Unidade 02 - Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional v4

Familiarização em SGSO para Organizações de Manutenção
Unidade 2- Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional
Unidade 2 - Conceitos Fundamentais de

Segurança Operacional
1 Objetivos
Ao final deste módulo, você será capaz de:
 Identificar o conceito de segurança operacional;
 Reconhecer como o entendimento sobre segurança operacional vem

evoluindo ao longo do tempo;
 Identificar o papel das interações entre o indivíduo e seu ambiente de

trabalho nas falhas de segurança operacional, com o apoio do modelo
SHELL;
 Identificar a diferença entre erros e de violações;
 Descrever o acidente organizacional, conforme o modelo de Reason,

identificando os conceitos de falhas ativas, condições latentes e defesas;
 Descrever o conceito de cultura organizacional e reconhecer a sua

importância para o gerenciamento da segurança operacional;
 Descrever as estratégias de gerenciamento de erros;
 Reconhecer o processo de gerenciamento da segurança operacional.
Nas próximas páginas, iremos ver uma exposição sobre os conceitos

fundamentais de segurança operacional. Mas, antes de prosseguirmos, citemos a
principal referência utilizada nesse módulo, o documento chamado Safety Management
Manual (Doc. 9859) da ICAO, quarta edição (ICAO, 2018). Outras referências também
foram utilizadas, e serão indicadas durante a aprendizagem.
2 Introdução
No passado, o foco da segurança estava na abordagem puramente técnica. Os
gestores das organizações de aviação atuavam exclusivamente na parte técnica das
empresas, discutindo os assuntos de segurança operacional apenas no escopo interno.
1
Embora os fatores humanos tenham se destacado ao longo dos anos como os principais
fatores contribuintes aos acidentes aéreos, ficou claro que fatores organizacionais
tinham uma participação importante. Esses fatores, em um sentido mais amplo, só
passaram a ser considerados anos depois, com a incorporação das melhores práticas
à indústria de aviação, bem como de noções de administração de empresas, tratando a
segurança operacional de forma mais integrada no campo da gestão.
Nesta Unidade estudaremos os principais fundamentos da segurança

operacional, notadamente os conceitos que formam a base do gerenciamento da
segurança operacional. Primeiramente, será apresentado o conceito de segurança
operacional, e como ele foi evoluindo ao longo do tempo.
Fique atento aos estudos!
Dentro deste caminho evolutivo, o papel do ser humano e de suas características

individuais e coletivas no contexto organizacional mostrou-se como uma variável
dominante para o sistema de aviação e de sua segurança operacional. Assim,
no início do capítulo voltaremos a nossa atenção ao estudo dos fatores humanos,
em seguida, abordaremos os demais aspectos relevantes ao contexto
operacional, considerando as diversas interações entre os indivíduos e o
ambiente de trabalho, e por fim falando um pouco sobre cultura organizacional
no contexto da segurança operacional.
3 A Segurança Operacional
Caro aluno, esta seção apresenta o conceito de segurança operacional e como
a sua percepção foi evoluindo ao longo dos anos. Vamos então iniciar nossa jornada?
3.1 O Conceito de Segurança Operacional
O transporte aéreo é parte importante da sociedade atual, conectando diferentes

países e culturas para fomentar o crescimento econômico e o desenvolvimento global.
A aviação civil está em um estágio de desenvolvimento no qual as operações se
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tornaram excepcionalmente confiáveis, sustentáveis e seguras. Este último aspecto, a
segurança das operações, será discutido nesta seção.
Mas antes de começarmos a conversar sobre o tema, observe a imagem a seguir

e reflita. Essa é a aviação que queremos? Como podemos contribuir para uma aviação
segura?
Na aviação, o conceito de segurança operacional pode ter diversas conotações,

dependendo da perspectiva. Na visão dos passageiros, segurança operacional está
relacionada a fazer uma viagem sem acidentes ou incidentes sérios. A segurança
operacional também está relacionada à ausência de perigos, isto é, de fatores que
podem causar danos, prejuízos ou lesões. Ou ainda, para os que atuam na aviação, a
segurança está ligada à atitude frente a atos ou condições inseguras, ou também a
ações para evitar erros. Finalmente, do ponto de vista dos gestores, a segurança
envolve cumprir com os regulamentos vigentes.
Todas essas concepções possuem um denominador em comum: o controle

absoluto de todos os fatores envolvidos na aviação que, de uma maneira ou de outra,
podem contribuir para um evento indesejável (acidente ou incidente grave). No entanto,
dado o caráter dinâmico e complexo da aviação, esse controle absoluto não é realizável.
Não existe obra do ser humano que possa existir ou funcionar sem perigos ou erros
operacionais. Assim, a segurança precisa ser entendida como um conceito relativo,
dentro do qual os riscos inerentes às operações são aceitáveis.
Com isso, a segurança operacional foi definida pela OACI (Organização de

Aviação Civil Internacional) da seguinte maneira (ICAO, 2018):
Segurança Operacional é o estado no qual os riscos associados às

atividades da aviação, assim como às atividades relacionadas ou de
suporte direto às operações de aeronaves, são reduzidos e
controlados a um nível aceitável.
Esta definição está apresentada de maneira diferente da definição clássica de

segurança operacional, que aparece nas edições mais antigas do Safety Management
Manual (ICAO, 2009). A definição clássica era: “Segurança Operacional é o estado no
qual a possibilidade de lesões às pessoas ou de danos materiais é reduzida e mantida
3
em um nível aceitável, ou abaixo desse nível, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento de riscos”.
Não devemos ver a nova definição como uma ruptura em relação à definição
clássica. A nova definição é uma evolução, assim não temos mais explicitamente escrito
no conceito o trecho: “processo contínuo de identificação de perigos e de gerenciamento
de riscos”. Na nova definição, a identificação de perigos e o gerenciamento de riscos
estão cobertos pela redução e controle de riscos.
Também na nova definição não vemos explicitamente “lesões às pessoas ou

danos materiais”. Temos, no entanto, que o foco são os riscos associados às atividades
da aviação, inclusive aqueles inerentes às atividades relacionadas ao suporte das
operações de aeronaves. Esta abordagem engloba a questão das lesões e dos danos,
e dá ênfase às interfaces que existem entre as diversas atividades da aviação.
3.2 A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional
Nesse tópico iremos apresentar a evolução do pensamento a respeito da

segurança operacional, que se aperfeiçoou com o desenvolvimento da aviação,
identificando três etapas distintas desse processo. As referências para esta parte da
Seção 0 são o Safety Management Manual, segunda edição (ICAO, 2009) e quarta
edição (ICAO, 2018).
Vamos conhecer quais são essas etapas?
A primeira etapa caracterizava-se pela ideia de que a segurança operacional

poderia ser garantida por meio do cumprimento dos regulamentos. Nos seus anos
iniciais, a aviação comercial se caracterizava pela baixa regulamentação, tecnologia
pouco desenvolvida, falta de infraestrutura adequada, supervisão limitada,
compreensão insuficiente dos perigos associados às operações e poucos recursos para
satisfazer as demandas de transporte.
Deste modo, o transporte aéreo evoluía em um contexto com muitos acidentes.

A frequência alta de acidentes necessitava de ações de prevenção, cuja principal fonte
era a investigação de acidentes. Com as melhorias tecnológicas resultantes da
investigação de acidentes, em conjunto com um incremento sensível da infraestrutura
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aeronáutica e dos regulamentos existentes, a taxa de acidentes começou a diminuir
gradualmente. Na década de 1950, a aviação havia se tornado uma das indústrias mais
seguras e regulamentadas do mundo.
A segunda etapa está ligada à noção de que a segurança operacional estaria,

de alguma forma, relacionada com as atitudes dos funcionários da empresa frente a
atos ou condições inseguras, para evitar erros. Portanto, no caso de uma ocorrência de
acidente ou incidente grave, a investigação deveria buscar primeiramente se havia tido
alguma falha tecnológica ligada à falha de segurança operacional. Não havendo tais
falhas, passaria a buscar por um ato inseguro ou falha ativa, isto é, ações ou omissões
das pessoas diretamente envolvidas com as operações da empresa que resultou na
ocorrência.
Ou seja, buscava-se a identificação de ações ou omissões por parte do pessoal

envolvido com a operação que estariam diretamente associadas a uma falha de
segurança operacional. Um dos resultados da investigação era a possibilidade de
atribuição de culpa e eventual punição àquele que não executou seu trabalho de
maneira segura. Outro resultado era a geração de recomendações de segurança
diretamente ligadas à falha ativa, identificada como causadora da ocorrência, sem
maiores preocupações com o contexto operacional e com as condições lá presentes.
A terceira etapa se caracteriza pela busca de uma compreensão plena das falhas
de segurança operacional. A perspectiva da segunda etapa foi bastante eficaz na
análise das falhas de segurança operacional, ao determinar O QUE aconteceu, QUEM
foi o responsável e QUANDO aconteceu. Por outro lado, essa perspectiva não era eficaz
ao tentar revelar o PORQUÊ e COMO a falha aconteceu, aspectos de extrema
importância para a compreensão das falhas operacionais.
Nos últimos anos, bastante progresso tem sido feito na busca da compreensão
plena de todos os aspectos que envolvem uma falha de segurança operacional. Esse
progresso pode ser visto no contexto da evolução do pensamento sobre segurança
operacional que passou a considerar como possíveis precursores de acidentes ou
incidentes graves fatores técnicos, humanos e organizacionais. E, conforme uma nova
visão apresentada na quarta edição do Safety Management Manual (ICAO, 2018), há
uma nova concepção tomando corpo e contribuindo com a evolução desse pensamento:
a complexidade do sistema de aviação, no qual vários atores desempenham seus
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papéis como prestadores de serviços e como reguladores, exigindo considerar ainda as
interfaces entre eles para compreender como falhas de segurança podem surgir.
A evolução do pensamento sobre a segurança operacional pode ser dividida

esquematicamente em “eras” ao longo das últimas décadas, como ilustra a Figura 1.
Observe que no futuro é esperado uma abordagem integral de todos os aspectos da
aviação, considerando inclusive as interfaces entre os atores envolvidos na prestação
dos serviços.
Figura 1 - Evolução do pensamento de segurança operacional - adaptado de ICAO (2018)
Você sabia que, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, as preocupações

de segurança operacional estavam principalmente relacionadas a fatores técnicos,
marcando assim o início da “Era Técnica”?
Bem, na parte inicial da “Era Técnica”, o transporte aéreo experimentou um

grande crescimento, ainda que a tecnologia fosse relativamente incipiente. Assim, as
falhas tecnológicas tinham grande participação nas ocorrências de segurança
operacional. Em consequência, os esforços para melhoria da segurança operacional se
concentraram na investigação das ocorrências e no desenvolvimento dos fatores
técnicos da aviação.
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Existem vários casos que ilustram a falha de segurança operacional intimamente
ligada a questões tecnológicas, dentre os quais nós destacamos os acidentes que
aconteceram em 1954 com as aeronaves Comet.
Os acidentes de 1954 do COMET
O HAVILAND DH 106 COMET foi o primeiro avião a jato comercial do mundo. O tipo
foi projetado e construído na Grã-Bretanha, e obteve mais de 50 encomendas.
Figura 2 - Aeronave DH-106 COMET G-ALYP, no primeiro plano

