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Leiomiomas uterinos na gestação

Article  in  Experts in Ultrasound Reviews and Perspectives · January 2009

DOI: 10.4281/eurp.2009.01.10

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Artigo de Revisão
Leiomiomas uterinos na gestação
Uterine leiomyoma during pregnancy
Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1,2

Leiomioma do útero é uma patologia benigna, ocorrendo em, aproximadamente 20 a 30% das mulheres com
idade reprodutiva. A verdadeira incidência de miomas durante a gravidez varia entre 0,3 a 3,9% segundo relatos
gerais da literatura. Em decorrência da hipertrofia miometrial, da maior vascularização, existe, na gravidez, a
possibilidade de crescimento do leiomioma. No entanto, a própria atividade uterina no trabalho de parto e a
atuação de fatores de crescimento juntamente com a atuação de princípios endócrinos relacionados à lactação
são fatores favorecedores da degeneração do mioma. Miomas e gravidez se manifestam com dores abdominais,
mal-estar, sangramento genital e até abortamento espontâneo no 1º trimestre. Nos 2º e 3º trimestres, a
presença do leiomioma é fator de risco para o parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, restrição
de crescimento fetal. A análise com ultra-sonografia permite o diagnóstico e monitora o leiomioma durante a
gravidez, sua relação com a placenta deverá ser complementada com ultra-sonografia Doppler após a 26ª semana
de gestação, visando não somente estudar a circulação feto-placentário, mas também a eventual presença do
acretismo placentário.

Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Ultra-Sonografia.

Abstract
Uterine fibroid is a benign pathology occurring in
about 20 a 30 per cent of women in reproductive
age. The true incidence of fibroids during pregnancy
changes between 0.3 to 3.9% by general reports of
literature. In recurrence of miometryal hypertrophy,
large and tender uterus, there is a possibility of
fibroid growing. However the own uterine activity on
labor delivery and an actuation endocrines means
realized to lactation are favorable factors of fibroid
degeneration. Fibroids and pregnancy develop with
abdominal pain, ill-be, blooding and even
spontaneous miscarriage in 1st Trimester. On 2nd and
3rd trimesters are determinants for premature 1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-
USP
delivery, premature breaking of placenta, Restriction
2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de
of Fetal Growing. Analysis with ultrasound may Ribeirão Preto (EURP)
diagnosis and helps the surveillance of fibroids
during pregnancy; its relation with placenta and Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em
Doppler flow after 26th gestation week could help, 18/04/2008.
managing not only study fetal-placental circulation, Correspondências para: Wellington de Paula Martins.
but also eventual presence of placental acretysm. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de
Keywords: Fibroid; Pregnancy; Ultrasonography. Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives EURP 2009; 1(1): 40-44

