TRANSCRIÇÃO NEUROANATOMIA TEÓRICA

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AULA 1 – Crânio, TCE, fraturas e hematomas.

Referência da aula: NITRINI – Capítulo 9 (TCE). Pág.189; SNELL – Capítulo 1. Pág. 19 a 22;
NETTER – Crânio/base e passagens.

CASO DE TCE
Nós vamos iniciar com a imagem de Phineas Gage,
que trabalhava na construção de ferrovias e, enquanto
socava pólvora para juntar com outros materiais, um tubo
de aço penetrou em seu crânio desde a órbita, atingindo a
parte anterior do crânio e adentrou a fossa craniana
anterior. Considerado um caso único, raríssimo e,
principalmente, por ele ter sobrevivido, inclusive passou um
tempo com esse tubo na cabeça, ele virou uma celebridade
na época. Há filmes sobre esse relato, afirmam que antes
desse acidente ele era uma pessoa dócil, calma, amiga,
educada, companheira com os colegas de trabalho, e depois desse acidente os relatos
são de que se tornou uma pessoa egoísta, individualista, falava muito palavrão e perdeu
a noção de comportamento social, se comportava de maneira inadequada nos
ambientes.
Ele foi convidado a dar palestras sobre o acontecido e se transformou numa
pessoa sem amigos, se afastou de todo mundo por conta de seu comportamento. Vejam
que ele sobreviveu, a princípio não se pensou que essa mudança de comportamento
fosse sequelas do acidente, mas depois viram que foram sequelas deixadas pela lesão.
A partir disso, descobriu-se uma área no lobo frontal, que é o córtex pré-frontal, o qual
é a parte mais anterior do lobo frontal, considerada a parte não motora do lobo frontal,
porque o lobo frontal tem as áreas motoras, como o giro pré-central, área motora
primária, área de Broka que é a área motora da fala, então esse córtex pré-frontal está
relacionado ao comportamento social e emocional, essa foi justamente a área atingida
no Phineas Gage.
Então, ele teve toda essa mudança comportamental por ter atingido essa área
que também tem relação com a inteligência superior, a forma de se adaptar a
convivência social, emocional, tudo isso dele foi modificado. Nós temos situações de
doenças com processo degenerativo que vão acometer essa área, como por exemplo o
Alzheimer, que a longo prazo vai afetar o córtex pré-frontal e gerar modificações
comportamentais também em decorrência de processo degenerativo. No caso de
Phineas Gage foi um fato traumático, teve um TCE, um traumatismo cranioencefálico
com fratura exposta, houve um contato entre o meio externo e o meio interno, havendo
lesões desde a parte anterior, atingindo inicialmente o viscerocrânio e penetrando o
neurocrânio, perfurou as meninges, o encéfalo, atravessou o tecido cortical. Vale
ressaltar que muitas das fraturas têm aspecto penetrante e podem levar consigo
agentes infecciosos, podendo ter complicações para infecções.
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CRÂNIO
O crânio é divido em duas partes: o viscerocrânio e o neurocrânio, sendo
constituído de 22 ossos e tem funções muito importantes, além de abrigar o encéfalo,
abriga órgãos dos sentidos como os olhos, as orelhas, o aparelho auditivo, o equilíbrio,
a língua envolvendo a gustação e também tem a olfação onde no teto da cavidade nasal
se tem o epitélio olfatório. É importante ressaltar que as crianças, em decorrência de
lesões traumáticas ou algum outro tipo de comprometimento que venha a gerar um
aumento da pressão interna do crânio, ou pressão intracraniana ou PIC, vão ter um
limiar de maior aceitação inicialmente, observa que ela apresenta sinais de aumento de
pressão intracraniana, mas tem uma capacidade de suportar, de acomodar esse
aumento no volume dentro do espaço intracraniano, por exemplo um hematoma, um
acúmulo de líquor gerando uma hidrocefalia, principalmente até por volta de um ano e
meio ela tem a capacidade de suportar essa pressão porque a criança tem as fontanelas,
articulações cartilaginosas.
Anteriormente vai ter a fontanela Bregmática ou Anterior e posteriormente a
fontanela Occipital ou Lambdóidea. Essas fontanelas se distendem na medida que há
aumento no volume intracraniano, as fontanelas ficam abauladas, sendo observadas no
exame físico, há o aumento da pressão, mas elas vão suportar um pouco mais, vai dar
tempo de ser observado porque ela também vai apresentar manifestações clínicas como
por exemplo irritabilidade, muito choro em crianças menores de 2 anos já que não
conseguem se comunicar, cefaleia, náusea podendo vir acompanhado de vômito,
apneia que são pausas respiratórias por comprimir o bulbo, centro de controles
respiratórios, e em último caso pode haver convulsões, na criança ou no adulto.
Nos sinais de aumento da pressão intracraniana, a convulsão é um sinal de
evolução da pressão, ou até mesmo uma parada respiratória culminando em óbito.
Então, às vezes, na criança existe a possibilidade de distensão das fontanelas, o que
torna isso mais observável; no adulto, que já possui as fontanelas fechadas, o aumento
da pressão intracraniana acontece mais rapidamente, mas não poderá ser observado ao
exame físico, mas sim evidenciado frente às manifestações clínicas do paciente, como a
perda de consciência, pausas respiratórias.

