Texto - Unidade 3

PROGRAMA Controle
das doenças
DE EDUCAÇÃO
crônicas não
PERMANENTE transmissíveis
EM SAÚDE na Atenção
DA FAMÍLIA Primária à Saúde
UNIDADE 3
Hipertensão arterial
Leonardo Aarestrup de
Aquino e Sousa
Frederico Fernando
Esteche
Hipertensão Arterial
Nesta unidade, vamos aprender sobre como diagnosticar a hipertensão na Atenção Pri-
mária; saber como medir a pressão arterial de forma precisa e consistente; orientar como
estimar o risco total de doença cardiovascular, como diferenciar a hipertensão primária da
secundária; e proporcionar uma visão geral das orientações mais recentes sobre o manejo
não farmacológico de pacientes com hipertensão arterial sistêmica. Vamos começar?
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

Hipertensão arterial 2
Aula 1: Visão geral da hipertensão arterial
em adultos
O que é hipertensão?
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, caracterizada por
níveis elevados e sustentados de pressão arterial. De acordo com a Organização Mundial
da Saúde (OMS) e a International Society of Hypertension, a hipertensão pode ser definida
como a pressão arterial sistólica acima de 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica acima
de 90 mmHg ou ambas em, pelo menos, três ocasiões separadas (WHO, 1999).
A hipertensão é um dos mais importantes fatores de risco preveníveis das principais causas
de morte no Brasil. Frequentemente, está associada a alterações funcionais e/ou estrutu-
rais de órgãos-alvo e a alterações metabólicas, podendo levar a doenças cardiovasculares,
acidente vascular cerebral e insuficiência renal quando não é detectada precocemente e
tratada de maneira adequada.
A incidência de hipertensão aumenta com a idade, mas, em geral, cerca de 32% dos adultos
no Brasil têm essa condição (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Estima-se ainda
que 20% das consultas anuais de um médico na Atenção Primária são devido à hipertensão.
A pressão arterial e o risco cardiovascular parecem estar diretamente associados, sendo que
os pacientes com o maior risco cardiovascular são os que mais se beneficiam do tratamento,
independentemente da pressão arterial inicial. Isso destaca a importância de identificar e
tratar a hipertensão em pacientes individuais e na população de pacientes.
O diagnóstico não requer tecnologia sofisticada, e a doença pode ser tratada e controlada
com mudanças no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e de poucos efeitos
colaterais, comprovadamente eficazes e de fácil uso na Atenção Primária à Saúde (APS).
No Brasil, os desafios do controle e da prevenção da HAS e suas complicações são, sobretu-

do, das equipes de APS. As equipes são multiprofissionais, cujo processo de trabalho pressu-
põe vínculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta a diversidade racial,
cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos. Nesse contexto, entende-se que existem
dificuldades em realizar o diagnóstico precoce, o tratamento e o controle dos níveis pressó-
ricos dos usuários.
Os profissionais da APS têm importância primordial nas estratégias de prevenção, diagnós-

tico, monitorização e controle da hipertensão arterial. Devem, também, ter sempre em foco
o princípio fundamental da prática centrada na pessoa e, consequentemente, envolver usu-
ários e cuidadores, em nível individual e coletivo, na definição e implementação de estraté-
gias de controle à hipertensão.
Preconiza-se que sejam trabalhadas as modificações de estilo de vida, fundamentais no
processo terapêutico e na prevenção da hipertensão. A alimentação adequada, sobretudo
quanto ao consumo de sal e ao controle do peso, a prática de atividade física, o abandono
do tabagismo e a redução do uso excessivo de álcool são fatores que precisam ser adequa-
damente abordados e controlados, sem os quais os níveis desejados da pressão arterial
poderão não ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos.
Como fazer a detecção?

A hipertensão geralmente é assintomática. Em geral, é detectada durante consultas de roti-
na, medição da pressão arterial em farmácias ou exames médicos para fins ocupacionais.
Por isso, recomenda-se medir regularmente a pressão arterial em pacientes assintomáticos
sempre que possível.
Todos os profissionais que medem a pressão arterial devem ser treinados na técnica corre-
ta, por isso recomenda-se que seu desempenho seja analisado periodicamente. A medição
padronizada da pressão arterial é crucial para diagnosticar e controlar a hipertensão!!!
O equipamento para medir a pressão arterial deve ser inspecionado e recalibrado regular-
mente, conforme recomendações técnicas do fabricante. Equipamentos com manutenção
incorreta como, por exemplo, com danos no tubo de borracha, podem fazer com que o pro-
fissional subestime a pressão arterial.
Escolha do equipamento
São usados três tipos de dispositivo para medir a pressão

arterial ambulatorialmente. São eles:
• Esfigmomanômetros de mercúrio tradicional: embora confi-

áveis, eles estão se tornando menos disseminados, em parte,
devido a questões ambientais sobre o descarte do mercúrio.
Figura 1 – Esfigmomanômetro de mercúrio tradicional.

Esfigmomanômetros aneroides: podem ser menos precisos
que o esfigmomanômetro de mercúrio e estão sendo substi-
tuídos por dispositivos automatizados. No entanto, se a sua
manutenção for feita corretamente, poderão ser confiáveis o
suficiente para a prática clínica.
Figura 2 – Esfigmomanômetro aneroides.
• Esfigmomanômetros digitais (automatizados): estão se tor-

nando cada vez mais populares na Atenção Primária.
Figura 3 – Esfigmomanômetro digital.
As recomendações sobre o tamanho correto do manguito

baseiam-se na circunferência do braço do paciente. A parte
inflável no interior do manguito deve ter, pelo menos, 80% da
extensão e 40% da largura da circunferência do braço do paciente.
Se o manguito usado for muito pequeno, você poderá supe-

restimar a pressão arterial; se for muito grande, é provável
que você a subestime. Em geral, os esfigmomanômetros são
fornecidos basicamente
Controlenos tamanhos
das Doenças pediátrico,
Crônicas adulto
Não Transmissíveis e Primária à Saúde
na Atenção
adulto obeso (ou “grande”). No entanto, existem outros tama- Hipertensão arterial 5
nhos. Veja Tabela 1 a seguir.
Bolsa de borracha (cm)
Denominação do Circunferência
manguito do braço (cm)
Largura Comprimento
Recém-nascido ≤ 10 4 8
Criança 11-15 6 12
Infantil 16-22 9 18
20-26 10 17
Adulto pequeno
Adulto 27-34 12 23
Adulto grande 35-45 16 32
Tabela 1 - Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferências de braço em

crianças e adultos.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011).
Técnica de aferição da pressão arterial