(Fonte: https://www.thisdayinaviation.com/10-january-1954/)
Em 10 de janeiro de 1954, o COMET G-ALYP, que fazia o voo 781 da BOAC (British
Overseas Airways Corporation), sofreu um evento catastrófico na última etapa do
voo entre Singapura e Londres. O acidente aconteceu aproximadamente vinte
minutos após a aeronave decolar de Roma com destino a Londres, enquanto estava
subindo para a altitude de cruzeiro. Quando o comandante do voo 781 realizava
comunicações com outra aeronave, a transmissão foi interrompida abruptamente.
O COMET se desintegrou em voo e todos os 35 ocupantes da aeronave morreram.
Os destroços da aeronave caíram no mar, perto da ilha de Elba. A BOAC decidiu
voluntariamente manter a sua frota de COMETS no chão até obter os resultados da
investigação do acidente.
A Marinha Real Britânica trabalhou para recuperar os destroços do G-ALYP,

conseguindo recolher uma fração significativa da aeronave (70% do airframe, 80%
do sistema de propulsão e 50% dos demais sistemas da aeronave). Ao mesmo
tempo em que a força naval trabalhava para recuperar os destroços e a
reconstrução da aeronave estava sendo feita para fins de investigação, o comitê de
investigação do acidente já entregava a sua análise, sem chegar a conclusões
definitivas. Devido a pressões ligadas ao caráter inovador da aeronave e ao
prestígio da indústria aeronáutica britânica, foi decidido que as aeronaves COMET
retornariam ao serviço.
Alguns meses depois do acidente com o G-ALYP, em 8 de abril de 1954, um novo

acidente aconteceu com um voo realizado por outro avião do mesmo tipo. A
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aeronave G-ALYY estava fazendo uma etapa de Roma até Cairo quando caiu no Mar
Mediterrâneo, perto de Nápoles. Todos os 21 ocupantes faleceram. A frota de
COMETS foi novamente colocada fora de serviço, inclusive com a revogação do
Certificado de Tipo e paralisação da produção, e uma investigação de âmbito maior
foi iniciada.
A comissão de investigação partiu da ideia de que a fadiga do alumínio da

fuselagem poderia estar relacionada com os dois acidentes. Após uma minuciosa
investigação, incluindo testes com uma aeronave em um tanque hidráulico de
pressurização, foram descobertos problemas de concentrações de tensões nos
cantos vivos das janelas retangulares da aeronave, e também problemas com a
técnica de rebitagem que favorecia os problemas de fadiga, contribuindo para o
surgimento de trincas. A aeronave ensaiada no tanque hidráulico falhou
catastroficamente, com cortes do revestimento da fuselagem se originando nas
janelas, portas e outros pontos de concentração de tensão. As análises mostraram
que os acidentes foram causados por falhas da fuselagem resultantes de trincas por
fadiga do material, que levaram a descompressão explosiva da fuselagem e
desintegração das aeronaves em voo.
Os acidentes com os COMETS trouxeram uma lição importante em termos de

projeto de aeronaves. A concentração de tensões é um fenômeno que surge em
cantos vivos das estruturas e que favorece a fadiga. As lições aprendidas com estes
acidentes trouxeram ganhos em segurança que foram observados na família Comet
e também nas aeronaves concorrentes contemporâneas.
Mais detalhes sobre o assunto estão disponíveis em:
http://jimcofer.com/2007/06/22/how-a-comet-destroyed-an-entire-industry/
https://en.wikipedia.org/wiki/De_Havilland_Comet
https://www.baaa-acro.com/sites/default/files/import/uploads/2017/04/G-
ALYP.pdf
Com o desenvolvimento técnico da aviação, com motores a jato, pilotos

automáticos, radares mais capazes, comunicações mais eficientes e outras tecnologias
para aumentar o desempenho do transporte aéreo, o sistema foi se tornando cada vez
mais complexo. Isso colocou em evidência a questão dos fatores humanos para a
segurança da aviação.
O início da década de 1970 foi o começo da “Era dos Fatores Humanos”, pois
os esforços de segurança operacional passaram a considerar o desempenho dos
indivíduos e suas diversas interações, incluindo a interface entre o homem e a máquina.
Muitos investimentos foram feitos para tentar controlar e reduzir o erro humano. No
entanto, mesmo com o desenvolvimento notável na questão dos fatores humanos na
aviação, as falhas de segurança operacional continuavam a ocorrer.
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Um dos acidentes mais notáveis da aviação teve grande participação dos
aspectos humanos nos fatores contribuintes. Trata-se da catástrofe de Tenerife, na qual
561 vidas foram ceifadas, e que iremos ler a respeito a seguir.
O desastre aéreo de Tenerife
Este é o maior desastre aéreo até os dias de hoje, onde 583 pessoas perderam a
vida. No dia 27 de março de 1977, dois Boeings 747 colidiram entre si na pista do
aeroporto de Los Rodeos, na ilha de Tenerife, no Arquipélago das Canárias.
O acidente aconteceu em condições muito complexas. No dia do acidente, o voo

1736 da Pan Am decolou de Nova Iorque com destino a Las Palmas, no Arquipélago
das Canárias. O voo 4805 da KLM decolou de Amsterdam também para Las Palmas.
Enquanto os dois aviões estavam voando em direção ao aeroporto de Las Palmas,
um atentado terrorista aconteceu no terminal de passageiros deste aeroporto, com
a explosão de uma bomba. Havia a suspeita de outra bomba no local, e o aeroporto
foi fechado.
Com isso, vários voos que tinham como destino o aeroporto de Las Palmas foram
desviados para o aeroporto de Los Rodeos. Dentre eles, estavam os voos Pan Am
1736 e KLM 4805. Los Rodeos não tinha capacidade para receber adequadamente
tantos voos, ainda mais de aeronaves do porte do Boeing 747. Com o pátio do
aeroporto congestionado, os Boeings 747 foram estacionados na área de espera da
pista 12, próximos à entrada da pista mas em lado oposto à cabeceira para início
da corrida de decolagem. Outras aeronaves ficaram estacionadas nas pistas de taxi.
Quando o aeroporto de Las Palmas foi reaberto, as aeronaves desviadas para Los
Rodeos começaram a se preparar para partir em direção a seu destino programado.
O KLM 4805 recebeu a liberação para deslocar-se em direção à cabeceira da pista
antes do avião da Pan Am. Ele deveria taxiar ao longo de toda a pista de pouso e
decolagem do aeroporto (pista 30) até a cabeceira oposta, fazer meia-volta e
preparar-se para a decolagem.
Enquanto o KLM 4805 estava se deslocando em direção à cabeceira oposta, a torre

autorizou o Pan Am 1736 a deslocar-se também na mesma direção, porém ele
deveria deixar a pista de decolagem na terceira pista de táxi e continuar seu
deslocamento na pista de táxi paralela. Com isso, a pista ficaria liberada para a
decolagem do KLM. Porém, o comandante da Pan Am 1736 não entendeu
claramente o que a torre informou, ficando em dúvida se deveria entrar na primeira
ou na terceira pista de táxi.
Durante estes deslocamentos, o clima no aeroporto sofreu uma deterioração e a

visibilidade ficou bastante comprometida. Enquanto o Pan Am 1736 ainda taxiava
na pista de pouso e decolagem, o KLM 7805 entendeu que estava autorizado a
decolar. O avião iniciou a sua corrida de decolagem. Quando a tripulação do Pan
Am 1736 viu as luzes do KLM vindo em sua direção, aplicaram potência máxima nos
motores e tentaram um desvio à esquerda. O KLM 7805, ao avistar na pista a
aeronave da Pan Am, iniciou a rotação prematuramente, tentando decolar ao ver
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que não tinha espaço para frenagem. Mesmo tendo conseguido alguma altura, a
colisão foi inevitável e as aeronaves foram destruídas e consumidas pelo fogo.
Figura 3 - Acidente de Tenerife

(Fonte: https://www.telegraph.co.uk/travel/comment/tenerife-airport-disaster/)
As investigações do acidente constataram que fatores humanos foram os fatores

contribuintes preponderantes para o desastre. Foi apontado que houve falha de
comunicação entre os pilotos e a torre, problemas de relacionamento entre os
pilotos do KLM 7805, problemas na pronúncia de palavras em inglês por parte dos
controladores e cansaço dos pilotos. Como consequências da investigação e das
lições aprendidas, destaca-se atualmente a padronização da fraseologia utilizada
nas comunicações e uma ênfase no uso da Língua Inglesa como língua de trabalho
na aviação. Ainda, a mudança dos procedimentos de cabine, em que o fator
hierarquia se tornou menos relevante nas tomadas de decisão.
Mais detalhes sobre o assunto estão disponíveis em:
https://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster
https://www.telegraph.co.uk/travel/comment/tenerife-airport-disaster/
https://www.linkedin.com/pulse/brief-history-human-factors-aviation-rahul-
monga
O foco em fatores humanos tinha um ponto fraco, o foco no indivíduo, e a pouca

atenção ao ambiente dentro do qual ele realizava suas tarefas. Na década de 1990,
10
chegou-se ao reconhecimento de que os indivíduos operavam dentro de um ambiente
definido por aspectos organizacionais.
Já vimos que a segurança operacional teve inicialmente um foco bem forte em

aspectos técnicos. Depois, vimos que os fatores humanos foram ganhando destaque
nas preocupações de segurança operacional. Agora, na evolução do pensamento sobre
a segurança operacional, um novo aspecto entra em jogo: a organização. Vamos
conhecer a “Era dos Fatores Organizacionais”?
O chamado erro humano, que era visto como a causa de falhas de segurança
operacional, passou a ser compreendido como um sintoma de problemas e de
deficiências na organização. Dentro deste contexto, a percepção do papel do erro
humano foi aprimorada. Assim, ao se identificar um erro do indivíduo, percebeu-se que
não se chagava à causa de um acidente, mas sim ao ponto de partida para a busca dos
fatores contribuintes.
Nesta nova abordagem, a influência de fatores organizacionais na segurança

operacional tornou-se bastante relevante. A segurança operacional passou a ser tratada
de maneira sistêmica, incluindo os fatores organizacionais. Esta é a chamada “Era dos
Fatores Organizacionais”, na qual o erro humano é visto como um sintoma de problemas
organizacionais. A cultura organizacional passou a ter um impacto sobre a maneira com
a qual os riscos eram enfrentados e mitigados.
Nesta era dos fatores organizacionais, houve avanços no tratamento da

segurança operacional que são a base para o que se faz hoje, em particular, a ênfase
nos dados para fundamentar as tomadas de decisão, o monitoramento dos riscos e as
análises de tendências para evitar ocorrências.
Porém, falhas de segurança operacional não deixaram de ocorrer, mesmo dentro

desta nova visão da segurança operacional. Um acidente em que os fatores
organizacionais foram destacados como fatores contribuintes é o do AF-447, que
veremos a seguir.
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O acidente do AF 447
A aeronave A330-200, com matrícula francesa F-GZCP, decolou do Aeroporto

Internacional do Galeão (Rio de Janeiro - Brasil) em 31 de maio de 2009, às
22h29min (GMT), com destino ao Aeroporto Charles de Gaulle (Paris - França),
levando 216 passageiros e 12 tripulantes, dos quais dois copilotos e um
comandante.
Para chegar a Paris, o voo AF-447 deveria atravessar a Zona de Convergência

Intertropical, que se caracteriza por fenômenos meteorológicos tempestuosos
como turbulências e precipitações, e que se situa além da costa brasileira, ao norte.
Ao voar em condições de tempestade, os três tubos de Pitot experimentaram um

congelamento que causou problemas de indicação de velocidade. A inconsistência
entre as velocidades medidas pelas sondas Pitot resultou na desconexão do piloto
automático da aeronave, e os eventos que se seguiram resultaram em uma
ocorrência catastrófica. Às 2h14min (GMT), a aeronave colidiu com o oceano
Atlântico, resultando na morte dos seus 228 ocupantes.
Figura 4 - Recuperação dos destroços do AF 447 no oceano Atlântico