A fontanela bregmática fecha por volta de um

ano e meio, enquanto a lambdóidea fecha-se ao final
do primeiro ano de vida. Vale ressaltar que essas
fontanelas podem fechar antes do tempo, causando
uma craniossinostose, que é o fechamento precoce
das fontanelas. Quando o bebê nasce, ele possui um
encéfalo com uma capacidade enorme de
desenvolvimento, tanto em termos de volume
cerebral/encefálico quanto em termos de conexões
nervosas, ou seja, ele vai ter um aumento considerável
do número de neurônios, formação de novas sinapses
(sinaptogênese) e espessamento dos sucos e giros
cerebrais.
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Nesse momento inicial, onde as fontanelas principais estão abertas (Bregmática

e Lambdóidea) o encéfalo tem uma capacidade de expansão maior. Quando elas se
fecham, o indivíduo ainda vai ter as fontanelas laterais, as quais permanecem abertas
até a vida adulta (entre os 20 e 24 anos). As fontanelas laterais não são facilmente
palpáveis, elas só não fecharam totalmente para formar as suturas, encontrando-se
levemente afastadas, dando a possibilidade ao encéfalo de ter um crescimento lateral,
proporcionando uma expansão do volume cerebral, haja vista o aumento na formação
de conexões nervosas na primeira infância, principalmente nos dois primeiros anos de
vida, e também na adolescência e início da vida adulta.

Essas fontanelas laterais, (anterolateral ou escamosa e

posterolateral ou mastoidea), serão, em seguida, pontos
craniométricos, o ptério e o astério, respectivamente,
seguindo o mesmo raciocínio para as fontanelas da calvária, a
fontanela bregmática dá origem ao bregma e a lambdóidea dá
origem ao lambda, sendo as suturas provenientes dos
fechamentos bem visíveis no adulto, desaparecendo a medida
em que ele envelhece, devido à ossificação dessas articulações
fibrosas, tornando-se uma sinostose.

Sobre as proteções do encéfalo: internamente temos as meninges (pia-máter,

aracnoide e dura-máter), os espaços entre essas meninges, principalmente o espaço
subaracnóideo, onde fica o líquor, o qual auxilia na nutrição e na drenagem do tecido
nervoso em questão, além de fornecer proteção mecânica contrachoques para o
encéfalo; em seguida, a parte óssea (o crânio). Vamos observar também que as
meninges dão origem a outras estruturas de proteção, a exemplo das projeções da dura-
máter, como a foice do cérebro e o tentório do cerebelo.

