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das doenças
DE EDUCAÇÃO
crônicas não
PERMANENTE transmissíveis
EM SAÚDE na Atenção
DA FAMÍLIA Primária à Saúde
UNIDADE 4
Doença pulmonar
obstrutiva crônica
Leonardo Aarestrup de
Aquino e Sousa
Frederico Fernando
Esteche
Doença pulmonar obstrutiva crônica
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença com repercussões sistêmicas
que pode ser prevenida e tratada, caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo pulmo-
nar, parcialmente reversível e geralmente progressiva. O tabagismo é o principal fator de
risco, estando associado a mais de 80% dos casos. É considerada um importante problema
de saúde, principalmente por ser uma doença frequentemente subdiagnosticada e trata-
da de maneira inadequada. A previsão é que essa condição clínica seja a terceira maior
causa de morte no mundo até 2020, ultrapassada apenas por doenças cardíacas e AVC
(MURRAY; LOPEZ, 1997).
Definição de DPOC
A DPOC é caracterizada pela obstrução crônica e progressiva do fluxo aéreo, associada a
uma resposta inflamatória anormal das vias aéreas e do parênquima pulmonar à fumaça, a
poluentes ambientais, a partículas e a gases tóxicos (GOLD, 2017). Em geral, a obstrução do
fluxo aéreo:
• é progressiva;
Acrescenta-se que é difícil fazer a avaliação da prevalência da DPOC também por causa da
baixa conscientização sobre a doença na população e devido ao longo intervalo entre a
detecção de anormalidades na função pulmonar e as manifestações clinicamente significa-
tivas da doença. Em geral, os sintomas se desenvolvem de maneira insidiosa. A maioria dos
pacientes é diagnosticada por volta da sexta década de vida, quando os sintomas se tornam
intensos, geralmente já em fase moderada ou avançada. Além disso, a confusão diagnóstica
com a asma é comum.
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde
Doença pulmonar obstrutiva crônica 3
A Organização Mundial da Saúde estima a existência de 210 milhões de pessoas com a
DPOC no mundo e contabiliza que, em 2015, ocorreram 3 milhões de mortes em decorrên-
cia da doença (WHO, 2016). A prevalência da DPOC é mais alta em fumantes e ex-fumantes
e aumenta com a idade (BEDNAREK et al., 2008). As taxas de DPOC são mais altas em comu-
nidades mais desfavorecidas (BRITISH LUNG FOUNDATION, 2007).
É útil calcular a carga tabágica, pois relaciona duas variáveis: quantidade de cigarros fuma-
dos e anos de tabagismo em um valor objetivo, que serve para quantificar o risco para o
início de doenças decorrentes do uso do tabaco. Esse cálculo é feito por meio do produto
maços/dia x anos de tabagismo.
Felizmente, nas últimas décadas, o Brasil apresenta-se com tendência de queda do tabagis-
mo. A prevalência de fumantes com 18 anos ou mais no Brasil, em 1989, era de 31,7%. Em
2013, duas pesquisas nacionais – a vigilância de fatores de risco e proteção para doenças
crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) e a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) –, com dife-
rentes metodologias, encontraram a prevalência de fumantes na população com 18 anos
ou mais de, respectivamente, 11,3% (14,4% do sexo masculino e 8,6% do sexo feminino) e
14,7% (18,9% do sexo masculino e 11,0% do sexo feminino) (BRASIL, 2015).
O cigarro de palha não tem o filtro dos cigarros comuns, o que amplia a exposição aos male-
fícios da fumaça do tabaco. O mesmo ocorre com o tabaco consumido por meio de nargui-
lés e cachimbos. Estima-se que fumar 1 cigarro de palha equivalha a consumir 7 cigarros
comuns (de filtro). Entretanto, outros fatores têm sido implicados da gênese da DPOC, uma
vez que apenas 15-20% dos fumantes desenvolvem os sintomas da doença (RABAHI, 2013).
