Clube de Desbravadores

Anjos da Esperança
FICHA MÉDICA – 2021
Nome: _____________________________________________________________________________

Nº cartão do SUS: _________________________________ Plano de Saúde: ______________________

Data de Nascimento: ______/_____/________ Idade: _________ anos

SIM NÃO SIM NÃO

Catapora H1N1
Meningite Cólera
Hepatite Rubéola
Dengue Sarampo
Pneumonia Tétano
Malária Varíola
Febre amarela Coqueluche
Caxumba Difteria
Transfusão de sangue Renite
Alergia na pele Bronquite
Alergia alimentar Cadeirante
Alergia a algum medicamento Deficiente visual
Deficiência na fala Deficiente auditivo
Problemas cardíacos Remédios que usa:
Diabético Remédios que usa:
Problemas renais Remédios que usa:
Problemas psicológicos Remédios que usa:
Outros problemas
Outros medicamentos
Problemas de saúde recente
Medicamentos recentes
Possui alergias SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Que remédio utiliza para as alergias?
Outros problemas:
Teve ferimentos graves recente? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Teve fraturas graves recente? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Tempo imobilizado ( ) Vacinação em dia? (S/N)_____ Vacina Febre Amarela?____
Passou por cirurgias? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Já ficou internado? SIM ( ) NÃO ( ) Por quê? Tipo de sangue?
Todas as informações relatadas aqui são de minha inteira responsabilidade.

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Data do preenchimento Assinatura do pai/responsável