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Oepressionandgender:whyisdepressionmoreprevalentinwame01
Abslratt
Depression can be cOllsidne<J one ofthe most prevalcnt di~ordCT:'\ among pcople, wilh signifkant surrffÍng for
lhe paliem. Several psyehologicaJ, social and biological factoI> may contribute to the deve1opmem, mainte-
nanee and remission of depression disordcI>. Approximatdy 5% ofthc population havc dcpressi"e symptoms
and J'rom adolesccnce onwards. thcre are approximatdy m'o women for one dcprcssed mano This paper aproa-
ches a p",sihle eluci<Jation for Ihat diffcrcncc, within a psychological, social, hiological and genelic points of
v; ew. lt seems Ihat b;ologic;ll and ncurocndocrinological variablc< pia)' an important role in lhe explanat;on
oflhese ui fT~'reTlces, because depression disordeI> usually appear v.ith rnenstruation, \\ hen the fcmalc adoles-
CCIllS' body sufl"crs several honnonal changcs. Ncvcrtheless, psyehologieal and social variablcs are a1so fun-
damcmallo aecour!t for the pre\alem difTerence in gender, because the elÍology aod devclopment ofthese
disorders are based on multi-factorial cxplanalÍons.
lr,wards:dcpression: gender: riskfactoI>
I. Trabalho apresentado na Mesa-redonda Depressllo eo cie/o de vida da mulher, XXIX ReunidoAnual de Psicologia da
Sneiedade Brasileira de Psicologia, Campina5 - SP, outubro de 1999.
2_ Endereço para correspondência: Rua Dr. Miguel Pierro. 6 1. Cidade Universitária. Barão Geraldo - CEP 13083-300-
Campinas - SP. e-mail: daherbapti.ta@ig.com.br
fatores endocrinológicos e influências genéticas, as anos de idade (APA, 1994; Leon, Klennan e Wiekra-
psicológicas e as socioculturais (Weissman e Olfson, maratnc, 1993).
1995). Lehtinem e Joukamaa (1994). através de um
Sartorius (confonne citado por Culbertson, artigo de revisão de dez levantamentos populacionais
1997) relata que,já em 1979, a estimativa era de que (SUl'vcys) encontraram um~ ocorrêneia de sintoma-
aproximadamente 100 milhões de individuos no tologia depressiva nas mulheres variando entre 18 a
mundo sofriam de depressão, o que transfonna a 34% e, nos homens entre 10 e 19%. Os mesmos
depressão em um dos transtornos de maior interesse ~utores encontraram uma prevalência variando entre
eientífko desde a década de 70. Lehtinem e Jouka- 2,6e 5,5 %noshomens e, elltre 6,Oe II ,8 nas mulheres.
maa (I 994) concluem que, em tennos de transtornos Culbertson (1997), em um artigo de revisllo
psiquiátricos, a depressão pode ser eonsidemda o das sete publicações mais significativas de WOl'king-
mais comllm no ser humano. Group.~ (grupos organizados internacionais de
O Transtorno Depressivo Maior está direta· trabalho sobre a depressllo). bem como associações
mente relacionado à mortalidade, ou seja, 15 % dos (American Psychiatric Association. World Health
indivíduos eom Transtorno Depressivo Maior gmve, Organi:afion, Worfd Federafion of Mental !leal/h
em média, eomdem o suicidio (APA, 1994). Em um lnternational Association of Apllied Psychology,
estudo piloto com Ilma amostra pequena, de 51 ado- dentre outras) publicadosnoperiodo de 1972 a 1995,
lescentes, Baptista e cols. (1998) encontraram Ilma relata algumas variáveis importantes na consideração
incidência de 5,3% dos sujeitos com sintomatologia das diferenças de gênero, inclusive a proporção de
clinicamente significativa de dcpressllo, de acordo duas mulheres para cada homem na prevalência de
com o Children Depression Inventory (COI). Destes, depressào, e aponta o creseimemo de publicações
75% rdatam já terem pensado em suicidio, o qu~ sobre gênero nos últimos 30 anos.
