Nutrição Na Diabetes

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PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
NUTRIÇÃO EM DOENÇAS
CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS –
DIABETES MELITO
TATIANA PEDROSO DE PAULA
THAIS STEEMBURGO
■ INTRODUÇÃO
O diabetes melito (DM), um dos principais problemas de saúde pública no mundo, vem
apresentando um crescimento alarmante. Em vista dessa crescente incidência, diferentes formas
terapêuticas têm sido desenvolvidas com o objetivo de melhorar o controle metabólico e de minimizar
as complicações crônicas.
As medidas não farmacológicas são indicadas a todos os pacientes com DM; contudo,
orientações sobre alimentação, atividade física regular, manutenção do peso saudável
precisam ser sempre reforçadas a esses pacientes.
A adesão ao plano alimentar é um dos maiores desafios para os profissionais que trabalham
com pacientes com diabetes. Para que os objetivos sejam alcançados, o plano alimentar deve ser
equilibrado, individualizado de acordo com as particularidades de cada paciente – idade, sexo,
situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação socioeconômica.
Os pacientes diabéticos devem ser monitorados e motivados a cumprir o estabelecido no plano

alimentar. Nesse sentido, o trabalho em equipe é indispensável para alcançar os objetivos
dietoterápicos propostos.
■ OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■ revisar conceitos sobre classificação, diagnóstico e tratamento não farmacológico do diabetes;

■ identificar os diferentes tipos de diabetes;
■ planejar uma dieta baseada nas recomendações nutricionais para indivíduos com diabetes;
■ estabelecer condutas para prevenção de situações nutricionais especiais e/ou para tratamento
de pacientes nessas situações.
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NUTRIÇÃO EM DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS – DIABETES MELITO
■ ESQUEMA CONCEITUAL
Conceito
Epidemiologia
Diabetes melito tipo 1

Classificação e características
Outros tipos de diabetes melito
Diabetes melito gestacional
Rastreamento do diabetes
melito tipo 2
Diagnóstico do diabetes melito
Investigação do diabetes
melito gestacional
Transtornos metabólicos

Conduta nutricional Recomendações nutricionais
Macronutrientes
Recomendações nutricionais Recomendações de macro Micronutrientes

para a dieta oral e micronutrientes Álcool
Composição do plano alimentar
Indicações e contraindicações
Nutrição enteral Vias de acesso

Objetivos da terapia nutricional
enteral e composição das
fórmulas enterais
Indicações e contraindicações
Nutrição parenteral
Componentes da nutrição
parenteral
Caso clínico
Conclusão
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■ CONCEITO
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos.1
A insulina é o produto da secreção endócrina do pâncreas sintetizada pelas células

betapancreáticas. Ela atua a nível hepático, muscular e adiposo.
O DM é uma doença crônica heterogênea caracterizada por alterações no metabolismo dos

carboidratos; mas, na maioria das vezes, o metabolismo dos lipídios e das proteínas também
é afetado, levando à acidose e à cetose. Essa doença caracteriza-se por hiperglicemia crônica,
frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e disfunção endotelial.
Em longo prazo, essa glicemia persistente promove dano microvascular, neuropatia e dano
macrovascular, com consequente aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes com
diabetes.1
■ EPIDEMIOLOGIA
O DM é um importante problema de saúde pública. Sua incidência e prevalência vêm
aumentando, alcançando proporções epidêmicas.
Em 2000, a prevalência de DM no mundo correspondia a aproximadamente 2,8%, o que equivale a

171 milhões de pessoas. Estima-se que, no ano de 2030, essa doença vá acometer aproximadamente
366 milhões de pessoas, caso não sejam adotadas medidas preventivas.
Cerca de dois terços dos indivíduos com DM vivem nos países em desenvolvimento,
onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas
em grupos etários mais jovens.2
Dados do National Diabetes Fact Sheet 2011, do Center for Disease Control and Prevention, apontam
que, nos Estados Unidos, o DM afeta 25,8 milhões de pessoas, o que corresponde a 8,3% da
população americana. Desse número, estima-se que 18,8 milhões têm o diagnóstico da doença.3
O DM, em especial o tipo 2 (DM tipo 2), afeta cerca de 6% da população adulta mundial e é
responsável por 3,8 milhões de mortes. Milhões de indivíduos anualmente são vítimas das
complicações crônicas do DM no mundo todo.4
No Brasil, o DM atinge mais de 11 milhões de pessoas, com prevalência similar em ambos os

sexos. Em vista da progressão alarmante do diabetes atualmente, diferentes formas terapêuticas
têm sido desenvolvidas com o objetivo de aprimorar o controle metabólico e de minimizar as
complicações advindas de um controle inadequado.5
Sabe-se que existem medidas disponíveis tanto para evitar o desenvolvimento do DM,
quanto para prevenir a ocorrência das suas devastadoras complicações agudas e
crônicas.6
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■ CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS
A classificação do DM, representada no Quadro 1, baseia-se na etiologia, e não no tipo de
tratamento. No momento, a classificação mais utilizada é a orientada pela Organização Mundial da
Saúde7 (OMS) e pela American Diabetes Association6 (ADA), que não mais recomendam os termos
“insulinodependente” e “não insulinodependente” para definir diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. A
classificação proposta pela OMS e pela ADA inclui quatro classes clínicas:
■ DM tipo 1;
■ DM tipo 2;
■ outros tipos específicos de DM;
■ DM gestacional.
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELITO
Tipo Características e etiologia

DM tipo 1 Caracteriza-se pela destruição das células betapancreáticas, gerando deficiência
absoluta de insulina. Níveis plasmáticos de insulina e peptídeo C são indetectáveis
no diagnóstico. O DM tipo 1 pode ser subdividido em:
■ tipo 1A ou autoimune – é o processo autoimune que provoca a destruição das células

betapancreáticas; forma detectada pela presença de marcadores de autoimunidade
(autoanticorpos anti-insulina, GAD65 e antitirosinas fosfatais (IA2 e IA2B).
■ tipo LADA (sigla do inglês latent autoimmune diabetes in adults) – é o diabetes tipo
1A de início tardio, em que a dependência de insulina para a sobrevivência pode
manifestar-se apenas anos após o diagnóstico do DM.
■ tipo 1B ou idiopático – caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade
contra as células beta e pela não associação com haplótipos do sistema antígeno
leucocitário humano (HLA); é mais frequente em indivíduos não brancos.
DM tipo 2 Caracteriza-se por defeitos na ação e na secreção da insulina. Pode variar de uma
predominância de resistência à insulina com relativa deficiência de insulina a um
defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência à ação da insulina.
Outros tipos ■ Defeitos genéticos funcionais das células beta (MODY 1 a 6, DM mitocondrial,
específicos outros).
■ Defeitos genéticos na ação da insulina.
■ Doenças do pâncreas exócrino.
■ Endocrinopatias.
■ Induzidos por fármacos e agentes químicos.
■ Infecções.
■ Formas incomuns de DM autoimune.
■ Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes.
DM gestacional Caracteriza-se por hiperglicemia de gravidade variada com início ou primeiro
reconhecimento durante uma gestação.
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).1
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Existem ainda duas categorias definidas como pré-diabetes: a glicemia de jejum alterada e
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a tolerância à glicose diminuída. Tais categorias não são consideradas classes clínicas, mas
fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes.
DIABETES MELITO TIPO 1
O DM tipo 1, que corresponde a 5 - 10% dos casos,1 resulta da destruição das células
betapancreáticas, pode ser autoimune, LADA e idiopático. Geralmente acomete crianças,
adolescentes e adultos jovens.1 O perfil metabólico de um paciente com DM tipo 1 é similar ao
estado de jejum, em que há mais hormônios contrarreguladores de glicose e glucagon circulantes
do que insulina.
O glucagon e os hormônios contrarreguladores da glicose levam à degradação do glicogênio

hepático (glicogenólise), à gliconeogênese hepática e ao uso de ácidos graxos livres e cetonas
pelos tecidos adiposo e muscular na tentativa de fornecer energia ao corpo. Ocorre, também, a
síntese de lipoproteína de muito baixa densidade, (VLDL, do inglês very-low-density lipoprotein)
e ácidos graxos livres. Os adipócitos liberam muitos ácidos graxos livres, cetonas e produtos do
metabolismo lipídico. Nos músculos, as reservas de glicogênio esgotam-se, e inicia-se a degradação
das proteínas, mecanismo de manutenção da gliconeogênese.
DIABETES MELITO TIPO 2
O DM tipo 2 é a forma mais frequente de DM, presente em 90 a 95% dos casos; caracteriza-se
por defeitos na ação e na secreção da insulina. Em geral, ambos os defeitos estão presentes
quando a hiperglicemia se manifesta; porém, pode haver predomínio de um deles. Pacientes com
esse tipo de DM geralmente têm sobrepeso ou obesidade associados.6 A cetoacidose ocorre quando
associada a outras condições, como infecções.1
Dois distúrbios, que ocorrem na fase de ligação da insulina ao seu receptor ou na fase pós-ligação,
caracterizam o DM tipo 2: 1
■ secreção inadequada de insulina – diminuição ou retardo na secreção de insulina em resposta

ao estímulo glicêmico ou à produção de insulinas anormais;
■ resistência periférica à insulina – falha no reconhecimento do hormônio hipoglicemiante por
parte dos receptores de insulina.
Na prática clínica, a medida da resistência à insulina e da capacidade de secreção das células

beta pode auxiliar a conduta terapêutica, que pode ser mais facilmente executada por meio de
métodos indiretos, como:
■ dosagem da insulina de jejum (níveis elevados são considerados marcadores indiretos de

