Exames laboratoriais

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

Há um grande número de exames laboratoriais disponíveis comercialmente que têm

utilidade na avaliação do paciente com suspeita de doença hepática ou na
investigação da sua causa. Os exames podem ser classificados de modo didático em:

• Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos);

• Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares;
• Testes para avaliação da função de síntese do fígado;
• Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose;
• Testes para investigação da etiologia (causa) da doença hepática (abordados
em outros textos).

O termo "função hepática" geralmente é utilizado erroneamente na prática clínica

para descrever um conjunto de exames laboratoriais que não investigam apenas a
função do fígado, mas também a presença de lesão hepatocelular e de vias biliares.
Costuma incluir AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e
frações e atividade da protrombina.

1. Testes para avaliação de lesão hepatocelular

1.1 Aminotransferases

1.1.1 Aspartato aminotransferase (AST)

• também pode ser chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO)

• é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato =
oxaloacetato + glutamato
• é encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do
fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos (glóbulos
vermelhos do sangue); quando qualquer um desses tecidos é danificado, a
AST é liberada no sangue
• como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST
encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em
 consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é
encontrada
• valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)*

1.1.2 Alanina aminotransferase (ALT)

• também pode ser chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP)

• é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = piruvato
+ glutamato
• é encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que
torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar
aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças musculares)
severas
• valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)*

Microscopia eletrônica de hepatócito. As mitocôndrias (M) são organelas responsáveis

principalmente pela produção de energia nas células. O citoplasma é o espaço da
célula entre o núcleo (essa estrutura circular que ocupa grande parte da figura) e a
membrana celular, que reveste a célula. É preenchido por uma matéria semi-fluida
denominada hialoplasma aonde estão suspensas as organelas da célula.

1.1.3 Relação AST/ALT

 • além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas
tem valor diagnóstico
• tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma
proporção em doenças hepáticas
• elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são
encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite
não alcoólica)
• como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do
que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada
(o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT,
ambas geralmente abaixo de 300 U/L
• elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas
virais ou por drogas

Causas de aumento de aminotransferases no sangue

Doenças hepatobiliares
Doenças do miocárdio
Doença pancreática
Doença muscular
Álcool
Ligação a imunoglobulina (rara)
Doença não-hepatobiliar com envolvimento hepático obesidade / diabetes
hemocromatose
deficiência de alfa-1-antitripsina
infecção pelo HIV
hipertireoidismo
doença celíaca

1.2 Desidrogenase lática (DHL)

• é observado em lesões hepatocelulares de modo geral

• pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por
isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases
acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere
hepatite viral
• valores normais: 24-480 U/L*

2. Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares

2.1 Fosfatase alcalina

• trata-se não de uma enzima, mas de uma família de enzimas, presente em

praticamente todos os tecidos; no fígado, é encontrado principalmente nos
microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos

Estrutura da fosfatase alcalina (nesse caso, de leucócitos)

• o aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar,

aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua
regurgitação entre as células hepáticas até o sangue
• em casos de elevação da fosfatase alcalina aonde não observa-se sinais
clínicos ou laboratoriais de doença hepatobiliar, é possível a diferenciação
entre as principais isoenzimas (hepática, óssea e intestinal) para localizar a
fonte da alteração.
• valores normais variam de acordo com a idade: 1 dia de idade: até 250 U/L; 2 -
5 dias: até 231 U/L; 6 dias - 6 meses: até 449 U/L; 7 meses - 1 ano: até 462
U/L; 2 - 3 anos: até 281 U/L; 4 - 6 anos: até 269 U/L; 7 - 12 anos: até 300 U/L;
13 - 17 anos: até 187 U/L (mulheres) e 390 U/L (homens); adultos: 35 a 104
U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)*

Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina

Metástases hepáticas ou doença infiltrativa
Aumento da isoenzima Cirrose biliar primária
hepática Colelitíase
Aumento discreto com a idade
Aumento da isoenzima Fisiológica (infância, puberdade, pós-menopausa)
óssea Doença osteoblástica (Paget, osteomalacia, metástases)
Doença hepática (cirrose)
Diabetes mellitus
Aumento da isoenzima Insuficiência renal crônica
intestinal Doença intestinal ( linfoma, doença cadeia a )
Fisiológica ( discreta ) – aumento com ingesta de gorduras
Secretores de sangue grupo O e B
Gestação normal
Isoenzima placentária Doença maligna (discreto)
Cirrose infantil indiana
Ligada a imunoglobulinas (doença autoimune, doença
inflamatória intestinal)
Formas variantes ou não Derivada de tumores ( ovariano, testicular,
usuais hepatocarcinoma )
Fígado-símile mais osso (hiperfosfatasemia benigna
transitória - aumento severo)
Geneticamente Qualquer das isoenzimas
determinado