dcnota uma questão delieada e importante a ser Em um estudo internacional denominado
melhor investigada. Cross-Nofional Collab()rufive GrOIlP, realizado cm
Um dos primeiros estudos que levantou a dez países, incluindo América do Norte, Caribe.
questllo do gênero em depressão foi a pesquisa de Europa, Oriente Médio, Ásia e a Costa do Pacífico,
Weissrnan e Klennan, datada de 1977 e, a partir deste mostra que a prevalência de dcpres~o varia de acordo
estudo, diversos pesquisadores tem se esforçado para com as regiões. Por exemplo, em cada 100 adultos
entender pon-lue a prevalência de depressllo nas pcsqllisados, 19 sujeitos em Beirute preencheram
mulheres é maior que nos homens critérios para depressão maior ao longo da vida,
A prevalência observada na população tem enquanto que este índke cm Taiwan foi de 1.9 sujei-
variado de 5 a 9 % para mulheres e 2 a 3 % para tos. É interessante notar que, em todos os paises. os
homens. O risco deste transtorno durante a vida é de índices de Depressão Maior em mulheres foi superior
IOa25 %paramulherese 5 a 12 % para os homens, o ao observado em homcns(Weissman ecols., 1996).
que coloca as mulheres, a partir da adolescência, com Da mesma fonna, uma pesquisa retrospectiva
uma prevalência duas \-ezes maior que os homens Canadense (Nafional P()pUlalion Hea///r Sun'ey)
(APA, 1994; Lafer, 1996). envolvendo mais de 17.000 sujeitos de 12 a 19 anos,
Parece que a questão do gênero na depressãu encontrou uma prevalêneia de episódios depressivos
comqa a apresentar resultados esmtistieos significa- variando entre 4,78% nus homens c 8,66% nas
tivos entre as idades de 16 a 25 anos, inclusive em mulheres. É interessante notar que, através de
relação aos primeiros episódios de depressão maior, análises bivariadas, conclui-se que a diferença na
que ocorrem com maior freqUência entre as idades de prevalência de depressão começa a aparecer a partir
16 a 35 anos, culminando o primeiro episódiu aos 25 dos quinze anos de idade (Caimey, 1998).
115
elas provenientes de mudanças hormonais, cuidado com o marido, o que nem sempre é
recíproco. Estas responsabilidades acumuladas
diferenças neuroend6crinas, estruturas e [unções
podem trazer menos tempo para distração e pra-
cerebrais, funçõcs reprodutivas, além das variáveis zer, porém esta hipótese ainda não I"oi confirmada
psicológicas e socioculturais. ou seja, efeito da socia- como tendo direta relação eom a depressão
lização., baixo status social, regras diferenciadas (Weich, Sloggeu e Lewis, 1998);
entre os se.'os, eventos cstrcssantes, vitimização, • mulheres acabam sendo atendidas em maior nú-
dentre outras (Komstein, 1997). mero pelos serviços de saúde (provavelmente pro·
curam mais os serviços), já que a depressão pode
ser inaceitável para os homens (Warren, 1983);
• talvez a questão do corpo perfeito (imagem corpo-
HipôtesespsicoSSDciais ral), mais cobrado nas mulheres e pelas mulheres,
acabe por contribuir também para o aparecimento
São variadas as hipóteses psico-sociais ligadas
da sintomatologia depressiva. Este sintoma tam·
ao estudo do gênero na depressão e. muitas delas bém é mais observado na sintomatologia dcpressi.