A foice do cérebro, que se fixa anteriormente na crista frontal e posteriormente

na crista do seio sagital superior, localiza-se na fissura inter-hemisférica ou longitudinal
do cérebro e, juntamente com as outras projeções da dura-máter, como o tentório do
cerebelo, tem a função de limitar os movimentos exagerados do cérebro dentro da caixa
craniana, sendo isso principalmente no sentido latero-lateral, tanto a foice do cérebro
como o tentório do cerebelo. Já para evitar movimentos bruscos no sentido
anteroposterior, vamos ter as veias cerebrais superiores, que tem uma conexão com o
seio sagital superior e elas evitam movimentos exagerados no sentido anteroposterior
porque elas se conectam com o seio sagital superior.

Lesão no Ptério

O ptério é uma área mais frágil na porção lateral

do crânio, ele é resultado da junção dos ossos: asa maior
do esfenoide, parte escamosa do temporal, osso frontal
e o osso parietal. Internamente ao ptério temos a
passagem do ramo anterior da artéria meníngea média
(artéria carótida externa  artéria maxilar  artéria
meníngea média - que penetra pelo forame espinhoso e
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dentro do crânio vai originar seus ramos anterior e posterior). Essa artéria, assim como
outras artérias (artéria meníngea assessória, artéria meníngea posterior, o ramo
meníngeo da artéria faríngea ascendente, o ramo meníngeo da artéria occipital) estão
no espaço epidural/extradural, ou seja, externamente a dura-máter (fica próximo a caixa
craniana) e vão irrigar as meninges.
No momento que ocorre uma lesão ao nível do ptério ou em
qualquer outra área do crânio devido a um TCE, vai haver uma
ruptura do vaso e, consequentemente, uma hemorragia com
posterior formação de um hematoma (coágulo sanguíneo) extradural
ou epidural. Tal hematoma vai exercer pressão sobre a dura-máter e
meninges como um todo, principalmente, no tecido cortical daquele
local. Essa compressão cortical, dependendo do volume do
hematoma, além de comprimir e desviar estruturas nervosa da linha
média (hematoma extradural tem grande potencial para fazer isso)
vai se observar um aumento da pressão intracraniana, que se não for
controlado pode levar ao óbito. Existem algumas formas para aliviar
hematomas como a trepanação, fazendo um orifício no crânio, possibilitando uma
diminuição da pressão dentro dele e, em alguns casos, é necessário fazer a sucção e
remoção do coágulo para evitar o óbito.
Contudo, se não haver atendimento a tempo, mas mesmo assim o indivíduo
sobreviver, essa compressão do córtex pode gerar sequelas daquele local que foi
comprimido. No caso da fratura ao nível do ptério, que se localiza próximo ao lobo
temporal na fossa craniana média, irá ocorrer déficits auditivos, olfativo e alterações de
memória. A maioria dos casos de hematoma extradural/epidural ocorrem por lesões das
artérias meníngeas, especialmente a nível do ptério e da artéria meníngea média, mas
também pode estar relacionada a outras artérias meníngeas. Além disso, no espaço
extradural também vai ter a presença de veias meníngeas médias, uma vez que ao lado
da artéria sempre tem uma veia, a exemplo da região do forame espinhoso onde passam
artérias e veias meníngeas médias. Então, em caso de lesão, pode ter uma liberação de
sangue venoso, mas predomina o sangue arterial. Já no espaço subdural (entre a dura-
máter e a aracnóide), a predominância é total de sangue venoso.
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MENINGES E SEIOS VENOSOS

