Curso EAD

Estomatologia

Introdução
O papel dos profissionais de saúde é colocar o seu conhecimento e treinamento a disposição
dos pacientes, a fim de avaliar o seu estado de saúde e contribuir para restabelecê-lo quando
necessário. Para que este propósito seja alcançado, é necessário que o processo diagnóstico seja
conduzido da forma apropriada, sendo este baseado no EXAME CLÍNICO. Define-se exame clínico
como conjunto de procedimentos que devem ser realizados de forma disciplinada com o objetivo
de chegar ao diagnóstico.
A avaliação do paciente começa quando este é chamado e para a consulta. Neste momento,
começamos a analisar a forma do paciente andar e se expressar, o que, em alguns casos, já nos dá
informações importante a respeito do seu estado de saúde e que pode, portanto, influenciar o nosso
diagnóstico. Apenas com um exemplo, uma dificuldade de locomoção pode sugerir um acidente
vascular cerebral (AVC) recente, sendo esta uma de várias situações que repercutem na forma
como o tratamento odontológico deve ser oferecido a este paciente.

Etapas do exame
O exame clínico tem dois momentos:
(1) anamnese ou entrevista dialogada
(2) exame físico

Anamnese
A anamnese é a etapa onde, por meio de uma conversa orientada a partir de alguns tópicos,
obtemos informações relacionadas à história de vida do paciente e os aspectos subjetivos1
relacionados a doença em questão. Pode ser definida como o ponto focal da relação profissional-
paciente, a partir da qual se estabelece a conexão pessoal que vai ser muito importante para que
exista uma relação de confiança entre o paciente e o profissional.
Neste primeiro momento, a proposta é estabelecer uma conversa com o paciente, evitando
uma sequência de perguntas evasivas que acabem assumindo caráter de interrogatório. Para tirar
esse caráter de interrogatório, alguns autores têm preferido o termo “entrevista dialogada”, tentando
chamar atenção para que esse momento de conversa com o paciente não seja tão mecânico. Deve-
se evitar o questionamento pontual a respeito de cada órgão ou sistema (Você tem problemas no
sistema respiratório? No sistema nervoso? Gastrointestinal?)
Alguns aspectos práticos relacionados ao espaço e ao momento da consulta devem ser
considerados. Esta deve ser realizada em um espaço que permita privacidade, calma, conforto e
ausência de interrupções. Recomenda-se que os interlocutores (paciente e profissional) sentem-
se no mesmo nível para facilitar o contato visual frente a frente. Nesta fase inicial do exame, o
profissional deve estar sem máscara. É importante que não haja pressa na condução da entrevista e
que transpareça para o paciente que o profissional está realmente preocupado com seu estado de
saúde. Nesse sentido, expressões de aborrecimento, julgamento, impaciência e espanto devem ser
evitadas.
Muitas vezes, boa parte do tempo consulta é dedicado a esta etapa do exame, visando a
obtenção do maior número de informações possível. As vezes o estudante ou mesmo o profissional
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aspectos subjetivos:informações relacionadas a doença que não podem ser mensuradas, aquelas que ficamos sabendo a partir do relato do paciente. Ex.:
dor, coceira, ardência, etc.

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que está começando acham que o “bom clínico” é aquele que parte direto para o exame físico
(“examinar a boca do paciente”) e que rapidamente define a doença que o paciente apresenta. Esse
comportamento traduz falta de maturidade, pois ignora que a informação obtida na anamnese pode
mudar completamente o nosso palpite diagnóstico.

Neste momento, não devemos nos preocupar com quais informações estão ou não
relacionadas com as alterações que serão vistas posteriormente em boca. Esse é um julgamento
que será feito posteriormente. Não podemos esquecer, ainda, que paciente pode ter diferentes
doenças ou condições concomitantemente sem que as mesmas estejam relacionadas.
Recomenda-se que uma ficha de exame seja utilizada para ordenar os tópicos a serem
incluídos na avaliação. Essa deve ser preenchida da forma mais completa possível. Respostas
negativas devem ser apontadas de forma explícita. Por exemplo: se o paciente não tem histórico de
alergia, deve-se colocar no tópico alergia: “Nega alergias”. Neste caso, o espaço deixado em branco
pode ser interpretado como “essa pergunta não foi realizada. Um espaço vazio ou com um traço não
deixa claro se a pergunta foi feita ou se a resposta foi “nunca tive”. Deve-se seguir esse princípio para
todos os campos presentes na ficha.
Algumas situações requerem manejos específicos:
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar excessivamente,
desviando o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-se que o paciente
seja interrompido com cortesia, sendo direcionado novamente para as informações
pertinentes ao exame clínico.
• Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma alternativa é
identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do paciente explicando
a sua condição e os procedimentos que estão sendo realizados.
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que requer
paciência do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas angústias em um
primeiro momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado conforme a situação em
questão.
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por escrito.