podem estar ligadas a erros metodológicos de algu- va feminina (Allgood-Menen, Lewinsohne Hops,
mas pesquisas. Porém, com maiores investigaçôcs, 1990);
algumas destas variáveis podem ser corroboradas no • mulhcTl;$ parecem ser mais autoconscientes e
fUluro, como realmente relacionadas ao problema de mais informadas sobre seus estados internos,
podendo favorecer a mminação de idéias, ao invés
gênero. Todas as questões apontadas nos parágrafos
de comportamentos de dislração (fuga/esquiva),
seguintes devem ser vistas com alguma precaução. maiseomum nos homens com dep~ssão(Al1g00d_
No entanto, todas elas são embasadas por pesquisas Merten e cols. 1990);
sérias e não dcvem ser descons ideradas tanto • provavelmente as mulheres tendam a apresentar
no campo da pesquisa quanto na pratica clinica. maiores I"atores de risco para a depressão que, em
contato com eventos estressantes (principalmente
Algumas destas variáveis são:
na adolescência), resulte em sintomatologia
depressiva. Esta hipótese favorece o entendi-
• màior tendência da mulher a internalizar eventos
mento de diferenças cultmais gerando crenças e
estressantes (Pajer. 1995);
comportame nt os quc reforçam este cido, como
• diversas sociedades cm quc os direitos e o status por exemplo alguns ditados e regras sociais ("o
da mulher s1l0 bem diferenciados dos homens homem é mais forte que a mulher"; '"a mulher é
(Pajer, 1995); mais frágil c deve ser poupada de algumas ativi·
dades"), também típicos de sociedades machistas
• desigualdade social entre os sexos como salários
(Nolen·Hoekscma e Girgus, 1994; Petersen;
mais baixos, falta de emprego para as mu lhcres e
Sarigiani e Kennedy, 1991);
pouca atuaç1lo politica tambón podem contribuir
para a sintomatologia depressiva (Pajer, 1995); • homt:Jls são mais reforçados a serem agressivos e
assertivos do que mulheres. o que faria com que os
• a mulher é mais vitimizada em diversas socieda-
homens expressassem mais os scus sentimentos,
des (roubo, estupro, assédio, incesto etc.) ou seja,
apesar da maneira inadequada (Nolcn-Hockscma
maior número de eventos estressantes, principal,
e Girgus, 1994; Teri, 1982; Windle, 1992);
mente nas sociedades mais machistas, em que
esses eventos acabam scndo mais comuns para as • os homens se engajariam mais em componanlen·
mulheres (Cutlcr e Nolcn-Hockstra, 1991); tos de distração, enquanto que as mulheres tende-
riam a ruminar mais suas idt?ias depressivas
• a mulher talvez tenha maior responsabilidade
(Nolcn·Hoeksema, 1987);
social do que o homem, como por exemplo ter que
participar no sustento da casa, cuidar dos filhos, • mulhcres que receberam uma educação baseada
responsabilidade pela educaçllo, cuidado com as em regras machistas, ou seja, que o homem é mais
doenças dos filhos, dentre outras tarefas, além do poderoso e tem maiores direitos, pode favorecera
1S1
baixo sentimento de auto-eficácia (Bandura), • o ciclo menstrual pude estar diretamente ligado a
associado aos sintomas depressivos (Obcidallah, uma flutuação da sintumatologia depressiva;
Mc!la!eeSilbereisen, 1996);
• tentativas de suicidio são mais comuns no período
• homens, desde pequenos, geralmente são mais pré-menstrual do que em outros periodos, prova-
incentivadosascremmenosdependentesdospais velmente em função de flutuaçõcs hormonais e
doqueasmulheres(Windle,1992),oqm:f3vore- sua relação com flutuaçOes do humor;
ccria o aprendizado mais udequado de elilruu}f(ias
• as diferenças na farnJacocinética cntre homens e
deenfrentamcnto para situaçõesestrcssantes;
mulht:res têm importância e dcvem ser conside-
• dc acordo com as diferenças entre direitos ou radas no manejo clinico dos medicamentos
regras sociais não igualitárias, as mulheres podem utilizados para o tratamento dadepressão,prínci-
ser mais suscetíveis:i preocupações com a auto- palmente no que diz respeito a diferenças na
avaliação, refletindo baixa expcctutiva quanto ao absorção, distribuição, metabulização e elimi·
succs..~o profissional, de acordo com a rigidez das nação dos medicamentos pelo organismo femini·
normas sociais (Ruble, Greulich, Pomerantz e noemasculino;
Gochberg,I993);
• autilizaçliodecontraceptivospudeinfluenciarna
• até esse momento, várias hipóteses de diversos absorção de alguns medicamentos anti-deprcssi-
autores foram comentadas, porém, nem todas as
hipóteses ou moddoo explicalÍ\'os s!1oaplicáveis a
• fases como gestação, puerpério c elimatério
todas as culturas. No entanto, o objetivo deste
aumentam a probabilidade de episódios depres-
estudofoiodelevantarasprovávcisexplicaçOes
sivos,podcndo funcionareomo gatilhos.