• Deve-se medir a pressão arterial com o paciente sentado de maneira confortável.
• O braço do paciente deve ser colocado sobre uma superfície de maneira que o manguito
fique no mesmo nível que o coração.
• Apalpe o pulso braquial na fossa antecubital desse braço.
• Insufle rapidamente o manguito até 20 mmHg acima do ponto onde o pulso braquial desa-
parece.
• Esvazie o manguito e observe a pressão na qual o pulso reaparece: a pressão sistólica

aproximada.
• Insufle novamente o manguito até 20 mmHg acima do ponto no qual o pulso braquial
desaparece
• Com uma das mãos, coloque o estetoscópio sobre a artéria braquial, garantindo o contato
total com a pele sem roupas entre os dois.
• Esvazie lentamente o manguito a 2-3 mmHg por segundo, ouvindo os sons de Korotkoff:
• Fase I: o primeiro surgimento de sons de batidas claras, repetitivas e fracas, aumentando gradual-
mente em intensidade e com duração de, pelo menos, dois batimentos consecutivos. Observe a
pressão sistólica.
• Fase II: pode ocorrer um breve período quando os sons se suavizam ou se transformam em um
“sussurro”.
• Hiato auscultatório: em alguns pacientes, todos os sons podem desaparecer simultaneamente.
• Fase III: o retorno de sons mais agudos se tornando ligeiros por um curto período.
• Fase IV: o amortecimento distinto e abrupto dos sons, que se tornam suaves e assumem um aspec-
to de sopro.
• Fase V: o ponto no qual todos os sons desaparecem completamente. Observe a pressão diastólica.
• Quando os sons desparecerem, esvazie rapidamente o manguito.
A Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro/RJ publicou

documento com orientações sobre a técnica correta de aferição da pressão
arterial e fatores de erro nas medidas. Esse documento pode ser acessado
por meio do seguinte link: <http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/123738/
DLFE-1760.pdf/tecnicadeafericao.pdf>.
Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando for à Unidade Básica
de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre
outros, e não tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da
PA nos últimos dois anos, deverá tê-la verificada e registrada (BRASIL, 2013a).

Situações especiais para a medida da pressão arterial
Em idosos: no idoso, há dois aspectos importantes:
• maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na

ausculta durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da
fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou
superestimar a pressão diastólica;
• pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em

decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da mano-
bra de Osler, que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do
pulso radial. Se a artéria for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o
paciente é considerado Osler-positivo.
Em gestantes: recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na

posição sentada e em todas as consultas durante o acompanhamento pré-natal, sejam elas
consultas programadas ou não. O 5º ruído de Korotkoff (fase V) deve ser considerado como
a pressão diastólica.
Em crianças: a determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte

integrante de sua avaliação clínica. No entanto, a descrição detalhada do diagnóstico e do
manejo da hipertensão arterial em crianças está além do escopo deste módulo.
Caso seja necessário, a medida da PA pode ser realizada fora do ambiente do consultório
médico para esclarecer o diagnóstico e afastar a possibilidade do efeito do avental (ou jale-
co) branco (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2011). Pode ser difícil saber quando o
paciente tem hipertensão do avental branco e deve-se considerar essa hipótese em pessoas
que relatam medições normais de monitores domiciliares e em pessoas que são particular-
mente ansiosas.
Se houver suspeita de hipertensão do avental (jaleco) branco, considere for-

necer ao paciente um dispositivo de monitoramento residencial (MRPA) ou
encaminhá-lo para o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA).
Estudos demonstraram que, entre os profissionais que verificam a PA em serviços de Saúde

– médico, enfermeiro e técnico de Enfermagem –, as medidas realizadas pelos técnicos de
Enfermagem apresentaram uma menor frequência do efeito do jaleco branco (SEGA et al.,
2005), destacando-se a importância do trabalho desses profissionais na verificação da PA
em serviços de Saúde.

Como fazer o diagnóstico?
Salienta-se o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que se trata de uma
condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. Deve-se evitar verificar a PA
em situações de estresse físico (dor, cansaço, febre) e emocional (luto, ansiedade), pois um
valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas condições. A constatação de um valor
elevado em apenas um dia, mesmo que em mais de uma medida, não é suficiente para esta-
belecer o diagnóstico de hipertensão.
Consensos e protocolos clínicos internacionais validados para as populações dos países de

origem de pesquisas de consensos e protocolos clínicos e baseadas em estudos de alto nível
de evidência sugerem oferecer o monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de
24 horas aos pacientes cuja pressão arterial inicial não exigir ação imediata, mas for superior
a 140/90 mmHg, medida em pelo menos dois momentos durante a consulta (NATIONAL
INSTITUTO FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2011). Outra opção é o monitoramento
residencial de pressão arterial (MRPA) com um dispositivo automatizado (esfigmomanôme-
tro digital) que tenha registro de memória.
No entanto, tais opções são indisponíveis na maioria dos contextos de recursos limitados
encontrados pelos pacientes brasileiros que se consultam na rede pública. Desse modo, o
diagnóstico da HAS pode ser firmado pela média aritmética da PA maior ou igual a 140/90
mmHg, verificada em pelo menos três ocasiões diferentes com intervalo mínimo de uma
semana entre as medidas. Ou seja, soma-se a média das medidas do primeiro dia mais as
duas medidas subsequentes e divide-se por três.
A automedida da pressão arterial (Ampa) é realizada por pacientes ou familiares, não profis-
sionais de saúde, fora do consultório, geralmente com aparelhos digitais no domicílio, repre-
sentando uma importante fonte de informação adicional. A principal vantagem da Ampa é a
possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valo-
res são obtidos no ambiente em que as pessoas passam a maior parte do dia. No entanto,
destaca-se que os aparelhos de uso domiciliar, adquiridos pelo próprio usuário, não seguem
um padrão de manutenção e calibração frequente.
Como fazer a classificação da HAS?

As atuais definições de classificação da HAS foram sugeridas em 2003 pelo sétimo relatório
(CHOBANIAN et al., 2003) do Comitê Nacional (Americano) Conjunto de Prevenção, Detec-
ção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 7) e baseiam-se na média de duas
ou mais leituras corretamente medidas. Embora a classificação da hipertensão não tenha
sido especificamente abordada nas orientações mais recentes do mesmo comitê (JNC 8)
(JAMES et al., 2014), continua-se a adotar os limiares para o tratamento da pressão arterial,
que são geralmente consistentes com essas definições.

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Normal < 120 mmHg < 80 mmHg
Pré-hipertensão 120 a 139 mmHg 80 a 89 mmHg
Hipertensão estágio I 140 a 159 mmHg 90 a 99 mmHg
Hipertensão estágio II ≥ 160 mmHg ≥ 100 mmHg
Tabela 2 - Classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos (JNC 7 – 2003)
Fonte: Chobanian et al. (2003).
Definições similares foram sugeridas no protocolo de Manejo da Hipertensão Arterial das

Sociedades Europeias de Hipertensão e Cardiologia em 2013:
Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 – 139 85 – 89
Hipertensão estágio I 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio II 160 – 179 100 – 109
Hipertensão estágio III ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Tabela 3 - Classificação da pressão arterial para adultos (Sociedades Europeias de Hipertensão e