(Fonte: https://www.nytimes.com/2011/05/28/world/europe/28flight.html)
A investigação do acidente determinou a sequência de eventos após o

congelamento presumível das sondas Pitot: (1) houve atuação inapropriada sobre
os controles da aeronave, desestabilizando a trajetória de voo; (2) foi detectado
que a tripulação não conseguiu estabelecer uma ligação entre a perda das
informações de velocidade indicada e o procedimento previsto; (3) o PNF (Pilot
Flying) identificou tardiamente o desvio da trajetória de voo e a correção
insuficiente comandada pelo PF (Pilot Flying); e (4) a tripulação falhou em
identificar a situação de estol e, consequentemente, não tentar comandar uma
recuperação da aeronave.
O acidente do voo AF-447 envolveu fatores técnicos, como as limitações

tecnológicas das sondas Pitot, e fatores humanos, como o desempenho dos pilotos
no âmbito da automação da aeronave e a comunicação deficiente entre os
membros da tripulação técnica. Porém, os fatores organizacionais também tiveram
sua importância. Assim, no ponto de vista dos fatores organizacionais, o BEA
(Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la securité de l’aviation civil, da França)
12
identificou alguns pontos de aprimoramento relativos à formação e ao treinamento
das tripulações técnicas.
O BEA detectou que o treinamento não estava dando aos pilotos a capacidade
necessária à identificação do modo de controle de voo da aeronave, o que tem
impactos sobre o nível de proteção que o sistema de controle da aeronave está
oferecendo, e também sobre o nível de supervisão que a tripulação técnica precisa
manter sobre os parâmetros de voo e a trajetória da aeronave.
O BEA também identificou que o desempenho da tripulação técnica foi deficiente

após a desconexão do piloto automático. Com indicações não confiáveis de
velocidade, uma compreensão maior da mecânica do voo e do desempenho da
aeronave em altas altitudes poderia ter auxiliado os pilotos a compreender a
situação na qual a aeronave se encontrava.
Outro aspecto que o BEA apontou que poderia ser mitigado em treinamento é o
desenvolvimento das capacidades de reação a situações de imprevistos e de
surpresa, no âmbito do gerenciamento dos recursos da tripulação (CRM). Tais
situações podem resultar em aumento significativo e rápido da carga de trabalho
da tripulação técnica, com decorrente degradação da qualidade das comunicações
e da coordenação entre os pilotos.
Os treinamentos em simuladores também foram objeto de recomendação do BEA.

Além de aprimoramentos técnicos, visando uma melhor representação da
realidade, recomendou-se a introdução de cenários com situações de surpresa e
com alta carga emocional para dar à tripulação técnica uma capacidade mais
adequada para a recuperação da aeronave em tais situações.
Acesse os links abaixo e conheça mais detalhes sobre o assunto:
https://www.bea.aero/enquetes/vol.af.447/note05juillet2012.br.pdf
https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/2009/f-cp090601/pdf/f-
cp090601.pdf
Até agora, a segurança operacional vinha considerando os fatores técnicos, os

fatores humanos e os fatores organizacionais como causadores dos acidentes. Porém,
uma organização não trabalha isolada e sim de forma integrada. Ela se relaciona com
outras organizações na prestação de serviços de aviação civil, por isso, este
relacionamento tem uma influência na segurança operacional, e compreender esta
influência tem se tornado cada vez mais importante na percepção da segurança.
As organizações não trabalham isoladas no sistema de aviação civil. A inter-

relação entre as organizações em um sistema tão complexo como a aviação é um fator
que pode causar falhas na segurança operacional. Vamos conhecer a “Era do Sistema
Integrado”?
13
Bem, a partir do início do século XXI, diversos Estados e provedores de serviços
de aviação civil começaram a atingir um grau de maturidade mais notável, com base em
experiências das abordagens de segurança da aviação de anos anteriores. O
gerenciamento da segurança operacional passou a ser realizado de forma mais efetiva
nos provedores pela implementação de um Sistema de Gerenciamento da Segurança
Operacional (SGSO), como parte das exigências estabelecidas pelos Programas de
Segurança Operacional dos Estados (State Safety Program ou SSP, em inglês),
resultando em melhorias na segurança.
Entretanto, o foco deste gerenciamento ainda está voltado a um escopo mais

localizado, centrado na organização e com uma percepção bem limitada a respeito do
sistema da aviação como um todo. O reconhecimento da complexidade do sistema e da
interação entre os seus diversos componentes vem indicando que a questão da
segurança precisa ser tratada sob um ponto de vista integrado. Assim chegaríamos ao
que chamamos de a “Era do Sistema Integrado”.
Nesta seção, aprendemos sobre o conceito de segurança operacional e como o

pensamento a respeito da segurança operacional veio evoluindo ao longo das últimas
décadas. Dentro desta evolução, pudemos perceber que o desempenho humano tem
uma participação de destaque no contexto da segurança. A seguir, estudaremos alguns
conceitos relacionados aos fatores humanos, considerando a sua importância para o
gerenciamento da segurança operacional.
4 Fatores Humanos no Gerenciamento da Segurança

Operacional
Nesta seção, abordaremos a influência dos fatores humanos no gerenciamento
da segurança operacional, considerando o erro humano e as violações como
decorrentes do desempenho normal dos indivíduos no contexto operacional.
4.1 A importância dos Fatores Humanos
Conforme destaca o Safety Management Manual (Doc. 9859 da ICAO, 2018),

um fator que tem uma importância muito grande no desempenho da segurança
operacional de uma organização é a maneira com a qual as pessoas interagem entre si
14
para desempenhar as suas atividades, e também como elas encaram as suas
responsabilidades em relação à segurança.
Ainda de acordo com o mesmo manual, o gerenciamento da segurança

operacional precisa abordar como as pessoas podem contribuir, tanto positivamente,
quanto negativamente, para a segurança operacional da organização. Para tanto, é
necessário levar em consideração os fatores humanos, isto é, buscar a compreensão
de como as pessoas interagem com o seu ambiente, assim como, de suas capacidades
e de suas limitações. É necessário abordar também como influenciar a atividade
humana, visando melhorar o seu desempenho.
Os fatores humanos são uma parte integral do gerenciamento da segurança

operacional e, desta forma, são aspectos imprescindíveis para a compreensão e a
mitigação de riscos. Neste sentido, os itens abaixo elencados colocam em evidência os
aspectos-chave dos fatores humanos que são considerados no gerenciamento da
segurança operacional:
a) Compromisso da alta administração com a criação de um ambiente de trabalho que

otimize o desempenho humano e incentive o pessoal a participar ativamente e a
contribuir com os processos de gerenciamento da segurança operacional da
organização;
b) Esclarecimento das responsabilidades do pessoal com relação ao gerenciamento

da segurança operacional, visando assegurar o entendimento e as expectativas em
comum;
c) Acessibilidade de informações na organização cujo teor descreva a seu pessoal:
i. quais os comportamentos esperados em relação aos processos e

procedimentos organizacionais; e
ii. que ações serão tomadas pela organização em resposta a comportamentos

individuais;
d) Monitoramento de recursos humanos, ajustados para garantir que haja pessoas

suficientes para atender às demandas operacionais;
15
e) Estabelecimento de políticas, processos e procedimentos para encorajar relatos de
segurança operacional;
f) Análise de dados e de informações de segurança operacional para permitir que os

riscos relacionados às variações do desempenho humano e às limitações humanas
sejam considerados, com atenção especial a quaisquer fatores organizacionais e
operacionais associados;
g) Desenvolvimento de políticas, de processos e de procedimentos claros, concisos e

realizáveis, com o objetivo de:
i. otimizar o desempenho humano;
ii. prevenir erros inadvertidos;
iii. reduzir as consequências indesejadas das variações do desempenho

humano (a eficácia destes elementos é continuamente monitorada durante
as operações normais);
h) Monitoramento contínuo das operações normais com a avaliação de processos e

procedimentos, com a realização de investigações para determinar a causa de
negligências;
i) Realização de investigações de segurança operacional que incluem a avaliação de

fatores humanos contribuintes, examinando não apenas comportamentos, mas
razões para tais comportamentos (contexto), com o entendimento de que, na maioria
dos casos, as pessoas estão fazendo o melhor possível para realizar o seu trabalho;
j) Gestão de mudanças, levando em consideração a evolução das tarefas e papéis do

ser humano no sistema;
k) Treinamento do pessoal para assegurar que sejam competentes para desempenhar

suas funções (a eficácia do treinamento é avaliada e os programas de treinamento
são adaptados para atender às necessidades de mudanças).
16
4.2 A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional
Diversos modelos já foram propostos para auxiliar na avaliação dos fatores

humanos no desempenho da segurança operacional. Dentre eles, o modelo SHELL se
destaca por oferecer uma visualização direta da interação entre o ser humano e os
diferentes componentes do sistema de aviação civil.
O modelo SHELL busca esclarecer conceitualmente os fatores humanos

envolvidos na interação entre o ser humano e o ambiente da aviação. O modelo foi
proposto em 1972 pelo Professor Elwyn Edwards em 1972, e foi colocado sob a forma
de diagrama de blocos, em 1975, por Frank Hawkins. Além do Safety Management
Manual (Doc. 9859, ICAO, 2009), uma referência muito boa sobre este assunto é o CAP
718: Human Factors in Aircraft Maintenance and Inspection, da Autoridade de Aviação
Civil do Reino Unido (CAA, 2002).
O nome do modelo é um acrônimo formado pelas iniciais dos componentes do

sistema da aviação considerados:
 Software: representando procedimentos, treinamento, suporte, etc.;
 Hardware: representando máquinas e equipamentos;
 Environment: representando as circunstâncias operacionais em que os outros

componentes do sistema devem funcionar;
 Liveware (no centro): representando o indivíduo no local de trabalho;
 Liveware: representando outras pessoas.
Com o auxílio do modelo SHELL, é possível buscar um entendimento melhor do

desempenho operacional e de como os diversos componentes do ambiente da aviação
podem afetar esse desempenho.
17
Figura 5 - Modelo SHELL - adaptado de CAA (2002)
No centro do diagrama está o indivíduo que realiza suas atividades na aviação,

representado pelo bloco Liveware. O indivíduo é o componente mais crítico do sistema,
ao mesmo tempo em que é o mais flexível. Na Figura 5, a interface do indivíduo com os
demais componentes do modelo é rugosa, buscando representar as dificuldades que o
indivíduo encontra para se adaptar ao ambiente em que trabalha.
Tensões no ambiente de trabalho, que são representadas no modelo por um

encaixe com falhas nas interfaces entre os blocos, favorecem o erro humano. Assim, é
necessário conhecer como se dão as conexões entre o Liveware e os demais blocos do
diagrama SHELL, que afetam o desempenho humano. É preciso, portanto,
compreender a relação existente entre as pessoas e o contexto operacional, visando
evitar a ocorrência de erros.
Vamos conhecer logo abaixo as possíveis interações entre o Liveware e os

demais componentes do modelo SHELL, que são as seguintes:
 Liveware-Hardware (L-H) – a interface entre o indivíduo e as

máquinas/equipamentos envolve questões de ergonomia, ao tratar de como o ser
humano interage com o ambiente físico de trabalho. Tendo em vista a tendência
natural do ser humano a se adaptar às eventuais incompatibilidades L-H, existe a
possibilidade de deficiências graves serem mascaradas e evidenciadas apenas
após uma ocorrência.
 Liveware-Software (L-S) – a interface entre o indivíduo e os sistemas de apoio e de

orientação encontrados no ambiente de trabalho (normas, publicações, manuais,
software de computador, etc.) inclui questões de facilidade de utilização pelo
18
indivíduo, que precisa se adaptar a variáveis como atualização, precisão, formato e
apresentação, vocabulário, clareza e simbologia.
 Liveware-Liveware (L-L) – a interface entre o indivíduo e as demais pessoas do