 Miomatose e gestação - Martins et al
Introdução
O leiomioma uterino é o tumor mais comum do
tratamento genital feminino. É o tumor benigno
estrógeno-dependente e ocorre em 40% das
mulheres, sendo mais comum do trato reprodutivo
feminino 1. Comum em mulheres entre 30 e 40 anos
de raça negra. Menos que 25% das pacientes de com
mioma têm sintomas. O sintoma mais comum é o
sangramento uterino anormal. Pacientes com
mioma comumente apresentam dismenorréia e ou
menorragia, e podem ter sintomas compreensivos
incluindo urgência urinária, distensão abdominal e
constipação
A incidência do leiomioma durante a gravidez
varia de 0,09 a 3,9% e é mais freqüente na
atualidade que no passado 2. Tal fato seria a
tendência atual da mulher moderna em postergar
suas gestações, sobretudo após os 30 anos, ocasião
em que os leiomiomas são mais comuns 3. O avanço
da ultra-sonografia obstétrica durante o pré-natal
facilitou o diagnóstico 4. No passado, o diagnóstico
na gestação era feito clinicamente e somente para
grandes miomas palpáveis, estando o tratamento
cirúrgico freqüentemente empregado 5, 6.
Atualmente, porém, com a identificação de muitos
casos pouco sintomáticos ou assintomáticos de
diagnóstico exclusivo ultra-sonográfico, o
acompanhamento clínico ambulatorial é suficiente
na maioria das vezes e a cirurgia não é uma
constante na abordagem das leiomiomas durante a
gravidez 7.
A influência da gravidez sobre o mioma
A influência da gravidez sobre os miomas não
tem sido completamente estabelecida. As duas
principais alterações que ocorrem no leiomioma
durante a gravidez são: a alteração em seu tamanho
e a degeneração vermelha ou degeneração rubra.
Diz-se que os leiomiomas aumentam de tamanho
durante a gravidez fato este devido: aos altos níveis
de esteróides sexuais durante o ciclo gestatório e a
presença de hormônio lactogênico placentário (HPL)
que tem atividade semelhante à do hormônio do
crescimento (GH) que, por sua vez tem uma atuação
sinérgica junto ao 17β-estradiol, promovendo o
aumento destes tumores. Porém, em trabalhos
atuais, não foi este o comportamento encontrado.
Apenas 20% dos leiomiomas aumentaram de
tamanho durante a gestação, enquanto nos
restantes, 60% permaneceram inalterados, e 20%
diminuíram de tamanho.
41
A degeneração rubra que atinge cerca de 10%
dos leiomiomas quando associados à gravidez,
ocorreria devido à ruptura de arteríolas no interior
do tumor devido à obstrução venosa na periferia do
tumor, dificultando a drenagem sanguínea 8.
A influência dos leiomiomas sobre a gravidez
Os efeitos relatados do leiomioma sobre a
gestação dependem do tamanho do número e da
localização dos tumores. É descrito aumento da
incidência de abortamento, de partos prematuros,
de apresentações fetais e distócicas, aumento da
incidência de cesarianas, descolamento placentário,
acretismo placentária e hemorragia no pós-parto.
Outras conseqüências menos comuns: gestação
cervical, inversão uterina, coagulação intravascular
disseminada, retenção urinária e anomalias fetais 8.
Miomas uterinos causam principalmente dor
durante a gravidez 9 também chamada “síndrome
dolorosa dos leiomiomas na gravidez”, presente em
10% dos casos. Consiste classicamente de dor
localizada, náusea, vômito, febre baixa, leucocitose e
aumento da atividade uterina, principalmente no
segundo e início do terceiro trimestre de gravidez,
seu tratamento é eminentemente clínico, com o uso
de antiinflamatórios não esteroidais 2, 10.
Gravidez precoce
Sangramento no 1º trimestre é comum em
mulheres com miomas. O risco de aborto
espontâneo pode estar aumentado 11. Em um estudo
observacional de 113 gestantes com miomas, os
abortos precoces foram mais comuns com miomas
localizados no corpo uterino quando comparados
àqueles em seguimentos mais baixos 4.
Gravidez tardia
As maiores conseqüências da gravidez tardia são:
descolamento placentário, restrição de crescimento
fetal e síndrome de compressão fetal.
Parto pré-termo
Gestantes com miomas têm índices de parto pré-
termo em mais de 21,5% os fatores predisponentes
incluem volume do mioma acima de 600cm3 e a
presença de miomas múltiplos 4.