Cardiologia – ESH/ESC 2013)
Fonte: Mancia et al. (2013).
Os pacientes que estão em uso de medicação anti-hipertensiva são definidos como ten-
do hipertensão, a despeito dos valores da pressão arterial observada. A classificação deles
geralmente é considerada de acordo com os níveis pressóricos pré-tratamento.
A pessoa com PA normal, menor que 120/80 mmHg, deverá ser
orientada e verificar novamente a PA em até dois anos. Pessoas
com PA entre 120/80 e 139/89 mmHg deverão fazer avaliação
para identificar a presença de outros fatores de risco (FR) para
doenças cardiovasculares (DCV). As pessoas sem comorbidades
ou fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares
(DCV) que apresentarem PA até 139/89 mmHg deverão realizar
a aferição anualmente. Na presença desses fatores, a pessoa
deverá ter o risco cardiovascular estratificado. A PA deverá ser
novamente verificada em mais duas ocasiões em um intervalo
de 7 a 14 dias.
Na ausência de outros FR para DCV ou complicações, o indiví-

duo poderá ter atendimento agendado e ser orientado sobre
mudanças de estilo de vida (MEV), sendo que a PA deverá ser
novamente verificada em até um ano. Pessoas com PA limítrofe
possuem risco aumentado de HAS e devem ser estimuladas
pela equipe de saúde a adotarem hábitos saudáveis de vida.
Se a média de pelo menos três medidas feitas em ocasiões

diferentes com intervalo mínimo de uma semana entre elas for
igual ou maior a 140/90 mmHg, está confirmado o diagnóstico
de HAS, e a pessoa deverá ter consulta médica agendada para
iniciar o tratamento e o acompanhamento. Pode ser oferecido o
MAPA aos pacientes para confirmar o diagnóstico, se disponível.
Nos pacientes intolerantes ao MAPA, a MRPA é uma alternativa.
Durante a espera para confirmar o diagnóstico de hipertensão,

pode-se realizar investigações de danos no órgão-alvo por
meio de exames complementares e estimar formalmente o
risco cardiovascular.
O objetivo principal da terapia anti-hipertensiva é a redução da morbidade e da mortalidade

cardiovascular. A instituição do tratamento depende da análise do risco global do paciente
e não somente do seu nível de pressão arterial.
Por isso é importante, durante a consulta médica, que se estabeleçam a confirmação diag-
nóstica da hipertensão arterial com medidas de pressão adequadas e a estratificação de
risco baseada na presença de fatores de risco cardiovascular (diabetes, dislipidemia, taba-
gismo, obesidade) e de doenças associadas (insuficiência cardíaca, doença coronariana, aci-
dente vascular cerebral).

Uma vez diagnosticada a hipertensão e a menos que o paciente precise de
tratamento urgente, deve-se efetuar uma avaliação clínica, incluindo anamnese,
o exame clínico e um número limitado de investigações clínicas laboratoriais
para se estimar o risco de doença cardiovascular do paciente, individualizar
a meta pressórica e propor o tratamento.
Com o risco estratificado, podemos traçar as estratégias adequadas de tratamento, com

individualização da meta pressórica e das terapias a serem utilizadas.
Pressão arterial acima de 180/110 mmHg

Se o paciente tiver hipertensão elevada (180/110 mmHg), mas nenhuma evidência de reti-
nopatia nem complicações agudas, considere iniciar o tratamento medicamentoso (que será
abordado na Aula 2 desta unidade) e instituir modificações imediatas do hábito de vida.
Você também pode oferecer aos pacientes monitoramento ambulatorial da pressão arterial
(MAPA) ou monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA), se disponíveis.
O fluxograma a seguir (Figura 4) apresenta uma sugestão feita pelo Ministério da Saúde
no Cadernos de Atenção Básica nº 37 sobre o fluxo de rastreamento e a conduta conforme a
classificação da PA.
Figura 4 - Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de HAS.
Fonte: Brasil (2013b).

A emergência hipertensiva é uma elevação acentuada da PA (> 180/120 mmHg) complicada
pela evidência concomitante de disfunção grave e rapidamente progressiva de órgãos-alvo
da hipertensão arterial, com risco de morte ou lesão irreversível iminente, e que requer
redução imediata da pressão arterial para prevenir ou limitar as lesões de órgãos-alvo. O
controle da hipertensão é iniciado com a avaliação do risco total de doença cardiovascular.
Como é feita a anamnese e o exame físico?

Deve-se realizar uma anamnese focada na avaliação dos fatores de risco de doença cardio-
vascular e complicações da hipertensão.
Os fatores de risco de doença cardiovascular são:
• idade;
• sexo;
• grupo socioeconômico;
• história de tabagismo (atual ou prévio);
• história familiar de doença cardiovascular (especialmente, uma

história de evento cardiovascular comprovado em um parente de
primeiro grau com idade inferior a 60 anos);
• história pessoal de diabetes, doença renal ou colesterol elevado.
Os principais objetivos do exame físico são avaliar os sinais de lesão de órgãos-alvo (como
retinopatia) e verificar evidências de uma causa identificável de hipertensão (secundária).

Medidas antropométricas: obtenção de peso e altura para cálculo do índice de
massa corporal (IMC) e aferição da circunferência abdominal (CA).
Devem ser procurados sinais de complicações da hipertensão, incluindo:
• fundoscopia em busca de evidência de papiledema ou hemorragia da retina;
• observação das veias jugulares. Se estiverem distendidas, poderá indicar um pulso

venoso jugular aumentado, que é um sinal de insuficiência cardíaca congestiva;
• avaliação do ictus cordis para procurar hipertrofia ventricular esquerda;
• ausculta cardíaca em busca de sopros (indicando doença valvar ou insuficiência

cardíaca);
• ausculta pulmonar em busca de crepitações basais (sugerindo insuficiência

cardíaca congestiva);
• palpação dos pulsos radial, femoral e dorsal do pé (pedioso). Pulsos fracos ou

ausentes nos membros inferiores podem indicar doença vascular periférica.
Assimetria verificada à palpação simultânea dos pulsos braquial e femoral podem
indicar coarctação da aorta;
• avaliação dos tornozelos em busca de qualquer evidência de edema maleolar;
• ausculta das artérias carótidas em busca de sopros (podem indicar estenose da

carótida, o que representa um risco elevado de AVC).
Os sintomas que sugerem complicações cardíacas agudas ou crônicas da hiper-

tensão (isquemia, infarto ou insuficiência cardíaca congestiva) são:
• dor torácica;
• dispneia;
• edema maleolar;
• palpitações.
Em um paciente com hipertensão recém-diagnosticada ou em investigação, consi-

dere a realização de alguns exames complementares para estimar o risco cardio-
vascular, procurar complicações ou detectar uma possível hipertensão secundária:
• urinálise (para detectar hematúria ou proteinúria como possíveis marcadores

de doença renal);
• relação albumina/creatinina (avaliação da microalbuminúria);
• creatinina sérica (para estimar a taxa de filtração glomerular);
• eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em repouso (para procurar evidência

de hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica, infartos do miocárdio
antigos ou arritmias);
• potássio sérico;
• glicemia (de preferência, em jejum);

14
• perfil lipídico (colesterol total e frações + triglicérides).
Testes adicionais podem ser indicados em determinadas situações. Esses incluem:
• TSH (em pacientes obesos ou com sinais/sintomas de disfunções tireoidianas);
• ácido úrico (a hiperuricemia é um precursor e possível fator patogênico para a

HAS; a presença de hiperuricemia pode contraindicar o uso de diuréticos);
• radiografia de tórax e ecocardiograma: não são solicitados de rotina, mas podem

ser feitos quando houver suspeita de repercussão mais intensa da hipertensão
sobre o coração, como insuficiência cardíaca.

