REGISTRO DE CASOS

OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR EM PACIENTE COM

MIELOSE FUNICULAR

J. LAMARTINE DE ASSIS *

LINEU C . FONSECA**

A oftalmoplegia internuclear é uma alteração da motricidade extrínseca

ocular em que, no olhar lateral, a abdução de um olho é normal mas a
adução do outro olho está ausente ou diminuída. No entanto, o músculo
reto medial ( R M ) deficitário no olhar lateral, muitas vezes é capaz de pro-
mover a adução normal do globo ocular na convergencia e na estimulação
a 7
do labirinto oposto com água fria - . Pode-se observar, com freqüência,
nistagmo horizontal do olho abduzido. Têm sido referidos, também, nis-
tagmos vertical e rotatório e, às vezes, sintomas e sinais neurológicos resul-
tantes de comprometimento de estruturas do tronco cerebral. As manifes-
tações podem ser uni ou bilaterais e, nesta última situação, simétricas ou
assimétricas.

A relativa raridade da síndrome de paralisia internuclear, sua possível

relação com a neuranemia e as pesquisas eletromiográficas realizadas, justi-
ficam o registro do caso.

OBSERVAÇÃO

A. C. P., 60 anos de idade, sexo feminino, branca, registro H . C . 491.353, inter-

nada em 1-2-66 e reinternada em 12-12-66. História clínica iniciada 3 anos antes
da última internação, com parestesias nos m e m b r o s inferiores que se tornaram
cada v e z mais intensas e, ao m e s m o tempo, dificuldade para deambular. Ulterior-
mente, surgiram parestesias nas extremidades distais dos m e m b r o s superiores e
impossibilidade de andar sem apoio. Antecedentes sem fatos digos de nota. Exame
clínico-neurológico — Paciente obesa, afebril e normotensa. N a d a de importante
foi verificado no e x a m e dos diferentes órgãos e aparelhos. O e x a m e neurológico
evidenciou u m a síndrome sensitivo-motora decorrente de comprometimento dos
cordões posterior e lateral da medula espinal e de nervos periféricos nos m e m b r o s
inferiores assim caracterizada: paraparesia crural com hipotonia e discreta redu-
ção da força muscular; reflexos patelares e aquilianos exaltados; desordens da sen-
sibilidade superficial c o m distribuição e m bota; apalestesia e a t a x i a tipo sensitivo

Trabalho da Clínica Neurológica da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo (Prof. Adherbal T o l o s a ) , apresentado n o X I V Congresso Brasileiro d e
O f t a l m o l o g i a ( S ã o P a u l o , 7 a 1 3 d e s e t e m b r o d e 1 9 6 7 ) : * D o c e n t e - L i v r e ; ** M é d i ¬
co-estagiário.
nos membros inferiores; sinal de R o m b e r g presente. O e x a m e da motricidade ex-
trínseca ocular revelou, ao olhar lateral para a direita, déficit da adução do
ôiho esquerdo, que é mais intenso com a fixação do olhar em objeto distante
(Fig. 1, D e E ) e nistagmo horizontal do olho abduzido. A o olhar lateral para a
esquerda, o nistagmo do olho abduzido é menos acentuado e o déficit da adução
do globo ocular direito só aparece, m e s m o assim de m o d o discreto, ao fixar objeto
distante (Fig. 1, B e C ) . N i s t a g m o vertical de ambos os olhos ao olhar para
cima. A pesquisa da convergencia mostra adução normal dos dois lados (Fig. 1, ) .
Fundos oculares e campos visuais normais. Hipoacusia de percepção bilateral.
Hiperreflexia vestibular direita. Exames complementares — Líquido cefalorraquea-
no por punção lombar normal. Absorção da vitamina B radioativa
IS marcada com
,7
• Co (método de Schilling) diminuída por falta do fator intrínseco. Teste do hitalog
normal. Absorção de lípides normal. Glicemia e m j e j u m normal. Exame hemato-
logico normal. Electromiografia dos músculos reto mediáis: não aparecem sinais
electromiográficos de paralisia neurogênica n e m de afecção muscular propriamente
dita (fig. 2 ) .

