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MANAUS
2014
i
MANAUS
2014
APRESENTAÇÃO:
FOLHA DE JULGAMENTO
Banca Julgadora:
Presidente
Membro
Membro
ii
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
RESUMO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 História Natural da aids ...................................................................................... 1
1.2 Epidemiologia HIV/aids ...................................................................................... 2
1.2.1 Mundial ........................................................................................................ 2
1.2.2 No Brasil ...................................................................................................... 2
1.2.3 Estado do Amazonas ................................................................................... 3
1.3 Tratamento antirretroviral – TARV ..................................................................... 5
1.4 A Importância da adesão aos antirretrovirais ..................................................... 5
1.5 Prevalência e incidência de adesão aos antirretrovirais .................................... 6
1.6 Estudos de adesão no Amazonas...................................................................... 8
1.7 Estudos de adesão ao tratamento antirretroviral mediante uso de registros de
dispensação da farmácia ......................................................................................... 8
1.8. Fatores relacionados com a não-adesão ........................................................ 10
1.9 Medicamentos antirretrovirais .......................................................................... 13
1.9.1 Inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e nucleotídeo
............................................................................................................................ 13
1.9.2 Inibidores da transcriptase reversa não-análogo de nucleosídeos ............ 14
1.9.3 Inibidores de protease ............................................................................... 15
1.9.4 Inibidores de CCR5.................................................................................... 15
1.9.5 Inibidores de integrase............................................................................... 16
1.9.6 Inibidores de fusão..................................................................................... 16
1.10 Manejo da toxicidade antirretroviral ............................................................... 16
1.11Toxicidade mitocondrial .................................................................................. 17
1.12 Hepatoxicidade .............................................................................................. 17
1.13 O papel do serviço da farmácia na adesão a tratamento ARV ...................... 17
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 20
2.1 Geral ................................................................................................................ 20
2.2. Específicos ...................................................................................................... 20
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 27
4.1 Características sócio-demográficas ................................................................. 27
4.2 Avaliação das dispensações ............................................................................ 28
4.3 Adesão ao tratamento ARV ............................................................................. 30
iv
5 DISCUSSSÃO ........................................................................................................ 33
6 CONCLUSÃO......................................................................................................... 37
9 ANEXOS ............................................................................................................... 43
1
1 INTRODUÇÃO
1.2.1 Mundial
1.2.2 No Brasil
Quase a metade (49%) dos casos novos de HIV/aids do ano 2011 tiveram
um diagnóstico de forma tardia, quando o nível de CD4 era menor a 350
células/mm3 (9)). A mortalidade tem diminuído progressivamente desde 6,3 casos de
morte por 100.000 habitantes em 2002 até 5,6 por 100.000 habitantes em 2011,
significando uma diminuição de 12%. Porém, novamente esta tendência varia por
região (10).
realizados entre 2001 e 2012(12). A revisão mostra como o número total de casos
de aids notificados até 2012 no estado do Amazonas foi 6.255. Durante os últimos
11 anos indicou um aumento na incidência da doença, a partir de uma taxa de
incidência anual de 10,3 novos casos de aids por 100.000 habitantes em 2001 para
21,8 casos por 100,000 habitantes em 2012. A taxa de incidência de aids duplicou
em ambos os sexos ao longo do tempo. Nos homens essa taxa passou de 12,69 por
100.000 habitantes em 2001 para 30,33 em 2011, enquanto nas mulheres aumentou
de 6,80 por 100.000 habitantes em 2001 para 13,17 em 2011. A contagem média
de células de CD4 realizada na primeira consulta do paciente era de 257
células/mm3 (interquartil: 103-439), em 2011, indicando diagnóstico tardio (12). De
acordo com a Coordenação Estadual de DST/aids e Hepatites Virais do Amazonas
9.290 encontram-se em tratamento de AIDS entre as 12 UDMs (Unidades
Dispensadoras de Medicamentos) no Estado do Amazonas. Distribuídos por
município: 8.987 são acompanhados em Manaus, 93 Tabatinga, 78 Parintins, 55
Téfe, 39 Itacoatiara e 20 em Coari. Sendo 180 novos tratamentos em outubro de
2014(13).
prevalência) de não adesão foi de 34,5% (IC 95% 31,7%-37,2%). Entre os estudos
que mediram especificamente a incidência de não adesão (desenho com coorte
prospectivo e retrospectivo, n=101) a taxa média de não adesão foi de 35,7% (IC
95% 32.0%-39,5%). Já para os estudos que mediram a prevalência de não adesão
(n=75), a taxa média foi de 32,8% (IC 95% 28.7%-36.8%). Rocha e colaboradores
utilizaram técnicas de metanálise envolvendo apenas os estudos realizados em
território nacional gerando uma taxa síntese de não adesão de 34,4% (Figura 1)(31).