ambiente de trabalho envolve aspectos como interação com a liderança,
cooperação, trabalho de equipe e personalidade. Programas como o CRM (Crew
Resource Management) são exemplos de como essa interface deve ser trabalhada
no ambiente da cabine da aeronave. A interface L-L também é influenciada por
fatores como o relacionamento entre os funcionários da empresa e a alta
administração, a cultura corporativa, o clima organizacional e as pressões
operacionais.
Enfim, para que sejam evitados erros operacionais, é preciso observar as

interações entre os elementos do sistema de aviação e tratar as potenciais falhas de
conexão que possam acontecer. Por exemplo, máquinas e equipamentos podem ter
características de desempenho bem desenvolvidas para as condições especificadas de
operação, e essas condições podem ser bem definidas durante o processo de
certificação pelas autoridades reguladoras. A organização pode desenvolver
Procedimentos Operacionais Padronizados (Standard Operations Procedures, ou
SOPs), e fornecer treinamentos iniciais e recorrentes para seu quadro operacional.
4.3 Erros Operacionais
O erro operacional é frequentemente colocado como um fator contribuinte na

maioria dos acidentes da aviação (ICAO, 2009). Não é surpreendente reconhecer que
erros humanos acontecem e são um dos produtos de qualquer atividade desempenhada
por seres humanos. Isso tem uma relevância ainda mais notável na aviação, que vem
experimentando um crescimento bem robusto nas últimas décadas. Esse crescimento
tem se dado com o apoio de soluções tecnológicas que procuram em primeiro lugar
atender à demanda pelo transporte, mantendo o nível de segurança operacional
existente. Ou seja, a melhoria da segurança operacional não é necessariamente um
fator preponderante na incorporação de novas tecnologias.
Assim, considerando o crescimento do transporte aéreo e a introdução de

tecnologias no sistema principalmente para atender a demanda pelo transporte, o
pessoal operacional pode encontrar dificuldades ao desempenhar suas atribuições,
19
notadamente na interface entre o indivíduo e os equipamentos (L-H) do modelo SHELL.
Uma perspectiva prática para se descrever a origem do erro operacional é vê-lo como
uma falha na interface L-H (indivíduo – tecnologia), em contraposição à abordagem de
supor que o erro humano tem sua fonte na pessoa e em seus aspectos psicológicos.
Desta maneira, podemos atuar efetivamente sobre essa interface para tentar dominar
as possíveis falhas através do gerenciamento da segurança operacional.
Considerando que os desajustes e as falhas de conexão entre os blocos do

modelo SHELL são inevitáveis, o alcance dos erros humanos na aviação é enorme. É
preciso buscar compreender como esses desajustes podem afetar o desempenho
humano e, com base nisso, procurar implementar estratégias de gerenciamento de
segurança operacional. Ainda que não se possa evitar completamente os erros
humanos, existem alternativas que podem auxiliar a gerenciá-los, como a aplicação de
novas tecnologias, treinamentos pertinentes e normas e procedimentos apropriados.
Assim, o erro humano precisa ser gerenciado segundo uma abordagem ampla,
considerando fatores organizacionais, regulatórios e ambientais, tal como descrito pelo
modelo SHELL.
Na aviação, sabe-se que milhões de erros operacionais são cometidos todos os

dias antes que uma grande falha de segurança operacional ocorra. Mais precisamente,
para cada milhão de ciclos de produção (em termos de operações), ocorre um erro
operacional com potencial de derrubar as defesas do sistema e gerar uma ocorrência
grave.
É, portanto, muito importante que você tenha a noção de como o contexto

operacional influencia o desempenho operacional e também os erros operacionais.
Existe uma percepção de que é possível atribuir uma relação linear entre o erro
operacional e as suas consequências. Porém, essa percepção é equivocada e um
mesmo erro pode ter consequências muito diferentes, dependendo do seu contexto e
independente de quem o tenha cometido. A Figura 6 ilustra esse conceito, que tem um
impacto significativo nas estratégias de mitigação do erro operacional.
20
Figura 6 - Erro humano e o contexto operacional - adaptado de ICAO (2009)
Diariamente, os desajustes ou falhas de conexão nas interfaces entre os blocos

do modelo SHELL geram dezenas de milhares de erros operacionais nas operações
normais da aviação. Esses erros operacionais, todavia, são contidos pelas defesas do
sistema, que acabam por mitigar o potencial de danos. O controle de erros operacionais
ocorre diariamente através do desempenho eficaz das defesas do sistema.
4.4 Erros Versus Violações
Até o momento, a discussão está sendo ao redor dos erros operacionais, que
foram caracterizados como um componente normal de sistemas em que existe a
interação entre seres humanos e tecnologias, como é o caso da aviação. É preciso
também tratar de outro aspecto que, como os erros operacionais, também provoca
falhas no sistema e pode levar a situações perigosas: a violação. Portanto, deve-se
estabelecer a diferença entre erros e violações para que o gerenciamento da segurança
operacional seja realizado satisfatoriamente.
Em essência, a diferença entre erros e violações está na intenção (ICAO, 2009).

Enquanto erros operacionais são involuntários, as violações são atos deliberados.
Indivíduos que cometem erros operacionais estão tentando fazer a coisa certa mas, por
causa do erro, não chegam a cumprir seus objetivos. Os erros podem ser as
consequências de lapsos de memória, enganos ao fazer o que se pretendia ou o
resultado de erros conscientes por opinião. Já os indivíduos que cometem uma violação
21
estão infringindo voluntariamente regras, cometendo desvios de procedimentos,
protocolos, normas ou práticas operacionais estabelecidas.
É importante para a organização garantir uma comunicação livre e proativa e a

implantação de uma política não punitiva no que diz respeito a erros não premeditados
ou inadvertidos, exceto em casos que envolvam negligência ou violação intencional, os
quais não deverão ser tolerados.
5 A Organização e a Segurança Operacional

Vimos na seção anterior conceitos importantes relacionados ao desempenho do
ser humano no sistema da aviação civil. Agora, vamos demonstrar como a organização
para evitar falhas de segurança operacional. Falaremos um pouco sobre a existência de
falhas diretamente ligadas ao ser humano – as falhas ativas – e as falhas que estão
intimamente ligadas à organização, que resultam das chamadas condições latentes.
Bem, dando continuidade... vamos estudar um assunto de suma importância que

é a organização e a segurança operacional. Você sabia que o papel das falhas ativas e
das condições latentes em uma ocorrência de segurança operacional, seja ela um
acidente ou um incidente grave, pode ser melhor compreendido com auxílio do modelo
desenvolvido pelo Professor James Reason (ICAO, 2009)? Vamos entender melhor
observando a Figura 7.
Figura 7 - Causalidade dos acidentes no modelo de Reason - adaptado de ICAO (2009)
22
O modelo de Reason representa a operação do sistema de aviação civil sob
condições de perigo. Nesse modelo, o acidente é resultante de sucessivas violações de
múltiplas defesas por meio da combinação de condições latentes (aspectos
organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). Assim, fatores isolados não
resultam em um acidente, pois as defesas do sistema atuam de maneira a evitar a
catástrofe.
O modelo representa as camadas representativas da organização (englobando

decisões gerenciais e processos organizacionais), do local de trabalho (englobando as
condições de trabalho), das pessoas (englobando erros e violações) e as camadas de
defesas. Os orifícios nas camadas representam as falhas em partes distintas do
sistema. Caso esses orifícios venham a se alinhar, fica estabelecido um caminho que
leva a um comprometimento da segurança operacional e a um eventual acidente ou
incidente.
Para que um acidente ocorra, é necessário que uma série de fatores isolados se
unam de maneira favorável para romper as defesas do sistema. As defesas não são
intransponíveis. Existem brechas nas defesas que são consequências de decisões
tomadas nos níveis mais elevados do sistema (alta chefia, diretoria, alta direção). Essas
brechas permanecem latentes até que sejam ativadas por circunstâncias específicas,
como erros humanos na operação.
Como foi dito anteriormente, os acidentes resultam de uma combinação de

condições latentes (ligadas a aspectos organizacionais) e falhas ativas (ligadas ao
desempenho humano na operação). Sob tais circunstâncias específicas, as falhas
humanas no nível operacional agem como gatilhos das condições latentes.
Aqui, cabe uma pergunta: como podemos identificar o que são as falhas ativas?
As falhas ativas são ações ou omissões, incluindo erros e violações,

que têm um efeito adverso imediato.
As falhas ativas são vistas como atos inseguros e são geralmente associadas ao
pessoal operacional (pilotos, controladores de tráfego aéreo, mecânicos de manutenção
aeronáutica, etc.). As falhas ativas ocorrem em um contexto operacional que inclui as
chamadas condições latentes.
23
E o que são as condições latentes?
As condições latentes são as condições presentes no sistema em um

estado adormecido, bem antes da ocorrência de uma falha de
segurança operacional, que se tornam evidentes por fatores
desencadeantes específicos.
Por conta de sua natureza, as condições latentes só têm a sua natureza nociva
evidenciada após uma ocorrência de segurança operacional, e é a partir daí que elas
são reconhecidas como sendo falhas. As condições latentes usualmente são ligadas ao
pessoal da administração da empresa, isto é, aqueles que tomam decisão.
Cada organização possui um contexto operacional específico que pode ser

definido como um conjunto de condições que definem como a empresa trabalha: a
utilização dos seus recursos, a certificação da ANAC, a comunicação, o programa de
treinamento, o relacionamento com clientes, as interações com fornecedores, as
instalações da empresa, os procedimentos técnicos, os processos de trabalho, o
sistema de controle de qualidade, enfim, todos os aspectos que são importantes para
que a empresa desenvolva as suas atividades ou operações.
Por sua vez, o ambiente operacional é definido pela alta administração da

empresa: diretores, gestores, presidentes e vice-presidentes, e todos os nomes
possíveis para os tomadores de decisão. Mas, este ambiente não é perfeito. Por mais
que os tomadores de decisão busquem fazer as coisas da melhor maneira possível, não
é possível atingir a perfeição. Ainda existirão lacunas que os planejamentos não
cobriram. Em outras palavras, existem condições latentes, ocultas ou disfarçadas, que
não ficam evidentes à primeira vista, mas que estão presentes no sistema, influenciando
a rotina da empresa.
O conceito de condição latente é particularmente útil no processo de

investigação de acidentes, uma vez que encoraja o estudo dos fatores contribuintes que
podem ter ficado escondidos por um longo período até finalmente contribuírem para a
ocorrência. Mas é preciso ter algo em mente: Devemos esperar um acidente para
identificar as condições latentes ou esperamos descobri-las antes que os acidentes
aconteçam? De fato, nosso objetivo é identificar as condições latentes antes dos
acidentes acontecerem. A empresa precisa identificar perigos e gerenciar riscos para
24
dominar as condições latentes e evitar que algo pior aconteça e comprometa a
segurança das operações.
As defesas são recursos fornecidos pelo sistema para proteger contra os riscos
de segurança operacional que organizações geram e devem controlar. No sistema de
aviação, há várias defesas que são incorporadas em profundidade para proteger contra
flutuações no desempenho humano ou contra decisões deficientes em todos os níveis
da organização, desde o pessoal operacional até a alta administração, passando pelos
níveis de supervisão e de gerência.
As defesas do sistema são agrupadas em três camadas: tecnologia,

treinamento e regulamento. Barreiras tecnológicas, pessoal operacional treinado,
regulamentos tanto internos, como externos à organização, são alguns exemplos
dessas defesas.
Com essas noções, a percepção do acidente sob o aspecto organizacional visa