2.2 Gama glutamiltransferase (GGT)

• é uma enzima encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas,

intestino e próstata, mas também está presente em vários outros tecidos
• apesar de elevações muito grandes estarem associadas principalmente a
câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar, alterações
menores são poucos específicas de doenças do fígado; por outro lado, é um
marcador muito sensível de doença hepática, pois está alterado em 90% dos
portadores de doença hepatobiliar
• observa-se que cerca de 15% das pessoas tem a GGT acima dos valores
considerados normais sem a presença de qualquer doença, mesmo com
valores acima de 100 U/L
• elevações da GGT também podem estar associadas, sem nenhum significado
patológico, ao uso de álcool e algumas medicações
• valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)*

Causas de aumento plasmático de gama glutamiltransferase

Doença hepatobiliar
Doença pancreática
Álcool
Drogas ( especialmente indutores enzimáticos, como barbitúricos)
Doenças não hepatobiliares com envolvimento hepático Anorexia nervosa
(aumento leve) Distrofia miotônica
Síndrome de Guillain-
 Barré
Hipertireoidismo
Síndrome metabólica
Após infarto do
miocárdio
Porfiria cutânea tarda
Doença neurológica (aumento leve)
Doença maligna / radioterapia

2.3 Bilirrubinas

• A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da

destruição da porção "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. A
primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a bilirrubina indireta
(também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o
processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada);

Metabolismo da bilirrubina: (1) destruição do heme e formação da bilirrubina; (2)

transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada à albumina; (3) captação da bilirrubina do
plasma pelo hepatócito; (4) conversão no hepatócito da bilirrubina não conjugada em
conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela membrana biliar.
 • os termos "direta" e "indireta" referem-se ao método criado para diferenciá-las
por van den Bergh e Muller em 1916, mas que persistem até hoje (gerando
confusão desnecessária);
• o aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo aumento da
degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado;

Causas de hiperbilirrubinemia
Não-conjugada (pré-microssomal)
Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
Hematopoese inefetiva
Distúrbios hemolíticos
Metabolismo anormal de bilirrubina (congênito)
Imaturidade dos sistemas enzimáticos
Icterícia fisiológica do recém nascido
Icterícia da prematuridade
Defeitos herdados
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Efeito de drogas
Conjugada e não conjugada (pós-microssomal)
Distúrbio hepatocelular
Doença hepatocítica primária (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas)
Colestase intra-hepática (drogas, colestase)
Icterícia pós-operatória benigna
Hiperbilirrubinemia conjugada congênita
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
Obstrução mecânica dos ductos biliares (icterícia obstrutiva)
Extra-hepática (cálculos, neoplasia, estenose, atresia)
Intra-hepática (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP)

• o aumento da bilirrubina direta é causado principalmente por deficiência na

eliminação da bilirrubina pela bile;
• o aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas
com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa
dos hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da
bilirrubina conjugada para o sangue);

Causas de aumento da bilirrubina conforme a bilirrubina predominantemente

aumentada
Bilirrubina não-conjugada (indireta) Bilirrubina conjugada (direta)
Doença hepatocelular (ex:
Eritropatias
Aumento da hepatites)
Hemólise Doença do
produção de Hiperesplenismo, Doença colestática (ex:
fígado
bilirrubina autoimune CBP)
Eritropoese ineficaz (ex: Distúrbio do S. de
 talassemias) metabolismo Dubin-
Johnson
Síndrome
Destruição de hematomas
de Rotor
Colestase
Hiperbilirrubinemia neonatal
benigna
Colestase
Jejum
Redução da da gravidez
conjugação Doença do trato biliar (ex:
Síndrome de Gilbert Doenças tumor)
extra-
hepáticas Doença pancreática (ex:
Síndromes de Crigler-Najjar
carcinoma)

• assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo

tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado;
• valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20
mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL*
• valores normais da bilirrubina total em recém-nascido prematuro: 1 dia: 1,00 a
8,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 12,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 10,00 a 14,00 mg/dL*
• valores normais da bilirrubina total em recém-nascido a termo: 1 dia: 2,00 a
6,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 10,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 4,00 a 8,00 mg/dL*