Dados de identificação
A primeira parte da ficha diz respeito aos dados de identificação do paciente, como nome,
números de contato telefônico, endereço, idade, sexo, raça e ocupação. É interessante registrar
mais de um número de telefone do paciente para que não se perca o contato em função de uma
troca de número. Se o paciente for aposentado, registrar a ocupação anterior, pois, se isso não for
feito, pode-se perder a informação de exposição a um fator de risco associado a determinadas
ocupações, por exemplo: exposição solar em pacientes que trabalharam expostos ao sol durante
20, 30 anos, o que está associado à queilite actínica, importante desordem potencialmente maligna
que será discutida nos módulos 3 e 9.
Por isso, ainda que a principal preocupação da coleta destas informações iniciais seja
administrativo, dados de idade, cor da pele, ocupação e sexo podem favorecer determinadas
possibilidades no momento da elaboração de hipóteses de diagnóstico, pois algumas lesões
apresentam um padrão muito típico de apresentação. Uma situação que pode ser citada é o líquen
plano, doença que é identificada com mais frequência em mulheres com mais do que 40 anos.

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Queixa principal
História da queixa principal (ou história da doença atual)
Registro do motivo pelo qual o paciente procurou o profissional. Essa informação deve ser
registrada nas palavras do paciente para não sofrer influência da interpretação do profissional. Não
há preocupação com utilização de termos técnicos. Caso haja desconforto por parte do profissional
em função do uso de palavras que não condizem com o vocabulário mais técnico, o relato pode ser
colocado entre aspas (Por exemplo: “o médico viu uma lesão branca na minha boca e disse para eu
consultar um dentista” ou “tenho uma ferida na língua que dói e sangra”. Quando o paciente relata
algo que nos parece estranho, duvidoso, conflitante ou incoerente, podemos utilizar o acrônimo
“sic” entre parênteses ao final da sentença. Um exemplo ilustrativo para esta situação poderia ser o
caso de uma lesão muito grande (4cm) em que o paciente refere um tempo de evolução curto. Ex.:
“essa ferida surgiu há 4 dias” (segundo informações colhidas - sic).
Em casos onde o paciente tinha percebido o problema que motivou a consulta, podemos
direcionar as informações a respeito da evolução da lesão ou doença desde o seu aparecimento.
Esse detalhamento maior conduzido pelo profissional que está realizando o tratamento chama-
se HISTÓRIA DA QUEIXA PRINCIPAL ou HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL. Trata-se de um
aprofundamento do que obtivemos na queixa principal que pode ajudar bastante na elaboração
das hipóteses de diagnóstico. Nessa abordagem, estimulamos o paciente a dar detalhes sobre a
doença como se fosse uma narrativa, desde o momento que a condição apareceu, registrando o
tempo de evolução, como foi modificando, se existia sintomatologia em algum momento, como foi
o desenvolvimento, se houve melhora, piora ou se manteve da mesma maneira ao longo do tempo
e tratamentos que tenham sido feitos por algum colega, e qual foi a resposta observada frente aos
mesmos. Esses são pontos importantes que devem ser registrados de maneira muito clara. Abaixo,
listamos as informações pertinentes a coleta da história da doença atual:
• Data dos primeiros sinais e sintomas: a partir dessa informação, podemos definir o tempo
de evolução da doença.
• Descrição dos primeiros sinais e sintomas: lembrando que sinais são as manifestações
objetivas, mensuráveis, visíveis (alteração de cor, volume, aumento da temperatura local)
e que sintomas são as manifestações subjetivas, não mensuráveis diretamente, aquelas
que se baseiam no relato do paciente (dor, ardência, perda de sensibilidade).
• Caracterização da sintomatologia: quando falamos de sintomas, pensamos em dor em
primeiro lugar. As características de percepção deste sintoma como periodicidade (Ex:
“faz 6 meses que sinto essa ardência na língua”, frequência Ex.: “percebo essa sensação de
inchaço todos os dias), alívios (Ex.:“a dor de dente diminui quando coloco água gelada na
boca”) e agravamentos (Ex.: a dor piora se como algo quente).
• Desenvolvimento: como a doença foi se modificando (evoluindo) desde o seu surgimento.
Tumores (também chamados neoplasias) costumam crescer de forma ininterrupta
enquanto doenças inflamatórias podem apresentar momentos de melhora e piora.
• Tratamentos realizados e seus resultados: por conta própria ou recomendados por outros
profissionais
• Exames complementares realizados e seus resultados: exames solicitados previamente
podem trazer informações que contribuam na nossa formulação de hipóteses.
• Estado atual da doença: qual a situação do paciente no momento da consulta. Ex.: “Ah
doutor, nessa última semana alivou um pouco. Parece que está desinchando”