Recapitulando - temos externamente
ao crânio o couro cabeludo com suas camadas:
pele, tecido conjuntivo denso, aponeurose
epicrânica (onde tem a fixação dos músculos),
tecido conjuntivo frouxo e o pericrânio, que
reveste a parte óssea, sendo o periósteo do
neurocrânio. Observa-se especialmente que o
tecido conjuntivo denso e o frouxo são
altamente vascularizados, tendo, este último,
uma particularidade: ele é esponjoso, tendo
capacidade de absorver líquidos; assim, lesões
do couro cabeludo com sangue, pus, líquido vão ser facilmente absorvidas no tecido
conjuntivo frouxo e elas podem, através de veias emissárias que atravessam a região
desse tecido, caminhar para dentro do espaço intracraniano, gerando infecções,
meningites. Essas veias se comunicam internamente com seios venosos da dura-máter,
esses seios fazem a drenagem venosa superficial, e tanto se conectam com veias
emissárias que vêm do espaço extracraniano, como também têm conexões com veias
profundas, que vêm drenando desde o córtex.
Vamos observar o couro cabeludo, depois o crânio, em seguida as meninges.
Observa-se a dura-máter, o espaço epidural externamente a dura-máter, vale ressaltar
que essa meninge delimita os seis venosos por meio de duas lâminas, uma interna e
outra externa, sendo ambas dura-máter; e abaixo da dura, o espaço subdural. Depois
vem a aracnoide, entre a aracnóide e a dura-máter tem o espaço subdural, e aderido ao
tecido cortical observa-se a pia-máter, entre esta e a aracnoide tem-se o espaço
subaracnóideo.
Pode-se observar os
seios venosos superficialmente,
entre eles temos o seio sagital
superior, para onde vão ser
levadas às granulações
aracnóideas, levando líquor em
direção a esse seio. Nota-se que
há a presença de veias diplóides
que vão atravessar o próprio
osso, parte craniana, e tem
também a presença de veias que
vão atravessar o crânio através
dos forames parietais, de
passagens emissárias como o
canal condilar e do forame
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mastoideo. Tem passagem de veias emissárias que vão chegar em direção a diversos dos
seios venosos intradurais.
Voltando, tem-se o seio
sagital superior, aderido ao tecido
cortical tem a pia-máter, e tem as
veias cerebrais superiores que
vem da parte cortical, que têm
conexão com o seio sagital
superior (penetram a aracnoide e
passam através do espaço
subdural para entrar nesse seio).
Se elas passam no espaço
subdural, elas são potenciais de
ocorrer lesões e gerar hematomas
nesse local. Tem também outras
veias que estão acima da pia-
máter, no espaço subaracnóideo,
onde essas veias podem também
gerar hematomas
subaracnóideos/hemorragias subaracnóideas. Uma delas é a veia cerebral média
superficial (está a nível da fissura lateral/sulco lateral), que tem conexão com veias
anastomóticas, como a veia anastomótica superior que drena também para o seio
sagital superior. A veia cerebral média superficial, além de drenar em direção a veia
anastomótica superior, que vai ter conexões com a veia cerebral superior, ela também
vai drenar em direção a veia cerebral média superficial (essa está no espaço
subaracnóideo) e ao seio esfenoparietal.
Temos o seio esfenoparietal recebendo da veia cerebral média superficial. Este seio
(esfenoparietal) drena para outro seio muito importante que está ao nível do sulco
carótico, que é o seio cavernoso. O seio cavernoso tem conexão com várias estruturas
venosas, inclusive com veias oftálmicas. A veia oftálmica superior, que passa pela fissura
orbital superior, e a veia oftálmica inferior, que passa pela fissura orbital inferior, elas
têm conexão com o seio cavernoso. Ou seja, um processo infeccioso da órbita pode ir
em direção ao seio cavernoso que está dentro do espaço intracraniano.

