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/SIMONE SATTLER MICROAGULHAMENTO CONTATO@ODONTOFACIALE.COM.BR

DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE _____________________________

IDADE: _____________________________ CPF: _____________________________

REGIÕES DE APLICAÇÃO DADOS DO PRODUTO

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REGIÕES DE APLICAÇÃO

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CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTO: CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO: RETORNO PARA AVALIAÇÃO:

1.Fazer Anamnese Detalhada junto com o protocolo fotográfico e
plano de tratamento
2.Fazer limpeza de pele e hidratação (no microagulhamento facial,
o tecido é agredido e caso esteja desidratado e desnutrido, não se
regenera de bem.
3.Suspender o uso de cosmé cos com ácidos três dias antes do
procedimento.
CUIDADOS NO DIA DO PROCEDIMENTO:
1.Não u lize cosmé cos na área de execução do procedimento
2.Evite compromissos sociais, a pele estará vermelha e
edemaciada.
1.Evite passar as mãos na região do procedimento
2.Não ir a praia ou piscina nas primeiras 24h DATA:
3.Não u lize cosmé cos sem autorização do profissional
4.Não u lize filtro solar nas primeiras 24h
5.Não u lize maquiagem nas primeiras 24h
6.Não se expor ao sol durante todo o tratamento
7.Evite contato na região do procedimento HORÁRIO:
8.Não faltar as sessões pós-procedimento, elas fazem parte do plano
de tratamento e são importantes para o sucesso dele
9.É possível ficar com a pele sensível sensações de repuxamento
nos primeiros dias, hidrate-a o máximo possível.
 MICROAGULHAMENTO

Pelo presente termo, eu __________________________________________________ declaro estar informado (a)

e autorizo o (a) Dr.(a) ____________________________________CRO____________ a realizar tratamento odon-
tológico estético ou funcional de Microagulhamento.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso único, registrado na ANVISA com
comprimento da agulha de __________. O equipamento em mim utilizado possui número de lote e data de validade
_____________________.

Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele e como consequencia, o processo
de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção de colágeno que será
depositado sob a superfície da pele. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após
o tratamento dependendo do roller utilizado e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar
o resultado desejado.

O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas
e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado (a) de que o objeto do procedimento é a melhoria na
aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir e que o resultado possa não cor-
responder às minhas expectativas ou metas.

Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitável
não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada por escrito ou verbalmente nenhuma garantia em
relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste proce-
dimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de miroagulhamento e que as mesmas dependem do ta-
manho da agulha utilizada no procedimento.

ERITEMA: a pele pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser utilizada
após 24h do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 24h do procedimento e seu uso deverá ser conti-
nuado durante toda a proposta do tratamento.

Entendo que a pele pode permanecer irritada, quente e com sensação de queimadura de sol e que isso é normal e
esperado. Entendo que hematomas podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulhas
maiores que 1mm. Entendo que em caso de câncer de pele e ceratose actínica o procedimento é contra-indicado.

HIPERPIGMENTAÇÃO: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação da superfície

da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma desaparecerá em algumas se-
manas e poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo profissional.

Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente de que as mesmas deverão ser
rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosmé-
ticos e outros tratamentos por mim realizados.

DATA:___de______________de 20____. _________________________________

Assinatura do Paciente