Atopia e hiper-reatividade das vias aéreas aos alérgenos ou outros desencadeantes exter-
nos são fatores de risco para DPOC, de acordo com numerosos estudos observacionais
(GOTTLIEB et al., 1996). A prevalência da doença é maior nos asmáticos persistentes, prin-
cipalmente naqueles com quadro mal controlado por longos períodos. Muitos indivíduos
com DPOC têm bronquite crônica com características concomitantes de asma (obstrução
parcialmente reversível) e enfisema (BRUTSCHE et al., 2006).
A tuberculose pulmonar pode contribuir para a obstrução do fluxo aéreo por meio de infec-
ção endobrônquica e subsequente broncoestenose ou por destruição do parênquima pul-
monar. Em pacientes com episódios anteriores de tuberculose pulmonar, observou-se um
risco aumentado de doenças pulmonares obstrutivas, independentemente do tabagismo,
da exposição ao combustível de biomassa e de diagnóstico prévio de asma (LAM et al., 2010).
Estudos indicam que existem fatores de risco moleculares para a doença pulmonar obstru-
tiva crônica (DPOC). Entre esses fatores de risco, incluem-se alguns polimorfismos genéticos
(as funções de muitos desses genes ainda são desconhecidas), variações genéticas na fun-
ção ou na regulação de enzimas antioxidantes, atividade anormal de certas metaloprotei-
nases e anormalidades genéticas que causam excesso de elastase – dessas últimas, a mais
notória é a deficiência de alfa-1-antitripsina (A1AT).
Vimos muita coisa de DPOC nesta aula, não é mesmo? Para deixar tudo mais claro vamos
reunir as principais informações no resumo a seguir.
• História familiar
• Histórico de tabagismo
- Idade de início
À medida que a gravidade da obstrução das vias aéreas aumenta, pode-se encontrar sinais
de hiperinsuflação pulmonar (por exemplo, aumento da ressonância à percussão), sons res-
piratórios diminuídos, sibilos, crepitação em bases pulmonares e/ou abafamento de bulhas
cardíacas. As características de doença avançada incluem aumento do diâmetro anteropos-
terior do tórax (“tórax em barril”) e retificação do diafragma.
Os três principais sintomas de DPOC são dispneia, tosse crônica e expectoração. O sintoma
precoce mais comum é a dispneia por esforço. Entre sintomas menos comuns em quadros
iniciais, incluem-se sibilos e sensação de “aperto no peito”. No entanto, qualquer um desses
sintomas pode desenvolver-se de maneira independente e com intensidade variável.
• tosse crônica;
• sibilância.
Você se lembra da nossa situação problema? A dona Ednelza estava com um cansaço respi-
ratório que dificultava até a sua fala. Será que esse pode ser um sintoma de DPOC? Vejamos.
Tosse
A tosse crônica, com ou sem produção de expectoração, deve ser uma indicação para a
espirometria. A presença de tosse crônica e de escarro tem sido utilizada para definir a bron-
quite crônica. Lembre-se de excluir o diagnóstico de tuberculose com os exames adequados
(pesquisa de BAAR no escarro ou Teste Rápido Molecular para tuberculose).
Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis na Atenção Primária à Saúde
Doença pulmonar obstrutiva crônica 9
Sibilância
Alguns pacientes têm um estilo de vida extremamente sedentário e sem perceber evitam
a dispneia por esforço, limitando sua atividade. Eles podem não estar cientes da extensão
de suas limitações ou acham que suas limitações são devidas a outros problemas de saúde,
embora possam se queixar ocasionalmente de fadiga.
Os aspectos clínicos que diferenciam a DPOC da asma, que é o diagnóstico diferencial mais
comum, são mostrados no Quadro 1.
Espirometria
É recomendado confirmar o diagnóstico com uma espirometria de qualidade que evidencie
obstrução do fluxo aéreo. A espirometria é exame essencial para confirmar o diagnóstico e
estabelecer o estadiamento da DPOC.