 O seio cavernoso se comunica com outros seios, como o seio petroso superior
(no nível da crista petrosa, no sulco do seio petroso superior);
 O seio petroso superior vem em direção ao seio transverso, ele drena para o seio
transverso;
 O seio cavernoso tem conexão com o plexo que está ao nível do clivo do occipital
que é o plexo venoso basilar;
 O plexo venoso basilar tem conexão com o seio petroso inferior (que passa ao
lado do clivo, no sulco para o seio petroso inferior);
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 O seio petroso inferior drena

em direção ao forame jugular,
onde se inicia a veia jugular
interna;
 O seio transverso drena para
o seio sigmóide;
 O seio sigmóide drena em
direção ao forame jugular, assim
como o seio petroso inferior. Eles
vão em direção a veia jugular
interna;
 Na parte central do cérebro,
vê-se o seio sagital superior que
começa acima da foice do cérebro
e drena em direção a confluência
dos seios que é o ponto de
encontro de grande parte dos
seios venosos;
 O seio transverso parte da
confluência dos seios e vai em direção ao seio sigmóide;
 O tentório/tenda do cerebelo é de dura-máter e na sua parte central se vê o seio
reto que também vai chegar na confluência dos seios;
 O seio occipital drena para a confluência dos seios. No crânio, abaixo da crista
occipital interna, tem o sulco do seio occipital onde o seio occipital passa
(exatamente no nível da crista) subindo para a confluência dos seios.
 Abaixo da foice do cérebro tem o seio sagital inferior que drena em direção ao
seio reto. Esse é sistema de drenagem venosa.
A veia anastomótica inferior se conecta com a veia cerebral média superficial e
também com a veia anastomótica superior. As veias anastomóticas superior e inferior e
a veia cerebral média superficial são veias importantes do espaço subaracnóideo. As
veias cerebrais inferiores estão abaixo da aracnoide, ou seja, também estão no espaço
subaracnóideo, entre a aracnoide e a pia-máter.
Essas veias do espaço subaracnóideo são potencialmente atingidas tanto em
situações traumáticas como não traumáticas. As hemorragias subaracnóideas ocorrem
muito frequentemente em decorrência de aneurismas ou mau formações
arteriovenosas. 80% dessas hemorragias são espontâneas e 20% são traumáticas, em
decorrência de traumatismos cranioencefálicos.
FRATURAS DA CALVÁRIA
FRATURA COM AFUNDAMENTO – geralmente um fragmento ósseo é deprimido e ele
comprime o tecido nervoso naquele local podendo gerar compressão ou lesão
(perfuração/laceração do tecido cortical). No adulto, ela gera fratura com fragmentação
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óssea, e na criança (principalmente até +/- 1 ano de vida) tem a

possibilidade de não chegar a fraturar, apenas afundar. Pois, os
ossos da criança bem pequena são potencialmente elásticos e
podem absorver o choque, e simplesmente afundar sem
fraturar, sem fissura no osso;

FRATURAS COMINUTIVAS - acompanhada por vários fragmentos

ósseos;

FRATURAS LINEARES - são as mais frequentes. Elas são

caracterizadas pela apresentação de linhas de fraturas (na região
do impacto) deslocada em duas ou mais direções. Então, uma
parte do osso, a linha de fratura pode estar mais para a frente
e/ou mais para o lado, por exemplo, quanto à distribuição do osso.

FRATURA POR CONTRAGOLPE - ocorre principalmente

quando o osso alvo de impacto é mais resistente e em
traumatismos com movimentos bruscos. Dessa forma, os
movimentos de aceleração e de desaceleração do
encéfalo dentro do crânio podem lesionar áreas que não
foram diretamente atingidas no impacto. Então, dentro
do crânio pode ocorrer lesões por contragolpe, devido ao
movimento encefálico, gerando uma lesão inercial,
caracterizada pela movimentação do encéfalo mesmo
após o impacto. Além disso, também pode haver lesões,
fraturas no crânio, diametralmente opostas ao local do
impacto.

