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LOCAL:
DATA:
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO:
COORDENADOR RESPONSAVEL:

A lista de verificação da conformidade legal em segurança e saúde do trabalho, apresentada a seguir, é baseada na regulamentação mandatória contida na NR 33.

1 REQUISITO NORMATIVO CONFORME

C NC N.A
1 Indicação do Responsável Técnico ( ) ( ) ( )

2 O Responsável Técnico foi indicado formalmente pelo empregador; ( ) ( ) ( )

3 Existe documento de indicação assinado por preposto da direção ( ) ( ) ( )

4 A indicação especifica a empresa e os estabelecimentos abrangidos ( ) ( ) ( )

5 Os limites de responsabilidades estão definidos no documento ( ) ( ) ( )

2. PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES EM ESPAÇOS CONFINADOS

C NC N.A

1 ( ) ( ) ( )
Existe documentação que evidencie a existência de um Programa de Prevenção de Acidentes em Espaços Confinados

Existe uma relação com a descrição, localização, numeração e classificação de todos os locais e equipamentos
2 ( ) ( ) ( )
considerados espaços confinados da empresa

3 Os espaços confinados são sinalizados e identificados ( ) ( ) ( )

4 Existem procedimentos escritos sobre trabalhos em espaços confinados ( ) ( ) ( )

5 Os procedimentos são adequados ( ) ( ) ( )

6 Os procedimentos são revisados e atualizados periodicamente ( ) ( ) ( )

7 As cópias das permissões de entrada e trabalho são mantidas em arquivo pelo prazo de 5 anos ( ) ( ) ( )

8 São feitas calibragens periódicas dos instrumentos de medição ( ) ( ) ( )

9 São feitas aferições anuais dos instrumentos de medição ( ) ( ) ( )

10 São mantidos arquivados os certificados de aferição dos instrumentos ( ) ( ) ( )

3. VIGIlÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES

C NC N.A
1 Todos os trabalhadores que operam em espaços confinados são submetidos a controle periódico da saúde ( ) ( ) ( )

2 Os exames médicos admissional, periódicos e demissional são realizados na periodicidade estabelecida ( ) ( ) ( )

O médico examinador recebe informações sobre os riscos a que estão expostos os trabalhadores, antes da realização
3 ( ) ( ) ( )
dos exames

4 Os exames realizados são compatíveis com a exposição ( ) ( ) ( )

5 São emitidos os Atestados de Saúde Ocupacional – ASO para cada exame ( ) ( ) ( )

Todos os campos do ASO são preenchidos corretamente quanto a: nome e nº de registro do funcionário; riscos a que
6 está exposto; exames realizados; indicação da aptidão; nome, assinatura, nº do CRM e carimbo do médico ( ) ( ) ( )
examinador;

7 assinatura do examinado na 1ª via ( ) ( ) ( )

8 É entregue a 2ª via do ASO para os trabalhadores ( ) ( ) ( )

9 É mantida a 1ª via do ASO no prontuário individual do trabalhador ( ) ( ) ( )

4. TREINAMENTO E CAPACITAÇÃO
C NC N.A
1 Todos os trabalhadores são treinados antes de iniciar a atividade ( ) ( ) ( )

A carga horária respeita o exigido na NR 33 – 16 horas para trabalhadores e Vigias e 40 horas para Supervisores de
2 ( ) ( ) ( )
Entrada

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3 Os treinamentos são repetidos a cada 12 meses ( ) ( ) ( )

4 Existe um programa mínimo dos treinamentos – conteúdo e carga horária ( ) ( ) ( )

5 Existem documentos contendo nomes, datas e assinaturas dos instrutores e dos treinados ( ) ( ) ( )

6 São aplicados testes de verificação comprovando o entendimento dos assuntos ministrados ( ) ( ) ( )

7 São mantidos arquivados por tempo indeterminado os testes de verificação ( ) ( ) ( )

5. CONDIÇÃO MATERIAL
C NC N.A

1
Os recursos de isolamento e bloqueio dos espaços confinados impedem a entrada de fluidos perigosos para os ( ) ( ) ( )
trabalhadores

Os recursos de isolamento e bloqueio dos espaços confinados impedem o acionamento acidental de energias ou
2 ( ) ( ) ( )
equipamentos perigosos para os trabalhadores