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Estabelecendo o risco total de doença cardiovascular
Diretrizes baseadas em evidências recomendam o cálculo do risco de eventos cardiovasculares
em pessoas hipertensas usando ferramentas baseadas em estudos epidemiológicos, sendo o
Escore de Framingham a mais utilizada (derivado dos dados gerados no estudo de Framingham).
O Escore de Framingham é uma ferramenta útil e de fácil aplicação no cotidiano. Ele classifi-
ca os indivíduos por meio da pontuação nos seguintes graus de risco cardiovascular e auxilia
na definição de condutas (BRASIL, 2013b).
• Baixo risco – quando existir menos de 10% de chance de um evento cardiovascular ocorrer
em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser anual após orienta-
ções sobre estilo de vida saudável.
• Risco intermediário – quando existir 10%-20% de chance de um evento cardiovascular

ocorrer em dez anos. O seguimento dos indivíduos com PA limítrofe poderá ser semestral
após orientações sobre estilo de vida saudável e, se disponível na UBS ou comunidade e for
desejo da pessoa, encaminhamento para ações coletivas de educação em Saúde.
• Alto risco – quando existir mais de 20% de chance de um evento cardiovascular ocorrer
em dez anos, ou houver a presença de lesão de órgão-alvo, tais como IAM, AVC/AIT, hiper-
trofia ventricular esquerda, retinopatia e nefropatia. O seguimento dos indivíduos com PA
limítrofe de alto risco poderá ser trimestral após orientações sobre estilo de vida saudável e,
se disponível na UBS ou comunidade e for desejo da pessoa, encaminhamento para ações
coletivas de educação em Saúde.
Outras calculadoras estão disponíveis atualmente, como, por exemplo: American Heart
Association – <http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/> e QRISK®2 – <https://www.qrisk.
org/2016/>.
Hipertensão secundária
A hipertensão secundária ocorre em menos de 5% das pessoas com hipertensão e descreve a
situação na qual a pressão arterial elevada é decorrente de uma doença subjacente (secundária).

As causas podem ser:
• doença renal crônica;
• síndrome de Cushing;
• aldosteronismo primário;
• tireotoxicose;
• feocromocitoma;
• medicamentos ou drogas.
As características clínicas comuns são:
• idade abaixo de 30 anos;
• agravamento súbito da hipertensão;
• resposta fraca ao tratamento.
Os achados comuns na investigação clínica são:
• creatinina sérica elevada na avaliação inicial (sugerindo doença

renal);
• hipocalemia (pode sugerir hipertensão renovascular ou

hiperaldosteronismo);
• um grande aumento da creatinina sérica depois de iniciar o

tratamento com um inibidor da enzima conversora de angio-
tensina (ECA) (sugerindo hipertensão renovascular).
É importante considerar a hipertensão secundária e lembrar-se

dos sinais e dos sintomas que sugerem a condição!!!
A implementação dos cuidados de controle de HAS deverá ocorrer de acordo com as neces-
sidades e com o grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para o
autocuidado, em cada consulta.
Depois de diagnosticar hipertensão e concluir sua avaliação de risco, qual deve ser seu pró-
ximo passo, se o paciente não precisar de tratamento urgente?
Você tem três opções de controle principais: investigar e/ou encaminhar em caso de alta
probabilidade de hipertensão secundária, iniciar o tratamento medicamentoso, ou orientar
mudanças no estilo de vida e monitorar. O tratamento da HAS será abordado nas aulas
seguintes desta unidade. Vamos lá?

Aula 2: Intervenções não farmacológicas
na hipertensão arterial sistêmica
O tratamento da hipertensão geralmente começa com terapias não farmacológicas, conhe-

cidas como Mudanças no Estilo de Vida (MEV), que incluem restrição dietética de sódio,
redução de peso em pessoas com sobrepeso ou obesidade, evitar o consumo excessivo de
álcool, prática regular de exercícios físicos aeróbicos e cessação do tabagismo.
A instituição dessas modalidades de tratamento envolve pouco ou nenhum risco, e todas

podem ser benéficas para a saúde geral da pessoa, mesmo em indivíduos normotensos.
Se confirmado o diagnóstico de HAS (pressão arterial persistentemente acima de 140/90
mmHg), deve-se iniciar o tratamento, oferecendo orientações e intervenções no hábito de
vida a todos os pacientes.
A implementação dos cuidados deverá ocorrer de acordo com as

necessidades e o grau de risco da pessoa e da sua capacidade de
adesão e motivação para o autocuidado, em cada consulta.
A terapia medicamentosa, em comparação com as mudanças no

estilo de vida (MEV), tem custos maiores – embora a maior parte
dos medicamentos seja disponibilizada a preços baixos no Brasil
– e está frequentemente associada a efeitos colaterais, alguns dos
quais podem aumentar o risco cardiovascular, como a hipocalemia e
hiperlipidemia. Assim, deve haver evidência clara de benefício para a
pessoa antes de se iniciar o uso de medicamentos anti-hipertensivos.
Em geral, estudos epidemiológicos revelam que há uma incidência de doença coronariana

acidente vascular cerebral e mortalidade cardiovascular cada vez maior, à medida que a
pressão arterial sobe acima de 110/75 mmHg, com algumas diferenças de risco baseadas
na idade e em condições clínicas subjacentes (NISSEN et al., 2004). O risco cardiovascular é
afetado de forma importante pela presença ou ausência de outros fatores de risco.
Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos ≥ 160/100mmHg ou na hiper-

tensão grave em adultos (geralmente definida como pressão arterial sistólica ≥180 mmHg e
/ ou pressão arterial diastólica ≥ 120 mmHg sem outros fatores causais identificados) bene-
ficiam-se de tratamento medicamentoso desde o diagnóstico para atingir a meta pressórica
(BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2004).

