DOR ABDOMINAL

25% não fecha diagnóstico

ABORDAGEM (p. 32)
1. Avaliação de Gravidade
2. Alivio Sintomático (analgesia ADEQUADA)
3. Excluir gravidez/ doença pélvica
4. Clinico X Cirúrgico

DA + ENCEFALOPATIA:
- Intoxicação: Exposição Ocupacional?
- Metabólico: História Familiar? Precipitantes?

DA + FEBRE PRÉVIA
- Infecção

PORFIRIA
- Encefalopatia
- “SURTOS” com FUMO/ DROGA
Definição: distúrbio na síntese DA PORFIRINA do HEME
HEME
- Ferro
- Protoporfirina IX
- Porfirina

Succinil-CoA ativa uma reação p fazer a porfirina ...

Porfiria Cutânea Tarda  ↓ uroporfirinogênio descarboxilase

Hipersensibilidade cutânea a luz do sol (começa a fazer lesões feias/ graves na pele,
como ulcerações – cicatriza quando não se expõe a luz solar)
Precipitante: Quando a pessoa ingere alho, isso acelera...

Porfiria Intermitente Aguda

Causa dor abdominal
Precipitantes: cigarro, droga, álcool, estresse

FISIOPATOLOGIA
↓ HMB – sintase + PRECIPITANTES
↑ Porfobilinogênio (PBG) e A. aminolevulínico (ALA)

EPIDEMIOLOGIA
Adulto 20-30 anos

CLÍNICA
Surtos de:
- Dor abdominal/ distensão abdominal
- Hiperatividade simpática (HAS, peristalse ↑)
- Neuropatia, convulsão
- Distúrbio psiquiátrico

DIAGNÓSTICO

1
Dosagem de PBG urinário (INICIAL) - Urina arroxeada
ALA urinário
PBG deaminase eritrocitária e testes genéticos

TRATAMENTO
1- Afastar precipitantes
2- Hematina, Arginato de Heme
3- Soro glicosado hipertônico (10%)

SATURNISMO
Definição: Intoxicação pelo CHUMBO

FATOR DE RISCO
Exposição:
- mineradores
- baterias (automóveis)
- indústria automobilística (em geral ... soldagem, pintura, metalurgia podem estar
expostas ao chumbo)
- tintas (EX: portinari)
- projéteis / destilados clandestinos

CLÍNICA
- dor/ distensão abdominal
- anemia, ↓ libido, disfunção erétil
- encefalopatia, amnesia, demência
- distúrbio psiquiátrico
- linha gengival de Burton

DIAGNÓSTICO
Dosagem de chumbo sérico
ps: valor varia de acordo com a literatura

TRATAMENTO
1. Interromper a exposição ao chumbo
2. Quelantes: dimercaprol/ DMSA/ EDTA

FEBRE TIFOIDE
Infecção bacteriana, gram NEGATIVO

ETIOLOGIA
Salmonela entérica (sorotipo Typhi)

Transmissão: via fecal-oral

FATORES DE RISCO
Falta de saneamento/ higiene

CLÍNICA
1ª semana: Febre + Sinal de Faget (febre sem taquicardia) + Dor abdominal
2ª semana: Roséolas, torpor
3ª semana: hepatoesplenomegalia

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Complicações: Hemorragia Digestiva (+ comum)
Perfuração ileal (+ grave)
4ª semana: < 5% evoluem para portador crônico
> risco: Mulher adulta com doença biliar

DIAGNÓSTICO
- Culturas:
Sangue: + 50 – 70 % dos casos
Fezes: + 30 – 40 %
Medula: + > 90%  + SENSÍVEL p dx  a mieloglobina permanece + mesmo c
ATB por 5-6 dias
TRATAMENTO
- Antibioticoterapia
Agudo: Cefa 3ª (10-14d)/ Cipro (7-10d) / Cloranfenicol (14-21d)
De escolha pelo MS
Portadores crônicos: Cipro por 4 semanas / Colecistectomia
- CORTICOIDE:
Graves: Dexametasona por 2-3 dias
- VACINA:
Viajantes para áreas endêmicas

APENDICITE AGUDA
PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
DEFINIÇÃO: Inflamação do apêndice cecal
Apêndice: Intestino em miniatura, aderido ao ceco, encontra na confluência das asas
Produz muco, tem um fundo cego, só tem uma abertura (porta de entrada e saída)
Ponto + comum: ponto de Mc Burney

FISIOPATOLOGIA
Obstrução da luz do seu apêndice:
Oq pode causar obstrução? Fecalito, Hiperplasia linfoide (principal causa na criança),
corpo estranho, tumor de apêndice ...
- DISTENSÃO  Dor periumbilical/ vaga (peritônio visceral)
depois de 12-24 hs
- ISQUEMIA  Dor localizada na FID (peritônio parietal)