identificar as condições latentes ao longo de todo o sistema, reduzindo as falhas ativas.
Essas, por sua vez, devem ser vistas como sintomas de problemas na segurança
operacional, e não a causa desses.
O Modelo de Reason pode ser usado como um guia de análise do ambiente

operacional pelos provedores de serviços de aviação, permitindo examinar o
comportamento dos indivíduos envolvidos em um incidente. Pode ser aplicado durante
vigilância continuada das operações, auditoria interna, gerenciamento de mudanças e
investigação de segurança operacional. Em cada caso, o modelo deve considerar quais
defesas da organização são eficazes, quais podem ou foram violadas e onde o sistema
poderia se beneficiar de defesas adicionais. Uma vez identificadas, quaisquer
fragilidades nas defesas podem ser reforçadas contra futuros acidentes e incidentes.
Uma outra perspectiva do acidente organizacional pode ser vista a partir do

diagrama de blocos mostrado na Figura 8. Processos organizacionais são aqueles em
que a organização possui controle direto em grau razoável, tais como, a formulação de
políticas, planejamento, comunicação e supervisão.
Quando existem deficiências em processos organizacionais, dentre elas,

comunicação inadequada, procedimentos ambíguos, programações não razoáveis,
recursos insuficientes e orçamentos irrealistas, cria-se a possibilidade do surgimento de
25
erros operacionais. Nesse contexto, os dois processos de relevância primordial para a
segurança operacional são a alocação de recursos e a comunicação. Deficiências
nesses processos são a origem de um caminho duplo para falhas de segurança
operacional que levam ao acidente: o caminho das condições latentes e o das condições
do local de trabalho.
Figura 8 - Noção de acidente organizacional - adaptado de ICAO (2009)
O primeiro desses caminhos é o caminho das condições latentes. Como vimos

anteriormente, as condições latentes estão em geral relacionadas com as decisões
tomadas pela administração da organização. Condições latentes podem surgir quando
a organização não fez adequadamente a identificação de perigos à segurança
operacional, e o gerenciamento dos riscos associados, de maneira que as
consequências dos perigos poderão se manifestar em um momento específico.
As condições latentes também podem existir quando a organização tolera os

desvios de procedimentos, ou as situações onde a exceção se tornou regra, indicando
a normalização de um desvio, ainda que informal. Nessa situação, a criação de atalhos
que envolvem desvios de procedimentos tem o potencial de se solidificar na cultura da
organização, podendo contribuir para a diminuição da adesão aos procedimentos
corretos.
O segundo caminho é o caminho das condições do local de trabalho. Essas

condições são os fatores que influenciam diretamente o desempenho e a eficiência dos
trabalhadores, favorecendo assim o surgimento de falhas ativas. Elas incluem
estabilidade, qualificação e experiência, moral, credibilidade da gestão e fatores
ergonômicos.
Sob a perspectiva do acidente organizacional, os esforços de segurança

operacional devem ser direcionados para monitorar os processos organizacionais e
26
identificar condições latentes, para então reforçar as defesas do sistema. Ao mesmo
tempo, esse monitoramento permitirá melhorar as condições do local de trabalho para
conter as falhas ativas. Desta maneira, evitando o encadeamento de todos esses
fatores, os esforços de segurança operacional podem intervir na ocorrência de acidentes
ou incidentes graves. Esses esforços de segurança operacional são mostrados
esquematicamente na Figura 9.
Figura 9 - O acidente organizacional e o gerenciamento da segurança operacional - adaptado de ICAO (2009)
5.1 Controle dos Erros Operacionais
Idealmente, as situações que potencializam o surgimento de erros operacionais

são identificadas e controladas, evitando o desenvolvimento de consequências
adversas graves. No entanto, uma vez que os erros tenham ocorrido, é preciso que se
busque controlar esses erros. As estratégias de controle têm como base as três defesas
do sistema de aviação, vistas anteriormente no modelo de Reason: tecnologia,
treinamento e regulamento.
Veja abaixo as três estratégias para controle do erro operacional:
 Estratégias de redução: são as estratégias que atuam diretamente na fonte do erro

operacional, procurando reduzir ou eliminar os fatores que contribuem para esse
erro. Exemplos: fatores ergonômicos, treinamento, CRM etc.
27
 Estratégias de captura: são as estratégias que assumem que o erro operacional foi
cometido e buscam capturá-lo antes que suas consequências adversas sejam
sentidas. Nesta estratégia, não se busca reduzir ou eliminar o erro, como no caso
das estratégias de redução. Exemplos: listas de verificação, travas de segurança,
etiqueta de tarefas etc.
 Estratégias de tolerância ao erro: as estratégias de tolerância ao erro são

implementadas no sistema, visando dar a ele a habilidade de aceitar erros
operacionais sem maiores consequências. Exemplos: redundâncias e inspeções
estruturais.
6 Cultura de Segurança Operacional

Vimos nas seções anteriores como o desempenho humano interfere no escopo
da segurança operacional. Em seguida, estudamos sobre o papel das organizações no
mesmo contexto. Agora vamos falar sobre cultura de segurança operacional, como as
pessoas se comportam diante das diversas interações realizadas no dia-a-dia de
trabalho, ao se depararem com os perigos inerentes à atividade aérea.
As organizações são essencialmente grupos de pessoas e, desta forma, não

estão imunes a considerações culturais. A cultura afeta praticamente todos os tipos de
interações interpessoais e entre organizações. Podemos entender a cultura de
segurança operacional como uma consequência natural da existência de seres
humanos no sistema de aviação. O Safety Management Manual (ICAO, 2018) apresenta
a seguinte definição para a cultura de segurança operacional:
Cultura de segurança operacional é o padrão de comportamento das

pessoas em relação à segurança operacional e aos riscos
identificados, quando ninguém está observando.
A cultura de segurança operacional é a expressão de como a segurança é

percebida, valorizada e priorizada pelos funcionários e pela alta direção. Ela se expressa
quando indivíduos e grupos:
 Estão conscientes dos riscos e conhecem os perigos encontrados pela organização

em suas atividades;
28
 Estão continuamente se comportando para preservar e aumentar a segurança;
 São capazes de acessar os recursos requeridos para realizar operações seguras;
 São dispostos e capazes a se adaptar quando encontram problemas de segurança;
 Estão dispostos a comunicar problemas de segurança;
 Avaliam de maneira consistente os comportamentos relacionados à segurança

através de toda a organização.
A forma como são incorporados os valores de segurança operacional pela

organização afeta diretamente o desempenho da segurança operacional e essa
influência pode ser positiva ou negativa. Podemos perceber uma influência negativa
quando se acredita que segurança não é tão importante, podendo resultar em soluções
alternativas, atalhos ou decisões inseguras, especialmente quando o risco é percebido
como baixo ou quando não há consequência ou perigo aparente.
Por outro lado, quando a organização possui uma cultura positiva de segurança
operacional, e esta é visivelmente apoiada pelos superiores, o pessoal operacional
tende a sentir uma responsabilidade compartilhada em atingir os objetivos de segurança
operacional da organização. Dessa forma, o estabelecimento de uma cultura positiva
com relação à segurança operacional passa pelo estabelecimento de cima para baixo
de um ambiente favorável para tal, isto é, com a sua origem nos níveis superiores da
organização. Ela deve contar com um alto grau de confiança e respeito entre os
funcionários e a administração. Os funcionários precisam acreditar que suas ações em
prol da segurança operacional serão apoiadas pela chefia. Eles também precisam
compreender que as violações de segurança operacional não serão toleradas.
Iremos conhecer agora as características de uma cultura positiva de segurança

operacional:
• Gestores e funcionários desejam tomar decisões e ações que promovam a

segurança;
• Pessoas e grupos analisam criticamente seus comportamentos e processos e

estão abertos às críticas;
29
• Gestores e funcionários compartilham de uma consciência comum sobre riscos
enfrentados pela organização e a necessidade de gerenciá-los;
• Os indivíduos agem e tomam decisões de acordo com a crença comum de que

a segurança faz do negócio;
• Os indivíduos valorizam ser informados e informar os outros sobre segurança;
• Os indivíduos confidenciam a seus colegas e gestores informações sobre suas

experiências, e o reporte de erros é encorajado para aprimorar como as coisas
são feitas.
Por fim, podemos dizer que as ações da gestão e dos funcionários podem ajudar
a tornar a cultura de segurança de sua organização mais positiva. A Tabela 1 a seguir
lista alguns exemplos de ações que facilitam ou dificultam uma cultura positiva de
segurança operacional (ICAO, 2018).
30
Tabela 1 – Exemplos de ações que facilitam ou dificultam uma cultura positiva de segurança operacional – adaptado de ICAO (2018)
Elemento Ações que facilitam Ações que dificultam
Compromisso com a segurança operacional
O compromisso com a segurança operacional  A gestão conduz a cultura de  A gestão é ativa em demonstrar que o
reflete a medida em que os níveis apropriados da segurança operacional e motiva lucro, a redução de custos e a eficiência
organização têm uma atitude positiva em relação à ativamente seus funcionários a se vêm em primeiro lugar.
segurança operacional e reconhecem a sua preocupar com a segurança  Investimentos em melhorias de
importância. A alta direção deve ser genuinamente operacional, não só pelo discurso, segurança são frequentemente feitos
comprometida em atingir e manter um alto nível de mas também agindo como modelo. quando requeridos por regulamentos ou
segurança operacional e também deve dar aos seus  A gestão fornece recursos para uma depois de acidentes.
funcionários a motivação e os meios de atingi-la. variedade de atividades relacionadas  Nem supervisão, nem governança
à segurança operacional (ex.: relacionadas ao gerenciamento da
treinamento). segurança operacional são
 Supervisão e governança contínuas estabelecidas.
do gerenciamento da segurança
operacional são estabelecidas.
Adaptabilidade
A adaptabilidade reflete a medida em que os  Contribuições de funcionários são  Contribuições de funcionários
funcionários e a gestão estão dispostos a aprender ativamente encorajadas quando relacionados a problemas de segurança
com experiências passadas e são capazes de tomar problemas de segurança operacional operacional não são buscadas em todos
as medidas necessárias para elevar o nível de são endereçados. os níveis da organização.
segurança operacional na organização.  Todos os incidentes e descobertas de  Ações são frequentemente tomadas
auditorias são investigados e ensejam somente após acidentes ou quando
a tomadas de ações. exigidas pela regulação.
 Processos e procedimentos  Processos e procedimentos
organizacionais são questionados organizacionais são considerados
quanto ao seu impacto na segurança adequados desde que nenhum acidente
operacional (autocrítica elevada). aconteça (complacência ou falta de
autocrítica).
31
 Uma abordagem proativa clara com  Mesmo quando acidentes ocorrem a