Figura 1 - Metanálise de taxas de não adesão de estudos selecionados, Brasil, 2004-2009 (32).
ponto de corte mais utilizado para definir adesão estabelece um critério de uso de
pelo menos 95% das doses prescritas de ARV (32) 3) o desenho do estudo
(retrospectivo ou prospectivo); 4) o momento em que se avalia a adesão: no início da
TARV, após o período de adaptação, ou tardiamente; 5) a duração do período de
avaliação: últimos três dias, quatro semanas, três meses, um ano, etc.
Tabela 1 - Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto
Atar (32).
EVENTOS
ansiedade/de
Dispensação
Compreensã
Sintomas de
com a TARV
(autorrelato)
Início tárdio
Não adesão
Dificuldade
/Abandono
o da TARV
adversas
da TARV
Reações
irregular
pressão
Fatores associados
Características
socioeconômica e
demográficas
Escolaridade x x
Ocupação x x
Renda no último mês x
Arranjo domiciliar (vive x
sozinho?)
Plano de saúde x
Fala com alguém próximo x x
sobre ser HIV+
Residência x
(capital/interior)
Sexo x x
Características
relacionada ao serviço de
saúde
Motivo de realização do x
teste anti-HIV+
Número de consultas x
antes do início da TARV
Tempo entre a 1° consulta x
e o início de TARV
Dificuldade de procurar o X
serviço de saúde
Sentir-se constrangido no X
serviço de saúde
Acompanhamento x x
psicológico
Entendimento das x
orientações farmacêuticas
Entendimento das x
orientações médicas
Tempo entre o resultado x
do teste HIV e 1°
prescrição de ARV
12
Tabela 2- Fatores associados a diferentes eventos analisados por modelos multivariados, Projeto Atar
(32).
EVENTOS
Início tárdio
Compreensã
com a TARV
(autorrelato)
Sintomas de
Não adesão
Dispensaçã
ansiedade/d
Dificuldade
o da TARV
/Abandono
o irregular
adversas
Reações
epressão
da TARV
Fatores associados
Número de serviços de x
saúde utilizados
Comportamentais
Parceiro sexual (último x
mês)
Uso de preservativo x
durante a vida
(regular/irregular)
Uso de álcool (último mês) x
Categoria de exposição
(UDI/HSH/transfusão) x
Clínicos
Carga viral na 1° x
prescrição de ARV
Classificação clínica (CDC x x
1992)
Contagem de linfócitos x x
TCD4+
Grau de ansiedade x
Esquema ARV x x x
Número de pílulas ao dia x x x
Uso de outra medicação x
Reações adversas x x
Troca de ARV no período x
Conhecimento sobre a x
duração do tratamento
com a ARV
Uso de ARV x
(regular/irregular)
Adesão à TARV x
(aderente/não aderente)
Classificação clínica x
inicial
Número de consultas com x
infectologista/clínico
Tempo entre consultas x
13
Abacavir (ABC) é bem tolerado é uma droga potente, porém podem causar
reações de hipersensibilidade ao abacavir nas primeiras semanas de uso.
Tenofovir (TDF) pode ser utilizado uma vez ao dia sua eliminação é tanto por
filtração glomerular quanto por secreção tubular ativa e necessita correção de dose
se a função renal estiver reduzida. Leve declínio do clearence de creatinina pode
ocorrer em alguns pacientes, e raramente ocorrem acidose tubular aguda (síndrome
Fanconi) e nefropatia perdedora de potássio, cujo diagnóstico precoce é de extrema
importância, por serem reversíveis se a interrupção da droga se der em tempo hábil.
1.11Toxicidade mitocondrial
1.12 Hepatoxicidade
transmissíveis - DST/aids, que por sua vez, apresentam impacto direto nos gastos
do MS com medicamentos. Nessa direção, a Atenção Farmacêutica além de ter
como meta o cuidado ao usuário, também pode ser uma estratégia na promoção do
uso racional dos medicamentos (46).
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
2.2. Específicos
3 MATERIAL E MÉTODOS
Fórmula:
Não foi calculado nenhum tamanho amostral formal, pois foram elegíveis todos
os pacientes com pelo menos uma dispensação de ARV na farmácia da FMT-HVD
entre o ano 2003 e o ano 2013. Este tamanho corresponde a 7.200 pacientes com
HIV/aids em tratamento.
Foi realizada uma subanálise dos pacientes que ficaram sem ir à farmácia
durante os 180 primeiros dias de tratamento. A justificativa foi minimizar o viés
devido a pacientes que iniciam o tratamento quando a doença está em fase terminal
e tem mínima chance de responder ao tratamento. Entre estes pacientes a morte
não refere aos níveis de não adesão, sendo na verdade o diagnóstico tardio.