Pré-hipertensão: pacientes com pré-hipertensão (sistólica entre 120 e 139 mmHg e/ou dias-
tólica de 80 a 89 mmHg), mas sem diabetes, doença renal crônica ou doença cardiovascular,
são tratados com terapias não farmacológicas. Eles também devem ter sua pressão arterial
medida pelo menos uma vez por ano, visto que estão em risco significativo de desenvolver
hipertensão arterial.
Pessoas que não se enquadram nos critérios descritos anteriormente e que decidem, em
conjunto com o médico, não iniciar medicação nesse momento, podem adotar hábitos sau-
dáveis para atingir a meta por um período de três a seis meses. Durante esse intervalo de
tempo devem ter a pressão arterial avaliada pela equipe, pelo menos, mensalmente. Quan-
do a pessoa não consegue atingir a meta pressórica pactuada ou não se mostra motivada no
processo de mudança de hábitos, o uso de anti-hipertensivos deve ser oferecido, de acordo
com o método clínico centrado na pessoa. Todos os pacientes devem ser submetidos a
modificações apropriadas no estilo de vida (terapia não farmacológica), independentemente
da opção pelo uso ou não de medicamentos anti-hipertensivos.
Na hipertensão de leve a moderada sem comorbidades ou lesões de órgão-alvo, a introdu-

ção de medicamentos anti-hipertensivos geralmente não é feita até que haja um período em
tratamento apenas com medidas não farmacológicas. A decisão de quando iniciar medica-
ção anti-hipertensiva deve ser considerada avaliando-se a preferência da pessoa, o seu grau
de motivação para mudança de estilo de vida, os níveis pressóricos e o risco individual do
paciente.
Se houver evidência de dano de órgão-alvo, a terapia farmacológica anti-hipertensiva pode

ser adotada sem que se espere o resultado das mudanças no estilo de vida (MEV). O trata-
mento farmacológico da HAS será abordado na Aula 3 desta unidade.
Papel das orientações sobre o hábito de vida

O valor da introdução de modificações do hábito de vida em pessoas com hipertensão é
fundamentado pelas evidências dos estudos controlados que mostram diminuições susten-
tadas da pressão arterial com essa estratégia.
O tratamento não medicamentoso é parte fundamental no

controle da HAS e de outros fatores de risco para doenças
cardiovasculares. Modificações do hábito de vida podem adiar
ou evitar a necessidade de tratamento medicamentoso.
Um ponto a ser observado é o uso de medicamentos que

alteram a pressão arterial. A substituição de anticoncepcionais
hormonais orais por outros métodos contraceptivos promove
a redução da pressão arterial em pacientes hipertensas. Outras
classes de medicamentos que aumentam os níveis pressóricos
são os anti-inflamatórios e os antidepressivos tricíclicos.

A dona Ednelza da nossa situação problema também precisa melhorar seus hábitos de vida!
Vamos ver, na animação que está no AVASUS, o que o dr. Fábio conversou com ela sobre isso.
Animação 3
A modificação efetiva do hábito de vida pode diminuir a pressão arterial tanto quanto um medi-
camento anti-hipertensivo isolado (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK, 2007). E
mesmo quando a terapia medicamentosa é necessária, modificações do hábito de vida podem
ter um efeito aditivo na redução da pressão arterial. Por isso, recomenda-se fornecer informa-
ções por escrito complementando as orientações verbais dadas durante a consulta.
Redução do peso
Recomenda-se orientar os pacientes a buscar o peso corporal ideal, que traga seu índice
de massa corporal para o intervalo de 20 a 25 k/m2. As evidências sugerem que a perda de
peso, mesmo se for moderada e não atingir a meta de IMC < 25 kg/m2, pode ter um efeito
benéfico na pressão arterial: 10 kg de perda de peso causam uma redução média de 5-10
mmHg na pressão arterial sistólica (HE et al., 2000).
Atividade física
Deve-se incentivar pacientes sedentários a praticar regularmente atividades físicas aeróbi-
cas, como corrida ao ar livre, ciclismo, natação ou esteira ergométrica. Os exercícios físicos,
quando realizados por 30 minutos ou mais por pelo menos cinco dias da semana, produzem
reduções médias de 4-9 mmHg da pressão arterial sistólica (WHELTON et al., 2002).
Consumo de bebidas alcoólicas

O álcool é fator de risco reconhecido para hipertensão arterial e pode dificultar o controle da
doença instalada. Isso pode ser revertido com a redução do consumo de álcool. As pessoas
com hipertensão arterial devem limitar o consumo diário de álcool para até 21 unidades por
semana para homens e 14 unidades por semana para mulheres (uma unidade equivale a
um copo de 200 ml de cerveja com 5% de graduação alcoólica).
Os pacientes que reduzem o consumo de bebidas alcoólicas para os limites recomendados

podem atingir reduções médias de 2-4 mmHg da pressão arterial sistólica (XIN et al., 2001).
Mudanças na dieta
Os pacientes devem reduzir o consumo de sal para menos de 6 g (cerca de uma colher de
chá) por dia. Isso pode ser atingido parando de adicionar sal à mesa ou durante o preparo
das refeições.
Esses níveis de restrição de sal causam reduções médias de 2-8 mmHg da pressão arterial
sistólica (VOLLMER et al., 1997). Planos alimentares, como os Métodos Nutricionais para
Combater a Hipertensão (conhecidos como “dieta DASH”, da sigla em inglês), podem dar
suporte a essas mudanças alimentares.
Medidas que não reduzem a pressão arterial, mas

diminuem o risco total de doença cardiovascular
O diagnóstico de hipertensão é uma boa oportunidade para incentivar os pacientes a ado-
tarem modificações dos hábitos de vida que, embora não afetem diretamente a pressão
arterial, reduzem o risco total de doença cardiovascular. Elas incluem abandono do hábito
de fumar, consumo de carnes brancas em detrimento de carnes vermelhas e substituição de
gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas.
Embora fumar seja um fator de risco para o desenvolvimento de DCV, o

papel do tabagismo como fator de risco para HAS não está, ainda, bem
definido. O tabagismo aumenta o risco de doença coronariana e de com-
plicações cardiovasculares secundárias em hipertensos, além de aumentar
a progressão da insuficiência renal.
Há evidências limitadas que apoiam reduções moderadas, em curto prazo, na pressão arte-
rial causadas por intervenções, como controle do estresse, ioga e biofeedback, mas benefí-
cios em longo prazo são desconhecidos, portanto, não é possível fazer recomendações pres-
critivas. As evidências atuais não identificam um papel para a suplementação com cálcio,
magnésio, potássio ou outros materiais, vitaminas ou preparações complementares.

Dica de aprendizado: biofeedback
Biofeedback é um processo em que instrumentos eletrônicos são usados
para medir e fornecer informações aos pacientes sobre seus processos
autônomos (como respiração e frequência cardíaca) com o objetivo de
possibilitar que eles os controlem de forma independente.
A pressão arterial de um paciente é monitorada e exibida eletronicamente
a ele durante um exame de estresse para aumentar sua pressão arterial. O
monitoramento e a exibição continuam durante os “períodos de tratamento”
subsequentes quando, por exemplo, são usados métodos de relaxamento.
O objetivo geral é possibilitar que os pacientes reduzam conscientemente
sua pressão arterial.
Uma metanálise de biofeedback em hipertensão relatou resultados positivos
para biofeedback usado em conjunto com técnicas de relaxamento, mas as
contribuições relativas do biofeedback e de terapias de relaxamento para
os efeitos anti-hipertensivos são menos evidentes (NAKAO et al., 2003).
Avaliação do processo de cuidado

Em relação ao acompanhamento, temos que conjugar as necessidades do paciente com a
capacidade resolutiva das equipes de saúde. Parece sensato e viável efetuar, pelo menos, uma
avaliação anual da pressão arterial nos pacientes hipertensos, com intervalo menor e frequên-
cia maior de consultas nos casos de pior controle pressórico ou maior risco de complicações.
Recomenda-se a reavaliação regular do risco cardiovascular pessoal nos pacientes sem

lesões estabelecidas em órgãos-alvo ou equivalentes (usando uma ferramenta validada) e
o aconselhamento contínuo sobre hábito de vida a todos os pacientes com hipertensão.
Sobre isso, veja a Figura 5 a seguir.