resistência à ação da insulina);
■ método HOMA (do inglês, homeostasis model assessment) – avalia a resistência à insulina, bem
como a capacidade de secreção de insulina pelas células betapancreáticas;
■ dosagem do peptídeo C – verifica a função das células betapancreáticas.
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OUTROS TIPOS DE DIABETES MELITO
Pertencem à classificação de outros tipos de DM formas menos comuns da doença, cujos defeitos
ou processos desencadeantes podem ser identificados. Estão incluídos nessa categoria:
■ defeitos genéticos das células beta (DM MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4, MODY 5 e MODY 6,
DM mitocondrial, entre outros);
■ defeitos genéticos na ação da insulina;
■ doenças do pâncreas exócrino;
■ endocrinopatias;
■ DM induzido por fármacos e agentes químicos;
■ DM por infecções;
■ algumas formas incomuns de DM autoimune;
■ outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes.
DIABETES MELITO GESTACIONAL
O DM gestacional ocorre em 1 a 14% de todas as gestações. No Brasil, com base nos critérios
diagnósticos da OMS, a prevalência de DM gestacional é de 7,5%. Caracteriza-se pela intolerância
à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante as gestações. Semelhante
ao DM tipo 2, o DM gestacional associa-se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da
função das células beta.1
A necessidade de controle adequado do DM gestacional impõe-se pela importância dos efeitos

adversos do DM sobre a gestação, os quais se encontram descritos no Quadro 2.
Quadro 2
COMPLICAÇÕES MATERNAS E FETAIS NO DIABETES MELITO GESTACIONAL
Complicações maternas Complicações fetais

■ Provável aparecimento de DM no futuro ■ Aborto espontâneo
■ Risco de recidiva de DM gestacional em gestações ■ Macrossomia
futuras ■ Malformação congênita
■ Infecção do trato urinário ■ Óbito intrauterino
■ Toxemia gravídica
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association (2011)6 e Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).1
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1. Analise as seguintes afirmativas sobre o DM.
I – É uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina.

II – É possível afirmar que a insulina é o produto da secreção endócrina do
pâncreas sintetizado pelas células betapancreáticas, e atua a nível hepático.
III – É uma doença crônica heterogênea caracterizada por alterações no
metabolismo dos carboidratos; na maioria das vezes, porém, o metabolismo
dos lipídios e das proteínas também é afetado.
Está(ão) correta(s):
A) Apenas I.
B) Apenas II
C) Apenas III.
D) Todas afirmativas.
2. A classificação do DM mais utilizada é a orientada pela OMS e pela ADA, em

que são propostas as seguintes classes clínicas:
A) DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional.

B) DM tipo 1, DM tipo 2, DM tipo LADA e DM gestacional.
C) DM tipos 1 A e B, DM tipo 2 e outros tipos específicos de DM.
D) DM tipo 1, DM tipo 2, DM tipo LADA, outros tipos específicos de DM e DM
gestacional.
Respostas no final do artigo
3. Com base na classificação do DM usada atualmente, cite alguns exemplos de outros

tipos específicos da doença.
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4. Em relação aos aspectos ligados ao DM, é INCORRETO afirmar que
A) o DM tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células betapancreáticas,

gerando a deficiência absoluta de insulina.
B) a ocorrência do DM tipo 1 idiopático está fortemente associada ao HLA.
C) a insulina circulante endógena, no DM tipo 2, é suficiente para prevenir a
cetoacidose, mas inadequada para evitar a hiperglicemia.
D) o controle da glicemia em pacientes com DM adia ou evita o desenvolvimento
de complicações micro e macrovasculares.
5. Sobre o DM tipo 1 é correto afirmar que
A) corresponde à maioria dos casos de DM.

B) é sempre autoimune.
C) acomete unicamente idosos.
D) tem perfil metabólico similar ao estado de jejum.
6. Quais são os dois distúrbios que caracterizam o DM tipo 2?
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7. A necessidade de controle adequado do DM gestacional impõe-se pela importância

dos efeitos adversos do DM sobre a gestação. Do ponto de vista materno, quais são
esses efeitos?
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■ DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELITO
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Os testes diagnósticos para detecção do DM são realizados quando o paciente apresenta algumas
características que sugerem a presença da doença. Na manifestação do DM, a hiperglicemia
pronunciada, associada à diminuição significativa da secreção de insulina, pode permitir o
reconhecimento clínico do DM com base em sinais e sintomas clínicos característicos, como:1,6
■ polidipsia;
■ poliúria;
■ polifagia;
■ fadiga;
■ perda de peso rápida e inexplicada;
■ visão turva;
■ maior predisposição para infecções.
Na presença de hiperglicemia persistente sem tratamento efetivo, pode ocorrer a

cetoacidose diabética (principalmente no DM tipo 1) ou o estado hiperosmolar não cetótico
(mais frequente no DM tipo 2), com evolução para coma ou morte.
Em alguns casos, os sinais e os sintomas clínicos podem ser inexpressivos ou até mesmo
ausentes nos pacientes com DM tipo 2. Nessa situação, é possível um atraso no diagnóstico,
e é comum o achado de complicações crônicas (nefropatia, neuropatia diabética, doenças
macrovasculares ou retinopatia diabética) no momento do diagnóstico da doença. A avaliação
laboratorial deve ser feita após suspeita clínica do DM.
Critérios aceitos para diagnóstico, como a glicemia de jejum, a medida da glicemia casual
e o teste de tolerância à glicose (TTOG) foram utilizados por décadas para o diagnóstico
do DM.
Em 2009, membros da ADA, juntamente com membros do International Diabetes Federation (IDF)
e da European Association for the Study of Diabetes (EASD), recomendaram o uso do teste da
hemoglobina glicada (HbA1c) no diagnóstico do DM que, em 2010, passou a ser adotado pela
ADA.6 A ocorrência de retinopatia nos indivíduos com HbA1c ≥ 6,5% em índices semelhantes aos
encontrados nos critérios glicêmicos pré-estabelecidos justificou essa inclusão.
Em termos de avaliação do controle DM, o uso da HbA1c como teste diagnóstico

apresenta algumas vantagens, tais como maior conveniência, jejum desnecessário,
menor variabilidade em situações de estresse e doença. Em contrapartida, apresenta
menor sensibilidade em relação à glicemia de jejum, está menos disponível, e o custo é
mais elevado. No Brasil, ainda não existe a padronização na medida da HbA1c; assim,
são necessários avanços nesse sentido para que esse novo critério, recomendado pela
ADA, seja efetivamente adotado.1
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A avaliação da glicemia de jejum é um método simples e de baixo custo para a investigação do

DM. O único inconveniente é que se faz necessário jejum de oito horas. Quando a dosagem da
glicose plasmática de jejum estiver alterada, o exame deverá ser repetido em ocasião diferente para
confirmação do resultado.1 O TTOG pode ser indicado a pacientes assintomáticos que apresentem
glicemia de jejum alterada e para os quais existam suspeitas clínicas.
O diagnóstico do DM também pode ser feito por meio de glicemia ao acaso ≥ 200mg/dL
nos pacientes com sintomas característicos de DM.1
Os métodos usados para diagnóstico da DM são:
■ medida da glicemia de jejum após jejum de oito horas na ausência de fatores que elevem a
glicemia;
■ TTOG com 75g de glicose anidra, com medidas da glicemia em jejum e após 120 minutos da
ingestão da solução;
■ medida da HbA1c.
Os valores de glicose plasmática para o diagnóstico do DM e seus estágios pré-clínicos estão

apresentados na Tabela 1.
Tabela 1
VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA PARA O DIAGNÓSTICO
DO DIABETES MELITO E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOS
Categoria Glicemia de 2h após 75g Glicemia HbA1c****

jejum* glicose-TTOG** casual*** (mg/dL)
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
Glicemia normal < 100 < 140 - -
Tolerância à glicose ≥ 100 e > 140 e < 199 - -
diminuída < 126
DM ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com ≥ 6,5%
sintomas
clássicos
* Após oito horas de jejum.
** Duas horas após a sobrecarga oral com 75g de glicose anidra.
*** Glicemia casual: realizada em qualquer horário do dia independentemente de sua relação com a refeição.
**** Teste diagnóstico deve ser feito por método certificado pelo Programa de Padronização Nacional da Hemoglobina Glicada
(NGSP) em relação ao método usado pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Fonte: Adaptada de American Diabetes Association (2011)6 e Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).1
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RASTREAMENTO DO DIABETES MELITO TIPO 2
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A investigação do DM tipo 2 está indicada para pacientes assintomáticos com sobrepeso ou
obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²), que apresentem um ou mais fatores de risco, como:6
■ sedentarismo;
■ história familiar de DM;
■ hipertensão arterial (pressão arterial ≥ 140 x 90mmHg);
■ diagnóstico prévio de glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose;
■ história de macrossomia fetal ou DM gestacional;
■ dislipidemia (colesterol HDL < 40mg/dL e triglicerídeos ≥ 250mg/dL);
■ teste HbA1c ≥ 5,7%;
■ síndrome de ovários policísticos;
■ outras condições clínicas associadas com a resistência à insulina, como a acanthosis nigricans.
Também fazem parte do grupo de risco pacientes com idade acima de 45 anos sem fatores
de risco.6 A glicemia de jejum deve ser testada nesses pacientes e, caso os resultados
sejam normais, os testes devem ser repetidos a cada três anos. Também devem ser
realizados testes em pacientes que, independentemente da idade, apresentarem fatores de
risco para o DM tipo 2 (repetindo-se a glicose de jejum mais frequentemente ou o TTOG).6
INVESTIGAÇÃO DO DIABETES MELITO GESTACIONAL
A Sociedade Brasileira de Diabetes1 recomenda que a investigação do DM gestacional deve ser

