TUTORIA 2 - AES 12 pacientes com características e necessidades, por
vezes, muito diferentes. É uma definição que “associa
Objetivo 1. Conceituar e diferenciar o sofrimento
mental comum dos transtornos mentais graves e
persistentes.
O que é Sofrimento? Ameaça de desarticulação da
unidade das dimensões da pessoa, ou estase,
imobilidade, do dinamismo inerente à articulação de
tais dimensões. Pode apresentar diferentes formas de
manifestação: tristeza, raiva, ansiedade, solidão,
retraimento, dor, irritação. Esse quadro clínico
caracteriza o Sofrimento Mental Comum.
Os fatores de risco relacionados ao sofrimento mental
comum são múltiplos e interagem de forma complexa.
O sofrimento mental comum é comum na população
em geral e ainda mais comum entre quem procura a
atenção primária, sendo considerado um fator
agravante direto e indireto na evolução de doenças
frequentes na Atenção Primária. Não é possível
estabelecer uma separação natural entre normal e
patológico baseado nos sinais e sintomas usados para
definir os transtornos mentais comuns.
O Transtorno Mental Comum, também classificado
como transtorno mental não psicótico, é designado às
pessoas que sofrem mentalmente e apresentam
sintomas somáticos como irritação, cansaço,
esquecimento, redução da capacidade de
concentração, ansiedade e depressão. As projeções
mundiais para 2030 são no sentido de incluírem estas
perturbações entres as mais incapacitantes do ser
humano. No Brasil, a prevalência oscila entre 28,7% a
50% e é considerada alta por estudiosos na área, em
especial entre o gênero feminino e idosos.
Exemplos de transtornos: Depressão, distimia,
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do
pânico, fibromialgia, transtorno de stress
pós-traumático etc.
Transtornos mentais graves e persistentes: grupo
composto por cerca de 3% da população geral
(aproximadamente 5,5 milhões de pessoas) que
necessita de atenção e atendimento mais intenso e
contínuo em serviços de maior complexidade na área
de Saúde Mental.
O termo Transtornos Graves e Persistentes tem sido
adotado para uma gama extensa e heterogênea de
a duração dos problemas, o grau de sofrimento
emocional, o nível de incapacidade que interfere nas
relações interpessoais e nas competências sociais e o
diagnóstico psiquiátrico”
Grande parte deste grupo é composto pelos
transtornos psicóticos. Em geral, o conjunto de
transtornos psicóticos representa um drama pessoal
em potencial no curso de vida de um indivíduo. Este
grupo não inclui apenas a esquizofrenia e o transtorno
esquizoafetivo, mas também as psicoses afetivas e
atípicas e acarreta consequências de longo alcance em
vários âmbitos da vida destes indivíduos.
A esquizofrenia é a principal condição designada
como Transtorno Grave e Persistente, não só por ter a
maior prevalência entre os distúrbios graves em Saúde
Mental (cerca de aproximadamente 1% da população
sofre deste transtorno), como também por seu caráter
estigmatizante, seu curso longo e persistente, bem
como pelo grau de sofrimento que provoca.
Objetivo 2. Identificar as 3 síndromes mentais:
depressão, ansiedade e somatização.
DEPRESSÃO
A depressão é uma condição médica relativamente
comum, de curso crônico e recorrente.Está muitas
vezes associada a incapacitação funcional e
comprometimento da saúde física. Pessoas deprimidas
apresentam limitação das suas atividades e
comprometimento do bem-estar, além de utilizarem
mais os serviços de saúde. No entanto, a depressão
segue sendo subdiagnosticada e subtratada. Entre 30 e
60% dos casos de depressão não são detectados pelo
médico em atenção primária à saúde (APS). Muitas
vezes, os pacientes deprimidos também não recebem
tratamentos adequados e específicos.
ANSIEDADE
A ansiedade é uma emoção que representa um “sinal
de alarme” a um estímulo percebido pelo indivíduo
como perigoso. É caracterizada pela presença de
sintomas físicos, na maioria das vezes acompanhados
de pensamentos catastróficos e associados a
modificações no comportamento. Em geral é
desencadeada por situações de ameaça à integridade
física, moral ou ao sucesso pessoal ou em
circunstâncias que representem frustração de planos e
de projetos pessoais, perda de posição social, de entes
queridos, expectativas de desamparo, abandono ou
punição. Em diversas ocasiões, essa resposta
emocional, cognitiva e comportamental constitui-se
em um mecanismo evolutivo que auxilia o indivíduo a
adotar as medidas necessárias para lidar com o
“perigo”, de modo que certo grau de ansiedade é
esperado e adaptativo.