3. Testes para avaliação da função de síntese do fígado

3.1 Fatores da coagulação e atividade de protrombina

• o fígado tem papel central na hemostasia - sintetiza a maioria dos fatores e

inibidores da coagulação, além de algumas proteínas do sistema fibrinolítico e
elimina enzimas ativas dos sintemas de coagulação e fibrinólise; assim,
doenças hepáticas severas costumam cursar com alterações na coagulação;
• a falta de fatores da coagulação podem ocorrer por perda da função dos
hepatócitos, mas também por falta de "matéria prima" para a sua síntese - a
síntese da maioria dos fatores de coagulação é dependente da vitamina K, que
não é produzida no nosso organismo e precisa ser absorvida da dieta;
• como a absorção da vitamina K é dependente da presença de sais biliares e a
cirrose diminui a sua produção (especialmente nas doenças colestáticas, como
a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária), espera-se no
cirrótico algum grau de deficiência dessa vitamina, que pode ser suplementada
por via parenteral (injeção);
Cascata da coagulação. Note que a atividade da protrombina (ao centro) depende da
presença de fatores da coagulação.

• na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a

diminuir é o VII, seguido do II, X e IX;
• a síntese do fator V é independente da vitamina K; portanto, uma deficiência
dos fatores II, VIII, IX e X sem deficiência do fator V (se essas deficiências se
mantiverem após suplementação da vitamina K);
• na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou tempo de
protrombina) é um método simples, barato e facilmente realizável para avaliar o
conjunto dos fatores de coagulação e, portanto, da função de síntese do
fígado;
• os valores normais de tempo de protrombina estão entre 11,1 e 13,2 segundos
e são comparados em relação a plasma controle, analisando-se o tempo de
atraso em relação ao controle ou através do RNI (international normalized ratio)
que normalmente está entre 0,9 e 1,1*

3.2 Albumina

• a albumina é a principal proteína circulante no organismo humano e é

responsável entre outras coisas, pelo transporte de substâncias (entre elas
 medicamentos) pelo sangue e pela maior parte da pressão coloidosmótica do
plasma;
• o fígado é o único órgão responsável pela produção da albumina; reduções na
quantidade da albumina no sangue (hipoalbuminemia), no entanto, podem não
ser causadas por doenças do fígado, mas também por falta de "matéria prima"
para a sua síntese (como nas desnutrições protéicas) ou aumento na sua
destruição (estados catabólicos intensos) ou perda (intestinal ou renal);

Causas de hipoalbuminemia sérica

Diminuição de síntese
Desnutrição
Malabsorção
Doença hepática
Doença maligna
Aumento da perda
Proteinúria (síndrome nefrótica)
Enteropatia perdedora de proteínas – DII
Queimaduras
Doença exsudativa da pele
Aumento do catabolismo
Estados hipercatabólicos (traumatismos, pós-cirurgico)
Erro da distribuição intra/extravascular (aumento da permeabilidade vascular)
Estados inflamatórios (reação de fase aguda)
Hiperidratação
Variação genética
Analbuminemia
Síntese interrompida
Condições inflamatórias agudas e crônicas

• como a meia-vida da albumina é relativamente alta (cerca de 20 dias), a

redução da síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar
laboratorialmente (pela dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente
(especialmente pela formação de edema e ascite);
• na cirrose, excluindo-se outras causas, a hipoalbuminemia reflete
principalmente a redução a síntese pelo fígado com alguma influência da
desnutrição, que pode ser decorrente também da doença hepática; assim, a
dosagem da albumina sérica tem importância dupla na avaliação do estágio da
cirrose, participando do cálculo das classificações de Child-Pugh e do MELD.
• valores normais: 3,5 a 5,2 g/dL*

4. Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose

4.1 Classificação de Child-Pugh

• a classificação de Child-Pugh é uma tentativa de agrupar em uma única

classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com
cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento
cirúrgico;

Classificação de Child-Pugh1
Encefalopatia hepática2 ausente 1-2 3-4
Ascite ausente leve moderada/severa
Albumina > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
3
Bilirrubina total < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Tempo de protrombina4 1-4 4-6 >6
Pontos: 1 2 3
A: 5-6 pontos B: 7-9 pontos C: 10-15 pontos

Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificação de West
Haven; 3na cirrose biliar primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1
ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos após o controle - é possível
também utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos)

• a classificação, no entanto, tem sido utilizada por décadas na prática

hepatológica como um modo de classificar, ainda que de modo grosseiro, o
paciente cirrótico em três estágios (A, B e C), com grau progressivo de
complicações da cirrose;
• mesmo assim, a classificação de Child-Pugh é incapaz de prever o prognóstico
(expectativa de vida), com um mínimo de precisão, quando avaliada
individualmente; a tendência atual é a de utilizar a classificação de
MELD/PELD e abandonar a de Child-Pugh.