feita na primeira visita pré-natal por meio da glicemia de jejum.
O critério diagnóstico da ADA6 para DM gestacional usa como pontos de corte níveis de glicose
plasmática ≥ 92mg/dL, ≥ 180mg/dL e ≥ 153mg/dL, em jejum, uma e duas horas respectivamente:
um valor alterado já é suficiente para confirmar o diagnóstico.6
Segundo diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, é considerado DM gestacional1 o caso em que

a glicemia de jejum estiver acima de 110mg/dL em duas diferentes ocasiões, não sendo necessário
outro procedimento. Se o valor de glicose plasmática estiver acima de 85mg/dL e for < 110mg/dL,
deverá haver confirmação diagnóstica com o TTOG, no qual a glicemia de jejum acima de 110mg/dL
ou a glicemia pós-prandial acima de 140mg/dL indicam DM gestacional.
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Visando ao melhor prognóstico do DM gestacional, foram estabelecidas metas a serem alcançadas
durante o tratamento conforme exposto na Tabela 2 (segundo a ADA 2011/2012).1,6
Tabela 2
METAS A SEREM ATINGIDAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELITO
Parâmetros Objetivos*
Glicemia de jejum 70 - 130mg/dL
Glicemia pós-prandial (2h) < 180mg/dL
Hemoglobina glicada (HPLC) < 7%
Colesterol total < 200mg/dL
Triglicerídeos < 150mg/dL
Colesterol HDL – homens > 40mg/dL
Colesterol HDL – mulheres > 50mg/dL
Colesterol LDL < 100mg/dL
Pressão arterial < 130 x 80mmHg
< 125 x 75mmHg (se macroalbuminúria ou aumento de creatinina)
Índice de massa Corporal (IMC) 20 - 25 kg/m²
* As metas devem ser individualizadas com base nos seguintes fatores: duração do DM, idade/expectativa de vida, comor-
bidades associadas, doença cardiovascular pré-existente, complicações microvasculares, hipoglicemia, com base nas
características individuais dos pacientes e respostas à terapia.
Fonte: Adaptada de American Diabetes Association (2011),6 Sociedade Brasileira de Diabetes (2009)1 e Buse e colaboradores (2007).8
■ TRANSTORNOS METABÓLICOS
Os transtornos metabólicos mais comuns relacionados ao DM incluem:
■ hipoglicemia;
■ cetoacidose diabética.
A hipoglicemia (glicose plasmática < 70mg/dL) resulta de erro no tratamento, envolvendo, na

maioria das vezes, a insulinoterapia, e menos frequentemente as sulfonilureias. As manifestações
clínicas da hipoglicemia são causadas pela liberação de adrenalina (manifestações neurogênicas)
e por manifestações do sistema nervoso central (manifestações neuroglicopênicas).
Os sintomas adrenérgicos, como sudorese, taquicardia, tremor, palidez e sensação de mal-estar,

ocorrem primeiramente, antes de a hipoglicemia tornar-se profunda. É o momento em que o paciente
pode socorrer-se, ingerindo uma fonte de açúcar, seguida pela realização de uma refeição (uma
das três principais ou complementar).
As manifestações do sistema nervoso central, que incluem mudanças de personalidade ou de

comportamento, confusão, obnubilação, convulsões e coma, desenvolvem-se depois de a glicemia
arterial ter atingido valores muito baixos, tornando-se incapaz de fornecer a energia necessária
para as atividades cerebrais.
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Na fase em que a glicemia atinge valores muito baixos, o paciente necessita do auxílio de
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
outra pessoa e frequentemente de assistência médica, correndo risco de lesão cerebral
definitiva ou até de morte.9
Se o paciente apresentar alguns dos sinais e sintomas descritos e estiver consciente,

a primeira medida é ingerir algum alimento que contenha 15g de carboidrato e medir a
glicemia em 15 minutos. Se a glicemia estiver < 70mg/dL, o paciente deve ingerir nova
porção contendo 15g de carboidrato. Se não estiver consciente, não administrar nada
por via oral: usar glucagon ou uma solução hipertônica de glicose a 50% (duas a cinco
ampolas extravenosas [EV]). Após o paciente voltar à consciência, oferecer alimentos,
monitorar a glicemia a cada 30 minutos, até que atinja o valor >100mg/dL.6
A cetoacidose diabética é considerada uma disfunção metabólica grave, causada pela deficiência
relativa ou absoluta de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios
contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormônio do crescimento).9
Quando a glicose não consegue ser utilizada como fonte de energia, o corpo busca, por meio do
metabolismo de proteínas e de lipídios, disponibilizar energia, formando substâncias chamadas
corpos cetônicos. A partir do momento em que o metabolismo de proteínas e de lipídios é intenso
e a formação de corpos cetônicos também, fica caracterizada a cetoacidose diabética. A cetoacidose
pode ser descrita clinicamente por desidratação e respiração acidótica. Laboratorialmente,
caracteriza-se por hiperglicemia, acidose metabólica, cetonemia e cetonúria.
8. Não é um sinal/sintoma do DM:
A) Fadiga.
B) Polifagia.
C) Diarreia.
D) Poliúria.
Resposta no final do artigo
9. O que pode ocorrer em casos de hiperglicemia persistente sem tratamento efetivo?
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10. Analise as afirmativas sobre o diagnóstico de DM.
I – Algumas vezes, os sinais e sintomas podem ser inexpressivos ou até mesmo

ausentes nos pacientes com DM tipo 2.
II – Desde 2009, o TTOG é mais recomendado para o diagnóstico do DM.
III – A avaliação da glicemia de jejum é um método simples e de baixo custo para
a investigação do DM. O único inconveniente é que se faz necessário jejum
de quatro horas.
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
11. Sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do DM tipo 2, marque V

(verdadeiro) ou F (falso).
( ) Hipertensão arterial.
( ) Sedentarismo.
( ) Obesidade.
( ) Estado hiperosmolar não cetótico.
12. Correlacione as colunas com algumas das metas a serem atingidas com o
tratamento do DM.
(1) Glicemia pós-prandial (2h) ( ) < 150mg/dL

(2) Colesterol total ( ) < 100mg/dL
(3) Triglicerídeos ( ) < 180mg/dL
(4) Colesterol LDL ( ) < 200mg/dL
13. Caracterize os transtornos metabólicos mais comuns relacionados ao DM.
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■ CONDUTA NUTRICIONAL
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A terapia nutricional é ponto fundamental do plano terapêutico do diabetes. O objetivo
é auxiliar o paciente a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um
controle metabólico adequado, a fim de atuar tanto na prevenção como no manejo da
doença já existente.
A conduta nutricional deve:6,10
■ contribuir para a normalização da glicemia;

■ diminuir os fatores de risco cardiovascular;
■ fornecer as calorias suficientes para manutenção de um peso saudável;
■ prevenir as complicações agudas e crônicas;
■ promover a saúde geral do paciente.
Para atender aos objetivos propostos, a dieta deve ser equilibrada, como qualquer dieta de uma
pessoa não diabética, respeitando as particularidades de cada paciente no que diz respeito a sexo,
idade, situação funcional, rotina de atividade física, doenças associadas e situação socioeconômica.
O estabelecimento da terapia nutricional em pacientes com DM exige avaliação nutricional

detalhada, incluindo história dietética clínica, anamnese alimentar, antropometria (estatura,
peso e circunferências) e análise bioquímica. Avaliações da gordura corporal (dobras
cutâneas, bioimpedância e calorimetria) e cálculos da atividade física podem contribuir
para a avaliação nutricional.
O Quadro 3 descreve os objetivos gerais e específicos da terapia nutricional para pacientes com DM.
Quadro 3
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DIABETES MELITO
■ Atingir e manter normoglicemia.