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História buco-dental ou história odontológica

Nesta parte da anamnese, vamos registrar como foram as experiências anteriores do
paciente com outros cirurgiões dentistas, que tipo de tratamento ele realizou, motivos que possam
ter levado a perda dos dentes (se os tiverem perdido) e se a causa disso foi cárie, doença periodontal,
se o próprio paciente achava que o dente não servia pra nada, e tudo isso vai compondo o perfil do
paciente, sua suscetibilidade a determinadas doenças, suas crenças com relação a saúde e a doença,
situações que devem ser valorizadas e nos ajudando a planejar a abordagem que será utilizada para
explicar os diagnósticos e tratamentos a serem realizados.

História médica:
Consiste na descrição das doenças atuais e anteriores que o paciente apresentou, bem como
cirurgias realizadas, alergias que apresentou, acidentes que teve. Todo tratamento atual ou anterior
deve ser descrito. É comum percebermos esse espaço vazio quando vamos revisar as fichas de
exame que os estudantes produzem nos atendimentos realizados no nosso ambulatório, o que,
muitas vezes, se deve à falta de paciência ou de experiência para obter do paciente informações que
são importantes para uma completa avaliação. Sabe-se que muitas lesões que aparecem na boca
são doenças especificas dessa região topográfica, ou seja, são lesões isoladas, mas em outros casos
a alteração percebida na boca representa a manifestação bucal de uma doença geral (sistêmica). Na
figura 1, ilustramos essa afirmação com alguns exemplos.

Figura 1. Algumas lesões estão relacionadas a alterações sistêmicas. A queilite angular (A) é uma

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infecção relacionada ao fungo Candida albicans que se apresenta como erosões (seta) na região de
comissura labial (canto da boca) mais frequente em paciente que apresentam anemia. O líquen plano
(B) é uma doença autoimune que aparece na boca, na pele e que pode mostrar lesões em outras
mucosa como a nasal, ocular, genital. Na boca se caracteriza por lesões brancas (setas) que aparecem
em combinação com lesões ulceradas (asterisco). O pênfigo vulgar (C) é uma lesão autoimune que
afeta boca, pele e outros órgãos. Na boca, as lesões podem se assemelhar a aftas, mas o tratamento
é bem diferente. Já o lúpus eritematoso (D), doença multissistêmica (afeta vários órgãos e sistemas)
também pode se manifestar na boca, sendo o aspecto mais comum lesões erosivas (asterisco) com
estrias brancas com aspecto de “raios de sol” na periferia (asterisco). Fonte: A – FOUFRGS, B –
Neville et al. (2009), C - Regezi, Sciubba e Jordan (2013), D – Neville et al. (2009).

Considerações a respeito dos tipos de pergunta utilizados

Abaixo, apresentamos algumas perguntas que podem ser utilizadas na tentativa de obter
essas informações e fazemos comentários a respeito de cada uma delas.bucal de uma doença geral
(sistêmica). Na figura 1, ilustramos essa afirmação com alguns exemplos.
“O Sr./Sra. tem algum problema de saúde?”
Esse tipo de pergunta não costuma funcionar, pois há risco de paciente ter uma série de
problemas de saúde que não serão relatos. Alguns motivos justificam este fato:
1. O paciente pode interpretar que as doenças que tem não influenciam na boca. Em função
disso, o paciente se sente na condição de definir o que é importante o dentista saber. Ou
outras vezes, o paciente apresenta aquela condição medica faz tanto tempo que ele já
não vê como uma doença: “Ah o AAS? Tomo todo dia de manhã, nem é remédio.” Mesmo
profissionais da área da saúde ainda acham que a boca não tem relação com problemas
de outras partes do corpo.
2. O paciente pode achar que as condições que apresenta (hipertensão arterial, por
exemplo) não são de fato “doenças”, pois ele já está bem adaptado a elas e o seu manejo já
foi incorporado à rotina.
3. O paciente pode achar que qualquer doença ou alteração relatada pode comprometer
a realização do tratamento dentário. Consequentemente, omite intencionalmente
qualquer variação do seu estado de saúde para se proteger e garantir o atendimento
“Esta ferida na sua boca deve incomodá-lo muito ao ponto de perturbar o seu sono, não é mesmo?”
Deve haver um cuidado para não utilizar perguntas que direcionem excessivamente a
resposta do paciente. Considere que existe uma tendência de o paciente buscar responder de
acordo com a expectativa do profissional.
“Quais problemas de saúde o Sr/Sra tem ou já teve?”
“Que medicamentos o Sr. já utilizou ao longo da vida?”
“Quando foi sua última consulta médica?”
Algumas perguntas específicas podem contribuir na obtenção das informações relativas a
saúde geral. As perguntas acima, realizadas em diferentes momentos da consulta, podem colocar o
paciente em contradição e expor alguma informação que ele esteja tentando omitir.