CLÍNICA
- Dor periumbilical que migra para FID
- Anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria...
- Sinais clássicos:
 Blumberg  descompressão súbita dolorosa em McBurney
 Rovsing  pressão FIE e dor FID
 Dunphy  dor FID que piora com tosse
 Lenander  T retal > T axilar em pelo menos 1º C

DIAGNÓSTICO
- Alta probabilidade (história clássica, homem) > CLÍNICO
- Probabilidade média (criança, idoso, mulher) > IMAGEM
- Complicação? (massa ou tardio > 48 hs) > IMAGEM
 Criança ou gestante:
USG: ≥ 7 mm, espessamento, ↑ vascularização

3
 Na gestante, se USG inconclusivo  RM
 Homem ou não gestante  TOMOGRAFIA
≥ 7 mm, espessamento, borramento da gordra perpendicular; abscesso;
apendicolito.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Linfadenite mesentérica (crianças)
Diverticulite de Meckel
Apendagite  Apendicite epiplóica
Isquemia do apêndice epiplóico

TRATAMENTO
- Simples e precoce (< 48 hs)  APENDICECTOMIA + ATB profilático
- Complicada ou tardia (> 48 hs)  IMAGEM
 Não complicada = apendicite simples
 Abscesso = drenagem + ATB + colono (4-6 sem) +/- apendicectomia tardia
 Fleimão (pré-abscesso) = ATB + colonoscopia (4-6 sem) +/- apendicectomia
tardia
 PERITONITE DIFUSA  Cirurgia de Urgência + antibioticoterapia

Se for para escolher na prova entre Cx aberta e Videolaparoscopia  Escolher VL

Se já tem peritonite pode SIM operar por vídeo
A CI de operar por VL é  INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Presença de divertículos nos cólons
- Ocidente; ↑ Pressão dos cólons; Idoso; Assintomático;
- Falso: mucosa e submucosa  entrada das art retas

DIAGNÓSTICO
- Colonoscopia
- Clister opaco

LOCAL + COMUM
- Sigmoide (onde + ↑ a pressão luminal = + divertículos)

Geralmente assintomática, é um achado...

Quando apresenta complicação tem sintomatologia

COMPLICAÇÕES
- hemorragia – cólon D (15%)
- diverticulite – cólon E (25%)

PS: geralmente o divertículo que sangra NÃO inflama

 DIVERTICULITE AGUDA
Inflamação do divertículo
Formação de um abscesso pericólico com microperfurações
É uma “peridiverticulite aguda”

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CLINICA
- “apendicite” do lado esquerdo
- recorrente, há alguns dias e ↑ idade

DIAGNÓSTICO
Tomografia: área hipodensa e bem delimitada, na topografia do sigmoide, compatível
com abscesso pericólico
- EVITAR A COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMAÇÃO
Colonoscopia: Fazer após 4-6 semanas (quando resolvida a inflamação)  afastar CA
colorretal

CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
I: Abscesso pericólico
Ia: fleimão
Ib: abscesso pericólico
II: Abscesso pélvico
III: Peritonite Purulenta
IV: Peritonite Fecal

TRATAMENTO
Complicação?
- Abscesso ≥ 4 cm, peritonite, obstrução
 Não tem complicação
- Sint mínimos  Dieta liquida + ATB VO – ambulatório Hinchey I
- Sint exuberante  Dieta zero + ATB IV – internação
 Tem complicação
- Abscessos > 4 cm  Drenagem + ATB + Colono Hinchey I / II
+ Cirurgia eletiva
- Peritonite ou obstrução  ATB + Cir. de urgência  Hinchey III/ IV
Se H. tipo III: lavagem laparoscópica Hartmann

Diverticulite não complicada: Indicações de cirurgia

Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fistula (bexiga)

CIRURGIA DE URGÊNCIA
SIGMOIDECTOMIA A HARTMANN
Sigmoidectomia + colostomia + fechamento retal

CIRURGIA ELETIVA
Ressecção com anastomose primaria

DOENÇA VASCULAR INTESTINAL

Grandes vasos DELGADO
Vascularização do delgado: Art Mesentérica Superior

 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

CAUSAS:
 Embolia (50%)
- Cardiopatia emboligênica (FA; IAM recente)
- Dor abdominal DESPROPORCIONAL ao exame físico

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  Vasoconstricção (20%)
- Isquemia não oclusiva: Choque; Vasoconstrictor; cocaína

 Trombose Arterial (15%)

- Aterosclerose: Doença vascular periférica

 Trombose Venosa (5%)

