FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE / INCIDENTE NO TRABALHO - FAAIT

ANDAMENTO: (X ) EM ANÁLISE ( ) FINALIZADO

N° DE CONTROLE FAAIT

ANO MÊS UNIDADE SEQUÊNCIA

2013 01 PE 004

1. INFORMAÇÕES DO FUNCIONÁRIO
NOME: IDADE:
Rogério de Souza Faria 23 anos
DATA CONTRATAÇÃO: UNIDADE: SETOR:
NOV/2012 P.E BRITAGEM
CARGO: TEMPO NA FUNÇÃO:
Ajudante Geral 02 meses
PIS FUNCIONÁRIO: 16551323252

2. INFORMAÇÕES DO OCORRIDO
DATA: HORA : DIA DA SEMANA:
09/01/2013 10:30 QUARTA FEIRA
LOCAL: PERIODO DE TRABALHO ANTES DO OCORRIDO:
REBRITAGEM 03:30 HS
ENCAMINHADO PARA POSTO DE ATENDIMENTO MÉDICO? ( ) SIM ( X ) NÃO
EM CASO AFIRMATIVO, QUAL? -----
NOME DO MÉDICO:----
CRM:----

HORÁRIO DE ATENDIMENTO: ---- PERIODO DE AFASTAMENTO: ----

CID: -----

3. ANÁLISE
PARTE DO CORPO ATINGIDA: Pé direito
DESCRIÇÃO: Ao movimentar uma tampa de concreto, a mesma atingiu seu pé direito
CAUSA BÁSICA: Movimento incorreto da tampa
AGENTE CAUSADOR : Tampa de concreto
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4. ANÁLISE DAS CAUSAS

DESCRIÇÃO DAS CAUSAS:

Descreve o funcionário que ao movimentar uma tampa de concreto, a mesma veio atingir seu pé
direito.
DESCRIÇÃO DE AÇÕES CORRETIVAS:
- instruir os funcionários para solicitar ajuda para carregar e/ou transportar objetos.
- conversar com o encarregado sobre a necessidade da remoção destas tampas de concreto.
RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES CORRETIVAS
NOME CARGO PRAZO ASSINATURA
SESMT LOCAL SEGURANÇA DO TRABALHO
DESCRIÇÃO DE AÇÕES PREVENTIVAS:
- aplicar DDS sobre como realizar a atividade de levantamento de peso manual com segurança.

RESPONSÁVEIS PELAS AÇÕES PREVENTIVAS

NOME CARGO PRAZO ASSINATURA
SESMT LOCAL SEGURANÇA DO TRABALHO

5. ENVOLVIDOS NA ANÁLISE

NOME CARGO ASSINATURA

FRANKLIN RIBEIRO FILHO TÉCNICO EM SEGURANÇA
LINDOMAR S. DE MORAES ENC. DE BRITAGEM
EDVÁ GOMES DE OLIVEIRA OPERADOR DE BRITAGEM

6. IDENTIFICAÇÕES

FORMULÁRIO PREENCHIDO POR:

DATA: 11/01/2013 CARGO:TÉCNICO EM SEGURANÇA
ASSINATURA:

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As informações sobre o acidente ou incidente deverão ser passadas para o formulário e

posteriormente ao departamento de pessoal, para análise, abertura da CAT quando necessária
e para ser discutida em reunião da CIPAMIN.

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