CONTROLE DE ENTREGA DE EPIS – Todos os funcionários, para retirar o

EPI, assinam a FICHA DE EPI e somente depois retiram estes EPI's, abaixo o
modelo de ficha de EPI.

FICHA DE CONTROLE DE EPI  

(Equipamento de Proteção
Individual)  

     
Nome: __________________________ Função: ______________

Observa
Data entrega Descrição equipamento Assinatura empregado
ções
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
        
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
OBS: ORIENTAÇÕES NO VERSO

Recebi da Empresa Construtora de Edifícios Torres , para meu uso obrigatório os EPI's (Equipamentos de
proteção Individual) constantes nesta ficha, o qual obrigo-me a utiliza – los corretamente durante o tempo
que permanecerem ao meu dispor, observando as medidas gerais de disciplina e uso que integram a NR-06 -
Equipamento de Proteção Individual - EPI's - da portaria n.º 3.214 de 08/jun /1970.

 
1. Usar o EPI Indicado apenas para as finalidades a que se destina.
2. Somente iniciar o serviço se estiver usando os EPI's indicados na tarefa a realizar.
3. Responsabilizar-se pela guarda e conservação dos EPI's.
4. Comunicar qualquer dano ou extravio no EPI, para aquisição de outro.
5. Responder perante a empresa pelo custo integral ao preço de mercado do dia, quando:
a) Alegar Perda ou Extravio.
b) Alterar seu padrão.
c) Inutilizá-lo por procedimento inadequado.
d) desligar-se da empresa sem devolver o EPI.
6. A recusa em não usar os EPI's, gerará punição em lei .(CLT art 482).
 
Declaro haver recebido treinamento sobre o uso dos EPI's e estar de pleno acordo com as normas dos
equipamentos de proteção individual, acima estipulado.
 
Goiânia - GO, ________/________/________
 

_____________________________________________________
Assinatura do funcionário