sobreogeneronadcprcssão
Mesmo com desenhos de pesquisa e análises
estatísti;;as ~tuais e sofisticadas, como por cxcmplo
os ensaios clínicos e as análises multivariadas, se
Importância da neurobiologia na depressão feminina
toma complexo definir, com exata precisão, quais os Em concordância com a observação clinica já
componentes fundamentais para o desenvolvimento discutida, as investigações de prevalência e inci-
e manutcnção dos transtornos dcprcssivos, dentre as dencia apontam que as mulheres adoecem duas vezes
variáveis psicológicas (regras de avaliação doseven- maisdedepressãoqueoshomensequeaocorrência
tos), sociaislçulturais (difcrenças sociais, estigmas, du sindrome depressiva é maiur t:m algumas situa-
normas) e biológicas (mudanças hormonais, neuro- çõcs, tais como: envelhedmento, período pré-mens·
trual, puerpério, climatério, ooforectomia (retimda
transmissores), mesmo porque, se definida uma
cirúrgica dos ovários) e terapia com anti-estrogê-
equação matemática com todas as variáveis citadas,
nicos(Arpels,1996).
provavelmente haveriam variações para cada índio
O fato dessas circunstâncias terem em comum a
viduo, cada cultura e cada organismo.
dimilluiçãodaaçãoestrogênicasobreoorganismo,le-
vou ao desenvolvimento de linhas de pesqui",a acerca
do papel de estrogênio no sistema nervoso central.
Hipõlesesbiolõgicas
Em ~studos de revisão bibliográfica, algumas
variáveis biológicas são levantadas como importan. Atuaçü() de algun}' neurotrunsmissores no
tes na questão de gênero da dt:pressllo, dt:ntrt: elas comportamento emocional
Com o avanço da~ neurociências, conhcce·se
pode-se atentar às seguintes (Angold e Worthman,
hoje inúmeros neurotransmissores, os quais estão
1993;Pajer, 1995; Komslein, 1997):
distinlamente relacionados:is diversas estruturas e
vias neuro-funcionais(Brandão, 1993). Dentre esses,
151
alguns estão mais intimamente relacionados ao com- zepam eetc.)queatuam no sentido de promover um
portamento emocional. aumentodcsuaaçãoinibitória sobre os outros siste-
O sistema límbico é o substrato neuro-anatô-
micodasemoçôeseconstitui-scdccstruturasanatô- As açõcs do estrógcno sobre estes sistemas
micas e feixes nervosos, a saber: amígdala, .rtria neuronais são muito nrnnerosas parn serem revisadas
tenninnlis, via amigdalofugal, núcleo accumbens, área com detalhes neste texto. As açôcs mais importantes,
septal, hipotálamo. tálamo, giro do cingulo, hipo- °
parn objcti\'o deste artigo, são aquelas exercidas sobre
campo, corpo caloso, córtex frontal, fómix, cortex o ~i~11:ma serotooinérgico c L"TlCOOlrdlll-;;e resumidas na
cntorrinal, hipófise, ponte, bulbo c mCSCIlcéfal0. tabela:
Os principais neurolransmissores envolvidO/; na
Tabda I. Estrogcniocscrotonina.Basc:adocm Stahl(l998).