Figura 5 - Lesão de órgãos-alvo.
Deve-se, então, avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcan-
çadas e o seu grau de satisfação em relação ao tratamento. Observar se ocorreu alguma
mudança a cada retorno à consulta. Avaliar a necessidade de mudança ou de adaptação no
processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar
em prontuário todo o processo de acompanhamento.
Nas reavaliações, deve ser examinado o êxito dos pacientes com as modificações do hábito de
vida e a concordância com as propostas terapêuticas, bem como quaisquer efeitos colaterais do
tratamento. É prudente, nesse momento, considerar se são necessárias investigações adicionais.
Em alguns pacientes, talvez sejam encontrados níveis de pressão arterial que estejam no alvo
de forma consistente ou abaixo dele. Nesses pacientes, principalmente naqueles sem lesões de
órgão-alvo estabelecidas e com baixo risco cardiovascular, é válido considerar a redução das medi-
das terapêuticas ou mesmo a suspensão do tratamento. O êxito será mais provável se o paciente
for jovem, estiver motivado a manter a modificação no hábito de vida ou estiver sob monoterapia.
Os pacientes têm diferentes atitudes e experiências com a hipertensão e

seu tratamento. Dessa forma, deve-se dar suporte e aconselhamento e, se
necessário, fornecer fontes de informações adicionais. Para mais informa-
ções, consulte o CAB nº 37, MS, 2013, disponível para acesso em <http://
dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab37>.
Aula 3: Princípios da terapia medicamentosa
na hipertensão primária em adultos
Olá, cursista! Nesta aula, vamos fornecer aos profissionais de saúde uma visão geral das
orientações mais recentes sobre o tratamento medicamentoso da hipertensão, para que
saibam quando iniciar e como monitorar a terapia farmacológica anti-hipertensiva; de que
maneira podem auxiliar pacientes a fazerem uma escolha informada sobre seus medica-
mentos; como entender os benefícios de realizar uma abordagem centrada no paciente; e
saber quando encaminhar para investigação e controle adicionais.
• Na população em geral, o tratamento farmacológico deve

ser iniciado quando a pressão arterial for 150/90 mmHg ou
superior em adultos com 60 anos ou mais, ou 140/90 mmHg
ou mais em adultos com menos de 60 anos.
• Em pessoas com hipertensão e diabetes, o tratamento far-

macológico deve ser iniciado quando a pressão arterial for de
140/90 mmHg ou superior, independentemente da idade.
• O tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético

tiazídico, um bloqueador dos canais de cálcio, um inibidor da
ECA ou BRA na população não negra geral ou um diurético tia-
zídico ou bloqueador dos canais de cálcio na população negra.
• Se a pressão arterial alvo não for atingida no prazo de um mês

após o início da terapêutica, a dosagem da medicação inicial deve
ser aumentada, ou um segundo medicamento deve ser adicionado.
A evidência do tratamento da hipertensão e as recomendações sobre quem deve ser trata-

do serão analisadas nesta aula. Além disso, será abordada uma visão geral do tratamento
farmacológico da hipertensão, como estabelecer a terapia medicamentosa inicial e quais as
metas desejadas de pressão arterial.
Diminuição do risco cardiovascular com o tratamento

A melhor evidência para um papel causal do aumento da pressão arterial em complicações
cardiovasculares é a melhora nos desfechos observada com a terapia anti-hipertensiva.
Estudos de tratamento demonstraram a eficácia da redução das pressões diastólica e sis-
tólica em pacientes com hipertensão arterial (STAESSEN; WANG; THIJS, 2003). A redução da
pressão arterial também é benéfica em alguns pacientes que têm pressão arterial próxima,
mas não dentro da faixa hipertensiva, principalmente na presença de condições concomi-
tantes, como diabetes e doença renal crônica.
Um relatório do estudo de Framingham confirmou o benefício da terapia anti-hipertensiva

a longo prazo sobre a incidência e mortalidade de doenças cardiovasculares (OLDE ENGBE-
RINK et al., 2015). A mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular em 10
anos foram significativamente menores com a terapia anti-hipertensiva:
• nos homens, a mortalidade por todas as causas foi reduzida de 43% para 31%, e a mortali-
dade cardiovascular foi reduzida de 28% para 13%.
• nas mulheres, a mortalidade por todas as causas foi reduzida de 34% para 21%, e a morta-
lidade cardiovascular foi reduzida de 19% para 9%.
Pacientes de baixo risco cardiovascular

O uso da terapia anti-hipertensiva tem sido questionado na população de pacientes com
hipertensão leve sem complicações (sem lesões de órgão-alvo e com baixo risco cardiovas-
cular). No entanto, a terapia medicamentosa é benéfica nesse grupo de pacientes que não
consegue controlar sua pressão arterial por meio das mudanças no estilo de vida (MEV).
Pacientes de baixo risco cardiovascular com hipertensão leve e sem

doença cardiovascular preexistente que não conseguem reduzir sua
pressão arterial com modificação do estilo de vida DEVEM receber
terapia anti-hipertensiva.
• A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve

ser considerada avaliando a preferência da pessoa, o seu grau de
motivação para mudança de estilo de vida, os níveis pressóricos e
o risco cardiovascular.
• A terapêutica não farmacológica com MEV é sempre recomendada,

mesmo com a instituição de tratamento medicamentoso.
• O paciente, quando inicia o tratamento, deve ser submetido a

exames para avaliar o risco cardiovascular, investigar comorbida-
des que afetem o tratamento e procurar lesões de órgãos-alvo, tais
como proteinúria e hipertrofia ventricular esquerda (passível de ser
descartada com um eletrocardiograma).
• O tratamento com fármacos anti-hipertensivos é recomendado

em todos os pacientes hipertensos que têm evidência de lesão
de órgãos-alvo.

