesmos quando forem inutilizados devido ao uso incorreto ou descuido, e da sua
devolução quando de meu desligamento da empresa.
Declaro ainda ter recebido TREINAMENTO do Departamento de Segurança do Trabalho,
referente ao USO ADEQUADO, GUARDA E CONSERVAÇÃO, CONFORME NORMA
REGULAMENTADORA NR-6.

São Paulo, _06_ de _05_de 2021.

_________________________________________
Assinatura do Funcionário

Nome: SANDRA THAIS COIMBRA COSTA

Admissão: ________________
Cargo/Função: TECNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
Setor: OBRA

Data Quant. Descrição do Nº C.A. Motivo Assinat

E.P.I. ura do
Empreg
ado
06/05/2021 1 BOTA C. A 15080 A
06/05/2021 1 LUVA C.A 10464 A
PIGMENTADA
06/05/2021 1 MASCARA C.A 39236 A
PFF2
06/05/2021 1 OCULOS C.A 18832 A

06/05/2021 1 PROTETOR C.A 18189 A

AURICULAR
06/05/2021 1 CAPA DE C.A A
CHUVA

Data Quant. Descrição do Nº C.A. Motivo Assinat

Códigos para “Motivos”: A = 1ª compra; B = desgaste; C = danos; D = perda/extravio; E = troca para
limpeza/reparos; F = outros.

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 E.P.I. ura do
Empreg
ado

Códigos para “Motivos”: A = 1ª compra; B = desgaste; C = danos; D = perda/extravio; E = troca para

limpeza/reparos; F = outros.