A ansiedade passa a ser caracterizada como um
transtorno psiquiátrico quando se torna uma emoção
desagradável e incômoda, que surge sem um estímulo
externo definido ou proporcional para explicá-la.
Nesses casos, intensidade, duração ou frequência são
desproporcionais, causam sofrimento ao sujeito e
estão associadas a prejuízo no desempenho social ou
profissional. Sintomas de ansiedade podem ocorrer
secundariamente ao uso de drogas, em situações de
abstinência de substâncias ou ainda em associação
com doenças clínicas ou outros transtornos
psiquiátricos (p. ex., transtornos psicóticos e
transtornos do humor). No entanto, podem também
ser uma manifestação primária ou principal, dentro
dos quadros chamados de transtornos de ansiedade.
SOMATIZAÇÃO
Sensações corporais anormais são fenômenos comuns
e benignos da vida cotidiana. A maioria das pessoas
têm sensações somáticas consideradas anormais pelo
menos uma vez por semana. Na maior parte das
vezes, essas sensações não estão associadas a uma
doença e tendem a desaparecer espontaneamente, sem
levarem à busca de cuidado e sem demandarem o
sistema de saúde.
Algumas características são: pensamentos
desproporcionais e persistentes sobre a gravidade dos
próprios sintomas; nível persistentemente elevado de
ansiedade sobre a saúde ou sintomas; excesso de
tempo e energia dedicados a estes sintomas ou
problemas de saúde. A ênfase dada aos pensamentos e
comportamentos que acompanham o sintoma
permite que o diagnóstico seja aplicável, ainda que na
presença de uma doença clínica.
Em geral, as queixas somáticas constituem a principal
justificativa apresentada pelos usuários para a busca
de consultas médicas em atenção primária. No
entanto, para apenas uma fração delas se consegue
encontrar explicações orgânicas confiáveis.
Além de poderem ser causadas por alterações
somáticas normais ou por doenças orgânicas, as
sensações físicas anormais frequentemente estão
associadas a situações de sofrimento psíquico e à
presença de transtornos mentais. O atual conceito de
somatização é definido por uma tendência pessoal a
se apresentar e comunicar queixas somáticas, diante
de estresse psicossocial, podendo haver diferentes
graus de sofrimento emocional ou transtornos
mentais. Na prática, o conceito de somatização e o de
queixas somáticas inexplicáveis ou sintomas físicos
sem explicação médica (SEM) se sobrepõem.
Objetivo 3. Refletir sobre o impacto do
sofrimento mental na saúde.
Os sintomas depressivos geralmente comprometem
muito a qualidade de vida dos pacientes. Em 2004, a
depressão unipolar figurava como a terceira doença
mais onerosa para a sociedade, com base no
parâmetro de anos de vida ajustados para
incapacidade. A previsão para 2030 é de que a
depressão seja a primeira causa específica de
incapacidade. Quando comparada às principais
condições médicas crônicas, a depressão só se
equipara às doenças isquêmicas cardíacas graves com
relação ao grau de incapacidade provocada, causando
mais prejuízo no status de saúde do que angina,
artrite, asma e diabetes.
A depressão é comum em pacientes com outras
doenças clínicas e uma importante causa de
morbidade. Em pacientes com doença crônica, está
associada a aumento de sintomas físicos, prejuízo na
funcionalidade e má adesão ao tratamento, havendo
correlação entre intensidade de sintomas depressivos
e nível de comprometimento do funcionamento geral
dos pacientes.
Pode aumentar em até 2x a incidência de infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral e diabetes. A
depressão ainda leva ao aumento da mortalidade na
diabetes tipo II (2,3 vezes), insuficiência cardíaca
congestiva com fração de ejeção normal (8 vezes) e
em doenças coronarianas (2,6 vezes). Nos casos mais
graves a depressão pode levar ao suicídio. Cerca de
800 mil pessoas morrem por suicídio a cada ano -
sendo esta a segunda principal causa de morte entre
pessoas com idade entre 15 e 29 anos.