Exemplo: acidente de carro com trauma na região

frontal após impacto no painel do automóvel. Tal
choque pode não ser suficiente para lesionar o
resistente osso frontal, mas, em virtude do
movimento de chicote do pescoço, o encéfalo se
move, e isso pode lesionar regiões mais frágeis
diametralmente opostas, como o occipital, por
contragolpe. Assim, fraturas na base do crânio são
bem comuns, em decorrência de fraturas de
contragolpe repercutidas após impactos na região
anterior. Essas fraturas basilares são
potencialmente perigosas, pois podem provocar
lesões no tronco encefálico, bem como
importantes lesões vasculares, principalmente
arterial. E internamente ao crânio também há lesões por contragolpe, diante dos
movimentos encefálicos nos sentidos látero-lateral, ânteroposterior (embora haja
limitações anatômicas), e, dependendo da velocidade do impacto, no sentido rotacional.
Esses danos pós-trauma podem provocar perda de consciência (até imediata,
dependendo da velocidade e do impacto), como também fraturas e lesões vasculares.
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Geralmente, lesões com fraturas

estão ligadas com a ocorrência de
hematomas extradurais/epidurais. No
entanto, muitas lesões, como as vasculares,
também podem ocorrer diante de
movimentos de aceleração e desaceleração
encefálico, sem fraturas propriamente ditas.
Exemplo disso é a síndrome do bebê
sacudido, caracterizada por uma lesão
cerebral grave resultante do balanço
agressivo, principalmente de crianças com
menos de 3 anos, em situações de maus-
tratos ou por desconhecimento. Nesses casos
ocorrem lesões principalmente no espaço subdural (entre a dura-máter e a aracnóide)
decorrente dos movimentos de aceleração e desaceleração encefálico proveniente do
ato de sacudir o bebê, de modo a lesionar seus pequenos e frágeis vasos.
Então, essa síndrome é algo bem sério e temos uma repercussão enorme, pois
havendo uma movimentação exagerada do crânio, pode-se causar ruptura de vasos,
principalmente no espaço subdural (ruptura de veias do espaço subdural). Assim, nós
vamos ter a falta de oxigenação no tecido cortical (anoxia) e lesões de células nervosas
devido a essa anoxia, gerando necrose do tecido cerebral.
Nós vamos observar que a síndrome do bebê sacudido as possíveis complicações
variam desde o óbito (complicação mais grave) até sequelas, pode ter convulsão, que
pode ser um sinal de um aumento na pressão intracraniana (PIC). Ou pode haver
sequelas devido à anoxia, como retardo mental, retardo motor (físico), pode ter
cegueira, surdez e paralisia física mesmo, até alterações na fala, vai depender da área
afetada.
TCE
Ele é causado por uma agressão ou aceleração e desaceleração de alta
intensidade, como temos visto, no caso da síndrome do bebê sacudido não existe
fratura visível e isso dificulta o diagnóstico, então, as vezes a gente vê o bebe pálido,
com olho meio roxo (olho de guaxinim, indica que houve lesão no couro cabeludo e
extravasamento sangue para região orbitaria), mas se houver uma fratura visível(as
vezes se vier acompanhada de pancada é mais fácil de identificar, pois sinais como
irritabilidade, choro ou insônia, são mais difíceis de identificar por pessoas leigas. Então,
quando o bebê convulsiona ou quando está vomitando, com náusea, chama mais
atenção, mas nem sempre é de fácil diagnostico no início.
O TCE pode causar desde o comprometimento estrutural (na estrutura do couro
cabeludo, crânio, encéfalo) até o comprometimento funcional. A característica da TCE é
uma lesão traumática, não tem perfil degenerativo, que vai se desenvolvendo, ou
congênito.
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Temos 3 tipos de TCE: Fechado, com afundamento no crânio e com fratura exposta.