■ Atingir e manter níveis normais de lipídios séricos e pressão arterial.
■ Prevenir e tratar hipoglicemias.
■ Obter e/ou manter o peso corporal saudável.
■ Garantir demandas metabólicas de gestação, amamentação e situações de convalescença.
■ Prevenir complicações agudas (cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar não
cetótico).
■ Prevenir ou reduzir a progressão de complicações crônicas (nefropatia, neuropatia e retinopatia
diabética).
■ Garantir crescimento de crianças e adolescentes.
■ Orientar adequadamente a prática de atividade física.
■ Atender às necessidades individualizadas de acordo com idade, sexo, estado fisiológico, estado
metabólico, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos, etc.
■ Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo
desejável.
■ Ser nutricionalmente adequada visando à qualidade de vida do paciente.
Fonte: Adaptado de American Diabetes Association (2011)6 e Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).1
158
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Apesar de a adesão aos princípios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior
desafio no tratamento do DM, a terapia nutricional é um componente essencial para
controle glicêmico. Assim, a educação alimentar é um dos aspectos mais importantes
no tratamento do DM, pois auxilia no controle metabólico dos pacientes.
As antigas dietas com distribuição padronizada de macronutrientes foram substituídas por planos
alimentares individualizados,10 com o estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos,
levando-se em consideração aspectos nutricionais, médicos e psicossociais.6
No Quadro 4, estão descritas algumas recomendações nutricionais em situações especiais.
Quadro 4
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Grupo/Situação Recomendação
Crianças e adolescentes Planos alimentares individualizados e flexíveis de acordo com o regime
de insulinoterapia, horário das refeições, atividade física e variação do
apetite.
Gestantes e nutrizes As necessidades são similares às das gestantes sem DM. O plano
alimentar deve garantir adequado ganho de peso, normoglicemia e
ausência de corpos cetônicos.
Idosos As necessidades energéticas são menores nesse grupo. Como na idade
avançada a desnutrição é mais comum do que o ganho de peso, deve
ser dada uma especial atenção quando forem prescritas dietas para
perda de peso.
Hipertensão arterial A perda de 5% do peso corporal afeta de forma benéfica a pressão arterial.
Recomenda-se redução da ingestão de sódio para 2,4g/dia ou até 6g/
dia de cloreto de sódio; a adoção de um padrão alimentar tipo DASH,
rico em frutas, vegetais, integrais, laticínios com baixo teor de gordura;
moderação no consumo de álcool.
Dislipidemia Deve-se diminuir a ingestão de ácidos graxos saturados (< 7% do VCT) e
ácidos graxos trans. Recomendam-se perda de peso, melhora do controle
glicêmico, aumento da atividade física e incorporação de ácidos graxos
monoinsaturados na dieta.
Nefropatia diabética Ingestão proteica entre 0,8 a 1g/kg de peso atual/dia para postergação
do avanço da doença. Considerar as recomendações de eletrólitos,
minerais, vitaminas e líquidos.
Doenças catabólicas Fornecimento de 25 a 30kcal/kg de peso atual. Necessidades de proteína
em torno de 1,0 a 1,5g/kg/dia.
Hipoglicemias Deve-se orientar a ingestão de alimentos contendo açúcar ou outro
carboidrato simples (≈15g de carboidrato). Exemplo: 150mL de suco de
laranja ou refrigerante normal, 1 colher de sopa de mel, 3 a 4 balas moles.
Continua
159
Continuação
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Grupo/Situação Recomendação
Atividade física leve (exercício Ajuste de carboidratos para atividade física conforme os níveis de
físico de curta duração e baixa glicemia (mg/dL):
intensidade) ■ < 100 : 10 – 15g de carboidrato antes do exercício
■ > 100 : sem adição de carboidratos
Atividade física moderada Ajuste de carboidratos para atividade física conforme os níveis de
(30 a 60 minutos de exercício) glicemia (mg/dL):
■ < 100 : 25 – 50g carboidrato antes do exercício
■ 100 – 180 : 10 – 15g de carboidrato/hora
Atividade física intensa Ajuste de carboidratos para atividade física conforme os níveis de
(1 a 2 horas de exercício físico) glicemia (mg/dL):
■ < 100 : 50g carboidrato a cada 3 horas
■ 100 – 180 : 25 – 50g carboidrato a cada 2 horas
■ 180 – 250 : 10 – 15g de carboidrato/hora
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes (2009),1 American Diabetes Association (2011),6 American Diabetes Association e
colaboradores (2008)10 e Chobanian e colaboradores (2003).11
No DM tipo 1, a intervenção nutricional aponta a importância de se associarem insulina, dieta

e atividade física, reforçando o ajuste da insulinização ao plano alimentar individualizado para
melhor controle metabólico.
Recomenda-se aos pacientes que fazem uso de insulina realizarem suas refeições em
horários pré-definidos, mantendo consistência e sincronia com o tipo de insulina, bem
como com seu tempo de ação.
Ajustes nas doses de insulina, à quantidade de alimentos ingeridos, podem ser feitos com a
monitorização da glicemia e com a contagem de carboidratos.
Para pacientes com DM tipo 2, o plano alimentar tem como objetivo principal a manutenção dos
níveis normais de glicose, lipídios séricos, pressão arterial e a redução de peso. Dietas
hipocalóricas geralmente melhoram o controle metabólico em longo prazo.6 Entretanto, dietas com
VCT muito baixo têm mostrado poucos resultados na manutenção da perda de peso.
Recomenda-se perda de peso moderada (5% a menos do peso usual) para redução da
hiperglicemia, da dislipidemia e da pressão arterial. Esse objetivo pode ser alcançado
com uma restrição energética moderada em torno de 250 a 500kcal/dia a menos que a
dieta usual.6,10 O plano alimentar deve ser nutricionalmente balanceado com reduções de
gorduras totais, saturadas e trans, além de acompanhado do aumento de atividade física.6
160
14. Sobre a conduta nutricional relacionada ao DM é correto afirmar que
A) é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, atuando principalmente

na prevenção da doença.
B) seu objetivo geral é auxiliar o indivíduo com DM a fazer mudanças em seus
hábitos alimentares.
C) não objetiva a redução dos fatores de risco cardiovasculares.
D) para o estabelecimento da terapia nutricional em pacientes com DM, é
necessário apenas anamnese alimentar e análise bioquímica.
15. Em relação às recomendações nutricionais em situações especiais é

INCORRETO afirmar que
A) pacientes hipertensos se beneficiam da diminuição da ingestão de sódio,

associada à diminuição do peso corporal e à adoção de um padrão alimentar
tipo DASH, rico em frutas, vegetais, integrais e laticínios com baixo teor de
gordura similares.
B) gestantes e nutrizes deverão ter o VCT e as necessidades nutricionais similares
às das gestantes sem DM. O plano alimentar deve garantir adequado ganho
de peso e normoglicemia.
C) pacientes conscientes com hipoglicemia deverão ingerir 20g de glicose para
restabelecimento dos níveis normais de glicose sérica.
D) em caso de pacientes hipertensos, a moderação do consumo de álcool é
benéfica na redução da pressão arterial.
16. Analise a seguinte recomendação nutricional:
As necessidades energéticas são menores nesse grupo. A desnutrição é mais

comum do que o ganho de peso, e deve-se estar atento à prescrição de dietas
para perda de peso.
Assinale a alternativa correta em relação ao grupo a que se refere a recomendação

citada.
A) Crianças.
B) Adolescentes.
C) Jovens adultos.
D) Idosos.
161
17. Qual é a conduta nutricional adequada para um indivíduo com nível de glicemia
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
< 100 mg/dL, que realiza atividade física moderada?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
18. Em pacientes com DM tipo 2, o plano alimentar NÃO tem como objetivo principal a
A) manutenção da hiperglicemia.
B) manutenção dos níveis normais de lipídios séricos e pressão arterial.
C) redução de peso.
D) manutenção dos níveis normais de glicose.
■ RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA A DIETA ORAL

A seguir, serão expostas algumas considerações acerca das recomendações nutricionais ligadas
aos macro e micronutrientes e, também, relacionadas ao consumo de álcool.
RECOMENDAÇÕES DE MACRO E MICRONUTRIENTES
As necessidades diárias dos pacientes com DM não diferem das pessoas com alimentação
saudável. O VCT deve ser compatível com a obtenção e/ou a manutenção do peso corporal
desejável.1 Para se atingir esse objetivo, o planejamento das calorias deve ser realizado de
acordo com as necessidades individuais do paciente, levando-se em conta a avaliação nutricional
com dados de idade, sexo, peso, estatura, rotina alimentar e prática de atividade física.
Em pacientes obesos, podem ser reduzidas 500 calorias do gasto energético total diário.
Essa pequena modificação pode promover uma perda benéfica de peso (≈ 5% do peso
corporal usual), diminuindo a resistência à insulina, melhorando a glicemia e lipemia, e
reduzindo a pressão arterial.6,10
162
Macronutrientes
Em 2008, a ADA propôs uma revisão completa acerca das evidências a respeito da nutrição na
prevenção, no manejo do DM e de suas complicações.10 Nessa revisão, não há uma definição
concreta a respeito da distribuição de macronutrientes no plano alimentar. Assim, as recomendações
para indivíduos com DM assemelham-se às de uma dieta saudável para indivíduos sem a doença.
A dieta indicada para pacientes com DM deve incluir 45 a 60% de carboidratos ou até
130g/dia; até 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas. Os carboidratos devem ser
preferencialmente complexos e ingeridos em cinco a seis porções por dia. As gorduras
devem incluir no máximo 7% de gorduras saturadas, o que significa que se devem
evitar carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos e cremes ricos
em gorduras e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo. As proteínas
devem corresponder a 0,8 - 1,0g/kg de peso por dia, o que corresponde em geral a duas
porções de carne ao dia.
Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido
pelo consumo de duas a quatro porções de frutas, três a cinco porções de hortaliças.
Deve-se dar preferência a alimentos vegetais integrais.
Proteínas
As necessidades proteicas variam conforme as fases da vida, e a oferta deve ser suficiente
para atender às demandas nutricionais.1 Para indivíduos com função renal normal, não existem
evidências suficientes sugerindo que a recomendação de ingestão usual de proteína (15 a 20%
das necessidades diárias de energia) deva ser modificada.6
A ingestão dietética recomendada (RDA, do inglês recommended dietary allowance) é

de 0,8g/kg a 1g/kg de peso de proteína de alto valor biológico para indivíduos com DM
nos estágios iniciais da doença renal crônica. Atualmente, a ADA preconiza a restrição
moderada (0,8g/kg de proteína/dia) com o objetivo de melhorar as medidas de excreção
urinária de albumina e taxa de filtração glomerular, além de retardar o avanço da doença
renal crônica.6,9
Na gestação, adolescência e em condições de catabolismo, há necessidade de aumento