relação à segurança operacional é organização não está disposta a se
demonstrada e seguida. questionar.
 Uma abordagem reativa com relação à
segurança operacional é demonstrada e
seguida.
Consciência
A consciência reflete a medida em que os  Uma maneira efetiva de identificação  Nenhum esforço é empreendido na
funcionários e a gestão estão cientes dos riscos da de perigos foi estabelecida. identificação de perigos.
aviação enfrentados pela organização em suas  Investigações procuram estabelecer a  Investigações param na primeira causa
atividades. Do ponto de vista do Estado, o pessoal causa-raiz. viável ao invés de procurar a causa raiz.
está consciente tanto dos riscos induzidos pela sua A organização permanece a par de  A organização não permanece a par de
própria atividade quanto pelas atividades que eles importantes melhorias de segurança importantes melhorias de segurança
supervisionam. operacional, e se adapta operacional.
Funcionários e a gestão devem manter adequadamente conforme necessário.  A organização não avalia se suas
constantemente um alto grau de vigilância em  A organização avalia melhorias de segurança operacional
relação aos problemas de segurança operacional. sistematicamente se suas melhorias estão implantadas devidamente.
de segurança operacional estão  Quando os membros adequados da
implementadas e funcionando como organização não estão conscientes dos
pretendido. riscos de segurança operacional
 Quando os membros adequados da induzidos pelas suas ações individuais e
organização estão cientes dos riscos operações da companhia.
de segurança operacional induzidos  Dados de segurança são coletados, mas
por suas ações individuais e pelas não são analisados e nem são tomadas
operações/atividades da companhia. ações apropriadas.
Comportamento em relação à segurança operacional
O comportamento em relação à segurança  Os funcionários se motivam a agir  Os funcionários não são punidos por
operacional reflete a medida em que cada nível da de maneira segura e agem como comportamentos inseguros intencionais
organização se comporta de modo a manter e modelo. para seu próprio benefício ou de outros.
elevar o nível de segurança operacional. A  O monitoramento contínuo dos  As condições de serviço provocam
importância da segurança operacional deve ser comportamentos seguros é comportamentos e contornos que são
reconhecida e os processos e procedimentos praticado.
32
necessários para mantê-la devem ser colocados em  Comportamentos inseguros prejudiciais à segurança operacional da
prática. intencionais não são tolerados pela aviação.
gestão e pelos colegas.  Nenhum monitoramento da segurança
 As condições de trabalho suportam operacional da aviação dentro dos
a segurança operacional da aviação produtos e serviços é praticado.
o tempo todo.  Críticas construtivas para o benefício da
segurança operacional não são bem-
vindas.
Informação
Informação reflete a medida na qual a informação é  Um ambiente aberto e justo de  Um ambiente de culpabilidade é evidente.
distribuída para todo o pessoal necessário dentro da relatos de segurança operacional  Informações de segurança operacional
organização. Funcionários devem ser habilitados e existe. relevantes são retidas.
encorajados a relatar preocupações de segurança  Funcionários são fornecidos com  A efetividade das comunicações de
operacional e receber feedback dos seus relatos. informações relevantes de segurança não é monitorada.
Informações de trabalho relacionadas com a segurança operacional de maneira  Nenhuma transferência de conhecimento
segurança operacional devem ser comunicadas tempestiva para permitir operações ou treinamento é fornecido.
significativamente às pessoas corretas para evitar seguras ou tomada de decisões.
falhas de comunicação que possam levar a  A gestão e os supervisores
situações e consequências perigosas para o regularmente checam se as
sistema de aviação. informações relevantes de
O Estado está aberto a compartilhar informações segurança são entendidas e se são
relacionadas à segurança operacional a todos os tomadas as ações apropriadas.
provedores de serviços de aviação.  Transferência de conhecimento e
treinamento em relação à
segurança operacional são
ativamente praticados (ex.:
compartilhamento de lições
aprendidas).
33
Confiança
A contribuição dos funcionários para a segurança  Existe uma distinção entre  Não existe distinção clara de
prospera em um ambiente de relatos que cria comportamento aceitável e comportamento aceitável e inaceitável.
confiança – confiança que suas ações e omissões, inaceitável, que é conhecida por  Funcionários são sistematicamente e
proporcionalmente com seu treinamento e todos os funcionários. rigorosamente punidos por erros humanos.
experiência, não serão punidas. Uma abordagem  Investigação de ocorrências  Investigação de ocorrências e acidentes
viável é aplicar testes de razoabilidade – ex.: é (incluindo acidentes e incidentes) focam somente em fatores individuais.
razoável que uma pessoa com o mesmo nível de consideram indivíduos bem como  Bons resultados de segurança operacional
experiência e treinamento possa fazer a mesma fatores organizacionais. são subestimados.
coisa. Tal ambiente é fundamental para relatos de  Bons resultados de segurança
segurança efetivos e eficientes. operacional são reconhecidos e
Sistemas de relatos de segurança operacional recompensados regularmente.
efetivos ajudam a garantir que as pessoas estejam  Existe disposição entre os
dispostas a reportar seus erros e experiências, de funcionários e pessoal operacional
maneira que Estados e provedores de serviços para reportar eventos nos quais eles
tenham acesso aos dados relevantes e informações estejam envolvidos.
necessárias para endereçar deficiências de
segurança e perigos existentes e potenciais.
Criação de um ambiente no qual as pessoas
possam estar confiantes que os dados de
segurança operacional e as informações de
segurança operacional serão usadas
exclusivamente para melhorar a segurança
operacional.
34
Unidade 2 – Conceitos Básicos de Segurança Operacional
O nível de maturidade da cultura de segurança operacional pode ser medido
através de pesquisas, formulários e entrevistas considerando-se perspectivas internas
e externas à organização e pode ser classificado em um dos seguintes níveis de
referência (Brasil, 2017):
 Patológica: neste nível de maturidade, que é o mais baixo que o provedor pode se
encontrar, é possível identificar que os integrantes não consideram a segurança
como um aspecto que depende da contribuição de todos. Também é possível
perceber que os integrantes da organização consideram equivocadamente que a
segurança é uma mera consequência da existência de bons procedimentos e de
equipamentos que funcionam regularmente.
 Reativa: neste nível de maturidade, os integrantes da organização focam apenas

em cumprir regulamentos e legislações vigentes e somente tomam ações nos casos
de ocorrências graves.
 Burocrática: neste nível de maturidade, existem alguns processos implantados tais

como o sistema de reporte voluntário. Além disso, os integrantes entendem que a
segurança é importante, mas não a reconhecem como uma prioridade. É possível
perceber que a organização reconhece a importância de identificar os riscos da
operação e adota ações quando os riscos são recorrentes ou em grande número.
 Proativa: neste nível de maturidade, todos os níveis se esforçam para reduzir os

riscos identificados de forma que a segurança é reconhecida como uma prioridade.
São aplicados os conceitos de cultura justa, onde são punidos apenas casos de
negligência ou violações intencionais.
 Geradora: este é o nível mais alto da cultura de segurança e se caracteriza pela

contribuição de todos os colaboradores em todos os níveis da organização de forma
constante e voluntária. Neste nível, as ações são tomadas conscientemente pelos
gestores de forma oportuna e eficaz, mesmo que o nível de ocorrências seja baixo.
A Figura 10 sintetiza os níveis de maturidade da cultura de segurança

operacional.
35
Figura 10 - Níveis de maturidade da Cultura de Segurança (Brasil, 2017)
7 O Gerenciamento da Segurança Operacional

Como vimos nas seções anteriores, as pessoas, as organizações e a cultura de
segurança são elementos determinantes para a segurança operacional. Nesta seção,
iremos conhecer como estes elementos são gerenciados de modo a evitar falhas no
ambiente organizacional.
7.1 Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional
Esta seção é baseada no artigo Safety Management da SKYBRARY

(SKYBRARY, 2017). O gerenciamento da segurança operacional pode ser definido da
seguinte maneira:
Gerenciamento da segurança operacional é entendido como

a aplicação de um conjunto de princípios, estrutura, processos e
medidas de prevenção de acidentes, lesões e outras
consequências negativas que podem ser causadas por meio de
um serviço ou produto.
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional, que

assegura que todos os riscos à segurança operacional são conhecidos, avaliados e
mitigados de maneira satisfatória. Esta função existe para auxiliar os gestores a buscar
o melhor cumprimento de suas responsabilidades dentro da organização, através de
36
quaisquer previsões de deficiências do sistema antes da ocorrência de erros ou da
identificação e correção de deficiências do sistema por meio de uma análise profissional
de ocorrências de segurança operacional.
O gerenciamento da segurança operacional está relacionado a uma abordagem

sistemática de gerenciamento, incluindo a estrutura organizacional necessária para tal,
as responsabilidades primárias (no sentido de responsabilidade por prestação de
contas, remetendo ao termo accountabilities), as políticas da organização e os
procedimentos.
O artigo de referência para esta seção considera duas perspectivas para o

gerenciamento da segurança operacional: a reativa e a proativa. Além destas
perspectivas, há também a perspectiva preditiva.
Assim, o objetivo do gerenciamento da segurança operacional é prevenir lesões

às pessoas ou perda de vidas, e evitar danos a propriedades ou ao meio ambiente. Para
tanto, o gerenciamento da segurança operacional se concentra na segurança dos voos
e de todos os serviços relacionados e que pode ter um impacto na segurança
operacional. É importante ressaltar que questões de higiene e segurança do trabalho
não são tratadas diretamente pelo gerenciamento da segurança operacional, ainda que
se reconheça que tenham influência sobre ela.
7.2 As Estratégias para o Gerenciamento da Segurança Operacional
Você sabia que existem três estratégias que auxiliam o gerenciamento da

segurança operacional? Veja abaixo quais são elas:
 Estratégia reativa: é baseada na premissa de que se deve esperar uma falha do

sistema antes de corrigi-lo. É apropriada para situações que envolvem falhas
tecnológicas ou eventos inusitados. O valor da abordagem reativa para o
gerenciamento da segurança depende da profundidade com que se conduz a
investigação, indo além das causas imediatas e da atribuição de culpa e incluindo
todos os fatores contribuintes e a constatação dos riscos. A investigação de
acidentes e incidentes graves são exemplos de estratégia reativa de gerenciamento
da segurança operacional.
37
 Estratégia preventiva: baseada na premissa de que as falhas do sistema podem ser
minimizadas. Identifica os perigos à segurança operacional existentes no sistema
antes que ele falhe e toma as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam
a segurança operacional. Sistema de relatos mandatórios e voluntários, auditorias e
pesquisas de segurança são exemplos de estratégia preventiva de gerenciamento
da segurança operacional.
 Estratégia preditiva: baseada na premissa de que o gerenciamento da segurança

operacional pode ser otimizado quando se busca os problemas, sem esperar que
eles apareçam. É caracterizada pela busca agressiva de informações de diferentes
fontes que podem revelar riscos emergentes à segurança operacional. Sistemas de
reportes confidenciais, análises dos dados de voo e vigilância das operações
normais são exemplos de estratégia preditiva de gerenciamento da segurança
operacional.
7.3 Princípios do Gerenciamento da Segurança Operacional
Agora que já conhecemos o conceito de gerenciamento da segurança

operacional, podemos identificar os seus oito princípios (ICAO, 2009):
 Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança operacional. O

comprometimento da alta direção com a segurança operacional vai facilitar a
alocação de recursos para as atividades que envolvem a segurança.
 Relato efetivo de informação de segurança operacional. As informações obtidas

pelo relato efetivo das informações de segurança operacional vão permitir a
identificação de perigos e o gerenciamento dos riscos associados. Há um ditado
que diz: “Você não pode gerenciar o que você não pode medir”. Portanto, é
preciso que a organização seja capaz de desenvolver um ambiente em que o
fluxo de informações de segurança operacional seja favorecido.
 Monitoramento permanente por meio de sistemas que coletam, analisam e

compartilham os dados de segurança operacional das operações normais. Além
de coletar e armazenar os dados de segurança operacional, a organização
precisa extrair informações úteis destes dados. E estas informações precisam
38
ser compartilhadas com o pessoal operacional, que poderá utilizá-las em sua
rotina.
 Investigação das ocorrências que afetam a segurança operacional, para

identificar as deficiências sistêmicas de segurança operacional, em vez de
procurar culpados. A resiliência do sistema pode ser incrementada se a
organização atuar sobre as deficiências, no lugar de remover os indivíduos
supostamente “culpados”.
 Compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas de segurança

operacional por meio de um intercâmbio ativo de informações de segurança. A
aviação é uma indústria que se destaca por ter uma tradição no
compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas, e esta tradição
tem um lugar de destaque no gerenciamento da segurança operacional.
 Integração do treinamento de segurança operacional (incluindo Fatores