transrnissào sináptica entre os nCUTÕnios dascstroruras
que compõe o sistema límbico são: serotonina, acelil- Ef~nel"!lIr;ghilnblll1illllNllr;t;til"]Iito
çolioa, noradrcnalina, dopamina. ácido gama-amio- Alltlt'~'líllro'ostnos~orWtrlljlltrltl'ÍIIoI(lolttllu~11
obutirico (GABA) e endoriina. Cirrlilllllre1o~ill ii" I flldl ul~,tiell
A serotoninaestá fisiologicarncntc implicada na Dil illiçil a lçll N Inolliu llit.1se (HIiu ~II "IIM! ii
rcgulaçãodoflllXosanf,>iiineocerebral,soIlO,IOlerdncia
Oown~tim'olr.upttrllltrIIOlidrlÍmlÍpl tlillÍllleilj,
ao cstrcsse persistente. inibição comportamentaL
iI~tidlP;lllinl(lnllnl ","llelnl'ili ..içlll' liln"
regulação do comportnrnento defensivo e sensibilidade rlClptores"lllrllÍl,IHilláptiu.[sS.IICiIOisl.t.lsidlil,&ieldl
à dor. ClinicarnClltc, associa-se a descontrole de impul- UI~ l tlrl,lutiCirllirlltiril'lSiltije,rlllim).
sos, ansiedade e depressão. Defato,osistcmas.ero- IGrJlll~I~O '1 (u,olsitilidl.lS rtcl'larl$nral ...... gim dlss ..
loninérgico tem sido ° sistema neuronal mais siII~ÍlI'n N 1II11.r "'lpIUN.
arnplamenteen\'olvidona hipótese fisiopatológicada
deprcssão ec o substrato ncural da maioria dosantide- Os múltiplos efeitos do e5lrogénio sobre as
pressivos(Stahl,I998). funções neuronais envolvidas na regulação do
A acetiJcolina está fisiologicamente envolvida humor e do comportamento sugcrCIll uma ação anti-
na atenç.!io se1cti\'a, memória. processos afctivos e depressiva.
acurácia visual. Clinicamente, associa-sc à demência
senil deAzheimereàdoençade Parkinson
Aooradrenalinaestáfisiologicarnenteenvolvida o e5trogênio e o ciclo reprodutivo feminino
naatcnçãoseletiva.nap:rcepçãodeestímulosameaça. Ao contrário do honnônio sexual masculino, o
dores, na vigilância, na preparação do organismo para estrogênionãoé liberado de fonna eslável e constan-
situações de emergência. na coordenação dc respostas teaolongodot empo,massualiberaçãopelosovários
neuTOCndóerinasccoordcnaç?ioderespostasautonômi- ocorre de fonna crescente até a metade do ciclo
cas.Clinicamentc,associa-seàansiedadeeàdeprcssão
menstrual,para a partir dai. começar 3 diminuir,che-
melancólica. na qual sintomas de lentificaçãopsioo-
gando a níveis muito baixos nos dias imediatamente
motora e apatia s.1lo mais proeminentes
anterioresámenstruação(Netter, 1965).
A dopamina está fisiologicamcntc envolvida
No climatério, periodo marcado pelo fim d~
na comutação de programas motores. Clinicamente
vida reprodutiva da mulher, as principais transfor-
associa-se à dO\:nça de Parkinson eãesquizofrenia. mações sofridas pelo organismo feminino são decor-
O ácido gama-aminobutírico (GABA) é o rcntes dadepleção dos níveis de estrógeno.
principal neurotransmissor inibitório do SNC. Seus No período imediatamente posterior ao pano,
rcceptores são o sílio de ação dos ansioliticoscomo verifiea-sc igualmcntea ocorréncia da privação do
os benzodiazepínicos (diazepam, alprazolam, lora- estrógeno.