do aporte proteico. Deve-se acrescentar à dieta usual cerca de 10g/dia de proteína de
alto valor biológico.9
Gorduras
Como as proteínas da dieta contribuem com 10 - 20% das necessidades diárias de energia, restam
80 - 90% de energia para ser distribuída entre gorduras e carboidratos. Entretanto, o tipo de gordura
a ser ingerido pelo paciente com DM é muito importante.
O principal objetivo em relação ao consumo de gorduras por pacientes com DM é limitar a ingestão
de ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans e colesterol, de modo a reduzir o risco para
doenças cardiovasculares.8
163
Gorduras saturadas e ácidos graxos trans são os principais determinantes da dieta de altos
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
níveis de colesterol LDL. Em indivíduos não diabéticos, a redução da ingestão de gordura saturada,
de ácidos graxos trans e colesterol da dieta diminui os valores séricos de colesterol total e LDL
colesterol. Entretanto, a redução dos ácidos graxos saturados também pode reduzir o colesterol
HDL. Poucos estudos demonstram os efeitos dos ácidos graxos saturados, trans e colesterol no
perfil lipídico em pacientes com DM. Por essa razão, as metas de consumo de gorduras para
pacientes com DM são as mesmas para indivíduos com doença cardiovascular, já que ambos os
grupos parecem ter risco cardiovascular equivalente.
As quantidades de gordura recomendadas são até 30% do VCT para as gorduras totais,
≤ 7% do VCT para ácidos graxos saturados, ≤ 10% do VCT para ácidos graxos poli-
insaturados, ≤ 200mg/dia de colesterol e ingestão mínima de ácidos graxos trans.6,10
Em estudos metabólicos nos quais o peso e a ingestão de energia foram variáveis constantes, as
dietas com baixo teor de ácidos graxos saturados e ricas em carboidratos ou ácidos graxos cis-
monoinsaturados reduziram o LDL colesterol. Dietas com 55% do VCT também promoveram um
aumento na glicose pós-prandial, na insulina e nos triglicerídeos, quando comparadas às dietas
com alto teor de gordura monoinsaturada. No entanto, dietas ricas em gordura monoinsaturadas
não demonstraram melhora na glicose plasmática de jejum ou na Hb1Ac.
Carboidratos
O principal objetivo do manejo do DM é controlar os valores de glicose sérica. Por esse motivo,
é essencial o cuidado da quantidade e do tipo de carboidrato em um plano alimentar, pois esse
macronutriente tem papel importante na adequação dos níveis de glicose pós-prandial.
Segundo a ADA,6,10 as recomendações de ingestão de carboidratos são baseadas no fornecimento

adequado de glicose ao indivíduo sem ocorrência de hiperglicemia. A quantidade de carboidratos
vai ser determinada pelo tipo de DM, pela glicemia e pela lipemia. Se houver necessidade de
redução e/ou manutenção de peso, a quantidade de carboidratos também deve ser considerada.
A quantidade de carboidrato ingerido é usualmente um determinante para a resposta pós-prandial,

mas o tipo de carboidrato também reforça essa resposta na glicemia. Variáveis intrínsecas e
extrínsecas do carboidrato podem influenciar a resposta glicêmica. Ainda há controvérsias quanto
às recomendações de carboidratos.
A SBD1 recomenda uma quantidade de 45 a 60% do VCT. Já a ADA6 sugere que os

planos alimentares contenham em torno de 130g/dia de carboidratos, priorizando o uso
de hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas.
Planos alimentares com menos de 130g/dia de carboidratos não são indicados, uma vez que
não previnem a cetose.
164
Sacarose
Evidências científicas demonstram que o uso da sacarose (até 10% do VCT) como integrante do
total de carboidratos da dieta não causa aumento da glicemia em indivíduos com DM, podendo
ser adicionado à dieta de pacientes com controle glicêmico.6 Apesar do uso da sacarose não estar
restrito a pacientes com DM, recomenda-se cautela ao consumi-la para evitar excesso de
ingestão de calorias.
Caso a sacarose e os alimentos que a contêm sejam adicionados ao plano alimentar, outro
carboidrato deve ser substituído, ou ela deve ser devidamente coberta com dose de insulina ideal.6
Frutose
A frutose, apesar de possuir índice glicêmico cinco vezes menor do que a glicose, apresenta o
mesmo valor calórico da sacarose. Estudos demonstram que a frutose dietética produz uma
baixa resposta na glicose pós-prandial em vez de quantidades isocalóricas de sacarose ou amido;10
no entanto, o uso da frutose na dieta pode afetar os lipídios plasmáticos (colesterol total,
triglicerídeos e LDL colesterol).10 Não se recomenda o uso da frutose como um agente adoçante
na dieta do paciente com DM.
A ingestão de alimentos que contêm naturalmente frutose (frutas e verduras) é

recomendada, pois o teor de frutose dessas fontes costuma representar de 3 a 4% do
consumo total de energia.
Edulcorantes
Em relação aos edulcorantes, citam-se os adoçantes nutritivos e os não nutritivos. A Portaria nº 234
da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 7 de fevereiro de 1992,12
regula o uso de adoçantes dietéticos. No seu consumo, devem ser tomadas certas precauções, como
observar o limite de ingestão diária aceitável (IDA) e considerar as vantagens e desvantagens
no uso de cada um. Os adoçantes são classificados em nutritivos e não nutritivos.
Adoçantes nutritivos
Os adoçantes nutritivos incluem xarope de milho, mel, melaço, dextrose e maltose. Não está
claro que alimentos adoçados com essas substâncias edulcorantes tenham qualquer vantagem ou
desvantagem significantes em relação aos alimentos preparados com sacarose na redução total
energética ou conteúdo de carboidratos da dieta.
O Food and Drug Admnistration (FDA) aprovou os polióis (erythritol, isomalt, lactitol, maltitol,
manitol, sorbitol, tagatose e amido hidrolisado) como agentes adoçantes com redução de calorias.
No Brasil, os adoçantes aprovados são sorbitol, manitol e xilitol. Esses polióis produzem resposta
glicêmica inferior à sacarose e a outros carboidratos. Porém, apesar da média de calorias dos
açúcares de álcoois ser de 2kcal/g, há restrições de uso, pois quantidades excessivas podem
ter efeito laxativo.
A quantidade total de energia e de carboidratos, de todos os adoçantes, precisa ser

contabilizada no plano alimentar e tem o potencial de afetar a glicose plasmática.
165
Adoçantes não nutritivos
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
O uso moderado de adoçantes não nutritivos, como o ciclamato, a sucralose, a sacarina, o
aspartame, o acesulfame e a stévia, foi considerado seguro pelo FDA desde que respeitadas as
recomendações de um nível adequado de ingestão.
O uso de adoçantes não nutritivos foi aprovado para indivíduos com DM, crianças e gestantes.
Esses adoçantes são em média de 200 a 300 vezes mais doces que a sacarose.9
Os alimentos dietéticos (que podem conter adoçantes nutritivos e não nutritivos na sua composição)
podem ser recomendados, mas é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico.
Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas podem
ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou de outros componentes. Alimentos light são
de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais.
Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero e podem

ser consumidos por pacientes com DM. Por outro lado, chocolates, sorvetes, alimentos
com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos, motivo pelo
qual seu uso não deve ser encorajado.
Contagem de carboidratos
A contagem de carboidratos tem como objetivo otimizar o controle glicêmico, permitindo menores
variações das glicemias pós-prandiais, com maior flexibilidade alimentar. Pode ser útil para pacientes
com DM tipo 1 em tratamento convencional ou intensivo, e para pacientes com DM tipo 2 em uso
de insulina, drogas orais ou apenas tratamento dietético. Na prática, a contagem de carboidratos
é mais utilizada em pacientes em insulinoterapia intensiva.
A contagem de carboidratos deve ser inserida no contexto de uma alimentação saudável,

respeitando necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico, atividade
física, medicação e situação socioeconômica do paciente. Nesse método, é essencial
considerar o total de carboidratos consumidos por refeição. A distribuição deverá obedecer
às necessidades diárias de carboidrato associadas à anamnese do indivíduo, em que se
identifica o consumo real por refeição.
Após definidas as necessidades nutricionais, calcula-se a quantidade de carboidratos em gramas

ou por número de substituições por refeição, considerando que uma unidade de insulina cobre
15g de carboidratos.
Índice Glicêmico
O índice glicêmico (IG) traduz uma medida de impacto relativo provocado pelo carboidrato presente
nos alimentos nas concentrações de glicose plasmática.13,14 Ele representa a qualidade de uma
quantidade fixa de carboidrato disponível de um determinado alimento, em relação a um alimento-
controle, que normalmente é o pão branco ou a glicose; assim, os carboidratos são classificados
baseados em seu potencial de aumentar a glicose sanguínea.
166
As respostas glicêmicas dependem de uma variedade de fatores intrínsecos e extrínsecos

dos alimentos. Fatores como o tipo de amido, a estrutura do açúcar, o teor de fibras, o grau de
acidez, a forma física do alimento e a forma de processamento podem reduzir ou aumentar o IG
de um carboidrato.
Evidências recentes atribuem às dietas de baixo IG a melhora em desfechos clínicos, como

a redução do risco de desenvolvimento de DM e melhora do controle metabólico do DM tipo 2.6
Fibra Alimentar
As fibras da dieta podem ser classificadas, de acordo com a sua solubilidade em água, em:
■ solúveis;
■ insolúveis.
Pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses são exemplos de fibras solúveis,

cujas principais fontes são as frutas, verduras, leguminosas, aveia e cevada.
As fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e a absorção de glicose, reduzindo a glicemia

pós-prandial, o colesterol total e o LDL em pacientes com e sem DM.
As fibras insolúveis agem sobre o trato gastrintestinal, reduzindo o tempo de trânsito e aumentando
o bolo fecal. Essas fibras exercem pouco ou nenhum efeito sobre o controle glicêmico ou o lipídico;
entretanto, podem contribuir para a redução de peso ou da circunferência abdominal, uma vez que
induzem a maior saciedade.
As fibras insolúveis são encontradas nos grãos integrais e nas hortaliças.
Evidências demonstram que as fibras da dieta contribuem tanto para a prevenção quanto para o
tratamento do DM. Estudos epidemiológicos apontam que a ingestão de fibras insolúveis (ligninas,
celulose e hemicelulose) tem um papel protetor na prevenção do DM tipo 2.15,16 Por outro lado, em
estudos pós-prandiais,6 as fibras solúveis promoveram efeitos favoráveis no metabolismo da glicose
e da insulina, além de ação benéfica anti-hiperlipidêmica.
Há diferentes recomendações em relação a quantidades de ingestão de fibras. A ADA17