A razão pós-broncodilatador de VEF1 / CVF < 0,7 é utilizada para estabelecer a presença de
limitação de fluxo de ar. Nessas condições, a limitação irreversível ou apenas parcialmente
reversível do fluxo de broncodilatador é sugestiva de DPOC e não de asma.
Apesar de ser exame essencial para o diagnóstico correto da DPOC, a espirometria sempre
deve ser interpretada juntamente com a história clínica – nem asma nem DPOC podem ser
diagnosticadas somente pelo resultado do exame.
A obstrução do fluxo aéreo é definida como uma relação entre o volume expiratório forçado
pós-broncodilatador em um segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) de menos de
70%. Há controvérsias sobre a utilidade desse parâmetro fixo em 70%, uma vez que, com
o passar do tempo essa taxa cai fisiologicamente devido ao envelhecimento, há o risco de
sobrediagnóstico em idosos e subdiagnóstico em pessoas jovens. Uma alternativa proposta
é o uso de uma taxa de VEF1/CVF corrigida, abaixo do limite inferior do normal para a idade,
a altura, o sexo e o grupo étnico (HARDIE et al., 2002).
Nenhum exame laboratorial é imprescindível para o diagnóstico de DPOC, mas alguns testes
às vezes são recomendados para excluir outras comorbidades. Além da espirometria, reco-
menda-se solicitar:
• radiografia de tórax: útil para excluir outras condições e detectar comorbidades (ex:
bronquiectasias, ICC);
Apesar do exposto, medidas fisiológicas isoladas não proporcionam uma avaliação precisa
da gravidade nem do prognóstico da doença. A espirometria proporciona uma medida da
gravidade da obstrução do fluxo aéreo, mas ela, isoladamente, pode subestimar ou superes-
timar o impacto da doença em um determinado paciente.
O manejo da DPOC, assim como o das demais DCNT, deve estar centrado na pessoa e levar
em conta a experiência do indivíduo com a doença e com o adoecimento.
mMRC Grau 0 Falta de ar surge somente quando se realiza atividade física intensa
(correr, nadar, praticar exercício vigoroso).
mMRC Grau 2 Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido à falta de
ar, ou precisa parar para respirar ao caminhar em seu próprio ritmo.
mMRC Grau 3 Tem que parar para respirar após andar cerca de 100 metros (em
média a distância de uma quadra ou quarteirão nas grandes cidades
brasileiras), ou após caminhar alguns minutos no plano.
mMRC Grau 4 Falta de ar impede a saída de casa, ou surge quando troca de roupa ou
toma banho.
Muitas exacerbações não são relatadas pelos pacientes aos profissionais de saúde. O moti-
vo pode ser porque os pacientes com a DPOC se acostumam a lidar com vários sintomas
diariamente, e também pela consciência limitada entre pacientes e médicos sobre o que
constitui uma exacerbação.
Com a gravidade cada vez maior da doença, a tendência é que os pacientes sofram exacer-
bações mais frequentes, o que causa um impacto importante no estado funcional. O inter-
valo entre exacerbações diminui à medida que a gravidade da DPOC aumenta.
Os pacientes com exacerbações frequentes (definidas como duas ou mais por ano) sofrem um
declínio mais rápido da função pulmonar com o decorrer do tempo, e a frequência e a inten-
sidade das exacerbações aumentam o risco de mortalidade (SOLER-CATALUÑA et al., 2005).
• idade avançada;
ESTÁGIO DA DPOC
Tolerância ao exercício
(distância em metros
≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
percorrida em 6 minu-
tos)
Escore de dispneia
(escala mMRC) 0-1 2 3 4
IMC
> 21 ≤ 21
Pontuação
Variável
0 1 2 3
Escore de dispneia
(escala mMRC) 0-1 2 3 4
VEF1 (% do predito)
>50 30-49 <30 -
Situação (status) em
relação ao tabagismo Não fumante Fumante - -
*Um índice DOSE ≥ 4 está associado a um maior risco de internação hospitalar, insuficiência
respiratória e risco de futuras exacerbações.