- Hipercoagulabilidade

CLINICA
- Dor abdominal, DESPROPORCIONAL ao exame físico
- T retal < T axilar  Sinal de (pelo menos 1º C)
- Metabolismo anaeróbico  ACIDOSE METABÓLICA
- Irritação peritoneal  tardio

DIAGNÓSTICO
Laboratório inespecífico  leucocitose, acidose, ↑ lactato
Rx achados tardios  pneumatose intestinal
AngioTC  falha no enchimento de contraste  EXAME + UTILIZADO
Angiografia Mesentérica Seletiva  PADRÃO OURO

TRATAMENTO
Suporte inicial: HV, ATB, DHE, Ácido-Base

- EMBOLIA ou TROMBOSE:
1. Heparinização  evitar a progressão da isquemia
2. Laparotomia  Embolectomia/ Trombectomia + avaliar alça
3. Papaverina pós-operatória  evitar vasoespasmo

- VASOCONSTRICÇÃO:
1. Papaverina intra-arterial  reestabelecer vascularização
2. CIRURGIA SE: refratário, irritação peritoneal

 ISQUEMICA MESENTÉRICA CRÔNICA

Causa  ATEROSCLEROSE
Obstruindo pelo menos parcialmente a Art. Mesentérica sup

CLÍNICA
Repouso: assintomático
Angina mesentérica  “comeu e doeu”
Emagrecimento
Doença aterosclerótica

DIAGNÓSTICO
Angiografia mesentérica seletiva

TRATAMENTO
Revascularização
 CIRURGIA  jovens
 STENTS  Idoso ou comorbidades

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  COLITE ISQUÊMICA – ISQUEMIA DO CÓLON
Isquemia intestinal + comum de todas  IDOSO + hipoperfusão
Pequenos vasos, problema na microcirculação
Quem sofre é a mucosa colônica do paciente

CLINICA
- Colite  dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão

DIAGNÓSTICO
Clister opaco  “impressões digitais” (thumbprinting)
Retossigmoidoscopia  mucosa inflamada

TRATAMENTO
Suporte clinico
CIRURGIA  Colectomia parcial ou total
Peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
EX 1: px com IAM + grave, instável, + idoso, depois de 3 a 5 dias resolvido o quadro
cardíaco, ele aparece com dor abdominal  pode ser colite
EX 2: Correção de aorta  quando clampeia a aorta já faz uma hipoperfusão, ou faz
um ligadura da Art mesentérica inferior prejudicando a vascularização do colon

PANCREATITE AGUDA
CAUSAS
- Biliar: 30-60%
- Alcoólica: 15-30%
- Drogas (azatioprina), Pós-CPRE, Idiopática, Escorpião Tytus trinitatis

DIAGNÓSTICO: 2 dos 3
- CLINICA  dor abdominal em barra; náusea; vômitos
- LABORATÓRIO  amilase e lipase (> 3x normal)
- IMAGEM  tomografia + USG (colelitíase)
Ideal após 48-72 hs

CLASSIFICAÇÃO: LEVE x GRAVE

- RANSON: tem que saber decor!!!
Ranson ≥ 3  Quadro Grave de pancreatite
Saber ≠ biliar e não biliar
- avaliado na enfermaria
- não é imediato

NÃO CONSIDERAR AMILASE, LIPASE e BILIRRUBINA

Não guarda relação com o prognóstico ...

- APACHE-II ≥ 8 = GRAVE  imediato, CTI

PCR > 150 mg/ml (medir quando > 48 hs)

REVISÃO DOS CRITÉRIOS DE ATLANTA

- LEVE: Sem falência orgânica ou complicações
- MODERADAMENTE GRAVE: Falência orgânica transitória (< 48 hs/ se estabilizou)
ou complicação local isolada

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- GRAVE: Falência orgânica (> 48 horas)

TRATAMENTO
LEVE:
 Suporte: dieta zero, analgesia (opiodes), HV, correção DHE e ácido-base
 Consegue conduzir o paciente na enfermaria

MODERADAMENTE GRAVE OU GRAVE:

 CTI
 HV  reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h)
 Analgesia
 ANTIBIÓTICO? NÃO
 Suporte Nutricional: Enteral X NPT
 Vias biliares? CPRE  Conlangite ou Icterícia ↑

COMPLICAÇÕES
 Coleção fluida aguda (30-50%)
- Cd: Expectante  Se infectado: punção + ATB
 Necrose pancreática
- Estéril  Cd expectante
- Infectada  punção + NECROSECTOMIA + ATB (imipenem)
 Pseudocisto Pancreático (15%)  não epitelizado
- > 4-6 semanas (↑ amilase ou massa)
- TTO: se sintomático ou complicação  EDA
 ANTES DA ALTA: COLECISTECTOMIA
> LEVE: mesma internação;
> GRAVE: após 6 semanas;