4 RESULTADOS
Tabela 3 - Distribuição da dispensação de antirretrovirais por faixa etária segundo gênero, atendida
na Unidade Dispensadora de Medicamentos, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira
Dourado em 2003.
Faixa Etária Gênero
Feminino Masculino
Anos
n % n %
Gênero Procedência
n % n % n
4.440
foi de 42,6 meses (três anos e meio), com a média sendo similar entre os gêneros.
Uns 16,5% do gênero masculino e uma quarta parte do gênero feminino (25,9%)
foram perdidos no seguimento nos primeiros 180 dias desde início da terapia ARV. A
maioria dos pacientes (72,2%) apresentou atrasos nas retiradas dos medicamentos
ARV, ou seja, mais de 30 dias sem retornar a farmácia para retirar seu esquema
terapêutico. A tabela 7 também mostra o ano de início de ARV, observando-se no
ano de 2003 foi o ano em que houve uma maior proporção de pacientes que teve
início de tratamento ARV, isso ocorreu devido à mudança do sistema interno da
farmácia para o sistema do I`doctor. Por último, o atraso na retirada dos
medicamentos de ARV foi importante no grupo de não aderentes em ≤ 85%.
Tabela 5 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de
Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
N
N Duração do tratamento antirretroviral
dispensações
dispensação/paciente em meses
ARV
Gênero
Média SD
Média SD Mediana IQR Intervalo Mediana IQR Intervalo
n (%) n=42,6
n=25,9 (26,5) n=15 (4-42) n= 1-199 n=34 (13-70) n= 1-107
(32.9)
Masculino 102.28 (62,7%) 27,8 (26,9) 17 (5-45) 1-127 43,3 (32,9) 35 (15-71) 34 (11-69)
Feminino 51.49 (37,3%) 22,7 (25,6) 11 (2-37) 1-199 41,3 (33,1) 34 (11-69) 34 (11-69)
Total 153.781
*Atraso: > 30 dias sem retirar os antirretrovirais para pacientes de Manaus o de 60 dias para pacientes do interior
Tabela 6 - Avaliação das dispensações por gênero, realizadas pela Unidade Dispensadora de
Medicamentos da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
Total 153.781
30
Tabela 7 - Avaliação das dispensações por gênero, segundo ano de início de tratamento com
antirretroviral realizadas pela Unidade Dispensadora de Medicamentos da Fundação de Medicina
Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado, 2003-2013.
Gênero
n Total 5.653
5 DISCUSSSÃO
Outro fator que pode ter interferido a baixa adesão do estudo está
relacionado com as características do serviço da farmácia da FMT-HVD, a qual
atende em média de 120 pacientes novos por semana desde 2013. Isto provoca
uma sobrecarga importante e como indicou um estudo multicêntrico brasileiro, os
serviços com menos 100 pacientes apresentavam melhor adesão ao tratamento
34
ARV (56). A situação tem mudado recentemente desde que o Brasil adotou no final
do ano 2012 a estratégia “Treatment as Prevention”, na qual todos os pacientes
iniciam tratamento de forma imediata após o diagnóstico da infecção do HIV,
independentemente do nível de contagem de CD4 (42). Com esta medida, o número
de pacientes que precisam ARV no serviço da farmácia da FMT-HVD, assim como
no resto do Brasil aumenta de forma importante. Entre 2005 a 2013, o Ministério da
Saúde mais do que dobrou o total de brasileiros com acesso ao tratamento,
passando de 165 mil (2005) pra 400 mil 2014 (57). A descentralização dos serviços
de atenção aos pacientes HIV positivos assim como o tratamento ARV para o interior
do estado do Amazonas poderia diminuir a sobrecarga de Manaus e melhorar a
adesão aos ARV (58).
Vai ser crucial desenvolver estratégias de intervenção sobre adesão que são
responsabilidade imediata dos serviços de saúde, em os seus níveis, compartilhando
pelos profissionais de saúde e pacientes. Tal e como não existe uma medida única
estandardizada na adesão aos ARV, também não existe uma única intervenção que
permita uma melhora da mesma (74). A FMT-HVD deve desenhar, pilotar e testar
com desenhos de estudos metodologicamente rigorosos e que apontem evidência
sólida, qual é a intervenção ou a combinação delas que permite melhorar a adesão
dos pacientes, tendo em conta o contexto do estado do Amazonas e as
características dos serviços de saúde públicos.
37
6 CONCLUSÃO
• Descentralização do atendimento
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42
9 ANEXOS
Dispensação na Dispensação:
Sexo farmácia: 1. ARV;
Código 1. homem; Idade Município 1. UDM; 2. 2: outro Data da
paciente 2: mulher (anos) de residência hospitalar medicamento Esquema dispensação
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
n
44
Anexo 2: Equipe
Suporte estatístico
Anexo 3: Parecer do Comitê de Ética
3
4
5
6