• Os medicamentos anti-hipertensivos podem ser iniciados se a pres-
são sistólica for persistentemente ≥ 140 mmHg (em pacientes com
menos de 60 anos) e/ou a pressão diastólica for persistentemente
≥ 90 mmHg, a despeito de tentativas prévias de terapia não farma-
cológica, a critério do prescritor.
• Pessoas com alto risco cardiovascular ou níveis pressóricos no

estágio 2 (PA ≥ 160/100 mmHg) beneficiam-se de tratamento medi-
camentoso desde o diagnóstico para atingir a meta pressórica, além
da mudança de estilo de vida.
• Em pacientes de 60 a 79 anos, recomenda-se a mesma abordagem

anterior, embora esses pacientes tenham probabilidade um pouco
maior de desenvolver efeitos colaterais.
• Em pacientes com 80 anos de idade ou mais, os medicamentos

anti-hipertensivos devem ser iniciados de maneira individualizada, se
a pressão sistólica for persistentemente ≥ 150 mmHg e/ou a pressão
diastólica for persistentemente ≥ 90 mmHg.
• Em alguns pacientes com doença renal crônica e proteinúria ou

com doença cardiovascular conhecida, a terapia anti-hipertensiva
pode ser indicada quando a pressão sistólica é persistentemente
acima de 130 mmHg e/ou a pressão diastólica acima de 80 mmHg.
A avaliação dos riscos e benefícios de se introduzir medicamentos anti-hipertensivos em ido-

sos deve levar em conta sua funcionalidade, presença de comorbidades e expectativa de vida.
Meta da pressão arterial

A meta da pressão arterial depende, entre outros fatores, da idade, da funcionalidade e da
presença de comorbidades ou de lesões de órgão-alvo. Na maioria dos pacientes hiperten-
sos, recomenda-se manter a pressão arterial < 140 / < 90 mmHg.
Recomenda-se manter a pressão arterial sistólica entre 125 e 130 e a diastólica < 90 mmHg
em pacientes que apresentam um ou mais dos seguintes fatores de risco adicionais para
doença cardiovascular:
• idade superior ou igual a 75 anos;
• doença cardiovascular clinicamente evidente (incluindo doença arterial periférica);
• doença cardiovascular subclínica (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda ou índice

tornozelo-braquial < 0,9);
• doença renal crônica estágios III ou IV (taxa de filtração glomerular estimada entre 20 e 59
mL/min/1,73 m2);
• alto risco cardiovascular em 10 anos. Hipertensão arterial 26
Idosos frágeis, com mais de 80 anos ou que tenham baixa pressão diastólica (< 70 mmHg) têm
maior probabilidade de desenvolver efeitos colaterais significativos com a redução da pressão
arterial. Em tais pacientes, a meta de pressão sistólica < 150 mmHg é apropriada. Esses alvos
de pressão arterial também se aplicam a idosos com hipertensão sistólica isolada.
Em muitos casos, o nível de pressão arterial sistólica que é atingido com dois ou três agentes
anti-hipertensivos (mesmo que superior a 140 mmHg) pode ser um objetivo interino mais
razoável. A pressão arterial diastólica não deve ser reduzida a valores menores que 60 em
pessoas com doença coronariana conhecida devido ao risco de hipoperfusão miocárdica.
Em algumas condições clínicas, os fármacos anti-hipertensivos são administrados com o

objetivo de melhorar a sobrevida (como, por exemplo, na insuficiência cardíaca, após infarto
do miocárdio, após acidentes vasculares encefálicos ou doença renal crônica), independen-
temente dos níveis da pressão arterial. Nesses casos, níveis mais baixos de pressão arterial
podem ser aceitos para permitir doses de fármaco suficientes.
Princípios gerais do tratamento medicamentoso
1 – O medicamento anti-hipertensivo deve ser eficaz por via

oral, ser bem tolerado e permitir a administração em menor
número possível de tomadas diárias, com preferência para os
medicamentos com posologia única diária.
2 – O tratamento deve ser iniciado com a menor dose efetiva

preconizada para cada situação clínica, podendo ser aumentada
progressivamente. Deve-se levar em conta que quanto maior
a dose, maior será a probabilidade de efeitos adversos.
3 – O paciente deve ser instruído sobre a necessidade do tra-

tamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos, a
planificação e os objetivos da terapêutica.
Escolha da terapia medicamentosa
É essencial que os médicos prescritores estejam familiarizados

com os efeitos colaterais e as contraindicações dos medicamen-
tos anti-hipertensivos. É apresentado um resumo no Quadro
1 a seguir.

Classe do
Efeitos colaterais comuns Principais contraindicações
medicamento
Diuréticos tiazí- Transtornos gastrointestinais Doença de Addison
dicos
Distúrbios metabólicos Gota refratária
Gota Hipocalemia refratária
Hiponatremia
Hipocalcemia
Inibidores da ECA Hipotensão Hipersensibilidade a inibidores da
ECA
Comprometimento renal
Insuficiência renal com creatinina >
Tosse seca persistente 200 µmol/L
Erupção cutânea Estenose da artéria renal conhecida
Transtornos gastrointestinais Estenose aórtica grave
Testes da função hepática anormais
(raramente evolui para insuficiência
hepática fulminante)
BRA Tontura As mesmas dos inibidores da ECA
Hipercalemia Colestase
Angioedema
Bloqueadores de Dor abdominal Insuficiência cardíaca não controlada
canal de cálcio
Náuseas Estenose aórtica grave
Palpitações Porfíria
Rubor
Edema, incluindo edema maleolar
Cefaleia
Fadiga
Tontura
Perturbação do sono
Betabloqueadores Transtornos gastrointestinais Asma
Bradicardia sintomática e hipotensão Insuficiência cardíaca não controlada
Vasoconstrição periférica (piora da Bradicardia

claudicação e fenômeno de Raynaud)
Hipotensão
Broncoespasmo
Doença do nó sinusal
Cefaleia
Bloqueio atrioventricular de segun-
Membros cansados do ou terceiro grau
Fadiga Doença arterial periférica grave
Disfunção sexual Feocromocitoma
Quadro 1 – Efeitos colaterais e contraindicações dos medicamentos anti-hipertensivos.

Fonte: British National Formulary (2010).
28
É comum os usuários da UBS terem dificuldades em entender o tratamento medicamento-
so! Isso também aconteceu com a dona Ednelza da nossa situação problema. Vamos ver o
que o dr. Fábio disse para ela? Veja na animação que está no AVASUS.
Animação 4
Agora, vamos aprender sobre os principais tratamentos que podem ser executados na APS
para evitar mais dúvidas como essas da dona Ednelza! Vamos lá!
Monoterapia inicial
A monoterapia inicial é bem-sucedida em muitos pacientes com hipertensão primária leve
(hipertensão “essencial”). No entanto, é improvável que a monoterapia atinja a meta da pres-
são arterial em pacientes cuja pressão sanguínea é mais do que 20/10 mmHg acima do seu
alvo pressórico. Nesses pacientes, recomenda-se a combinação inicial com dois fármacos.
Não existe consenso sobre quais fármacos anti-hipertensivos devem ser administrados na
terapia medicamentosa inicial da HAS. As principais opções são:
• diuréticos de tipo tiazídico;
• inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA);
• bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA);
• bloqueadores de canal de cálcio.
Os betabloqueadores raramente são utilizados para a terapêutica inicial na ausência de uma

indicação específica para a sua utilização. Cada uma dessas classes de anti-hipertensivos
listadas é aproximadamente igual na eficácia da redução da pressão arterial, com resposta
anti-hipertensiva satisfatória em 30% a 50% das pessoas. Há, entretanto, ampla variabilidade
entre pacientes, já que muitos pacientes responderão bem a uma droga, mas não a outra.
A hidroclorotiazida, a clortalidona e a indapamida são os diuréticos tiazídicos mais comumen-