 O TCE fechado, um exemplo é síndrome do bebê sacudido, a gente não tem

fratura, temos o impacto, o trauma, mas não temos afundamento no crânio ou
fratura exposta. A fratura pode ocorre no TCE fechado, mas sem incidir na
estrutura óssea ou ferimento na calota craniana, como uma leve fissura no local,
mas sem haver desvio ósseo ou estrutura expostas para o meio externo;
 O TCE com afundamento no crânio, quando o osso é fraturado (em adultos) ou
comprimido contra o encéfalo;
 No caso do Phineas Gage, foi uma fratura exposta por exemplo, com o tubo de
aço atravessando o crânio dele, desde a orbita, passando pela fossa craniana
anterior e atingindo o córtex pré-frontal e caracterizando-se como um trauma
com fratura exposta. Esse tipo de trauma geralmente vem acompanhado de uma
laceração do couro cabeludo, que abre margem para que ocorra uma possível
infecção, pois áreas vasculares foram expostas; de uma lesão óssea, de uma
lesão nos músculos do couro cabeludo, e, provocando, assim, uma comunicação
do meio interno com o meio externo.
Trauma contusos são traumas em que há a pancada, vai ter um local de impacto,
de contato com o crânio. Exemplos: Acidentes de trânsito (mais comum), quedas,
agressões. Os politraumatismos, como no caso dos acidentes de moto sem capacete,
estão classificados como a principal causa desse tipo de trauma, pois apesar de não
apresentar fratura exposta ou afundamento, houve a pancada, e aquele paciente que
no momento do acidente não apresentou nenhum dano clinicamente visível, pode
chegar a óbito horas depois decorrente de hematomas ou de uma hemorragia interna
por conta do forte impacto craniano que sofreu no momento do incidente.
Por esse motivo, é indicado que esse tipo de paciente seja acompanhado por
algumas horas para que possa se avaliar o estado clínico e o aparecimento de
manifestações clínicas, mesmo ele não apresentando perda de consciência e desmaio.
A tomografia computadorizada é o exame mais indicado para analisar se houve alguma
hemorragia cerebral ou dano encefálico. O trauma penetrante pode ser causando por
arma de fogo, arma branca, tubo de aço, como o caso do Phineas Gage, entre outros.
SEIO CAVERNOSO
O seio cavernoso está posicionado no sulco carótico e ele possui conexão com
outros seios venosos da dura-máter, inclusive com as veias oftálmicas superior e
inferior, ou seja, ele recebe sangue dessas veias. Ele está localizado ao lado da sela
túrcica, onde está apoiada a hipófise, e há em seu interior, além da artéria carótida
interna (parte cavernosa da artéria carótida interna), alguns nervos cranianos que
passam dentro dele. Dentre esses nervos, nós temos o oculomotor (NC III), o troclear
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(NC IV), o abducente (NC XI) e os ramos

oftálmico (V1) e maxilar (V2) do nervo
trigêmeo (NC V).
OBS.: Ramo mandibular (V3) do trigêmeo NÃO
passa pelo seio cavernoso.
OBS.: O seio esfenoidal é muitas vezes
utilizado para acessar alguns tumores de
hipófise.
Vale ressaltar que a artéria carótida interna
possui duas partes:

 Parte petrosa: está passando dentro da parte petrosa do temporal;

 Parte cavernosa: quando passa dentro do seio cavernoso.

HEMATOMAS/HEMORRAGIAS
A morfologia anatômica são os comprometimentos anatômicos que o indivíduo que
sofreu o trauma vai apresentar, que vai desde lesões extracranianas, que são lesões no
couro cabeludo que geram sangramento/ hematomas, que podem ser de vários tipos:

 Hematomas subdurais: que são internos.

 Hematomas subgaleais: que são muito frequentes em crianças e ele pode se
desenvolver sozinho ou acompanhado de outro hematoma intracraniano, é o
famoso ‘’galo’’. Ele está localizado abaixo da gálea aponeurótica, por isso pode
ter o rompimento de vasos superficiais.
As lesões intracranianas podem ser:

 Focais: Atingem apenas um local específico do encéfalo.