Objetivo 4. Compreender a epidemiologia, fatores
de risco, etiopatogenia, critérios de diagnóstico,
abordagens terapêuticas, tratamento
farmacológico e quadro clínico do Transtorno
Depressivo Maior (TDM)
EPIDEMIOLOGIA
Atingindo mais de 300 milhões de pessoas em todo o
mundo, a depressão teve um aumento de 18% entre os
anos de 2005 e 2015. No ano de 2017 a depressão
alcançou o marco de ser a doença que mais causa
prejuízos sociais e econômicos na população ativa,
superando as doenças cardiovasculares e o câncer os
anos de trabalho perdido por doença. Tem com
prevalência maior no sexo feminino.
Especialmente quando de longa duração e com
intensidade moderada ou grave, a depressão pode se
tornar uma séria condição de saúde. Ela está
frequentemente associada a sofrimento ou
incapacidade significativa que afeta as atividades
sociais, acadêmicas ou profissionais, reduz o nível de
funcionalidade e compromete a qualidade de vida.
FATORES DE RISCO
Grupos de alto risco para o desenvolvimento de
transtornos depressivos:
➔ História pessoal ou familiar de depressão;
➔ Presença de estressor psicossocial;
➔ Uso exagerado dos serviços de saúde;
➔ Doenças crônicas (doença cardiovascular,
diabetes e doenças neurológicas);
➔ Outros transtornos psiquiátricos;
➔ Mudanças hormonais (p. ex., puerpério);
➔ Sintomas físicos sem explicação;
➔ Dor, incluindo dor crônica;
➔ Queixas de fadiga, insônia, ansiedade;
➔ Abuso de substância.
ETIOPATOGENIA
A depressão maior provavelmente não é uma entidade
de doença única, mas sim um grupo heterogêneo de
condições com mecanismos patogênicos múltiplos.
Ela é multifatorial e poligênica: fatores genéticos são
responsáveis por aproximadamente 50% do risco de
depressão, mas vários loci de genes, a maioria dos
quais é atualmente desconhecida, provavelmente
estão envolvidos em uma interação complexa com
influências ambientais e de desenvolvimento.
Alterações nos sistemas serotoninérgicos e
noradrenérgicos do cérebro estão mais provavelmente
relacionadas com a eficácia dos medicamentos
antidepressivos atuais. O eixo
hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal é hiperativo na
depressão, como evidenciado por uma resposta não
suprimida ao teste de supressão com dexametasona,
embora esse teste seja muito insensível e não
específico para uso clínico como uma ferramenta de
diagnóstico.
Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos de
Recaptação de Serotonina (ISRSs) – por exemplo, a
fluoxetina – tiveram sobre o tratamento da depressão,
a serotonina tornou-se o neurotransmissor mais
associado à depressão. Embora a noradrenalina e a
serotonina sejam as aminas biogênicas mais
frequentemente associadas com a fisiopatologia da
depressão, a dopamina, o sistema GABA e peptídeos
neuroativos (particularmente vasopressina e opioides
endógenos) também parecem estar implicados.
Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao
surgimento de sintomas depressivos.
As síndromes e reações depressivas surgem com
muita frequência após perdas significativas: de uma
pessoa querida, de um emprego, de um local de
moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo
puramente simbólico. Os transtornos depressivos
podem surgir secundariamente a causas orgânicas,
como disfunções hormonais, nesses casos deve-se
buscar o tratamento da causa base.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Dentre os transtornos depressivos a depressão maior é
aquele que causa mais prejuízos individuais e
coletivos. Os critérios diagnósticos para a depressão
maior segundo o DSM-V são:
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram
presentes durante o mesmo período de duas semanas e
representam uma mudança em relação ao
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas
é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou
prazer.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase
todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo
ou por observação feita por outras pessoas (em
crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias.
3. Perda ou ganho significativo, 5% de peso sem
estar fazendo dieta ou redução ou aumento do
apetite quase todos os dias.
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os
dias (observáveis por outras pessoas, não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais
lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
inapropriada.
8. Capacidade diminuída para pensar ou se
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação
suicida recorrente com ou sem um plano específico
ou uma tentativa de suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos
de uma substância ou a outra condição médica.
OBS.: Os Critérios A-C representam um episódio
depressivo maior.
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é
melhor explicada por outro transtorno psicótico.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio
hipomaníaco.
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
O tratamento do TDM é biopsicossocial e abrange
psicoterapia com terapia cognitivo-comportamental,
prática regular de atividade física e escolha de hábitos
de vida saudável.