Ruptura Placentária
A ruptura da placenta ocorre freqüentemente em
gravidezes complicadas por miomas. Um estudo com
12.708 gestantes, 492 tinham miomas 11. Os fatores
de risco para ruptura da placenta foram maiores
EURP 2009; 1(1): 40-44
42 Miomatose e gestação - Martins et al
naquelas com miomas de volume maiores de 200
cm3. Um estudo do retrospectivo em 474 pacientes
confirmou o risco de ruptura da placenta, em
gestantes com mioma em 3,2% 12, mas não
demonstrou nenhum efeito sobre o tamanho do
mioma.
Restrição do crescimento fetal
A incidência de RCIU é de,aproximadamente, 14
%, em gravidezes com miomas submucosos,
retroplacentários, e de 6,6% em gravidezes onde não
se detectou miomas. Este elevado índice de RCIU
não foi evidenciado com miomas intra-murais ou
subserosos 12. No entanto, em estudo com 670
mulheres submetidas ao parto cesárea, não houve
diferença no índice de RCIU entre gestantes com
miomas e outras sem a patologia 13. O estudo mais
amplo com 12.708 mulheres não demonstrou
nenhum aumento no índice de RCIU nas 492
gestantes com miomas 11.
Síndrome da compressão fetal
Miomas grandes podem exercer efeitos de
pressão sobre o feto. Em um estudo recente da
chamada síndrome da compressão fetal, em um
mioma de grande volume (11.1 x 6,67 cm) resultou
em dolicocefalia, moldando a cabeça fetal,
assimetria de ventrículos cerebrais e restrição de
crescimento fetal 14. A dolicocefalia foi evidenciada
após estudo ultra-sonográfico nas primeiras 24
semanas de gravidez e amniocentese confirmaram
cromossomos fetais normais.
Parto
No parto os possíveis problemas nas gravidezes
com miomas incluem mal-estar, dor, hemorragia
pós-parto e ruptura uterina pós-miomectomia.
Mal-estar e dor
O índice de cesárea é dobrado nas mulheres com
miomas. Com base no estudo em 2000 gestantes o
parto disfuncional e distócia de apresentação para
ruptura da placenta, foram mais comuns com
miomas localizados em segmento uterino quando
comparados em outra localização 15.
Hemorragia pós-parto e retenção placentária
Da mesma forma que os miomas causam
menorragia em paciente ginecológicas, os miomas
também resultam em hemorragias no pós-parto.
Porém as incidências ainda são limitadas. Num
estudo controlado de 183 gestantes, o índice de
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
hemorragia pós-parto foi similar em ambos grupos,
bem como o índice de retenção placentária 16. No
entanto um estudo anterior de 113 mulheres
grávidas com mioma constatou elevado índice de
retenção placentária e sugeriu que isto pode ser
resultado de baixo desenvolvimento do mioma
obstruindo a dequitação placentária 4.
Ruptura uterina pós-miomectomia
Um número substancial de mulheres grávidas
com miomas pode ter tido previamente uma
miomectomia, e há uma com a integridade das
cicatrizes da miomectomia e o risco de ruptura
uterina na gravidez e no trabalho de parto 17. Devido
à ruptura uterina ser um caso raro, não há dados
suficientes sobre o índice pós-miomectomia. Estudos
recentes têm, no entanto, concentrado em
investigar a possibilidade de um índice elevado de
ruptura uterina depois de miomectomia
17
laparoscópica, Dubuisson et al. constataram que
uma série de mulheres que engravidaram após
miomectomia tiveram pelo menos um mioma intra-
mural ou subseroso com mais de 2 cm. De 145
gravidezes, houve 100 partos, com 3 rupturas
uterinas espontâneas, sendo que apenas uma
ocorreu acima de cicatriz da miomectomia. As
rupturas uterinas ocorreram antes do trabalho de
parto nas 25, 32 e 34 semanas de gestação, mais de
72% das pacientes tiveram um tratamento de parto
vaginal dos quais foram bem sucedidas. Em estudo
recente de 76 gravidezes em 72 mulheres após
miomectomia laparoscópica, houve 12 abortos, uma
gravidez ectópica,um ovo anembrionado e uma
mola. Das 57 gravidezes 31 (54%) tiveram parto
vaginal e 26 (46%) foram submetidas à cesárea 18.
Metástase Pulmonar Benigna de Leiomiomas
A Metástase benigna de um leiomioma é uma
condição rara caracterizada por tumores benignos
das mais diferenciadas células musculares e de
tecido conjuntivo, a maioria geralmente, localizados