Humanos) para o pessoal operacional. Raramente os treinamentos para o
pessoal operacional incluem treinamento de segurança operacional dedicado,
tendo em vista a concepção equivocada de que o pessoal operacional já é por
si só um especialista em segurança operacional. Assim, é preciso incluir um
treinamento que dê noções básicas do gerenciamento da segurança operacional
para todo o pessoal operacional da organização.
 Implementação efetiva de procedimentos operacionais padronizados, tais como

lista de verificação, briefings e Procedimentos Operacionais Padrão (SOP).
Estas ferramentas são maneiras efetivas para o pessoal operacional
desempenhar as suas atividades, e são vistas como uma manifestação de como
a alta direção da organização espera ver as operações sendo conduzidas.
 Melhoria contínua do nível geral da segurança operacional. O gerenciamento da

segurança operacional não é um esforço que dá resultados consistentes de uma
hora para outra. Os resultados são colhidos diariamente e o sucesso do
gerenciamento será obtido através da melhoria contínua.
39
O resultado de adotar esses oitos princípios é uma cultura organizacional que
favorece práticas seguras, incentiva a comunicação sobre segurança efetiva e gerencia
ativamente a segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira.
7.4 Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional
O gerenciamento da segurança pode trazer diversos benefícios para uma

organização. Vamos analisar alguns exemplos para identificar como o gerenciamento
da segurança operacional pode contribuir para cada um desses elementos (ICAO,
2018).
 Cultura de segurança reforçada: Quando a gestão de uma organização tem um

comprometimento visível e define a segurança operacional como uma prioridade,
envolvendo todo o pessoal no gerenciamento dos riscos, a cultura de segurança
operacional é fortalecida.
 Abordagem documentada e baseada em processos para garantir a segurança: Com

a implantação do gerenciamento da segurança operacional, é possível estabelecer
uma abordagem clara e documentada para atingir a segurança das operações de
forma que seja possível explicar para pessoas externas e que seja compreendida
pelos funcionários da organização.
 Melhor compreensão das interfaces e relações que podem impactar a segurança: A

documentação e descrição das interfaces pode contribuir para um melhor
entendimento dos inter-relacionamentos dos processos aumentando o
entendimento do processo de ponta-a-ponta e expondo oportunidades de melhoria.
 Aprimorar a capacidade de detecção antecipada de perigos e riscos: A identificação

proativa de riscos possibilita que assuntos emergentes de segurança possam ser
detectados antes que causem acidentes e incidentes.
 Tomada de decisões de segurança orientada por dados: A coleta de dados para a

realização de análises de segurança possibilita que decisões sejam tomadas de
maneira mais informada, influenciando aspectos importantes como a alocação de
recursos em áreas de maior necessidade ou atenção.
40
 Comunicação aprimorada de segurança: A promoção de uma linguagem de
segurança comum à organização e à indústria, é um facilitador no entendimento dos
objetivos e resultados alcançados. Os objetivos e indicadores de segurança
operacional indicam a direção e a motivação, fazendo com que o pessoal esteja
mais consciente do progresso feito e como eles contribuíram para o sucesso da
organização. Essa linguagem comum também possibilita a troca de informações
entre as diversas organizações, o que é importante para gerenciar as interfaces do
sistema de aviação civil.
 Evidência de que segurança é uma prioridade: Através da demonstração de como a

gestão apoia a segurança operacional, como os riscos operacionais são
identificados e gerenciados, e pela melhoria contínua do desempenho de segurança
operacional, é possível aumentar a confiança da comunidade de aviação civil,
interna e externamente à organização.
 Possível economia financeira: Os resultados do sistema de gerenciamento da

segurança operacional podem gerar descontos em seguros e indenizações.
 Melhor eficiência: A integração com outros sistemas de gestão interna ou

externamente e a identificação de ineficiências existentes em processos e sistemas
pode possibilitar a redução de custos operacionais.
 Evitar custos: O gerenciamento dos riscos da segurança operacional e a

identificação proativa de perigos presentes nas operações possibilita que custos
oriundos de acidentes e incidentes sejam evitados.
7.5 Espaço de Segurança Operacional
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional e pode

ser visto também como um negócio principal da organização que desenvolve atividades
de aviação civil. Desta maneira, o gerenciamento da segurança operacional está
relacionado em linhas gerais a objetivos de proteção. Além dos objetivos de proteção,
a organização presta serviços com o objetivo de ganhar dinheiro, ou seja, ela possui
objetivos de produção.
41
O principal objetivo de uma organização empresarial é gerar lucros. A
organização precisa ganhar o máximo de dinheiro, minimizando os seus custos. Isso
faz com que os objetivos de proteção e de produção sejam relacionados entre si.
Quando a organização deseja aumentar a sua produção, ou seja, prestar mais serviços
ou transportar mais pessoas ou cargas, há um aumento dos riscos envolvidos. Sob essa
óptica, surge um dilema em que os objetivos de produção e de proteção competem entre
si pelos recursos da organização. Essa competição pode levar a desequilíbrios com
consequências indesejáveis.
Ao privilegiar a alocação de recursos para os objetivos de produção em

detrimento dos objetivos da proteção, mais próxima estará a organização de vivenciar
a ocorrência de uma catástrofe. Por outro lado, quando se privilegia os objetivos de
proteção em detrimento dos objetivos de produção, a organização vai se aproximar da
condição de falência.
Fica claro então que nível gerencial da organização precisa atuar para buscar
um equilíbrio na alocação dos recursos entre estes dois objetivos, visando a geração de
lucros com um nível aceitável de segurança operacional. Há uma situação na qual a
alocação de recursos resulta em objetivos de produção e de proteção que são saudáveis
no sentido de não levar a organização à falência ou a uma catástrofe. Trata-se de uma
situação que é bem delimitada, com suas fronteiras definidas pelo gerenciamento
financeiro e pelo gerenciamento da segurança operacional. Esta situação é conhecida
como espaço de segurança operacional, e é ilustrada na Figura 11.
Figura 11 - Espaço de segurança operacional (adaptado de ICAO (2009))
42
7.6 Deriva Prática
Nos estágios iniciais do projeto de um sistema, as interações entre as pessoas

e as tecnologias e o contexto operacional são levados em conta para levantar limitações
de desempenho e identificar perigos. Durante essa fase inicial de projeto, três premissas
fundamentais são consideradas: se a tecnologia necessária para atingir os objetivos de
produção está disponível; se as pessoas estão adequadamente treinadas para operar
esta tecnologia; e se os regulamentos e procedimentos determinarão o comportamento
tanto do sistema, quanto das pessoas. Essas premissas definem o desempenho de
referência do sistema.
Terminado o projeto e iniciada a operação, o sistema terá o desempenho

projetado na maior parte do tempo. Em outras ocasiões, o desempenho operacional se
afasta do desempenho de referência, por mais bem projetado que o sistema tenha sido.
Como consequência da operação no cotidiano do sistema, face às condições reais de
funcionamento, acontece um desvio gradual do desempenho do sistema em relação ao
desempenho de referência. Esse desvio gradual é chamado de “deriva prática”.
A deriva prática é uma ferramenta teórica que busca explicar a razão pela qual
o desempenho de um sistema se distancia do desempenho projetado, ou desempenho
de referência (ou baseline), à medida em que a organização não tem meios de antecipar
todas as situações que ocorrem no cotidiano da operação do sistema.
As condições reais de operação do sistema são o motor da Deriva Prática.

Vejamos abaixo, alguns exemplos:
 A tecnologia empregada no sistema não tem o desempenho especificado o tempo

todo;
 Em algumas ocasiões, as pessoas não conseguem executar os procedimentos

exatamente como eles foram escritos;
 Os regulamentos podem se mostrar inaplicáveis em determinados contextos;
 Durante a vida do sistema, pode haver a incorporação de modificações no mesmo,

com a adição de novos componentes ou modificação de componentes existentes;
43
 A influência de outros sistemas.
Com o sistema operando fora de seu desempenho de referência, é normal que

as pessoas busquem por soluções criativas para fazer com que o sistema entregue o
resultado desejado, ficando o desempenho operacional cada vez mais longe da
referência.
Muitas vezes, a operação do sistema fora do desempenho de referência não

resulta em situação adversa, pois as defesas existentes (tecnologia, treinamento e
regulamento) são capazes de evitar os acidentes ou incidentes. No entanto, quando a
Deriva Prática torna o desempenho operacional do sistema muito distante do
desempenho de referência, as defesas podem não ser capazes de cumprir sua função.
O resultado é o acidente ou o incidente. A Figura 12 ilustra o conceito de Deriva Prática.
O gerenciamento da segurança operacional precisa monitorar o desempenho
operacional do sistema, procurando diminuir a deriva prática.
Figura 12 - A deriva prática
7.7 A Necessidade da Mudança de Foco
O sistema de aviação civil vem evoluindo com o passar dos anos em um ritmo
bastante intenso. Desde os primeiros passos do transporte aéreo até os dias atuais,
muitas inovações tecnológicas vêm sendo incorporadas ao sistema para contribuir com
a eficiência deste setor na economia global.
O crescimento da aviação tem sido bem robusto. Em um estudo de 2013 (ICAO,

2013), a ICAO mostrou que o tráfego de passageiros da aviação civil cresceu 4.6% ao
44
ano em média de 1995 até 2010, e a projeção de crescimento de 2010 até 2030 é de
4.5% ao ano em média. Na região da América Latina e Caribe, a taxa média de
crescimento anual de 1995 até 2010 foi de 6.2%. A projeção de crescimento é de 5.9%.
Tendo em vista este cenário de crescimento da aviação e aumento da

complexidade do sistema, visando realizar o transporte aéreo com eficiência, os
métodos tradicionais de controle de riscos à segurança operacional começaram a
mostrar limitações para manter o nível de segurança em um nível aceitável. Portanto,
são necessários métodos alternativos para efetuar o gerenciamento da segurança
operacional.
A abordagem tradicional para a segurança operacional, que se baseia em

investigação de acidentes e incidentes, está associada a um modelo que assume que o
sistema de aviação funciona na maior parte do tempo de acordo com as especificações
de projeto, buscando a conformidade com requisitos e é orientado para as
consequências ou resultados.
A nova abordagem para a segurança operacional, que considera o aumento de

complexidade e de tráfego aéreo, reconhece que a aviação é um sistema em que
ocorrem desvios conforme explicado pelo fenômeno da deriva prática. Reconhece
também que o sistema de aviação precisa trabalhar considerando o desempenho, além
do cumprimento dos requisitos regulamentares. Por fim, o sistema é orientado para os
processos. Adicionalmente, a complexidade da aviação tem colocado em evidência as
dificuldades que podem surgir no relacionamento que as organizações prestadoras de
serviços desenvolvem entre si e também com os órgãos reguladores. Esta nova
condição se coloca como mais um desafio a ser enfrentado no escopo da segurança
operacional.
7.8 O Processo de Gerenciamento da Segurança Operacional
Esta seção apresenta uma visão geral do processo de gerenciamento da

segurança operacional, tomando como referência a apostila do curso “Familiarização
em SGSO” da ANAC (Brasil, 2016).
O gerenciamento da segurança operacional requer uma análise de dados para

identificar os perigos, que é o primeiro passo do processo. Um ponto muito importante
45
a ser lembrado é que todo o processo de gerenciamento da segurança operacional
depende de uma identificação correta desses perigos.
Em seguida, usando técnicas de avaliação de riscos, são definidas as