O objetivo do tratamento da depressão não deve ser a
redução de sintomas (resposta parcial), mas sim a
remissão completa. Existe uma consistente evidência
de que a permanência de sintomas residuais de
depressão está associada a pior prognóstico a longo
prazo, com maior risco de recaída, pior qualidade de
vida e funcionalidade, maior risco de suicídio e mais
uso de serviços de saúde.
Quanto mais longo é o período sintomático, menor é a
chance de recuperação. O percentual de recuperação
do paciente nos primeiros seis meses de sintomas é de
50%, caindo agudamente com o passar dos meses. Os
pacientes com diagnóstico de distimia com
superposição de depressão maior têm mais chance de
permanecerem sintomáticos após dois anos de
seguimento.
Etapas:
➢ Fase aguda: Inclui os dois a três primeiros meses
e tem como objetivo a diminuição dos sintomas
depressivos (resposta) ou idealmente a
eliminação completa com retorno do nível de
funcionamento pré-mórbido (remissão).
➢ Fase de continuação: São os quatro a seis meses
que se seguem ao tratamento agudo. Visa manter
a melhora obtida, evitando recaídas dentro de um
mesmo episódio. Ao final dessa fase, o paciente
que permanece com a melhora inicial é
considerado recuperado do episódio-índice.
➢ Fase de manutenção: Seu objetivo é evitar que
novos episódios ocorram (recorrência). É
recomendada nos pacientes com probabilidade de
recorrência.
NOME DA PSICOTERAPIA - ABORDAGEM
➔ Psicoterapia cognitiva: Identifica e corrige
padrões negativistas de pensamento.
➔ Psicoterapia interpessoal: Identifica e trabalha a
situação interpessoal do paciente em quatro
áreas-problema: transições de papéis, luto,
deficits interpessoais e disputa de papéis.
➔ Terapia de solução de problemas: Identifica e
prioriza os problemas situacionais; planeja e
implementa estratégias para lidar com problemas
de alta prioridade
➔ Psicoterapia psicodinâmica: Utiliza a relação
terapêutica para maximizar o uso dos
mecanismos saudáveis de defesa e estratégias de
enfrentamento
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Com relação ao tratamento farmacológico, as
principais classes de medicação utilizadas são os
inibidores seletivos de recaptação de serotonina
(ISRS) e os inibidores de recaptação de serotonina e
noradrenalina (IRSN). Os antidepressivos tricíclicos
bastante usados antigamente são considerados de
segunda linha e menos prescritos hoje em dia devido
aos efeitos colaterais (principalmente anticolinérgicos,
como boca seca, constipação intestinal e retenção
urinária) e a grande interação medicamentosa.
Não existe evidência forte com relação a
superioridade de uma droga inibidora de recaptação
em relação a outra. Na prática clínica, a escolha da
medicação é baseada nos efeitos colaterais, no custo,
na tolerabilidade do paciente e na presença de
comorbidades. Os principais efeitos colaterais dos
ISRS e IRSN são insônia, sedação, cefaléia, tremor e
alterações gastrointestinais.
O tratamento deve integrar a farmacoterapia com a
intervenção psicoterápica. Os antidepressivos
produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos
sintomas depressivos em um mês. Em termos de
eficácia, parece não haver diferença significativa entre
as várias drogas disponíveis.
Aspectos a serem considerados na escolha do
antidepressivo:
➢ Resposta prévia: Se o paciente foi tratado com
sucesso com um fármaco bem tolerado no
passado, pode-se eleger a mesma medicação para
um novo episódio. Se o paciente não respondeu
bem a um medicamento específico ou teve efeitos
adversos intoleráveis, como regra tal fármaco não
deve ser prescrito.
➢ Comorbidades específicas: Por exemplo, a
amitriptilina deve ser evitada em idosos com
problemas cardíacos quando não é possível fazer
eletrocardiograma periodicamente.
➢ Perfil de efeitos adversos e sua repercussão na
vida do paciente.
➢ Custos para o paciente e/ou sistema de saúde.
➢ Tempo do fármaco no mercado: É mais prudente
prescrever medicamentos já conhecidos em
relação a medicações novas.
➢ Toxicidade: Os tricíclicos são tóxicos em
sobredose, ao contrário da fluoxetina e de outros
ISRS, que são menos perigosos e podem ser
prescritos a pacientes com risco de autoagressão.