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Antecedentes familiares:
A identificação de doenças presentes na família, tanto crônicas quanto histórico de câncer
pode ajudar na compreensão dos riscos a que o nosso paciente está exposto. Podemos questionar a
respeito dos irmãos e pais do paciente, se eles têm alguma doença, se estão todos vivos e se não são
qual o motivo da morte. Assim, conseguimos aprofundar o conhecimento sobre o perfil do nosso
paciente.

Hábitos nocivos, hábitos viciosos ou hábitos de exposição

Consumo de drogas, álcool, fumo, chimarrão e exposição à radiação ultravioleta (sol) de
forma desprotegida são os principais tópicos abordados neste item. Deve-se detalhar duração (há
quanto tempo), frequência (diária, semanal, mensal, anual) e nível de exposição (Por exemplo, em
relação ao fumo: número de cigarros consumidos por dia). É importante saber se no passado ele
fumou. O paciente pode dizer que não fuma, mas ser um ex-fumante que teve esse hábito por 20
anos. Tudo isso afeta no risco para desenvolver uma série de doenças, entre elas o câncer bucal. Em
relação a bebida, deve-se discriminar o(s) tipo(s) dividir em três grandes grupos quanto a graduação
alcoólica: cerveja, vinho e destilados. Essa informação não é fácil de obter do paciente, ou por ele
não saber dizer a quantidade, ou por ele subestimar a informação, ou ainda por receio de ser julgado
devido a quantidade de bebida consumida. Quanto a radiação UV, é conveniente uma estimativa do
número de horas de exposição por dia em caso de trabalho em ambiente aberto.

Considerações Finais
Colhidas as informações referentes aos tópicos detalhados acima, partimos para o exame
físico propriamente dito, tema do próximo material de leitura.

Referências
COLEMAN, C. C.; NELSON, J. F. Principios de diagnósticos bucal. Editora Guanabara Koogan, 1993.

EUSTERMAN, V.D. History and physical examination, screening and diagnostic testing. Otolaryngol
Clin North Am.; V. 44, no. 1, p.1-29, 2011.

MARCUCCI, G. Fundamentos de Odontologia – Estomatologia. Editora Guanabara Koogan, 2005.

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Equipe Responsável:
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de
Telessaúde Brasil Redes.

TelessaúdeRS-UFRGS
Edição/Filmagem/Animação
Coordenação Geral Diego Santos Madia
Marcelo Rodrigues Gonçalves Rafael Martins Alves
Roberto Nunes Umpierre
Divulgação
Coordenação do curso Camila Hofstetter Camini
Vinicius Coelho Carrard Guilherme Fonseca Ribeiro
Vitória de Oliveira Pacheco
Coordenação da Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa Equipe de Teleducação
Andreza de Oliveira Vasconcelos
Conteudistas Angélica Dias Pinheiro
Manoela Domingues Martins Cynthia Goulart Molina Bastos
Marco Antonio Trevizani Martins Francine de Souza Borba
Vinícius Coelho Carrard Luís Gustavo Ruwer
Vivian Petersen Wagner Rosely de Andrade Vargas
Ylana Elias Rodrigues
Revisores
Bianca Dutra Guzenski
Fernanda Friedrich
Otávio Pereira D’Avila
Michelle Roxo Gonçalves
Thiago Tomazetti Casotti

Projeto Gráfico
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis

Diagramação
Angélica Dias Pinheiro
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis

Ilustração
Carolyne Vasques Cabral
Luiz Felipe Telles
Dúvidas e informações sobre o curso
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E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br
Telefone: 51 33082098