4.2 Alfa-fetoproteína

• é uma proteína que pode estar aumentada em 70-90% dos pacientes com
carcinoma hepatocelular; apesar de ter valor limitado (também está aumentada
na hepatite crônica em atividade), a associação da dosagem de alfa-
fetoproteína e exame de imagem (preferencialmente ultrassonografia) é
recomendada a cada 6 meses (ou a cada 3 meses em indivíduos de maior
risco) em pacientes cirróticos para o diagnóstico precoce de câncer.

4.3 Plaquetas
 • a redução na quantidade de plaquetas no sangue (plaquetopenia) é comum em
portadores de doenças hepáticas crônicas por cinco mecanismos principais:
aumento do sequestro e destruição pelo baço aumentado (hiperesplenismo),
redução na produção pela medula óssea, deficiência de ácido fólico, destruição
por mecanismos imunológicos e por coagulação intravascular disseminada;
• a plaquetopenia ainda é de importância no paciente portador crônico de
hepatite C com indicação de tratamento com interferon, pois durante o
tratamento costuma haver exacerbação dos mecanismos imunológicos
envolvidos na destruição das plaquetas, podendo levar a plaquetopenia severa
e a hemorragias;
• como a quantidade de plaquetas reflete e é grosseiramente proporcional ao
grau de hipertensão portal (que leva à esplenomegalia e ao sequestro de certo
modo proporcional ao aumento do baço), que por sua vez também é
proporcional ao grau de fibrose hepática, a dosagem de plaquetas têm sido
utilizada como método indireto de avaliação do grau de fibrose hepática e
como preditor do risco de surgimento de varizes gastroesofágicas.

4.4 FibroTest®

• é um método não invasivo, criado por Imbert-Bismuth e colegas onde, através

de um algoritmo matemático com base em cinco variáveis (bilirrubina total,
GGT, haptoglobina, alfa-2-macroglobulina e apoliproteina A1), com resultado
entre 0 e 1, procura-se estimar o grau de fibrose hepática;
• o método é muito preciso para o diagnóstico de ausência (com resultado < 0,1)
ou presença (>0,6) de fibrose significativa, mas é pouco útil na avaliação de
estágios intermediários;
• tem sido estudado como opção à biópsia hepática pré e pós tratamento em
pacientes com hepatites virais (especialmente hepatite C) e na avaliação de
portadores de esteato-hepatite não alcoólica.

4.5 MELD/PELD

• o Modelo para Doença Hepática Terminal (Model for End-Stage Liver Disease)
é uma escala numérica criada para avaliação da gravidade da doença heática,
em uma escala de 6 a 40, utilizando um algoritmo matemático baseado em três
variáveis: bilirrubina total, RNI e creatinina (que mede a função do rim);
• o PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) é uma escala semelhante, criada
para crianças com menos de 1 ano de idade, baseada em cinco variáveis:
 bilirrubina total, RNI, albumina, se há distúrbio de crescimento e se a criança
tem mais ou menos que 1 ano de idade;

Algoritmo de cálculo MELD/PELD

MELD = 0,957 x Log e (creatinina mg/dl)
PELD = 0,480 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 0,378 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 1,857 x Log e (INR)
+ 1,120 x Log e (INR)
- 0,687 x Log e (albumina mg/dl)
+ 0,643
+ 0,436 se o paciente tiver até 24 meses de
x 10 e arredondar para valor inteiro
vida
- Caso os valores de laboratório sejam
+ 0,667 se o paciente tiver déficit de crescimento
menores que 1, arredondar para 1,0.
menor 2
- A creatinina poderá ter valor máximo de
x 10
4,0, caso seja maior que 4,0 considerar 4,0.
- Caso os valores de laboratório sejam menores
Caso a resposta seja sim para a questão da
que 1, arredondar para 1,0.
diálise (realiza diálise mais de duas vezes
- Cálculo do valor do déficit de crescimento
por semana?), o valor da creatinina
baseado no gênero, peso e altura.
automaticamente se torna 4,0.

• o MELD e o PELD, pelo seu perfil de reprodutibilidade e disponibilidade,

ganhou mais importância no Brasil em 29 de março de 2006, quando o
Ministério da Saúde publicou a Portaria 1.160, modificando o funcionamento da
ordem da lista de transplante de fígado de cronológica para gravidade,
baseada neste critério;
• os cálculos do MELD e do PELD podem ser feitos online aqui.