'"
Estas fases do ciclo reprodutivo fcminino têm A depressão é considerada um transtomo com
em comum, além da I.lt:pleçllo de estrogênio, uma multiplas causas, dentre elas psicológicas (maior
maior vulnerabilidadc da mulher para o dcscnvolvi- rumi nação de idéias negativas por mu lberes; maior
mento da síndrome depressiva (1I albreich, 1997). capacidade dos homens em se engajar em estratégias
Assim, verifica-se que do ponto de vista de enfrcntamento, baseadas na esquiva de pensa-
neurobiulógico, de fato a mulher encontra-se mais mentos negativos; avaliação da imagem corporal),
susceptivel ao desenvolvimento de depressão, prin- sóciolculturais(diferenças nas regras estotus social;
cipalmente pelo fato de atravessar, ao longo do seu crcnças sociais de que o homem niíopode ser fraco ou
ciclo reprodutivo, periodos nos quais há a falta do chorar; maior vitimização da mulher) e biológicas
estrogênio. (grandes modificações honnonais a partir da adoles-
cência nas mulheres; funções reprodutivas). Essas
hipóteses podem gemr explicações mais globais para
Implicações clínicas
o fenômcno c multifatoriais, que consideram o
Embora o cstrogênio, como foi visto, tenha
homem um ser multi determinado.
uma açãocumulativa sobre o sistema nervoso central
Os estudos sobre depressão ao longo do ciclo
de modo a favorcçcr a regulação dos sistemas ncuro-
da vida, tanto para homens como para mulheres,
nais envolvidos na patofisiologia dadepressllo, não
podcm auxiliar no desenvolvimento de modelos
está indicada sua prescrição para o tratamento de
explicativos e tratamentos psicológicos e biológicos
EpisódiosDcpressivos Maiores em mulheres hipoes-
mais eficazes. Sendo assim, as diferenças psicoló-
trogênicas. De fato, a terapia de reposição hormonal.
gicas, sociais e biológicas entre homens e mulheres
quando indicada, melhora o humor das pacientes de
podcm fornecer estratégias clínicas diferenciadas
um modo geral, assim como sua sensação de bem-
no manuseio psicotcrapêutico e medicamentoso,
estar, sendo suficiente para tratar flutuações dc
proporcionando assim, um conjunto de infonnações
humor ou sintomas depressivos como fadiga, irri ta-
significativas.
bilidade, insônia, principalmente se acompanhados
Através da identificação de fatores de risco
de sintoma~ vasomotores, mas n~o para o tratamento
específicos ao sexo, os profissionais de saude podem
de Episódios Depressivos Maiores que requerem
planejar sistemas de atendimento integrados e
acompanhamento psicoterapêutico e medicamentos
diferenciais, de acordo com a necessidadc dc cada
antidepressivos
gênero.
Com o desenvolvimento de pesquisas meto-
CONSIOERAÇOESFINAIS dologicamente mais controladas, como por exemplo
os ensaios clinicos e as pesquisa defollow-up (scgui-
A maior prevalência de depressão nas mu-
mento),alémdasmaisvariadastécnicasestatisticas
lheresja é considerada na literatura intemacional
(como por exemplo as análises multivariadas),
e nacional como um dado comprovado, desde o
aumenta-se a probabi lidade de fundamentar modelos
começo dos estudos dcgênero, que datam dos anos
mais complexos para uma melhor compreensão do
70. Desde essa época, o numero de pesquisas sobrc
papel dos se)(os na etiologia, desenvolvimento,
gênero c depressão vcm aumentandosignilicativa-
manutenção c intervenções psicossociaise medica-
mente, no intuito de gerar explicações ou hipóteses
mentosasnadepressllo.
mais integradas e metodologicamente plausíveis
para essa diferença.
".
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