Ficha nº:

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

1. Dados de identificação
Nome: _____
Sexo: M F Data de nascimento: / / Hora do nascimento: __________P.A:_______
Data da avaliação: / / _ Hora da avaliação: Naturalidade:
Profissão: Estado civil: ___
Endereço: _____
Cidade: _ Estado: CEP: ____________________________
Watts ___________Telefone: _____Email:

2. Queixa principal (QP)

2.1 Em caso de dor indique o nível da dor no momento da avaliação de acordo com a escala abaixo:

2.2 Local da dor

Externo: pele músculos e tendões

Interno: órgãos e vísceras ossos

2.3 Tipo de dor

Pontada surda latejante queimação migratória pesada

3. História da doença atual (HDA)

3.1 O que piora os sintomas?

Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso

3.2 O que melhora os sintomas?

Frio Umidade Calor Vento Secura Atividade Repouso

4. História da doença pregressa

5. História familiar
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6. História social

7. Medicação
_

8. Estado geral
8.1 Alterações nos aparelhos:
Respiratório: _
Digestório: _
Circulatório: _
Gênito Urinário: _
Intestinal:
Transpiração: muito pouco Horário que mais transpira:
Realiza atividades físicas?
Memória: _
Dores de cabeça?
Órgãos dos sentidos:
Excreções:

8.2 Compleição
Yin yang

8.3 Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoção, astenia)

_
9. Sono e disposição
Dorme bem tem insônia sono restaurador sonha mas não lembra sonhos tranqüilos

Sonhos agitados

Obs.:

10. Menstruação
Ciclo regular ciclo adiantado ciclo atrasado dor antes do fluxo

Dor durante o fluxo dor após o fluxo

11. Características

11.1 Perfil emocional

Qual das 5 emoções o paciente mais se identifica?

Preocupação medo raiva alegria tristeza

11.2 Face e pele

Face brilhante (normal) Pele seca

Face esverdeada ou azulada Pele úmida

Face opaca Face escurecida

Face pálida Face amarelada

Face avermelhada

11.3 Fala

Fala alto Fala baixo Fala incoerente

Fala muito Pouca fala Sem fala

Gagueira Afonia súbita Rouquidão/afonia gradual

11.4 Alimentação

Alimenta-se bem (normal)

Come pouco Come muito

Falta de apetite

Prefere alimentos quentes Prefere alimentos frios

11.5 Sabores

Salgado picante azedo/ácido doce amargo

12. Exame da língua

Vitalidade: boa ruim

Cor: vermelho claro (rosa-normal) vermelha púrpura azul pálida

Corpo da língua: aumentado/edemaciado fino longo curto rachado

Marcas de dentes ulcerado

Comportamento da língua: rígida flácida trêmula ponta enrolada para cima

Ponta enrolada para baixo desviada

Revestimento: amarela branca branca e solta pegajosa/gordurosa

ausente fina grossa

13. Exame do pulso

D >E S >P I > III – YANG YIN YANG

E >D P>S III > I - YIN

Situação:

Pulso Esquerdo Pulso Direito

Local PROF SUP Nível PROF SUP
I – P9 C ID I – P9 P IG
II – P8 F VB II – P8 BP E
III- P7 R B III – P7 CS TR
14. Análise do pentagrama
Tonificar Sedar
C CS
ID TR

R P
B IG

Vaso Maravilhoso: ____

Ponto Aberto: Nascimento: ----------------------Hora do Tratamento:-------------------------------------------------------
Pontos sintomáticos: _
Ordem de colocação dos pontos: _

Microssistema utilizado Pontos

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Assinatura do terapeuta