COMENTÁRIOS

Trata-se de caso de oftalmoplegia internuclear com manifestações clí-

nicas bilaterais e assimétricas, uma vez que havia déficit de ambos os
músculos reto mediáis, embora mais acentuado à esquerda, nistagmo verti-
cal bilateral no olhar para cima e nistagmo horizontal monocular do olho
abduzido, mais acentuado ao olhar lateral para a direita. A adução na
convergência estava conservada, o que permitiu caracterizar a síndrome
4 6 7
como de tipo posterior . - .
A s lesões responsáveis teriam afetado ambos os fascículos longitudinais
mediáis e estariam predominando de um dos lados. N ã o havia sinais de
comprometimento de estruturas vizinhas no tronco cerebral. A s lesões pro-
vavelmente são de natureza desmielinizante e dependentes da neuranemia.
Esta localização não é habitual nesta moléstia.
O electromiograma do R M esquerdo não mostrou qualquer especificidade
e permitiu excluir lesão neurogênica ou do próprio músculo.
2 5
Tem sido referido, na paralisia internuclear . , aumento dos poten-
ciais de ação do R M deficitário até um certo ponto em que, subitamente,
esse aumento cessa apesar do esforço do olhar no campo de ação daquele
músculo.
A insuficiência da adução do R M é geralmente atribuída a uma para-
2 5
lisia supranuclear, sendo difícil o seu reconhecimento eletromiográfico *> > .
Nestes casos as unidades motoras não são afetadas e sim a reciprocidade
dos músculos extrínsecos oculares, sua atividade tônica e o padrão de des-
2 :) 5
cargas elétricas < < .

RESUMO

É relatado u m caso de o f t a l m o p l e g i a internuclear, tipo posterior, c o m

m a n i f e s t a ç õ e s o c u l a r e s b i l a t e r a i s e a s s i m é t r i c a s e m p a c i e n t e c o m m i e l o s e fu-
nicular. O d i a g n ó s t i c o da n a t u r e z a d a m o l é s t i a f o i c o m p r o v a d o p e l a prova
5 7
de absorção da vitamina B 1 2 radioativa marcada com Co (método de
Schilling). Foram realizados três exames electromiográficos do músculo
reto mediai mais afetado (esquerdo), c o m i n t e r v a l o s d e 45 a 9 0 dias, n ã o
tendo havido modificação dos traçados. O electromiograma nada mostrou
de específico e permitiu excluir lesão neurogênica ( p a r e s i a o u paralisia do
3.° n e r v o ) e m u s c u l a r p r o p r i a m e n t e dita (miopatia).

SUMMARY

Internuclear ophtálmoplegia in a patient with subacute combined

degeneration of the spinal cord

A case of posterior internuclear ophthalmoplegia with bilateral and

a s y m e t r i c m a n i f e s t a t i o n s in a p a t i e n t w i t h s u b a c u t e c o m b i n e d degeneration
o f t h e spinal c o r d is r e p o r t e d . T h e d i a g n o s i s o f t h e spinal c o r d disease w a s
m a d e in clinical findings a n d p r o v e d b y a b s o r p t i o n of radioactive cyanoco¬
b a l a m i n t h r o u g h t h e S c h i l l i n g ' s u r i n a r y e x c r e t i o n test. The electromyogram
of t h e left medial rectus muscle showed n o signs o f p a r e s i s s u c h as are
f o u n d in l o w e r m o t o r disease o r m y o p a t h i e s .
 REFERÊNCIAS

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W i l k i n s C o . , B a l t i m o r e , 1957, p á g s . 2 4 8 - 2 5 0 .

Clínica Neurológica — Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo —

Caixa Postal 3461 — São Paulo, SP, Brasil.