sugere o consumo diário de 14g de fibras por 1.000kcal, ou 25g para mulheres e 38g para
homens adultos. A OMS7 recomenda um consumo mínimo de 20g/dia de fibras. A ADA6,9
sugere aumentar a ingestão de fibras para no mínimo 14g a cada 1.000kcal consumida; na
presença de dislipidemia, a recomendação de ingestão é de 10 - 25g/dia de fibras solúveis.
167
Micronutrientes
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
As necessidades de micronutrientes (vitaminas e minerais) para pacientes com DM são as mesmas
estabelecidas na ingestão diária recomendada (IDR) para a população em geral. Estudos com
potássio, cromo, vitamina E, vitamina C e sódio têm sido realizados a fim de investigar a ação
desses micronutrientes no controle metabólico ou na pressão arterial.
Ainda não estão bem estabelecidos os principais efeitos da ingestão de micronutrientes

sobre o controle glicêmico ou a pressão arterial de pacientes com DM.
As diretrizes vigentes6,11 preconizam a diminuição do consumo de sódio e o aumento do consumo

de alimentos ricos em potássio para a prevenção e o tratamento da hipertensão arterial. As
recomendações de sódio são as mesmas para a população em geral: 2,4g/dia, o equivalente a 6g
de cloreto de sódio (sal de cozinha).
Alimentos como frutas e vegetais são fontes de potássio, considerados protetores diante
de perdas hidroeletrolíticas.
Álcool
O efeito do álcool sobre a glicemia depende não só da quantidade ingerida, como também da
relação com a ingestão de alimentos. Por inibir a gliconeogênese, o álcool não é metabolizado à
glicose; pode, assim, causar hipoglicemia, se for ingerido sem alimentos.
O uso habitual do etanol agrava os níveis de triglicerídeos séricos, predispõe à esteatose

hepática, favorece a cetogênese, além de interferir no padrão alimentar usual.
Para pacientes com DM, o consumo de álcool é permitido em doses moderadas, visto que,
quando ingerido com comida, tem efeitos mínimos sobre as concentrações de glicose e insulina
plasmáticas. No entanto, recomenda-se cautela no uso do álcool, da mesma maneira que são
feitas recomendações para a população em geral. Pessoas com histórico de abuso de álcool ou
dependência, mulheres grávidas e pessoas com doença hepática, pancreatite, neuropatia ou
hipertrigliceridemia grave devem se abster do seu consumo.
A ingestão de álcool recomendada pela ADA6,9 aos indivíduos com DM é de uma dose, por
dia, para mulheres e duas doses, por dia, para homens adultos (uma dose corresponde
a 350mL de cerveja ou 140mL de vinho ou 42 mL de bebida destilada).
Para os indivíduos que usam insulina, a ingestão de álcool deve ser feita com alimentos,
a fim de se evitarem hipoglicemias. Também o consumo à noite de álcool pode aumentar
o risco de hipoglicemia noturna ou de jejum, especialmente em indivíduos com DM tipo 1.
Em indivíduos com DM, o consumo moderado de álcool (1 a 2 doses por dia; 15 – 30g
de álcool) foi associado a uma diminuição do risco de doença cardiovascular.6,8 O uso
ocasional de bebidas alcoólicas deve ser considerado um complemento ao plano alimentar,
e nenhum alimento deve ser omitido.
168
Composição do plano alimentar
A composição do plano alimentar para o paciente com DM está descrita na Tabela 3.
Tabela 3
COMPOSIÇÃO DO PLANO ALIMENTAR
Grupo VCT de acordo com as necessidades individuais

Carboidratos 45 a 60% do VCT ou até 130 g/dia
■ Sacarose ■ Até 10% do VCT mínimo de 20g/dia ou 14g/1000kcal
■ Fibras
Gorduras totais Até 30% do VCT

■ Ácidos graxos saturados ■ ≤ 7% do VCT
■ Ácidos graxos poli-insaturados ■ ≤ 10% do VCT
■ Ácidos graxos monoinsaturados ■ De acordo com as necessidades individuais
■ Ácidos graxos trans ■ Mínima ingestão possível
Colesterol ≤ 200 mg/dia

Proteína 15 - 20% do VCT
Sódio Até 2,4g/dia ou 6g/dia de cloreto de sódio
Álcool Máximo: 1 dose*/dia mulheres e 2 doses/dia para homens
* 1 dose = 140mL de vinho ou 350mL de cerveja, ou 42mL de bebida destilada
Fonte: American Diabetes Association (2011),6 American Diabetes Association (2008),10 e Chobanian e colaboradores (2003).11
19. Sobre a recomendação de macro e micronutrientes para uma dieta saudável,

é correto afirmar que
A) a dieta deve incluir 15 - 20% de carboidratos, até 30% de gorduras e 45 - 60%

de proteínas.
B) os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em até
duas porções por dia.
C) as proteínas devem corresponder a 0,8 a 1,0g/kg de peso por dia, o que equivale,
em geral, a duas porções de carne ao dia.
D) as gorduras devem incluir no máximo 7% de gorduras trans, o que significa
que devem ser evitadas carnes gordas, bolos e biscoitos.
169
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
20. Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna a seguir:
A RDA recomendada é de ............. de peso de proteína de alto valor biológico para

indivíduos com DM nos estágios iniciais da doença renal crônica.
A) 0,4g/kg a 0,6g/kg
B) 0,6g/kg a 0,8g/kg
C) 0,8g/kg a 1g/kg.
D) 1g/kg a 1,2g/kg.
21. Considerando que o tipo de gordura a ser ingerido pelo paciente com DM é muito
importante, que cuidados devem ser tomados na conduta nutricional desses
indivíduos?
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
22. Em relação aos carboidratos do plano alimentar, é INCORRETO afirmar que
A) é essencial o cuidado da quantidade e tipo de carboidratos em um plano

alimentar, pois eles têm um papel importante na adequação dos níveis de glicose
pós-prandial.
B) em relação à resposta glicêmica, é usualmente um determinante para a resposta
pós-prandial não só a quantidade de carboidrato ingerido, mas também o tipo
de carboidrato.
C) variáveis intrínsecas e extrínsecas do carboidrato podem influenciar a resposta
glicêmica.
D) o uso de sacarose como integrante do total de carboidratos da dieta causa
aumento da glicemia em indivíduos com DM, não podendo ser adicionado à
dieta de pacientes.
170
23. Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna a seguir:
Com relação à contagem de carboidratos, que objetiva otimizar o controle glicêmico,

uma unidade de insulina cobre ......... de carboidratos.
A) 10g
B) 15g
C) 20g
D) 25g
24. Sobre as fibras alimentares é correto afirmar que
A) pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses são exemplos de fibras

insolúveis, cujas principais fontes são as frutas, verduras, leguminosas, aveia
e cevada.
B) as fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e a absorção de glicose,
reduzindo a glicemia pós-prandial, o colesterol total e o colesterol LDL somente
em pacientes sem DM.
C) as fibras insolúveis agem sobre o trato gastrintestinal reduzindo o tempo de
trânsito, aumentando o bolo fecal e exercendo pouco ou nenhum efeito sobre
o controle glicêmico ou o lipídico.
D) as fibras solúveis são encontradas nos grãos integrais e nas hortaliças.
25. Qual é a recomendação do consumo de álcool para indivíduos com DM?
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■ NUTRIÇÃO ENTERAL
Na resolução RCD nº 63,18 de 6 de julho de 2000, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) definiu nutrição enteral como alimento para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou
via oral, industrializada ou não, utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir
ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
171
A nutrição enteral está indicada para pacientes com necessidades nutricionais normais ou
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
aumentadas cuja ingestão por via oral esteja prejudicada, mas tenham o restante do sistema
digestório em condições fisiológicas aproveitáveis.
A terapia de nutrição enteral (TNE) abrange o suporte nutricional para pacientes incapazes de
consumir nutrientes suficientes por via oral. A via enteral é a primeira opção terapêutica no suporte
nutricional: preserva a estrutura fisiológica do trato gastrintestinal, pode modificar a resposta ao
estresse e melhorar a evolução clínica final do paciente.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Existem duas situações em que se indica a TNE:
■ quando há ingestão oral inadequada (com risco de desnutrição) para prover no mínimo dois
terços das necessidades nutricionais diárias;
■ quando o sistema digestório está íntegro, mas o paciente não pode alimentar-se, ou apresenta
ingestão oral insuficiente, ou não deve alimentar-se por via oral.
Nas duas situações de indicação da TNE, o trato gastrintestinal está íntegro ou parcial-
mente comprometido.19
As contraindicações para TNE em geral são temporárias. As mais frequentes são:19
■ disfunção ou obstrução mecânica do trato gastrintestinal;

■ refluxo gastroesofágico intenso;
■ íleo paralítico;
■ hemorragia gastrintestinal severa;
■ vômitos;
■ diarreia severa;
■ fístula no trato gastrintestinal de alto débito (> 500mL/dia);
■ enterocolite severa;
■ pancreatite aguda grave;
■ doença terminal;
■ expectativa de utilizar a TNE em período inferior a 5 – 7 dias para pacientes desnutridos, ou
7– 9 dias para pacientes bem-nutridos.
VIAS DE ACESSO
As vias de acesso em nutrição enteral podem estar dispostas no estômago, no duodeno e no jejuno.
Pode-se recorrer à colocação direta de uma sonda por passagem nasogástrica, ou ainda realizar
uma gastrostomia ou jejunostomia. A escolha da localização da sonda depende, entre outras,
de várias particularidades:
■ tolerabilidade do paciente;
■ localização de melhor acesso;
■ menor risco de saída acidental da sonda;
■ menor risco de refluxo;
■ aspiração pulmonar.
172
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E COMPOSIÇÃO DAS

