Bangu Atlético Clube

Departamento de Futebol
Rua Sul América, 950 – Bangu – Rio de Janeiro – RJ
Telefax.: (21) 2419-6204/3259-6204
www.bangu-ac.com.br

BANGU ATLÉTICO CLUBE

DEPARTAMENTO MÉDICO DE FUTEBOL PROFISSIONAL

ANAMNESE GERAL

NOME:_________________________________________________________________________
APELIDO:________________ DATA DE NASCIMENTO:_____/______/_______
NATURALIDADE:______________________ NACIONALIDADE:______________________
ENDEREÇO:_______________________________________Nº.:___________ CEP:____________
BAIRRO:______________________________ TEL CEL.: ____________________________
E-MAIL:_______________________________________________
NOME DA MÃE:___________________________________________________________________
NOME DO PAI:____________________________________________________________________

1- HÁ QUANTO TEMPO É ATLETA PROFISSIONAL?__________________

2- POSSUI PLANO DE SAÚDE?____________ QUAL?________________________

SE POSITIVO, TIPO E NÚMERO DA CARTEIRA:________________________________________

3- POSSUI PLANO ODONTOLÓGICO?_____________________ QUAL?___________________

4- É OU JÁ FOI FUMANTE?______________________

5- FAZ USO DE BEBIDA ALCOOLICA?__________________________

6- FAZ OU FEZ USO DE ALGUMA SUBSTÂNCIA ILÍCITA?_____________________

SE POSITIVO QUAL(IS)?__________________________________________________
QUAL A FREQUÊNCIA?__________________________________________________

7- JÁ FEZ OU FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO?_____________________

FAZ OU FEZ USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADA?___________________________________
EM CASO AFIRMATIVO, QUAL(IS)?__________________________________________________
8- FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO?____________________________________________
EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?_________________________________________________

9- JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA?____________________________________________________

EM CASO AFIRMATIVO, QUAL(IS)?________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?____________________________________________________________

10- JÁ TEVE DOENÇA CARDIOLÓGICA?___________________________________________

EM CASO AFIRMATIVO, QUAL(IS)?______________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?__________________________________________________________

11- JÁ TEVE DOENÇA RESPIRATÓRIA?____________________________________________

EM CASO AFIRMATIVO, QUAL(IS)?_______________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?___________________________________________________________

12- JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA NEUROLÓGICA/NEUROCIRUGICA?___________________

EM CASO AFIRMATIVOM QUAL(IS)?________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?______________________________________________________________

13- JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA ABDOMINAL?_______________________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?__________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?______________________________________________________________

14- JÁ TEVE DOENÇAS DAS VIAS URINÁRIAS?_______________________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?__________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?______________________________________________________________

15- JÁ´TEVE OU TEM ALGUMA DOENÇA SEXUALMENTE TRANSMISSIVEL?_____________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?___________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?_______________________________________________________________

16- JÁ TEVE ALTERAÇÃO(ÕES) TRAUMATO/ORTOPÉDICA(S)?__________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________HÁ
QUANTO TEMPO?___________________________________________________________________

17- JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA HEMATOLÓGICA (SANGUE)?______________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?_______________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?___________________________________________________________________

18- JÁ TEVE ALGUMA DOENÇA REUMATOLÓGICA?_______________________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?_______________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?___________________________________________________________________

19- JÁ TEVE ALGUM TIPO DE HEPATITE?_________________________________________________

EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?_______________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?___________________________________________________________________

20- ESTÁ EMTRATAMENTO ODONTOLÓGICO?__________ QUAL?___________________________

HÁ QUANTO TEMPO?__________ FAZ USO DE ALGUMA PROTÉSE?__________________________
21- APRESENTA ALGUM PROBLEMA VASCULAR?________________________________________
EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?______________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?__________________________________________________________________

22- APRESENTA ALGUM PROBLEMA OFTALMOLÓGICO?_________________________________

EM CASO AFIRMATIVO, QUAL(IS)?_____________________________________________________
HÁ QUANTO TEMPO?__________________________________________________________________
FAZ USO DE LENTES DE CONTATO?_____________________________________________________

23- VOCÊ APRESENTA ALGUMA ALERGIA A MEDICAMENTOS OU ALIMENTOS?____________

QUAL(IS)?_____________________________________________________________________________

24- SEUS FAMILIARES (PAI, MÃE E/OU IRMÃOS) APRESENTAM ALGUMA DOENÇA?__________
EM CASO AFIRMATIVO QUAL(IS)?_______________________________________________________

25- VOCÊ CONHECE A LEGISLAÇÃO ANTI-DOPING DO FUTEBOL?__________________________

HÁ ALGUMA OUTRA INFORMAÇÃO IMPORTANTE PARA O DEPARTAMENTO MÉDICO TER

CONHECIMENTO?
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RIO, _____/_______/________.

ASSINATURA DO PROFISSIONAL ATLETA

VISTO DO DEPARTAMENTO MÉDICO