te utilizados. Hidroclorotiazida em baixa dose (12,5 mg a 25 mg em dose única pela manhã)
é um esquema amplamente utilizado no tratamento inicial da HAS, sendo uma boa opção de
monoterapia inicial na maioria dos pacientes com hipertensão primária leve.
Os efeitos adversos mais comuns dos tiazídicos são complicações metabólicas, como hipo-
calemia, intolerância à glicose e hiperuricemia. Alguns pacientes têm uma indicação de fár-
macos específicos que não estão relacionados com a hipertensão primária.
As recomendações gerais para a terapia inicial devem ser alteradas nesses pacientes com
condições subjacentes específicas nas quais determinadas classes de agentes anti-hiper-
tensivos podem oferecer benefícios específicos, independentemente do controle da pres-
são arterial. Essas indicações incluem: betabloqueadores em pacientes com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida, infarto do miocárdio prévio ou fibrilação atrial de
alta resposta ventricular; inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina
II (BRA) em pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção assintomática do VE, infarto do
miocárdio prévio, diabetes ou doença renal crônica proteinúrica.
A probabilidade de boa resposta é aumentada quando duas características clínicas simples,

idade e raça, são utilizadas para determinar o tratamento medicamentoso.
Os seguintes pacientes respondem melhor a diferentes tipos de agentes anti-hipertensivos

utilizados como monoterapia:
• Os pacientes mais jovens respondem melhor aos inibidores da ECA, BRA e betabloqueado-
res. Contudo, ressalta-se novamente que os betabloqueadores não são comumente utiliza-
dos para a monoterapia inicial na ausência de uma indicação específica.
• Pacientes negros e idosos geralmente respondem melhor ao uso de um diurético tiazídico

ou bloqueador de canais de cálcio. No entanto, muitos hipertensos idosos têm uma indica-
ção específica para uso de inibidores da ECA ou BRA (em geral para tratamento da insufici-
ência cardíaca ou da prevenção de doença renal crônica em diabéticos).
Terapia combinada de primeira linha

Frequentemente, pela característica multifatorial da doença, o tratamento da HAS requer
associação de dois ou mais anti-hipertensivos. A administração de duas classes de fármacos
como terapia inicial pode ser considerada quando a pressão arterial for superior a 20/10
mmHg acima da meta. Essa estratégia aumenta a probabilidade de que a meta da pressão
arterial seja alcançada num curto período de tempo, mas deve ser utilizada com cautela em
doentes com risco aumentado de hipotensão ortostática (tais como diabéticos e idosos).
A pesquisa de hipotensão postural (queda de mais de 20 mmHg na pressão sistólica ao

levantar da posição deitada) deve ser feita nesses casos. Se houver hipotensão postural,
deve-se titular as doses em uso.
As diretrizes não são prescritivas em relação à periodicidade do acompanhamento, mas

parece sensato e viável efetuar, pelo menos, uma avaliação anual da pressão arterial. Na
avaliação, você deve examinar o êxito dos pacientes com modificações do hábito de vida e a
concordância com os medicamentos, bem como quaisquer efeitos colaterais do tratamento.
É prudente, nesse momento, considerar se são necessárias investigações adicionais.
Em alguns pacientes, talvez você encontre níveis de pressão arterial que estejam no alvo de
forma consistente ou abaixo dele. Nesses pacientes, principalmente quando eles têm baixo
risco cardiovascular, considere reduzir ou suspender o tratamento. O êxito será mais provável
se o paciente for jovem, estiver motivado a manter a modificação no hábito de vida ou estiver
sob monoterapia (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2014).

Os pacientes têm diferentes atitudes e experiências com a hipertensão e seu tratamen-
to. Dessa forma, devemos dar-lhes suporte e aconselhamento e, se necessário, orientá-los
sobre mais fontes de informações.
Para mais informações, consulte o CAB nº 37, MS, 2013, disponível para acesso
em <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/
cab37>.


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PROGRAMA Controle

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

No Brasil, os desafios do controle e da prevenção da HAS e suas complicações são, sobretu-

Os profissionais da APS têm importância primordial nas estratégias de prevenção, diagnós-

Como fazer a detecção?

São usados três tipos de dispositivo para medir a pressão

• Esfigmomanômetros de mercúrio tradicional: embora confi-

Figura 1 – Esfigmomanômetro de mercúrio tradicional.

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

Figura 2 – Esfigmomanômetro aneroides.

• Esfigmomanômetros digitais (automatizados): estão se tor-

Figura 3 – Esfigmomanômetro digital.

As recomendações sobre o tamanho correto do manguito

Se o manguito usado for muito pequeno, você poderá supe-

Adulto grande 35-45 16 32

Tabela 1 - Dimensões da bolsa de borracha (manguito) para diferentes circunferências de braço em

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (2011).

Técnica de aferição da pressão arterial

• Apalpe o pulso braquial na fossa antecubital desse braço.

• Esvazie o manguito e observe a pressão na qual o pulso reaparece: a pressão sistólica

• Hiato auscultatório: em alguns pacientes, todos os sons podem desaparecer simultaneamente.

• Quando os sons desparecerem, esvazie rapidamente o manguito.

A Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro/RJ publicou

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

• maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na

• pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em

Em gestantes: recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na

Em crianças: a determinação da pressão arterial em crianças é recomendada como parte

Se houver suspeita de hipertensão do avental (jaleco) branco, considere for-

Estudos demonstraram que, entre os profissionais que verificam a PA em serviços de Saúde

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

Consensos e protocolos clínicos internacionais validados para as populações dos países de

Como fazer a classificação da HAS?

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

Normal < 120 mmHg < 80 mmHg

Pré-hipertensão 120 a 139 mmHg 80 a 89 mmHg

Hipertensão estágio I 140 a 159 mmHg 90 a 99 mmHg

Hipertensão estágio II ≥ 160 mmHg ≥ 100 mmHg

Fonte: Chobanian et al. (2003).

Definições similares foram sugeridas no protocolo de Manejo da Hipertensão Arterial das

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

Hipertensão estágio I 140 – 159 90 – 99

Hipertensão estágio II 160 – 179 100 – 109

Hipertensão estágio III ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Tabela 3 - Classificação da pressão arterial para adultos (Sociedades Europeias de Hipertensão e

Fonte: Mancia et al. (2013).

Na ausência de outros FR para DCV ou complicações, o indiví-

Se a média de pelo menos três medidas feitas em ocasiões

Durante a espera para confirmar o diagnóstico de hipertensão,

O objetivo principal da terapia anti-hipertensiva é a redução da morbidade e da mortalidade

Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde

Com o risco estratificado, podemos traçar as estratégias adequadas de tratamento, com

Pressão arterial acima de 180/110 mmHg

Figura 4 - Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de HAS.

Fonte: Brasil (2013b).

Como é feita a anamnese e o exame físico?

Os fatores de risco de doença cardiovascular são:

• história de tabagismo (atual ou prévio);

• história familiar de doença cardiovascular (especialmente, uma

• história pessoal de diabetes, doença renal ou colesterol elevado.