Esses índices podem ser úteis para estratificar o diagnóstico de pacientes quanto ao risco
de exacerbações, internação hospitalar e mortalidade. Os altos valores nesses escores estão
associados a um maior risco de internação hospitalar, insuficiência respiratória e risco de
futuras exacerbações.
Com a progressão da DPOC, os pacientes tornam-se cada vez mais debilitados. As exacer-
bações agudas ocorrem com maior frequência, e os pacientes apresentam altos níveis de
ansiedade e depressão, com piora da qualidade de vida. Como vimos na situação problema
deste módulo, a dona Ednelza foi piorando consideravelmente seu padrão respiratório ao
longo do tempo, a ponto de precisar ser estabilizada na UBS e depois hospitalizada.
Muitos pacientes com DPOC têm uma ou mais condições de comorbidade de longo prazo
que impactam seu estado de saúde, em geral outras DCNT. É necessário levá-las em consi-
deração ao tomar as decisões de tratamento do seu paciente.
O foco do tratamento de longo prazo da DPOC volta-se, cada vez mais, para a coordenação
e integração da promoção de cuidados de saúde, com ênfase na integralidade, na aborda-
gem multiprofissional e centrada na pessoa. O acompanhamento deve envolver uma aná-
lise holística do impacto da doença no paciente e seus cuidadores, apoio para o autotrata-
mento e foco no cuidado centrado no paciente. O cuidado coordenado multidisciplinar para
pacientes com DPOC, pela implementação do modelo de cuidado crônico, pode melhorar os
desfechos para esses pacientes.
• reabilitação pulmonar;
Imunização periódica
Anti-Influenza (gripe)
Anual
Pneumocócica
Anual
Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar pode melhorar a capacidade de exercício, diminuir a dispneia e
aumentar a qualidade de vida relacionada à saúde em pessoas com DPOC estável. É um pro-
grama de exercícios, educação e apoio psicossocial para pacientes com comprometimento
respiratório crônico de muitas causas, não apenas DPOC.
Você deve considerar todos os pacientes com DPOC para reabilitação pulmonar, estejam eles
ou não em oxigenoterapia, independentemente de idade, comorbidade ou condição de taba-
gismo. A reabilitação pulmonar é altamente custo-efetiva e resulta em melhoras importantes
na qualidade de vida relacionada com a saúde, capacidade de exercício funcional e dispneia.
Intervenção nutricional
Índice de massa corporal (IMC) é também um fator de risco independente e modificável para
mortalidade em pacientes com DPOC. Recomenda-se encaminhar pacientes com DPOC e
IMC abaixo de 20 ou acima de 25 para intervenção alimentação (suplementação ou perda
de peso) (SCHOLS et al., 1998).
• Habilidades de autocuidado
• Gestão do estresse
• Cessação do tabagismo
• Viagens e lazer
• Sexualidade
O autocuidado inclui:
• orientação específica sobre a doença, para que os pacientes conheçam a sua doença
pulmonar e o tratamento;
• apoio psicossocial, espiritual e prático, tanto para os pacientes quanto para os cuidadores
e familiares;
São identificados vários fatores de prognóstico adverso para a DPOC. Esses fatores indicam
as pessoas que podem estar nos 6 a 12 meses finais de suas vidas e que podem precisar
de cuidados de suporte:
• combinação de outros fatores, como, por exemplo, anorexia, hospitalização para cuidado
intensivo anterior, ventilação não invasiva, infecção com organismo resistente, depressão
do humor;
O tratamento paliativo de outros sintomas respiratórios, tais como tosse, produção de escar-
ro e hemoptise, bem como dos sintomas extrapulmonares (por exemplo, ansiedade e insô-
nia) pode melhorar a experiência do paciente com a doença. Suplementação nutricional pode
melhorar a força muscular respiratória e o estado geral de saúde em pacientes desnutridos.