Prognóstico
O tratamento baseado em orientação ideal para
depressão maior resulta em remissão completa em até
80% dos pacientes, e a expectativa é que os pacientes
com depressão retornarão ao funcionamento inicial da
linha de base após a resolução dos episódios
depressivos. No entanto, pelo menos 50% a 70% dos
pacientes sofrem episódios recorrentes, até 20%
podem apresentar depressão crônica, e muitos mais
estarão apenas em remissão parcial com sintomas
persistentes de nível mais baixo por causa de uma
variedade de fatores, incluindo o acesso limitado a
cuidados, a não adesão ou tratamentos
insuficientemente assertivos.
QUADRO CLÍNICO
Transtorno depressivo maior: A característica
essencial de um episódio depressivo maior é um
período de pelo menos duas semanas durante as quais
há um humor depressivo ou perda de interesse ou
prazer em quase todas as atividades. Em crianças e
adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de
triste. O indivíduo também deve experimentar pelo
menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma
lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono
e na atividade psicomotora; diminuição de energia;
sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para
pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou
pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida,
planos ou tentativas de suicídio.
A fim de contabilizar para um episódio depressivo
maior, um sintoma deve ser recente ou então ter
claramente piorado em comparação com o estado
pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir
na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo
menos duas semanas consecutivas. O episódio deve
ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios
mais leves, o funcionamento pode parecer normal,
mas exige um esforço acentuadamente aumentado.
Objetivo 5. Caracterizar os diagnósticos
diferenciais do TDM (distimia e episódio
depressivo do luto)
Os transtornos depressivos são caracterizados por
diferentes intensidades dos seguintes sintomas, sendo
que nem todos eles precisam estar presentes em um
mesmo paciente: tristeza, choro fácil e/ou frequente;
apatia; indiferença afetiva; anedonia (incapacidade de
sentir prazer em várias esferas da vida); fadiga;
diminuição da vontade (hipobulia; “não tenho pique
para mais nada.”); insônia ou hipersonia; perda ou
aumento do apetite; diminuição da libido; ideação
negativa; desejo de desaparecer, dormir para sempre;
ideação, planos ou atos suicidas; déficit de atenção e
concentração; sentimento de autoestima diminuída;
lentificação psicomotora até o estupor; delírio de
ruína ou miséria; negação dos órgãos, delírio de
inexistência de si e/ou do mundo; alucinações,
geralmente auditivas, com conteúdos depressivos.
Existem alguns fatores considerados alertas para o
risco do luto não se desenvolver de forma favorável,
como: idade e sexo da pessoa enlutada, experiência
anterior de perdas, recursos psíquicos utilizados na
elaboração anterior, tipo de morte e relação com a
pessoa falecida, suporte social envolvido, entre
outros.
O Luto Complicado/ Complexo/ Patológico pode ser
ainda classificado como: luto crônico – quando há um
prolongamento do tempo do luto, com ansiedade e
inquietude; luto adiado – quando as fases do luto não
se apresentam adequadamente no tempo decorrido, o
que pode levar a isolamento ou outros sintomas
distorcidos; e luto inibido – quando há total ausência
de sintomas do luto normal.

Transtorno distímico: Depressão leve e duradoura, e

início insidioso. Mais comum em mulheres. Pode
coexistir com outros transtornos psiquiátricos, como
abuso de substâncias e transtornos de personalidade.
Geralmente tem início da vida adulta e os sintomas
devem estar presentes por pelo menos dois anos. Os
sintomas mais comuns incluem diminuição da
autoestima, fadiga, falta de apetite, problemas com o
sono, mau humor crônico, irritabilidade, falta de
concentração e dificuldade para tomar decisões. Não é
incapacitante, mas compromete o desempenho e o
relacionamento interpessoal e traz sofrimento
considerável. Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil)
Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Saúde
Episódio depressivo do luto: O luto é um forte fator Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008. 75 p
estressor e, como tal, pode desencadear transtornos
mentais graves, portanto não se pode assumir que, http://rbtcc.webhostusp.sti.usp.br/index.php/RBTCC/a
por tratar-se de reação comum, não possa ser rticle/view/659/406
experimentado de forma patológica.

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais (DSM-5) a principal diferença
entre o processo normal de luto e um processo
complexo seria o tempo – cronológico mesmo, não no
seu sentido figurado; quando uma pessoa apresenta
sintomas persistentes de luto por um período de doze
meses ou mais (ou seis meses em casos de crianças) é
dito que possui um Transtorno do Luto Complexo
Persistente – o Luto Patológico.