FÓRMULAS ENTERAIS
Em pacientes com DM, a TNE tem como objetivo a nutrição, a normalização da glicemia e dos
lipídeos plasmáticos, além de prevenção, controle e tratamento de complicações crônicas e agudas.19
A composição ideal de macronutrientes nas fórmulas enterais para pacientes com DM ainda
vem sendo estudada. Atualmente, o maior enfoque tem sido o teor de carboidratos e lipídios.
Evidências apontam que o tipo de carboidrato e o de gordura presentes nas fórmulas têm importância
crucial no controle glicêmico e lipídico dos pacientes com DM.
As fórmulas enterais especializadas para pacientes com DM, atualmente disponíveis no mercado,
apresentam em sua composição 30 - 45% de carboidratos, 40 - 49% de lipídios, com maior fonte de
ácidos graxos monoinsaturados, e mistura de fibras solúveis e insolúveis variando de 14 a 24g/L.
A suplementação de fibras possui benefícios comprovados na TNE e visa a regularizar o trânsito

intestinal, auxiliando no controle da diarreia e da constipação; melhorar o controle glicêmico; diminuir
a resistência insulínica e o perfil lipídico. Essas fibras também prolongam o esvaziamento gástrico,
melhorando os níveis de glicemia pós-prandial.
Recomenda-se a ingestão de 20 a 50g de fibra/dia ou 14 a 25g/1.000kcal/dia, sendo 50%

na sua forma solúvel. Em pacientes críticos, deve-se ter cautela em relação ao uso das
fibras. Pacientes com alto risco de dismotilidade e isquemia intestinal não devem receber
fibras, principalmente as insolúveis. Para prevenção e controle da diarreia, devem-se
administrar fibras solúveis; enquanto para prevenir e tratar a constipação, recomenda-se
uma fórmula que contenha fibras solúveis e insolúveis na sua composição.
É essencial que a TNE seja adequada, visando à individualização de cada paciente.

Glicose plasmática e lipídios séricos devem ser monitorados.
■ NUTRIÇÃO PARENTERAL
A nutrição parenteral (NP) visa fornecer, por via intravenosa (acesso venoso periférico ou central),
todos os nutrientes necessários à demanda nutricional de pacientes com necessidade normal
ou aumentada, cuja via digestória não pode ser empregada ou é ineficaz.
A NP visa a anular o estado de catabolismo determinado por várias circunstâncias clínicas, ajustar
e até mesmo corrigir o estado de desnutrição do paciente por meio da síntese proteica nos tecidos.
As vias utilizadas para administração da NP são a periférica (administrada diretamente em uma veia
periférica), quando utilizada por períodos mais curtos; ou a total (administrada diretamente em uma
veia central). Na primeira, são oferecidas soluções hipo-osmolares, hipoconcentradas e gorduras.
Já na segunda, há infusão de soluções hipertônicas de glicose e proteínas, vitaminas entre outros.
A via mais utilizada na NP é a central, e a canulação da veia subclávica (por via infraclavicular)
é rotineiramente usada para ter acesso à veia cava superior. O cateter deve posicionar-se no átrio
direito, o que deve ser verificado através de raio X. Estipulada a via de administração, a solução
pode ser instalada, respeitando sempre as condições estabelecidas quanto ao volume e às calorias,
situação controlada por meio da velocidade do gotejamento.
173
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
Em geral, a NP é indicada para casos em que o sistema digestório não funciona, está obstruído
ou inacessível. Condições como neoplasias, situações de repouso intestinal, vômitos e diarreias
graves, mucosites/esofagites são indicações específicas para uso de NP.
A NP é contraindicada em pacientes que apresentem hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico,

ou que apresentem graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
COMPONENTES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Os componentes usuais da NP em pacientes com DM são água, glicose, emulsão lipídica,

acetato e cloreto, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas e insulina.
A necessidade basal de água para um adulto normal é de 30mL/kg de peso corporal por dia.
Entretanto, o cálculo do volume necessário de água deve levar em conta o estado de hidratação e
o balanço hídrico periódico do paciente. A forma de glicose (soluções hipertônicas) mais utilizada
é a dextrose a 25, 50 ou 70%.
A quantidade mínima de glicose/dia requerida é de 200g. Em pacientes com DM, usa-se

insulina na proporção de uma unidade de insulina regular para cada 10g de glicose.19
Recomenda-se um protocolo para tratamento de hiperglicemia em pacientes em NP.
Uma solução-padrão de aminoácidos geralmente na concentração de 8,5 - 15% para cada

100mL é diluída em uma quantidade de glicose, de modo a atingir uma concentração final de
3,5 - 5%. Existem soluções especiais comerciais desenvolvidas para o tratamento de problemas
renais e hepáticos, e soluções especiais para recém-nascidos prematuros. As emulsões lipídicas
são isotônicas e podem ser administradas por veia periférica. São importantes fontes de energia
para prevenir a deficiência de ácidos graxos essenciais. São utilizadas emulsões a 10 - 20%
(10 ou 20g/100mL).
As quantidades recomendadas de sódio, cloreto e potássio e outros minerais – como

cálcio, fósforo e magnésio – podem sofrer variações na administração. Concentrações
de acetato e cloreto devem ser bem balanceadas para evitar acidose metabólica
hiperclorêmica ou alcalose metabólica hipoclorêmica. Reconhecida a necessidade da
NP, é preciso a avaliação de todos os nutrientes adicionados. As razões de macro e
micronutrientes devem ser estabelecidas sob medida para atender às necessidades
nutricionais de cada paciente.
26. Caracterize a TNE.
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174
27. Analise as seguintes afirmativas sobre a TNE:
I – Está indicada para pacientes com necessidades nutricionais normais ou

aumentadas, cuja ingestão por via oral está prejudicada, mas que tenham
o restante do trato digestivo em condições fisiológicas aproveitáveis.
II – Abrange o suporte nutricional para pacientes incapazes de consumir
nutrientes suficientes por via oral.
III – A via enteral é a primeira opção terapêutica na intervenção nutricional:
preserva a estrutura fisiológica do trato gastrintestinal, podendo modificar a
resposta de estresse e melhorar a evolução clínica final do paciente.
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
28. Quais são as situações em que não se indica a TNE?
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29. Sobre as vias de acesso da TNE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) As vias de acesso para TNE podem estar dispostas apenas no estômago e

no jejuno.
( ) Pode-se recorrer à colocação direta de uma sonda por passagem nasogástrica,
ou ainda realizar uma gastrostomia ou jejunostomia.
( ) Dentre outros fatores, a escolha da localização da sonda depende também
da tolerabilidade do paciente.
175
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
30. Sobre a NP, é INCORRETO afirmar que
A) visa fornecer, por via intravenosa, todos os nutrientes necessários à demanda

nutricional de pacientes com necessidades normal ou aumentada, cuja via
digestiva não pode ser empregada ou é ineficaz.
B) visa anular o estado de catabolismo determinado por várias circunstâncias
clínicas, ajustar e até mesmo corrigir o estado de desnutrição do paciente por
meio da síntese proteica nos tecidos.
C) deve ser administrada diretamente em uma veia central, mesmo quando utilizada
por períodos curtos.
D) é contraindicada para pacientes que apresentem hipovolemia, choque cardiogê-
nico ou séptico, ou que apresentem graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
31. Quais são os componentes usuais da NP em pacientes com DM?
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■ CASO CLÍNICO
Identificação: DLNC, 59 anos, sexo feminino, negra, casada e natural de Forquilha – RS.
Queixa principal: encaminhada pelo médico endocrinologista para tratar “colesterol que
está ruim” e pressão alta.
História da doença: paciente com DM tipo 2, microalbuminúria e hipertensão arterial.

Informa que tenta se alimentar direito, mas "não sabe onde está errando". Refere noctúria
e disúria. Nega hipoglicemias.
História familiar: mãe cardiopata e diabética, pai hipertenso.
Informações complementares: tabagista. Consome álcool eventualmente. Come carne

vermelha seis vezes por semana. Salga bastante a comida.
Medicação em uso: metformina e diurético.

176
Exames:
■ glicose – 207mg/dL;
■ HbA1C – 8,9%;
■ colesterol total – 222mg/dL;
■ colesterol HDL – 33mg/dL;
■ colesterol LDL – 142mg/dL;
■ triglicerídeos – 23 mg/dL;
■ potássio sérico – 4,9;
■ microalbuminúria em amostra – 72mg/dL.
Pressão arterial: 157 x 85mmHg. FC 81 bpm (média de três medidas). Ao exame físico,
apresentou bom estado geral, mucosas coradas.
Avaliação antropométrica:
■ peso atual – 72,5kg;