No tratamento a longo prazo, recomenda-se avaliar os pacientes com DPOC grave pelo
menos a cada seis meses e os pacientes com doença leve a moderada anualmente.
• comorbidades;
• status nutricional;
• status vacinal;
• circunstâncias sociais;
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Aula 4: Tratamento farmacológico da
DPOC estável
Nenhuma medicação para DPOC é capaz de reverter a tendência de declínio a longo prazo
na função pulmonar, apesar da melhora dos sintomas, da qualidade de vida e da diminuição
de complicações.
Os inaladores dosimetrados (sprays com jatos) devem ser usados com um espaçador
(câmara de inalação) e máscara, sempre que possível, para obter o melhor benefício.
Todos os pacientes devem ser orientados quanto ao uso mais eficaz do inalador (FINK;
RUBIN, 2005). A técnica inalatória deve ser orientada e conferida regularmente. Se possível,
peça para que a pessoa traga a medicação inalatória e demonstre como a usa.
Após prescrever qualquer medicamento, é importante avaliar se ele apresenta algum bene-
fício e suspendê-lo caso não tenha havido resposta, ou se ocorrerem efeitos colaterais.
A GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) publicou entre 2016 e 2017
novas diretrizes sobre o tratamento da DPOC.
Nos pacientes graves (VEF1 < 50% ou estágio D GOLD), se as exacerbações continuarem,
avaliar a possibilidade de adicionar um antibiótico macrolídeo profilático (Ex: azitromicina
250 mg em dose única diária, todos os dias ou em dias alternados) ou suspender o corticos-
teroide inalatório.
Corticosteroides inalatórios
Diferentemente do tratamento da asma, a monoterapia com corticosteroides inalatórios
nunca é recomendada no tratamento da DPOC. Em pacientes com DPOC, os corticosteroi-
des inalatórios somente são indicados em combinação com beta-agonistas de ação prolon-
gada e apenas como escalonamento do tratamento em pacientes estágio C ou D GOLD, em
pessoas com exacerbações persistentes ou que permanecem sintomáticas, apesar de todas
as seguintes intervenções: estímulo e apoio ao abandono do hábito de fumar, exercício, rea-
bilitação pulmonar, educação, verificação da técnica de uso do inalador.
Outras medicações
Os corticoides sistêmicos são amplamente usados para tratar exacerbações em pacientes
com DPOC. No entanto, o uso crônico pode ter efeitos adversos significativos e tem sido
associado a um aumento da morbidade e da mortalidade (HORITA et al., 2014).
A antibioticoterapia crônica não é indicada para a maioria dos pacientes com DPOC está-
vel. No entanto, para as pessoas que continuam a ter exacerbações frequentes apesar da
terapia otimizada para DPOC sugere-se a antibioticoterapia profilática com azitromicina
(SEEMUNGAL et al., 2008).
Oxigenoterapia
Muitos pacientes com DPOC grave e estável (especialmente a doença GOLD IV, estágio D)
têm hipoxemia crônica. É importante que isso seja detectado porque oxigenoterapia a lon-
go prazo melhora a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes hipoxêmicos com DPOC
devido à melhora da hemodinâmica pulmonar e à redução da dispneia durante o exercício,
o que favorece o desempenho das atividades da vida diária.
A oxigenoterapia de longa duração deve ser prescrita para os pacientes estáveis com DPOC
que tenham hipoxemia crônica e grave em repouso (PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88% em
ar ambiente). Podemos também considerar a necessidade de oxigenoterapia domiciliar de
longo prazo em pacientes estáveis, com tratamento otimizado, cuja saturação de oxigênio
seja ≤ 92% em ar ambiente ou com PaO2 na gasometria entre 54 mmHg e 60 mmHg, princi-
palmente na presença dos seguintes fatores:
• hipoxemia noturna (saturação do oxigênio no sangue arterial < 90% durante mais de 30%
do tempo);
• hipertensão pulmonar;