nos pulmões,porém pode ser encontrada em
sistema renal, peritôneo, pericárdio. Pode ser
diagnosticada após radiografia de tórax ou através
de clínica como disfunção respiratória, tosse não
produtiva, dispnéia e taquipnéia 19. Pode, no
entanto, prejudicar a gravidez levando a um parto
cesárea de emergência 20. O tratamento pode ser
clínico, geralmente envolvendo tratamento
hormonal com estrógeno e receptores de
progesterona incluindo acetato de
medroxiprogesterona, tamoxifeno e análogos de
 Miomatose e gestação - Martins et al
GnRH. O Tratamento cirúrgico envolve ooforectomia
bilateral, que geralmente resulta em regressão ou
estabilização das lesões pulmonares 20.
Tratamento de miomas na gravidez
O tratamento tradicional dos miomas em
gestantes é conservador, com controle da dor e
monitorização fetal. Entretanto o tratamento
cirúrgico durante a gravidez foi considerado
saudável levando ao bem-estar materno fetal. A
segurança dos procedimentos cirúrgicos para
miomas durante a gravidez se dá, principalmente, ao
controle das hemorragias para que o feto não sofra
riscos 9. Entretanto a decisão pela indicação cirúrgica
para o tratamento dos leiomiomas concomitantes à
gravidez é difícil 21 porque além dos riscos
anestésicos e cirúrgicos para a mãe, há um pior
prognóstico fetal. A técnica cirúrgica a ser utilizada
deve ser individualizada para cada paciente e a
experiência do cirurgião é fundamental. A
laparoscopia diagnóstica ou mesmo cirúrgica em
alguns casos é considerada segura e menos agressiva
durante o primeiro e o segundo trimestre da
gestação. A retirada dos leiomiomas durante o parto
operatório é interessante e pode ser realizada,
principalmente se forem subserosos ou pediculados,
já que não há diferença entre os riscos cirúrgicos de
sua retirada ou a sua permanência em pacientes
previamente selecionadas 22.
Embolização da artéria uterina para o
tratamento de mioma uterino
A embolização da artéria uterina (EAU) é recente
modalidade terapêutica conservadora do mioma
sintomático, que pode ser uma alternativa para as
mulheres que desejam preservar o útero. A EAU foi
primeiramente descrita em 1995 23 e, em 1997, foi
publicado o resultado do primeiro ensaio clinico
americano 24. É um procedimento radiológico
intervencionista, que utiliza a angiografia para
visualização da circulação sanguínea.
Subseqüentemente, fluxo da artéria uterina é
bloqueado, ou interrompido, causando infarto do
mioma 25. É aceito que o crescimento do mioma é
restringindo pela vascularização.
Conseqüentemente, os miomas são mais sensíveis à
redução do fluxo arterial do útero. Entretanto, a
integridade do útero geralmente não é afetada por
causa da adequada circulação colateral proveniente
da artéria ovárica e vaginal 25. As complicações têm
sido comparáveis a histerectomia e o grau de
satisfação da paciente é alto. As complicações da
43
EAU são várias. As duas mais comuns são:
amenorréia e dor pós-operatória.
Via de parto
É importante ressaltar que a maior incidência de
acretismo placentário e atonia uterina no 3º e 4º
período do parto independente da via de parto. A
assistência ao parto obedecerá preceitos básicos
obstétricos sendo reservada a indicação primária
para cesárea de extensa miomatose ou de
leiomioma cervical atuando como tumor prévio.
Considerações finais
Os miomas uterinos são os tumores genitais mais
comuns nas mulheres, podem ocorrer na gravidez e
afetá-la de vários modos. É incerto o aumento, a
redução, ou se o efeito por eles gerado depende do
seu tamanho ou número. Os miomas, no entanto,
aumentam o risco de morbidade nas gravidezes, não
apenas para a mãe, mas também para o feto. Além
disso, dá uma heterogeneidade dos efeitos
atribuíveis aos miomas na gravidez. Dor abdominal,
aborto, mal estar, as dificuldades no parto cesárea
são os conceitos mais comuns. O tamanho, a
localidade e a multiplicidade dos miomas e suas
relações com a placenta podem determinar a maior
parte desses efeitos. Poucas opções de tratamento
são aceitas durante a gravidez, mas a intervenção
cirúrgica pode, ocasionalmente, ser requerida.
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