Questionário de avaliação de saúde

Questionário de Anamnese

Dados Pessoais
Nome:

Data de nascimento Naturalidade Nacionalidade

Portuguesa Português

Endereço:

E-mail:

Telemóvel:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Nome:

Telemóvel:

Peso: Altura:

Frequência Cardíaca em repouso:

Qual é o seu objetivo?

Foi uma criança/adolescente obeso ou Os seus pais são obesos ou têm

com sobrepeso? sobrepeso?

( ) SIM ( x ) NÃO ( ) SIM ( x ) NÃO

 Questionário (Informações pessoais/costumes)
Se sim, quanto
SIM NÃO SIM NÃO
(kg)?
1) É sedentário(a)? 4) Encontra-se acima
x ou abaixo do seu peso x
habitual?
2) Toma regularmente 5) É fumador(a)?
bebidas alcoólicas? x x
3) Está gravida ou 6) Se sim, há quanto Tempo Cigarros/dia
teve um parto x tempo fuma e quantos
recente? cigarros por dia?
7) Faz quantas refeições por dia? 5

8) Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente? 3

9) Faz dieta ou toma algum tipo de suplemento? Se sim, comente.

10) Dorme quantas horas por noite? 10

Historial Clínico
SIM NÃO SIM NÃO Qual?
1) Alguma vez x
8) Tem algum
desmaiou ou teve x problema cardíaco?
tonturas?
9) Tem algum
2) Tem
familiar direto com x
problemas x problemas
circulatórios?
cardíacos?
3) Tem ou já teve
10) Utiliza alguma
colesterol x medicação regular? x
elevado?
4) Realizou
alguma x
11) Tem problemas
intervenção x respiratórios?
cirúrgica
recentemente?
5) Tem
x 12) Tem diabetes?
osteoporose? x
13) Tem algum
6) É hipertenso
(pressão alta)?
x familiar direto com x
diabetes?
7) Sente dores na x 14) Tem alergias?
coluna, nas x
articulações ou
dores
musculares?

Historial Desportivo
HÁ QUANTO
SIM NÃO QUAL OU QUAIS?
TEMPO?
1) Pratica atividade física Futebol 11 anos
regularmente? x
1.1) Se não, já praticou
anteriormente?
2) Tem alguma destas sensações quando faz exercício?

( ) Tonturas ( ) Enjoo ( ) Mau Estar

3) Algum outro desconforto?

Gostaria de fazer algum outro comentário que ajude na montagem do seu

programa de treino?

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas
como referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.

Data:

Assinatura:

Medições corporais
Braço- 24cm
Perna-51cm
Cintura-79cm
Peito-82cm

Avaliação corporal:

 Leg curl- 90kg, 1 repetições

 Agachamento- 40kg, 4 repetições

40 --- 90
X --- 100
40 ×100
x= =44 kg
90

 Supino- 30kg, 2 repetições

30 --- 95
X --- 100
 30 ×100
x= =32 kg
95

 Prensa- 130kg, 2 repetições

130 --- 95
X --- 100
130× 100
x=
95
=¿ 136kg