Anamnese

Tatuagem
Nome: Data de Nasc.:
:
Endereço:
Telefone: Email:
RG: CPF:

Avaliação
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Semanas: Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Hipo/Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Uso de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia recente no local: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Algum tipo de câncer?: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Fez/faz uso de drogas?: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Alergia a algum cosmético: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Histórico de quelóide: ( ) Sim ( ) Não
Vitiligo? ( ) Sim ( ) Não
Está em tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não
Histórico de convulsões: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Doenças infectocontagiosas: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Cardiopata? ( ) Sim ( ) Não
Hemofilia? ( ) Sim ( ) Não Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Problemas de pele/cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Dormiu bem essa noite? ( ) Sim ( ) Não Alimentou-se nas últimas 24h ( ) Sim ( ) Não

Au t o r i zo a re a l i z a ç ã o d o p ro c e d i m e nt o b e m c o m o o re g i s t ro p a ra d o c u m e nt a ç ã o
do profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados orientados após o procedimento.
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, isentando qualquer responsabilidade do
profissional por informações omitidas nesta avaliação.
Estou ciente que o processo tem caráter permanente, não sendo garantido total remoção, mesmo
com os recursos recentes da tecnologia de remoção de tatuagens.

Tenho conhecimento que o trabalho será realizado dentro das normas de higiene e segurança com a
utilização de instrumentos esterilizados e/ou descartáveis.
Assinatura: Data:

Descrição da tatuagem
Local:
Observações:
 Tatuagem Anamnese
Nome: Data de Nasc.:
:
Endereço:
Telefone: Email:
RG: CPF:

Avaliação
Gestante: ( ) Sim ( ) Não Semanas: Lactante: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Hipo/Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Uso de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não
Cirurgia recente no local: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Algum tipo de câncer?: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Fez/faz uso de drogas?: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Alergia a algum cosmético: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Histórico de quelóide: ( ) Sim ( ) Não
Vitiligo? ( ) Sim ( ) Não
Está em tratamento médico: ( ) Sim ( ) Não
Histórico de convulsões: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Doenças infectocontagiosas: ( ) Sim ( ) Não Especifique:
Cardiopata? ( ) Sim ( ) Não
Hemofilia? ( ) Sim ( ) Não Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Problemas de pele/cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Dormiu bem essa noite? ( ) Sim ( ) Não Alimentou-se nas últimas 24h ( ) Sim ( ) Não

Au t o r i zo a re a l i z a ç ã o d o p ro c e d i m e nt o b e m c o m o o re g i s t ro p a ra d o c u m e nt a ç ã o
do profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados orientados após o procedimento.
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, isentando qualquer responsabilidade do
profissional por informações omitidas nesta avaliação.
Estou ciente que o processo tem caráter permanente, não sendo garantido total remoção, mesmo
com os recursos recentes da tecnologia de remoção de tatuagens.

Tenho conhecimento que o trabalho será realizado dentro das normas de higiene e segurança com a
utilização de instrumentos esterilizados e/ou descartáveis.
Assinatura: Data:

Descrição da tatuagem
Local:
Observações: