ANGIOLOGIA (AULA 2) – AYESKA TERRA – 6ºP

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

A IVC de membros inferiores é caracterizada por sintomas e sinais produzidos pela hipertensão venosa como
resultado de alterações estruturais ou funcionais das veias. É o mau funcionamento do sistema venoso.

HIPERTENSÃO VENOSA

Quadro clínico

Sintomas

 Dor (não é uma dor localizada, é um mal estar, dor subjetiva. Se a dor melhora ao demabular, relaciona-
se com insuficiência, se for o contrário, o problema pode ser na coluna ou ortopédico)
 Sensação de peso e cansaço nas pernas
 Cãibras (porque tem acúmulo de sangue venoso. Costuma ser no fim do dia e tem piora com o aumento
hormonal, em períodos menstruais, gestação ou uso de anticoncepcional, por exemplo)
 Prurido
 Edema (se o pct tem edema, é sinal de que a pele dele pode esticar, podendo voltar ao normal quando o
edema sair. Se não tem edema (dermatolipoesclerose), é pq já teve necrose do tecido celular
subcutâneo, onde se tem a elastina, não voltando mais ao normal, sinal de mau prognóstico)
 Síndrome das pernas inquietas (tem sintomas, mas não tem varizes visíveis. Associado a IVC. Dissociar de
tiques, manias)
 Todos os sintomas são agravados ao ortostatismo prolongado

Sinais (alterações tróficas da pele):

 Hiperpigmentação ou dermatite ocre (extravasamento de hemácia, que é rica em hemossiderina, que é a

substância que dá coloração ao ferro – OCRE)
 Dermatolipoesclerose
 Eczema (Causado por hipertensão venosa. Extravasamento de mastócito, que tem o sgrânulos de histamina;
pode-se ter erisipela associado; comum ter prurido e descamação, só sintoma local)
 Ulceração (1/3 distal da perna, face medial do tornozelo e indolor. A dor pode ser vista quando se tem
infecção associada). Geralmente, quando a úlcera não é por insuficiência venosa, dura menos de 15 dias
(2sem), mas se for por IVC, dura mais de 2 semanas.

-Geralmente ocorrem no 1/3 distal da perna

-Um dos principais sintomas é diminuição de pelos no 1/3 distal da perna
-Geralmente inicia com edema, depois diminuição de pelos, depois a hiperpigmentação, dermatolipoesclerose,
eczema e, por último, ulceração.
-Se a pessoa tem OCRE e não tem varizes, pode-se ter problema no SVP, como trombose (por coágulo). Tem também
por aumento do volume, no caso, a fístula arteriovenosa.

OBS:
Telangectasias: vaso na derme com até 1mm.
Varizes: abaixo da derme com mais de 3mm.
Reticulares: subdérmica, entre 1 e 3mm.

Varizes podem causar IVC, mas se não tiver varizes e tiver sintomas, pode ser que tenhamos uma insuficiência do
sistema venoso profundo ou pode ser apenas de trabalhos exaustivos que envolvem ortostatismo. Isso é avaliado
através de Eco Doppler venoso profundo e superficial.
Telangectasias Grosso calibre Grosso calibre Eczema

Telangectasias: pelo fluxo de sangue nelas ser mais rápido, no tratamento não se deve usar espuma, porque esse
esclerosante será eliminado muito rápido e não trará o resultado esperado; usa-se muito o laser ou líquido. Elas
podem gerar varicorragia.
Veias tronculares: costuma-se usar escleroterapia com laser ou cirurgia.
-Capilares arteriais são melhores tratados com laser. Os venosos com qualquer um.

*** Lipodermatosclerose e atrofia branca: a lipodermatosclerose (dermatosclerose, *** hipodermite, celulite

endurecida, enduração) pode aparecer insidiosamente, tornando-se a pele progressivamente lisa, endurecida e
escurecida, às vezes mais esbraquiçada, no caso, denominada “atrofia branca” (atrophie blanche), incluída
recentemente na classificação CEAP C4b, espessando-se e endurecendo também o subcutâneo, às vezes levando a
uma retração da pele, ficando a perna em forma de bombacha ou de garrafa. Essa retração agrava mais o retorno
venoso e linfático. É sobre essa zona endurecida ou ligeiramente espessada e rica em pequenos vasos dilatados que
se forma a úlcera de estase. Quando obstrui o capilar arterial, tem-se atrofia branca, que é a isquemia por obstrução
(a obstrução se dá pela quantidade de leucócitos que se tem na região afetada, que gera o que chamamos de
empilhamento de leucócitos. Os leucócitos são tantos que congestionam o vaso arterial, impedindo que este
permita o fluxo passar, com isso tem-se a isquemia). Em exames laboratoriais não temos leucocitose, porque o
aumento de leucócitos na região não é porque tem mais sendo produzido, mas porque eles estão concentrados no
mesmo lugar.

Eczema de estase: Surge, em geral, na região de hiperpigmentação ou de intensa congestão em torno de úlceras ou
cicatrizes. Frequentemente é desencadeada por alergia local a pomadas, pós secantes ou antissépticos e pela
própria borracha ou tecido das meias e faixas elásticas.

Celulite ou erisipela: Embora não faça parte da classificação clínica CEAP, a erisipela é uma complicação frequente
da IVC. Os germes penetram a pele pela própria úlcera venosa por meio de pequenas escoriações, ferimentos,
picadas de inseto etc., levando à infecção de pele e do tecido celular subcutâneo (celulite) e da vasta rede linfática
subcutânea (erisipela ou linfangite reticular. Pode atingir grandes extensões da perna, com dor intensa e hiperemia
pelo processo inflamatório, sendo normalmente acompanhada por sintomas gerais e febre alta. Essas crises de
celulite e erisipela frequentemente levam à piora do quadro por aumento da obstrução linfática.
Incidência e prevalência
  25-30% em mulheres e 10-20 % em homens É mais vista no sexo feminino por causa do estrogênio e
progesterona, visto que o endotélio tem muito receptor para esses dois hormônios, por isso algumas
mulheres vão reclamar de edema em membros inferiores no período menstrual.
 A prevalência de úlceras abertas na população ocidental é de 0,3 – 2 %.
 A prevalência de úlceras abertas e cicatrizadas na população ocidental é de 1 %.
 A proporção entre mulheres : homens é de 2 ou 3 para 1
Classificação de CEAP (SÓ VAI COBRAR A CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA)

 Clínica
 Etiológica
 Anatômica
 Patofisiológica

Só coloco na classificação 3 se eu ver o edema. Se o paciente relatar e eu não ver, não coloco.
4: hiperpigmentação
4a: 4 + eczema
4b: 4a + dermatolipoesclerose e/ou atrofia branca

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA ( C )

CLASSE 0 SEM SINAIS VISÍVEISOU PALPÁVEIS DE DOENÇA VENOSA

CLASSE 1 TELANGECTASIAS EOU VEIAS RETICULARES
CLASSE 2 VEIAS VARICOSAS
CLASSE 3 EDEMA
CLASSE 4 A - HIPRPIGMENTAÇÃO OCRE, ECZEMA
B – DERMATOLIPOESCLEROSE, ATROFIA BRANCA
CLASSE 5 CLASSE 4 COM ÚLCERA CICATRIZADA
CLASSE 6 CLASSE 4 COM ÚLCERA ATIVA
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA ( E )
CONGÊNITA EC
PRIMÁRIA EP
SECUNDÁRIA ES
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA ( A )
VEIAS SUPERFICIAIS AS
VEIAS PROFUNDAS AD
VEIAS PERFURANTES AP
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA ( P )
REFLUXO PR
OBSTRUÇÃO PO
REFLUXO E OBSTRUÇÃO PR,O

C 0 – SEM SINAIS VISÌVEIS OU PALPÁVEIS

C 1 – TELANGECTASIAS OU VEIAS RETICULARES
C 2 – VEIAS VARICOSAS
C 3 – EDEMA
C 4a – ALTERAÇÕES TRÓFICAS (HIPERPIGMENTAÇÃO, ECZEMA)
C 4b – ALTERAÇÕES TRÓFICAS (DERMATOLIPOESCLEROSE,
ATROFIA BRANCA)
C 5 – ALTERAÇÕES TRÓFICAS COM ÚLCERA CICATRIZADA
C 6 – ALTERAÇÕES TRÓFICAS COM ÚLCERA ABERTA

Classificação etiológica

• Congênita
• Primária
• Secundária,
• Não identificada causa venosa

Classificação anatômica

• Veias superficiais
• Veias profundas
• Veias perfurantes

Classificação patofisiológica
 Refluxo, obstrução, obstrução e refluxo, nenhuma alteração fisiopatológica identificada

Causas:
 Varizes dos membros inferiores de longa data
 Trombose venosa profunda
 Fistula arteriovenosa
 Síndrome de cocket-may-turner
 Síndrome do quebra-nozes
 Obesidade

Fisiopatologia da IVC:
 Alterações que levam a um quadro de hipertensão venosa crônica:
1) Insuficiência valvar
2) Obstrução completa ou parcial
3) Dilatação venosa
4) Mal funcionamento da bomba da panturrilha

 Insuficiência valvar (primária ou secundária à trombose): v. poplítea, veia safena magna

 Obstrução parcial ou completa (secundário à trombose e à compressão extrínseca):

SÍNDROME DE MAY-TURNER OU QUEBRA-NOZES: compressão da veia renal esquerda entre a artéria mesentérica

superior e a aorta abdominal (internet).
Veia mesentérica superior passa em cima da veia renal esquerda, pinçando ela e causando hipertensão dessa veia
(renal esquerda), repercutindo na gonadal e gerando varizes de ovário, vulva, MMII. No homem pode gerar
varicocele.

 A obtrução completa ocorre por meio das duas síndromes citadas

 A parcial por meio de trombose

Nessa 2º imagem acima, há afinação entre a mesentérica superior e aorta, dilatação próximo ao rim, na veia renal. O
meio é o foco da estenose. Aumento do volume do rim do lado acometido.

SÍNDROME DE COCKETT: variação anatômica que ocorre quando a veia ilíaca esquerda é comprimida pela artéria
ilíaca direita, apertando-a contra a coluna lombar. Essa compressão pode levar fibrose e levar à varizes e sintomas
nos membro inferior esquerdo.

 Falha na bomba muscular da panturrilha

-Doenças debilitantes, insuficiência vascular, doenças neurológicas, trauma.
-Obs- durante a contração muscular da panturrilha, a pressão venosa do dorso de pé apresenta uma queda de 60-
80%.
-“O segundo coração”
-O mau funcionamento pode ser visto por sequela de trauma raquimedular, sedentário extremo (paciente
paraplégico. Por isso eles fazem fisioterapia e usam meia, tem risco de trombose)

-Empastamento de panturrilha: endurecimento

Resumindo a fisiopatologia: o resultado final é sempre o mesmo: a elevação da pressão venosa durante o
ortostatismo e sua menor queda durante o exercício muscular

Exame físico:

 Exame em ortostatismo
Avaliação de varizes, identificação de perfurantes, coroa fleboectásica, edema maleolar, alterações tróficas da pele,
presença de nevus, telangectasias, más-formações angiomatosas
 Exame na posição supina
Pele, partes moles, simetria dos membros, alterações plantares, aticulações, perfusão tissular, temperatura, pulsos

Block de canais de cálcioo podem gerar edema de MMII (nifedipino, alodipino). Por isso deve peruntar o paciente se
ele faz uso de alguma medicação.

Quadro clínico:

 Comprometimento estético
 Dor ou sensação de peso nos membros inferiores
 Claudicação venosa
 Cãibras
 Edema (unilateral de panturrilha súbito: trombose).
 Hiperpigmentação
 Dermatite
 Dermatolipoesclerose
 Atrofia branca
 Úlcera venosa
 Sintomatologia mais acentuada no final do dia (ou da jornada de trabalho), com ausência ou diminuição
dos sintomas pela manhã
 Temperaturas elevadas exacerbam os sintomas
 A ação hormonal influencia o quadro, com maior número de queixas durante o período menstrual,
reposição hormonal e uso de contraceptivos
 História pregressa de trombose
 História familiar de varizes, úlceras
Alterações na microcirculação:
 Em condições normais, o volume de sangue que entra na extremidade arterial da alça capilar é praticamente
o mesmo que deixa a extremidade venosa. O excesso remanescente de líquidos é drenado pelo linfático
presente. O balanço final permanece sempre em zero.
 O aumento da pressão venosa leva a uma menor reabsorção de líquidos nesta extremidade do capilar.
 Nas fases iniciais, a drenagem linfática compensa essa alteração. Com o evoluir da hipertensão, esta
compensação torna-se inadequada, havendo acúmulo de líquidos no espaço intersticial.
 O aumento da permeabilidade encontrado na hipertensão venosa faz com que componentes do plasma
como proteínas, fibrinogênio, fatores de coagulação, fatores da fibrinólise e também hemácias, leucócitos,
passem para o espaço intersticial.
 Essas macromoléculas no espaço intersticial atuam como potentes mediadores de processos inflamatórios
 A microcapilaroscopia demonstrou aumento da permeabilidade capilar, com tortuosidade dos capilares
contrastando com áreas com ausência de capilares visíveis devido à oclusão dos mesmos. Estas áreas
correspondem clinicamente a áreas de atrofia branca.