 Difusas: Atingem várias regiões e vasos do encéfalo. Exemplo: Síndrome do bebê
sacudido, que através do processo de aceleração e desaceleração vai
comprometer vários vasos do encéfalo, principalmente os vasos subdurais.
As lesões difusas também podem gerar lesões neuronais como a lesão axonal
difusa, que vai comprometer vários axônios dos neurônios e prejudicar a
transmissão do impulso nervoso.
Hemorragia Subaracnóidea: muito comum em casos de
aneurisma e malformações arteriovenosas (80% dos casos), ou casos
traumáticos (apenas 20% dos casos). Aqui temos uma representação
dos ventrículos laterais, do córtex cerebral (constituído de substância
cinzenta e internamente substância branca). Entre os sulcos cerebrais
temos o espaço subaracnóideo, lembrem-se que a pia-máter está
aderida ao encéfalo. Então, quando há sangue em torno dos sulcos ou
na fissura inter-hemisférica (ou fissura longitudinal do cérebro), ou
na fissura silviana (ou fissura lateral do cérebro), trata-se de uma
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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA. Neste caso, está havendo compressão dos cornos

frontais do ventrículo lateral e calcificação da glândula pineal.
Hemorragia Intraventricular: no interior dos ventrículos há o plexo
coróide, que produz o líquor. Ele é altamente vascularizado e,
dependendo do aumento da pressão intracraniana, um hematoma,
por exemplo extradural, comprimindo o encéfalo, pode limitar o
tráfego do líquor. Ao impedir esse fluxo, por exemplo, dos
ventrículos laterais para o terceiro ventrículo, pode comprimir o
forame interventricular, gerando um acúmulo de líquor nos
ventrículos laterais, e isso vai aumentar muito a pressão neles,
podendo causar lesão e ruptura dos vasos do plexo coróide. Isso irá
gerar uma hemorragia interventricular. Vale ressaltar que essa
hemorragia também pode acontecer devido à alteração no fluxo do
líquor que ocorre nos casos de hidrocefalia; por malformação congênita, por tumor; por
coágulo ou hematomas que comprimam o trajeto do líquor. Dessa forma, os hematomas
comprimem o tecido cerebral que começa a comprimir os ventrículos, evitando que haja
circulação normal entre os ventrículos. Casos de hemorragia
subaracnóidea podem vir acompanhados de hemorragia
interventricular.
Hemorragia intracerebral ou intraparenquimatosa: afeta o tecido
cerebral, vasos do próprio parênquima cerebral. Podem acontecer
tanto em casos de TCE como AVE HEMORRÁGICO (o AVE
ISQUÊMICO gera necrose, aparece preto na TC, e não hemorragia).
O AVE HEMORRÁGICO aparece branco nas imagens, tem hipersinal,
tem hiperdensidade. Quando você conversa com o paciente sabe
que não foi trauma, foi em decorrência de AVE hemorrágico e o
tratamento é diferenciado do isquêmico.

Hematoma subdural: devido ao volume, como é em um espaço virtual (a aracnoide e a

dura estão fortemente aderidas) o sangue tende a se
espalhar porque terá que afastar essas duas
estruturas que são bem unidas, causando uma
distribuição alongada e ficando em um formato
parecido com uma banana ou uma foice, sendo que
geralmente está associada a uma lesão venosa,
rompimento de uma veia do espaço subdural. Vale
ressaltar que principalmente na fase crônica (com o
passar dos dias) esse hematoma vai ter um maior
potencial de compressão.
 TRANSCRIÇÃO NEUROANATOMIA TEÓRICA
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MED ÁREA 51

Essa imagem é uma tomografia computadorizada, perceba

que o osso tem um hipersinal (fica bem branco) e o sangue,
principalmente na fase aguda, ele é bem branco também
(outro hipersinal). Nós vamos observar aqui na imagem
também outro hematoma subdural, no qual não dá para
ver um dos lados do ventrículo, havendo compressão e
desvios das estruturas da linha média do lado direito.
Lembre-se de sempre considerar o lado oposto ao que você
está vendo, pois o paciente fica deitado, então, é
necessário inverter as direções direita e esquerda.

Hematoma Extradural/Epidural: que ele fica mais volumoso,

com um aspecto biconvexo, um formato de limão, e tem o
potencial de aumentar a pressão intracraniana mais
rapidamente.