3 Estão disponíveis todos os EPI necessários para uso ”normal” e de emergência ( ) ( ) ( )

4 Os EPI indicados para uso “normal” e de emergência são adequados aos riscos existentes ( ) ( ) ( )

5 Os EPI de uso “normal” são utilizados da forma indicada ( ) ( ) ( )

6 O estado dos EPI assegura que operam conforme a certificação ( ) ( ) ( )

7 Para o caso de respiradores com linha de ar, existem cilindros reservas para fuga ( ) ( ) ( )

8 Os respiradores com suprimento de ar são de pressão ( ) ( ) ( )

9 Foi implantado o Programa de Proteção Respiratória – PPR nos moldes previstos na Instrução Normativa 001 ( ) ( ) ( )

10 Existe documentação que comprove a existência do PPR ( ) ( ) ( )

11 ( ) ( ) ( )
Os instrumentos de medição de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio são adequados para as substâncias esperadas

12 Os monitoradores de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio possuem alarme ótico ( ) ( ) ( )

13 Os monitoradores de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio possuem alarme sonoro ( ) ( ) ( )

14 Os monitoradores de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio possuem alarme vibratório ( ) ( ) ( )

Os medidores de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio, são homologados para a classe de risco esperada – no
15 ( ) ( ) ( )
mínimo classe I, Grupo D, Divisão I

Os instrumentos de medição de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio são calibrados dentro da freqüência
16 ( ) ( ) ( )
estabelecida

Os instrumentos de medição de gases tóxicos, combustíveis e oxigênio são aferidos dentro da freqüência
17 ( ) ( ) ( )
estabelecida

Os equipamentos acionados por energia elétrica de corrente alternada ou contínua possuem tensão segura que não
18 ( ) ( ) ( )
afeta a saúde e integridade dos trabalhadores

Os equipamentos elétricos acionados com tensão de serviço capaz de causar dano à saúde e integridade dos
19 ( ) ( ) ( )
trabalhadores possuem sistema de proteção tipo “FI”, “DR” ou similar

O sistema de proteção contra choque elétrico é inspecionado, verificado e testado dentro da periodicidade
20 ( ) ( ) ( )
estabelecida

Os plugs de equipamentos elétricos possuem características construtivas que impedem a ligação em tomadas não
21 ( ) ( ) ( )
protegidas

As bocas, janelas, passagens, portas, passadiços permitem o acesso e saída seguras dos trabalhadores em condição
22 ( ) ( ) ( )
normal de trabalho

23 As bocas, janelas, passagens, portas, passadiços permitem o acesso de recursos de resgate e primeiros socorros ( ) ( ) ( )

24 As bocas, janelas, passagens, portas, passadiços permitem retirada segura de um acidentado imobilizado ( ) ( ) ( )

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25 ( ) ( ) ( )
Os recursos de resgate são adequados e suficientes para os acidentes esperados e os locais prováveis de ocorrência

26 Os recursos de resgate são mantidos em perfeitas condições de funcionamento ( ) ( ) ( )

27 Os recursos de primeiros socorros são adequados para as lesões esperadas ( ) ( ) ( )

Os meios de remoção para hospitais ou clínicas são apropriados para os acidentes esperados, a localização da
28 ( ) ( ) ( )
empresa e a disponibilidade da região

29 São mantidas listas atualizadas com endereço, telefone e especialidade dos hospitais e clínicas ( ) ( ) ( )

6. PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO

C NC N.A
A emissão da permissão é precedida de todos os passos e providências previstas nos procedimentos
1 ( ) ( ) ( )
– parada; drenagem; ventilação; bloqueio, isolamento; testes etc

2 A permissão é preenchida em 3 vias e em todos os seus campos ( ) ( ) ( )

3 É entregue a via do executante ( ) ( ) ( )

4 Antes da entrada, é anotado pelo Vigia o nome de todos os entrantes na permissão ( ) ( ) ( )

Nas paradas superiores a 1 hora são bloqueadas todas as alimentações de fluidos e energias e
5 ( ) ( ) ( )
retirados os equipamentos do espaço

6 Ao término do trabalho são removidos todos os recursos levados para dentro do espaço ( ) ( ) ( )

Na saída por tempo superior a 1 hora ou ao término do turno ou do trabalho, é anotado pelo Vigia
7 ( ) ( ) ( )
o nome de todos os que saíram e conferido com os nomes dos que entraram

Em caso de cancelamento de uma permissão é refeito todo o procedimento para emissão de nova
8 ( ) ( ) ( )
permissão

9 O Vigia permanece todo o tempo no ponto especificado junto ao espaço ( ) ( ) ( )

10 Ao término do trabalho são seguidos os passos previstos no procedimento ( ) ( ) ( )

Ao término do trabalho é dada baixa na permissão com as assinaturas nas vias correspondentes da
11 ( ) ( ) ( )
permissão Após “quitação” da permissão são guardas as cópias

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