 Estes leucócitos causam a oclusão dos capilares, levando à áreas de isquemia localizada e, tornando-se
ativados, liberam radicais livres, enzimas proteolíticas e substâncias quimiotáticas, sendo responsáveis pelo
aumento da permeabilidade que por sua vez ocasiona liberação de tromboxano e leucotrienos, criando
assim um ciclo vicioso.

Tratamento:
 Se tiver causa, tratar a causa:
Varizes, trombose, compressão extrínsica

 Tratamento clínico (saber q é medicamentoso e elastocompressão (meia):

Medicação flebotônica, exercícios funcionais para melhorar o retorno venoso e linfático, elastocompressão.
Pode ser utilizado em todos os estágios da doença
 Medicamentoso: diminui a permeabilidade capilar, melhora o tônus venoso
 Elastocompressão: controle do edema, melhora do retorno venoso

 Tratamento cirúrgico
 Escleroterapia com espuma ou cola
 Ablação com laser ou radiofrequência
 Exérese de veias tributárias varicosas
 Safenectomia interna
 Ablação química da veia safena interna e externa
 Ablação química da veia safena interna e externa
TRATAMENTO

As varizes são uma doença crônica, de caráter evolutivo, sujeitas a recidivas, sejam quais forem os métodos de
tratamento empregados e a experiência de quem os executa. Há, portanto, necessidade de revisões periódicas. Há
de se adequar a cada situação um procedimento específico. As formas graves de IVC deixam de ser uma doença
puramente venosa para se transformarem em uma poliangiopatia, comprometendo veias, artérias e linfáticos, com
alterações histoângicas complexas.

 Evitar a imobilidade dos membros inferiores. Tanto o ortostatismo quanto a posição assentada prolongados
são prejudiciais
 Não usar vestes que dificultem o retorno venoso
 Evitar o uso de sapatos sem saltos ou de saltos demasiadamente altos, uma vez que impedem a ação
hemocinética da bomba muscular da panturrilha e da rede venosa plantar
 Combater a obesidade
 Fazer breves repousos com os membros inferiores elevados, não colocando almofadas ou travesseiros sob
os joelhos, a fim de não comprimir os troncos venosos aí localizados
 Corrigir alterações do aparelho locomotor: alterações do arco plantar, as artroses e a rigidez da articulação
do tornozelo, frequentes na IVC grave
 Praticar exercícios físicos
 Tratamento compressivo: a compressão é parte fundamental de qualquer esquema terapêutico proposto
para IVC. Em muitos casos, é o único recurso disponível, representando para o sistema venoso superficial o
mesmo que a aponeurose para o sistema venoso profundo. Muitos pacientes estão fadados a usá-la por
toda a vida, semelhantes àqueles que usam lentes para correção dos distúrbios visuais.
 Medicações e escleroterapia
Meias de compressão:
10 a 20mmHg: pessoas que não tem a doença, mas querem evitar pernas edemaciadas em viagens longas, por
exemplo.
20 a 30mmHg: pacientes com IVC
30 a 40mmHg: pacientes com IVC em graus mais avançados de CEAP, com trombose, linfedema
O diâmetro das veias profunds diminuem com o uso da meia (compressão extrínseca da veia).

meia 7/8 meia calça

Meia 3/4 Meia gestante

Paciente com doença arterial periférica não pode usar meia, visto que a meia dificulta a perfusão dos MMII do
paciente, piorando seu quadro.