■ altura – 157cm;
■ IMC – 29,41 kg/m2.
Diagnóstico nutricional: dislipidemia, hipertensão arterial e DM tipo 2.
32. A partir das informações apresentadas no caso clínico, quais são a conduta
nutricional e as recomendações dietoterápicas a serem tomadas para a
paciente?
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■ CONCLUSÃO
O DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia, a qual pode ser
decorrente de defeitos na ação e/ou secreção de insulina, e está associada, em longo prazo, ao
comprometimento de vários órgãos. As complicações do DM podem ser prevenidas e tratadas
com medidas farmacológicas e não farmacológicas.
A terapia nutricional é parte fundamental no cuidado do DM. Apesar de a adesão aos princípios do
plano alimentar ser um dos aspectos de maior desafio no tratamento do DM, a terapia nutricional
é um componente essencial para controle glicêmico dos pacientes.
177
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos.1 A insulina é o produto da secreção
endócrina do pâncreas sintetizada pelas células betapancreáticas, atua em vários tecidos (muscular
e adiposo) e no sistema hepático.
Atividade 2
Resposta: A
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O DM tipo 1 idiopático caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade
contra as células beta e pela não associação com haplótipos do sistema antígeno HLA.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: O DM tipo 1 corresponde a 5 - 10% dos casos. Resulta da destruição das células
betapancreáticas, podendo ser autoimune, LADA e idiopático. Geralmente acomete crianças,
adolescentes e adultos jovens.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Pessoas com níveis altos ou mal-controlados de glicose no sangue podem apresentar
poliúria, polidipsia, polifagia, fadiga, perda de peso rápida e inexplicada, sede excessiva, visão turva,
infecções repetidas na pele ou mucosas. Diarreias não estão descritas nos sinais e sintomas dos
pacientes com DM.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Métodos como a glicemia de jejum, a medida da glicemia casual e o TTOG foram
utilizados por décadas para diagnóstico do DM. Em 2009, membros da ADA, junto com membros
do IDF e da EASD, recomendaram o uso do teste HbA1c para o diagnóstico do DM; e, em 2010, a
ADA adotou esse critério. A avaliação da glicemia de jejum é um método simples e de baixo custo
para a investigação do DM. O único inconveniente é que se faz necessário jejum de oito horas.
Atividade 11
Resposta: V – V – V – F
Comentário: Os principais fatores de risco para DM tipo 2 são sedentarismo, história familiar de
DM, hipertensão arterial, diagnóstico prévio de glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose,
história de macrossomia fetal ou DM gestacional, dislipidemia, teste A1C ≥ 5,7%, síndrome de
ovários policísticos, ou outras condições clínicas associadas com a resistência à insulina, como
a acanthosis nigricans e a obesidade mórbida. O estado hiperosmolar não cetótico não é fator de
risco para DM tipo 2; decorre da presença de hiperglicemia persistente sem tratamento efetivo.
178
Atividade 12
Resposta: 3, 4, 1, 2
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, atuando
tanto na prevenção como no manejo da doença já existente. A conduta nutricional deve diminuir os
fatores de risco de doença cardiovascular. O estabelecimento da terapia nutricional em pacientes
com DM exige avaliação nutricional detalhada, incluindo história dietética, anamnese alimentar,
antropometria (altura, peso e circunferências) e análise bioquímica. Avaliação da gordura corporal
(pregas cutâneas, bioimpedância e calorimetria) e cálculos da atividade física podem contribuir
para a avaliação nutricional.
Atividade 15
Resposta: C
Comentário: São recomendações iniciais para tratamento de hipoglicemias em pacientes conscientes
a ingestão de alimentos que contenham açúcar ou outro carboidrato simples (≈ 15g de carboidrato) e
a aferição da glicemia em 15 minutos. Se a glicemia estiver < 70mg/dL , deve-se orientar a ingestão
de nova porção contendo 15g de carboidratos.
Atividade 16
Resposta: D
Atividade 18
Resposta: A
Comentário: O plano alimentar em pacientes com DM tipo 2 visa a manter os níveis normais de
glicose, lipídios séricos e pressão arterial, além da redução de peso.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: A dieta deve incluir 45 - 60% de carboidratos ou até 130g/dia; até 30% de gorduras e
15 - 20% de proteínas. Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em
cinco a seis porções por dia. As gorduras devem incluir no máximo 7% de gorduras saturadas, o
que significa que se devem evitar carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos e
cremes ricos em gorduras, e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo.
Atividade 20
Resposta: C
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: Evidências científicas demonstram que o uso de sacarose como integrante do total
de carboidratos da dieta não causa aumento da glicemia em indivíduos com DM, podendo ser
adicionado à dieta de pacientes com bom controle glicêmico.
179
Atividade 23
PRONUTRI. 2012;1(3):143-181
Resposta: B
Atividade 24
Resposta: C
Comentário: As fibras da dieta podem ser classificadas, de acordo com a sua solubilidade em água,
em solúveis e insolúveis. Pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses são exemplos
de fibras solúveis, cujas principais fontes são frutas, verduras, leguminosas, aveia e cevada. As
fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e a absorção de glicose, reduzindo a glicemia
pós-prandial, o colesterol total e o colesterol LDL em pacientes com e sem DM. As fibras insolúveis
são encontradas em grãos integrais e hortaliças.
Atividade 27
Resposta: D
Atividade 29
Resposta: F – V – V.
Comentário: As vias de acesso para NTE podem estar dispostas no estômago, no duodeno e no
jejuno.
Atividade 30
Resposta: C
Comentário: A NP pode ser periférica (administrada diretamente em uma veia periférica) quando
utilizada por períodos mais curtos, ou total (administrada diretamente em uma veia central).
Atividade 32
Resposta: Em relação à conduta nutricional, pode-se prescrever uma dieta com 1.600kcal para
controle do peso corporal, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. Sobre as recomendações
dietoterápicas, citam-se:
■ VCT – 1.600kcal/dia;
■ proteínas – 15% do VCT;
■ carboidratos – 50% do VCT;
■ fibras – 25g;
■ gorduras totais – 25% do VCT;
■ ácidos graxos saturados: < 7% do VCT;
■ ácidos graxos trans: diminuição do consumo de biscoitos e bolos;
■ ácidos graxos poli-insaturados: < 10%.
Outras recomendações: diminuir a ingestão de sódio para 2 colheres de café de sal de cozinha
por dia, retirar o saleiro da mesa, aumentar a ingestão de frutas, verduras e alimentos integrais,
aumentar a atividade física e diminuir o consumo de álcool.
180
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Os pacientes diabéticos devem ser monitorados e motivados a cumprir o estabelecido no plano

■ revisar conceitos sobre classificação, diagnóstico e tratamento não farmacológico do diabetes;

Diabetes melito tipo 1

Diabetes melito tipo 2

Diabetes melito gestacional

Diabetes melito tipo 1

Recomendações nutricionais Recomendações de macro Micronutrientes

Nutrição enteral Vias de acesso

A insulina é o produto da secreção endócrina do pâncreas sintetizada pelas células

O DM é uma doença crônica heterogênea caracterizada por alterações no metabolismo dos

Em 2000, a prevalência de DM no mundo correspondia a aproximadamente 2,8%, o que equivale a

No Brasil, o DM atinge mais de 11 milhões de pessoas, com prevalência similar em ambos os

Tipo Características e etiologia

■ tipo 1A ou autoimune – é o processo autoimune que provoca a destruição das células

DIABETES MELITO TIPO 1

O glucagon e os hormônios contrarreguladores da glicose levam à degradação do glicogênio

DIABETES MELITO TIPO 2

■ secreção inadequada de insulina – diminuição ou retardo na secreção de insulina em resposta

Na prática clínica, a medida da resistência à insulina e da capacidade de secreção das células

■ dosagem da insulina de jejum (níveis elevados são considerados marcadores indiretos de

OUTROS TIPOS DE DIABETES MELITO

DIABETES MELITO GESTACIONAL

A necessidade de controle adequado do DM gestacional impõe-se pela importância dos efeitos

Complicações maternas Complicações fetais

I – É uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina.

2. A classificação do DM mais utilizada é a orientada pela OMS e pela ADA, em

A) DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional.

3. Com base na classificação do DM usada atualmente, cite alguns exemplos de outros

4. Em relação aos aspectos ligados ao DM, é INCORRETO afirmar que

A) o DM tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células betapancreáticas,

5. Sobre o DM tipo 1 é correto afirmar que

A) corresponde à maioria dos casos de DM.

6. Quais são os dois distúrbios que caracterizam o DM tipo 2?

7. A necessidade de controle adequado do DM gestacional impõe-se pela importância

■ DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELITO

Na presença de hiperglicemia persistente sem tratamento efetivo, pode ocorrer a

Em termos de avaliação do controle DM, o uso da HbA1c como teste diagnóstico

A avaliação da glicemia de jejum é um método simples e de baixo custo para a investigação do

Os métodos usados para diagnóstico da DM são:

Os valores de glicose plasmática para o diagnóstico do DM e seus estágios pré-clínicos estão

Categoria Glicemia de 2h após 75g Glicemia HbA1c****

INVESTIGAÇÃO DO DIABETES MELITO GESTACIONAL

A Sociedade Brasileira de Diabetes1 recomenda que a investigação do DM gestacional deve ser

Segundo diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, é considerado DM gestacional1 o caso em que

durante o tratamento conforme exposto na Tabela 2 (segundo a ADA 2011/2012).1,6

A hipoglicemia (glicose plasmática < 70mg/dL) resulta de erro no tratamento, envolvendo, na

Os sintomas adrenérgicos, como sudorese, taquicardia, tremor, palidez e sensação de mal-estar,

As manifestações do sistema nervoso central, que incluem mudanças de personalidade ou de

Se o paciente apresentar alguns dos sinais e sintomas descritos e estiver consciente,

8. Não é um sinal/sintoma do DM:

9. O que pode ocorrer em casos de hiperglicemia persistente sem tratamento efetivo?

10. Analise as afirmativas sobre o diagnóstico de DM.

I – Algumas vezes, os sinais e sintomas podem ser inexpressivos ou até mesmo

11. Sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do DM tipo 2, marque V

(1) Glicemia pós-prandial (2h) ( ) < 150mg/dL

13. Caracterize os transtornos metabólicos mais comuns relacionados ao DM.

A conduta nutricional deve:6,10

■ contribuir para a normalização da glicemia;

O estabelecimento da terapia nutricional em pacientes com DM exige avaliação nutricional

OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DIABETES MELITO

■ Atingir e manter normoglicemia.

No Quadro 4, estão descritas algumas recomendações nutricionais em situações especiais.