prioridades para a redução das potenciais consequências dos perigos. Conhecidos os
riscos, passa-se à definição das estratégias para eliminar os perigos, caso possível, ou
mitigar os riscos. As estratégias são desenvolvidas e implementadas com as
responsabilidades claramente estabelecidas. A situação é reavaliada continuamente,
visando diminuir o nível do risco até o nível aceitável. A Figura 13 apresenta o diagrama
do processo de gerenciamento de riscos.
Figura 13 - Processo de gerenciamento de riscos
A descrição dos passos do processo de gerenciamento de riscos é mostrada

abaixo:
1. Identificação dos perigos: o primeiro passo do processo é a aquisição dos dados

sobre segurança operacional, que são necessários para a identificação de
condições perigosas. Os dados podem ser oriundos de qualquer parte do sistema:
o equipamento usado, as pessoas envolvidas na operação, os procedimentos de
trabalho, as interações entre pessoas etc.;
2. Avaliação das consequências: nessa etapa são analisadas todas as informações

dos perigos. São identificadas as condições em que os perigos resultam em riscos
reais. Essa análise pode ser tanto qualitativa como quantitativa.
46
3. Avaliação e priorização dos riscos: após a identificação dos perigos, é feita uma
avaliação de risco para determinar a probabilidade e a severidade dos riscos.
Aqueles que representam os maiores riscos são priorizados. Isso pode exigir uma
análise de custo-benefício.
4. Desenvolvimento de estratégias de eliminação/mitigação: caso seja possível,

procede-se à eliminação do perigo. Caso contrário, deve-se proceder às estratégias
de mitigação dos riscos, começando pelos riscos de mais alta prioridade. Ao
selecionar uma estratégia de controle de riscos, é preciso cuidado para evitar a
criação de novos perigos que resultem em um nível de segurança inaceitável).
Poderão ser consideradas três estratégias para a mitigação dos riscos:
a. evitar a exposição – quando os riscos excedem os benefícios de continuar a

operação ou atividade, a operação ou atividade deve ser cancelada;
b. reduzir a exposição – reduz-se a frequência da operação ou da atividade ou

se tomam medidas para reduzir a magnitude das consequências do risco que
foi aceito.
c. segregação da exposição – são tomadas providências para isolar os efeitos

do risco ou se introduzem barreiras de proteção (redundância) contra os
riscos.
5. Aprovação de estratégias de mitigação: depois de analisar os riscos e as estratégias

para a eliminação/mitigação, é preciso decidir sobre um curso de ação apropriado,
o que requer a aprovação da administração.
6. Alocação de responsabilidades e implantação de estratégias de controle: após a

decisão para prosseguir, os componentes básicos da implantação devem ser
trabalhados. Isso inclui a determinação da alocação de recursos, atribuição de
responsabilidades, cronogramas, revisões dos procedimentos operacionais etc.
7. Reavaliação das estratégias de mitigação: a implantação raramente é tão bem

sucedida quanto prevista inicialmente. É necessário reavaliar todo o processo. Quais
novos perigos podem ter sido introduzidos? As estratégias para a mitigação dos
47
riscos atenderam às expectativas de desempenho? São necessárias modificações
no processo?
8. Obtenção de dados adicionais sobre os perigos: dependendo da reavaliação, novas

informações poderão ser necessárias e o ciclo inteiro revisto para aperfeiçoar a ação
mitigadora.
Como pode perceber esta Unidade foi bem extensa, por ser um assunto de suma
importância para o entendimento do conteúdo das próximas Unidades. Espero que
todos os objetivos traçados tenham sido atingidos. Não desanime siga em frente!
Como dito lá no início da Unidade, esta é uma visão geral do processo de

gerenciamento de riscos à segurança operacional. Este processo será melhor detalhado
nesse curso na Unidade 3 – Gerenciamento de Riscos.
8 Resumo
Neste módulo, aprendemos sobre os conceitos fundamentais envolvidos no
estudo da segurança operacional. Vimos o conceito mais atual de segurança
operacional, e como ele evoluiu em relação ao conceito tradicional. Percebemos como
a ideia de segurança operacional foi sendo aprimorada nas últimas décadas e como o
desempenho das pessoas nas atividades da aviação civil interferem na segurança
operacional devido as diversas interações dos indivíduos e o comportamento por eles
adotado dentro das organizações.
Após estudarmos sobre fatores humanos e sua relevância para entender os

problemas de segurança, abordamos sobre o gerenciamento da segurança operacional
como função organizacional e como um negócio principal da organização para gerar
benefícios.
Por fim, podemos concluir que os valores centrais de uma organização são
aqueles ideais que formam a fundação sobre a qual a organização conduz suas
atividades. Assim, cabe a organização estabelecer o gerenciamento da segurança
operacional como um valor central, tornando-a parte integral do seu sistema de gestão,
visando a formação de uma cultura de segurança operacional em um ambiente
colaborativo e integrado. Nesse sentido a gerenciamento da segurança operacional irá
48
englobar um conjunto de ações, métodos e procedimentos a serem adotados, no âmbito
de uma organização, para a prevenção de acidentes aeronáuticos, visando à melhoria
contínua de toda a operação.
Nos últimos anos, o setor aéreo tem desenvolvido novas práticas de

gerenciamento da segurança operacional, visando adotar uma postura mais proativa e
menos reativa frente aos perigos inerentes a atividade. Basicamente, tais práticas se
fundamentam no gerenciamento de riscos, o qual consiste em analisar a significância e
a probabilidade de ocorrência dos impactos dos perigos identificados. Assim, no próximo
módulo do nosso curso falaremos sobre o gerenciamento de riscos e sobre os conceitos
que fundamentam esta atividade rotineira dentro do gerenciamento da segurança
operacional.
Atividade 1
Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o que aprendemos

sobre os conceitos fundamentais de segurança operacional. Para isso, retorne à
página inicial do curso e realize o exercício respondendo corretamente as
questões.
Até o próximo Módulo...
9 Referências
BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Apostila do curso “Familiarização
em SGSO”. Brasília: ANAC, 2016.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. DECEA (Departamento de

Controle do Espaço Aéreo). Cultura de Segurança Operacional – MCA 63-19. Rio de
Janeiro: DECEA, 2017. Disponível online em:
https://publicacoes.decea.gov.br/?i=publicacao&id=4519.
49
CAA (U.K. Civil Aviation Authority). CAP 718: Human Factors in Aircraft Maintenance
and Inspection. London: CAA, 2002. Disponível online em: http://www.caa.co.uk.
Acessado em 9/8/2017.
ICAO (International Civil Aviation Organization). Human Factors Digest No. 16: Cross-
Cultural Factors in Aviation Safety (Circular 302-AN/175). 1st ed. Montreal: ICAO, 2004.
ICAO (International Civil Aviation Organization). ICAO Circular 333: Global Air Transport
Outlook to 2030 and Trends to 2040. 1st ed. Montreal: ICAO, 2013.
INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). Safety Management

Manual (SMM): Doc. 9859. 4th ed. (Advanced Unedited). Montreal: ICAO, 2018.
Disponível em: https://www.unitingaviation.com/publications/9859/#page=1. Acessado
em 27/09/2018.
ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM):

Doc. 9859 AN/474. 2nd ed. Montreal: ICAO, 2009.
SKYBRARY. ICAO SHELL Model. Disponível online em:

https://www.skybrary.aero/index.php/ICAO_SHELL_Model. Acessado em 9/8/2017.
SKYBRARY. Safety Management. Disponível online em:

http://www.skybrary.aero/index.php/Safety_Management. [S.I.]. Acessado em
26/09/2017.
50

Unidade 02 - Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional v4

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Familiarização em SGSO para Organizações de Manutenção

Unidade 2- Conceitos Fundamentais de Segurança Operacional

Unidade 2 - Conceitos Fundamentais de

 Identificar o conceito de segurança operacional;

 Reconhecer como o entendimento sobre segurança operacional vem

 Identificar o papel das interações entre o indivíduo e seu ambiente de

 Identificar a diferença entre erros e de violações;

 Descrever o acidente organizacional, conforme o modelo de Reason,

 Descrever o conceito de cultura organizacional e reconhecer a sua

 Descrever as estratégias de gerenciamento de erros;

 Reconhecer o processo de gerenciamento da segurança operacional.

Nas próximas páginas, iremos ver uma exposição sobre os conceitos

Nesta Unidade estudaremos os principais fundamentos da segurança

Fique atento aos estudos!

Dentro deste caminho evolutivo, o papel do ser humano e de suas características

3.1 O Conceito de Segurança Operacional

O transporte aéreo é parte importante da sociedade atual, conectando diferentes

Mas antes de começarmos a conversar sobre o tema, observe a imagem a seguir

Na aviação, o conceito de segurança operacional pode ter diversas conotações,

Todas essas concepções possuem um denominador em comum: o controle

Com isso, a segurança operacional foi definida pela OACI (Organização de

Segurança Operacional é o estado no qual os riscos associados às

Esta definição está apresentada de maneira diferente da definição clássica de

Também na nova definição não vemos explicitamente “lesões às pessoas ou

3.2 A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional

Nesse tópico iremos apresentar a evolução do pensamento a respeito da

Vamos conhecer quais são essas etapas?

A primeira etapa caracterizava-se pela ideia de que a segurança operacional

Deste modo, o transporte aéreo evoluía em um contexto com muitos acidentes.

A segunda etapa está ligada à noção de que a segurança operacional estaria,

Ou seja, buscava-se a identificação de ações ou omissões por parte do pessoal

A evolução do pensamento sobre a segurança operacional pode ser dividida

Figura 1 - Evolução do pensamento de segurança operacional - adaptado de ICAO (2018)

Você sabia que, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, as preocupações

Bem, na parte inicial da “Era Técnica”, o transporte aéreo experimentou um

Os acidentes de 1954 do COMET

Figura 2 - Aeronave DH-106 COMET G-ALYP, no primeiro plano

A Marinha Real Britânica trabalhou para recuperar os destroços do G-ALYP,

Alguns meses depois do acidente com o G-ALYP, em 8 de abril de 1954, um novo

A comissão de investigação partiu da ideia de que a fadiga do alumínio da

Os acidentes com os COMETS trouxeram uma lição importante em termos de

Mais detalhes sobre o assunto estão disponíveis em:

Com o desenvolvimento técnico da aviação, com motores a jato, pilotos

O desastre aéreo de Tenerife

O acidente aconteceu em condições muito complexas. No dia do acidente, o voo

Enquanto o KLM 4805 estava se deslocando em direção à cabeceira oposta, a torre

Durante estes deslocamentos, o clima no aeroporto sofreu uma deterioração e a

Figura 3 - Acidente de Tenerife

As investigações do acidente constataram que fatores humanos foram os fatores

Mais detalhes sobre o assunto estão disponíveis em:

O foco em fatores humanos tinha um ponto fraco, o foco no indivíduo, e a pouca

Já vimos que a segurança operacional teve inicialmente um foco bem forte em

Nesta nova abordagem, a influência de fatores organizacionais na segurança

Nesta era dos fatores organizacionais, houve avanços no tratamento da

Porém, falhas de segurança operacional não deixaram de ocorrer, mesmo dentro

A aeronave A330-200, com matrícula francesa F-GZCP, decolou do Aeroporto

Para chegar a Paris, o voo AF-447 deveria atravessar a Zona de Convergência

Ao voar em condições de tempestade, os três tubos de Pitot experimentaram um

Figura 4 - Recuperação dos destroços do AF 447 no oceano Atlântico

A investigação do acidente determinou a sequência de eventos após o

O acidente do voo AF-447 envolveu fatores técnicos, como as limitações

O BEA também identificou que o desempenho da tripulação técnica foi deficiente

Os treinamentos em simuladores também foram objeto de recomendação do BEA.

Acesse os links abaixo e conheça mais detalhes sobre o assunto: