ENFERMAGEM EM UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA
ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS-
OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS
HELENA HARCO NOMA; MÔNICA ALEXANDRE MALTA; VERA MÉDICE
NISHIDE
I- INTRODUÇÃO

Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a

recuperação de pacientes em pós-anestésico e pós "stress" cirúrgico. Os
objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a manutenção do
equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de
complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações. 11

A unidade de Pós-Operatório ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos

pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e
que foram submetidos a cirurgias eletivas - de uma única ou de várias
especialidades. Nela também podem atender a cirurgias de urgência e
transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição.

O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações

funcionais em órgãos ou sistemas, poderá apresentar repercussões
importantes no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas estas alterações são
tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto nas cirurgias de
urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-operatório. 17

Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem

voltar à enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam
instabilidade na RPA, ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de
complicações, geralmente são transferidos à UPO para observação intensa e
contínua.

O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a

segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a
enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o
retorno às atividades rotineiras.

O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório

imediato, nos quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O
pós-operatório tardio é o tempo de cicatrização e prevenção das complicações,
este período pode durar semanas ou meses após cirurgia.

A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato

concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações.
Por menor que seja a cirurgia, o risco de complicações sempre estará
presente. A prevenção destas, no pós-operatório promove rápida
convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e
aumenta a sobrevida.

Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes

clínicos, da fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e
anestésicos, e de um exame físico completo, é possível elaborar um plano de
cuidados individualizado.

A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de

grande ansiedade para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser
preparado num estágio precoce à hospitalização.

A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado

hemodinâmico são sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e
que será transferido. Durante sua internação na UPO deve-se orientar o
paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a fim de prepará-lo para uma
transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo assim sua
ansiedade

Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do

paciente, possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e
transferência para enfermaria.

Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem
realizados a pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito,
transferência para UPO, admissão, período de internação até a alta para
enfermaria.

2. ADMISSÃO DO PACIENTE

O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente,

sendo importante a observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas
vitais dentro dos parâmetros da normalidade, até que os efeitos da anestesia
desapareçam.

É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para

receber o paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas
condições de uso, a fim de atender qualquer situação de emergência.
MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
o

Cama com grades laterais de segurança, se possível,

antropométrica;
o
Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão
arterial não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de
pulso, capnografia, temperatura e respiração. Incluindo os
acessórios: cabo paciente, sensor para oximetria de pulso, cabo
para transutor de pressão, suporte de transdutor, kit de
monitorização completo ou para montagem (transdutor, domo,
intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de pressão);
o

Respirador;
o

Bomba de Infusão;
o

Esfigmomanômetro;
o

Estetoscópio;
o

Termômetro;
o

Suporte de soro;
o

Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido

e vácuo, e fluxometro de oxigenio e ar comprimido);
o

Aspirador a vácuo (coluna d’água);

o

Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);

o

AMBÚ com máscara;

o

Nebulizador com traquéia e máscara;

o

Umidificador.
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS
o

Carrinho cardiorespiratório, contendo desfibrilador , materais e

drogas;
o

ColchãoTérmico;
o

Eletrocardiógrafo;
o

Gerador de Marcapasso;
o

Balão Intra-aórtico;
o

Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.

MATERIAIS DISPONÍVEIS NO BOX
o

Eletrodos;
o

Cateter para aspiração de secreções;

o

Cateter de oxigênio nasal;

o

Luvas;
o

Máscaras;
o

Gaz
o

Régua de nível.
3. TRANSPORTE E RECEPÇÃO DO PACIENTE
O enfermeiro do Centro Cirúrgico ( CC ) ou da RPA notifica o da UPO que o
paciente está pronto para ser transferido. Durante a transferência, o paciente é
acompanhado pelo anestesista e pela enfermeiro do CC ou da RPA.

A equipe multidisciplinar da UPO transfere o paciente para a cama,

certificando-se da correta e confortável posição do corpo e observando os
cuidados com tubo endotraqueal, cateteres, drenos e sondas. Após a
transferência para o leito , todas as sondas e equipamentos são identificados e
ajustados apropriadamente. Recomenda-se que todas as infusões sejam
substituídas por prescrições médicas atualizadas.

O enfermeiro da RPA ou do CC dá informações verbais, que incluem a história

do paciente, seu estado, intercorrências no intra-operatório e na RPA.

O enfermeiro da UPO informará as condições gerais do paciente, normas e

rotinas da unidades aos familiares, permitindo a entrada destes para a visita.
Ficarão sob a responsabilidade do cirurgião, ou médico intensivista,
informações e orientações sobre a cirurgia.

4. ASPECTOS GERAIS DO PÓS-OPERATÓRIO

A cirurgia altera a homeostase do organismo, alterando o equilíbrio

hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura do corpo. Independentemente
do tempo cirúrgico, o risco de complicações pós-operatórias está presente em
toda intervenção.

Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente no pós-operatório são

direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático, prevenindo
complicações.

O enfermeiro da UPO procede a avaliação inicial do paciente quando este é

admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas
neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de
eliminações; dos acessos venosos, drenos; ferida cirúrgica; posicionamento,
dor, segurança e conforto do mesmo.

A avaliação imediata consiste na observação de:

4.1 - SISTEMA RESPIRATÓRIO: O paciente no pós-operatório será

cuidadosamente observado quanto à permeabilidade das vias aéreas e à

ventilação pulmonar, em freqüência, amplitude e ruídos. Também será
observado a presença ou não de desconforto respiratório, referido pelo
paciente ou verificado pela tiragem intercostal, cornagem, batimentos de asa
de nariz e uso da musculatura acessória. Uma criteriosa percursão e ausculta

dos ruídos pulmonares, deve ser realizada com o objetivo de detectar as

complicações respiratórias o mais precocemente possível.
As complicações respiratórias estão entre as mais comuns e podem ser
causadas por vários fatores, tais como: doença respiratória prévia, efeitos
depressivos dos anestésicos, broncoaspiração, imobilidade pós-operatória
prolongada, tubo endotraqueal, oxigênio e aumento da secreção na árvore
brônquica. Os problemas respiratórios mais frequentes no pós-operatórios são:
atelectasia (colapso dos alvéolos em porções do pulmão ), pneumonia
( infecção aguda que causa inflamação no tecido pulmonar ) e embolia
pulmonar ( causada por coágulos de sangue ou êmbolos de gordura ).

Os sinais e sintomas de complicações pulmonares incluem: aumento da

temperatura, agitação, dispnéia, taquicardia, hemoptise, edema pulmonar,
alteração do murmúrio vesicular, expectoração viscosa e espessa.

Dentre os cuidados de enfermagem, para que seja mantida uma via aérea
permeável, os mais freqüentes são: mudar o paciente de decúbito; estimular a
tosse, apoiando a área da incisão cirúrgica, evitando-se o rompimento da
sutura; promover alívio para desconforto e dor; administrar oxigênio; estimular
a mobilização precoce no leito e a deambulação; verificar a consistência e o
aspecto das secreções; hidratar o paciente, se necessário; manter o
nebulizador e o umidificador com nível de água adequado.

O enfermeiro avalia a cânula oro / nasotraqueal ou de traqueostomia,

observando se há vazamento de ar pela cânula em virtude do "cuff " insuflado
inadequadamente e ainda, se há secreções em excesso na cavidade oral e
fossas nasais. A avaliação dos gases sanguineos é de vital importância, a fim
de verificar anormalidades nas trocas gasosas.

4.2 - SISTEMA CARDIOVASCULAR: O cuidado básico na análise da função

cardiovascular é a monitorização do paciente em relação aos sinais de choque

e hemorragia. O paciente em pós-operatório deverá ser avaliado quanto aos
sinais vitais, coloração da pele e mucosas, temperatura e grau de umidade,
tempo de enchimento capilar (perfusão), verificação dos gases sangüíneos,
ausculta e percussão cardíaca.

Os objetivos principais da assistência de enfermagem no pós-operatório são:

monitorizar o ritmo e a hemodinâmica da função cardíaca adequada e estimular
a perfusão tecidual, uma vez que, o paciente cirúrgico tem risco de apresentar
problemas cardíacos ou de perfusão. Os idosos e aqueles com história de
doença cardíaca e vascular periférica são os de maior risco.

As complicações cardiovasculares mais comuns são: arritmias cardíacas,

hipertensão, hipotensão que resultam em trombose venosa profunda, infarto
agudo do miocárdio e hipoperfusão periférica.

As causas de arritmias cardíacas pós-operatórias incluem: hipovolemia, dor,

desequilíbrios eletrolíticos, hipoxemia e acidose. Neste caso, o enfermeiro da UPO
registra e avalia o ECG, monitoriza a pressão arterial, a saturação de
oxigênio, a ventilação do paciente e colhe amostras sanguineas para dosagem
bioquímicas e hematológicas. Também discute com a equipe multidisciplinar
(médico intensivista, fisioterapeuta e médico do paciente) as condutas a serem
tomadas.

A hipertensão não é uma ocorrência incomum no pós-operatório imediato. O

diagnóstico de hipertensão arterial pode ser considerado num contexto de
elevação da pressão arterial; comparada aos níveis pressóricos do paciente no
pré-operatório e durante o intra-operatório. Mais comumente a hipertensão pós-
operatória está relacionada à sobrecarga de fluidos, aumento da atividade do
sistema nervoso simpático ou hipertensão preexistente. Pode aparecer como
um episódio transitório, levando à conseqüências cardiovasculares e
intracranianas significantes. Após o diagnóstico, o tratamento agressivo está
indicado.

As intervenções de enfermagem em paciente hipertenso no pós-operatório

incluem: monitorização contínua e (ou) freqüente da pressão arterial;
administração de medicações; controle das drogas anti-hipotensoras, balanço
hídrico adequado; controle da dor e desconforto.

A hipotensão pós-operatória é atribuída a uma redução da pré-carga, à

contractilidade do miocárdio e à resistência vascular sistêmica. O diagnóstico e
tratamento são urgentes, porque a hipotensão prolongada pode resultar em
hipoperfusão de órgãos vitais e danos isquêmicos. Pode ter como causas a
ventilação inadequada, efeitos de agentes anestésicos ou medicamentos pré-
operatórios, mudança rápida de posição, dor, perda de sangue ou líquido e
sequestro de sangue na circulação periféria. Uma queda significativa da
pressão arterial, abaixo do valor básico pré-operatório do paciente,
acompanhada de aumento ou diminuição da freqüência cardíaca, pode indicar
hemorragia, insuficiência circulatória ou desvio de líquidos. Outros sinais que
incluem: pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótica, aumento
da agitação e apreensão associados com hipotensão caracterizam o choque.
Na presença destes sintomas, o enfermeiro administrará oxigênio ou
aumentará o fluxo do mesmo; colocará o paciente em Trendelenburg, (caso
esta posição não seja contra-indicada pela cirurgia), ou elevará as pernas do
mesmo acima do nível do coração; aumentará a velocidade das soluções
intravenosas; notificará o intensivista; administrará a medicação ou o volume
líquido adicional, como prescrito; monitorizará e avaliará continuamente sinais
e sintomas, registrando as alterações.

Outra complicação pós-operatória, que pode ocorrer em relação à perfusão

tecidual, é a perda excessiva de sangue. No paciente pós-operatório isto pode
ser conseqüência de uma doença preexistente (anemia, distúrbio de
coagulação, uso de aspirina), da idade avançada, de hemorragia no intra-
operatório ou de complicação pós-operatória. Os sinais e sintomas incluem
hipotensão postural, taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário, pele
fria e pegajosa e diminuição do nível de consciência. Os dados laboratoriais
abrangem hemoglobina, hematócrito e provas de coagulação. Neste caso, o
enfermeiro da UPO administrará volumes conforme prescrito ( expansores de
plasma; albumina; sangue total; papa de hemácias; PFC; crioprecipitado, se

distúrbio de coagulação); minimizará a mobilização ou posicionamento do

paciente para diminuir as necessidades de oxigênio; colocará o paciente em
decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, para aumentar a pré-
carga.

Poderão ocorrer, ainda, trombose venosa profunda (TVP), inflamação

moderada ou severa das veias, em associação com coagulação do sangue ou
tromboflebite, inflamação leve das veias periféricas, que envolve a formação de
coágulos, os quais podem se destacar da parede venosa e ser levados como
êmbolos até aos pulmões, coração ou cérebro.

Os sintomas destas complicações incluem desidratação; circulação

inadequada, resultante de hemorragia; hiperemia; dor; edema; hiperestesia das
extremidades e presença do sinal de Homan. Os cuidados de enfermagem no
pós-operatório abrangem exercícios com as pernas, deambulação precoce,
meias antiembólicas, hidratação adequada e baixa dose de heparina.

Alguns pacientes podem apresentar infarto agudo do miocárdio ( IAM ). Os

sinais e sintomas são: dor torácica, dispnéia, taquicardia, cianose e arritmias.
Os cuidados de enfermagem são: monitorização eletrocardiográfica; avaliação
e pesquisa dos sons respiratórios, para detectar sinais de congestão pulmonar;
ausculta de sons cardíacos, em busca de anomalias; administração de
medicamentos, de acordo com a prescrição; verificação da presença de efeitos
secundários ou tóxicos causados por medicações; administração de oxigênio;
manutenção do repouso no leito ou posição Semi-Fowler, para diminuir o
retorno venoso; diminuição da pré-carga e redução do trabalho cardíaco.
Outros cuidados que a enfermagem pode proporcionar ao paciente, incluem:
manter o ambiente tranqüilo,reduzindo ruídos; diminuir a sobrecarga sensorial
e permitir períodos de repouso.

4.3 - SISTEMA NEUROLÓGICO: Na avaliação neurológica a enfermeira

verificará e anotará os seguintes parâmetros: nível de consciência; resposta à

estimulação verbal e/ou a dor; tamanho das pupilas e sua reação à luz; padrão de
motricidade e mobilidade dos membros e da musculatura da face; efeitos
remanescentes da anestesia.

4.4 - SISTEMA RENAL: Alterações da função renal e do equilíbrio

hidroeletrolítico também podem aparecer logo após a cirurgia. O procedimento

cirúrgico e a anestesia estimulam a secreção de hormônio antidiurético( HAD) e
da aldosterona, causando retenção hídrica. O volume urinário diminui,
independentemente da ingestão de líquidos. Estima-se que o paciente em pós-
operatório, com função renal normal, apresente um débito urinário de
aproximadamente 50 a 60 ml por hora.

Os desequilíbrios pós-operatórios podem levar a uma retenção dos produtos

catabólicos, a problemas neurológicos, cardíacos, de hiper/hipohidratação

(administração excessiva de líquido ou função renal inadequada; reposição

inadequada intra e pós- operatória, perdas excessivas por sudorese,
hiperventilação, drenagem de feridas e fluidos corporais).

Os principais objetivos do tratamento hidroeletrolítico no pós-operatório são:

mantenção do líquido extracelular e do volume sangüíneo dentro dos
parâmetros da normalidade (por meio da administração de quantidades
suficientes de líquidos); prevenção da sobrecarga hídrica, evitando-se, assim,
insuficiência cardíaca congestiva ( ICC) ou edema pulmonar.

A manutenção hidroeletrolítica após a cirurgia requer avaliação e intervenção

do enfermeiro, evitando a sobrecarga hídrica conservando-se a pressão arterial
e o débito cardíaco e urinário adequados. As intervenções de enfermagem
incluem: avaliação de infusão, ingestão e eliminação adequadas de líquidos,
verificação da pressão arterial, pulsação, eletrólitos séricos e registro de
ganhos e perdas.

4.5 - SUPORTE NUTRICIONAL E DE ELIMINAÇÃO: É benéfico para o

paciente retornar a dieta normal, o mais precoce possível após a cirurgia. Uma
dieta normal promove o retorno precoce da função gastrintestinal uma vez que,
a mucosa intestinal renova-se constantemente, sendo afetada pela
disponibilidade de nutrientes e pelo fluxo sangüíneo intestinal, favorecendo,
assim, a cicatrização da ferida cirúrgica; diminuindo o risco de translocação
bacteriana, ou seja, passagem de bactérias e toxinas a partir da luz intestinal
para linfonodos mesentéricos, circulação portal e órgãos sistêmicos.

Durante as primeiras 24 a 36 horas pós- cirurgia, muitos pacientes podem

apresentar náuseas e vômitos. Neste caso,o enfermeiro, para os pacientes
com sonda nasogástrica (SNG),verificará a permeabilidade e a drenagem; caso
contrário colocará o paciente em decúbito lateral para facilitar a drenagem,
prevenindo broncoaspiração; se necessário administrará antieméticos
conforme prescrito.

As avaliações a serem feitas pelo enfermeiro antes de alimentar o paciente em

pós-operatório são: inspeção, percussão, palpação e ausculta abdominal.

O peristaltismo normal retorna durante as primeiras 48 a 72 horas após a

cirurgia. É importante que o enfermeiro anote as evacuações no período pós-
operatório. A função intestinal pode ser prejudicada pela imobilidade,
manipulação dos orgãos abdominais, anestesia e uso de medicamentos para
dor.

Geralmente a dieta inicial pós-operatória é liquida. Conforme o tipo de cirurgia

e a tolerância do paciente é prescrita uma dieta livre, para promover o equilíbrio
de vitaminas e sais minerais e um balanço nitrogenado adequado.

Aos pacientes impossibilitados de receberem dieta oral ou enteral por tempo

prolongado, geralmente indica-se suporte nutricional por via parenteral.
4.6 - ACESSO VENOSO: A grande maioria dos medicamentos administrados
ao paciente critico é infundida por via endovenosa, de maneira que a absorção
seja previsível e o efeito se inicie rapidamente24.

É indispensável que os pacientes em pós-operátorio tenham acesso venoso central,

permitindo além da administração de drogas vasoativas, infusão de soluções e
medicamentos, um controle rigoroso das pressões de enchimento cardíaco.24

A escolha do cateter deve ser, preferencialmente de único lúmen, por diminuir o

risco de contaminação das conexões durante a manipulação; entretanto,
dependendo do tipo de cirurgia, condições do paciente e necessidade de
infusões, pode ser indicada a utilização de catéteres de dois ou três lúmens.

O tipo de líquido infundido e a velocidade de infusão devem ser rigorisamente

avaliados para garantir a permeabilidade dos catéteres.
4.7 - DRENOS: Os tubos para drenagem de secreções (gástrica, torácica e do

mediastino) serão drenados por gravidade ou, quando necessário, ligados à

aspiração contínua ou intermitente. O volume e o aspecto das secreções serão
registrados.

Quando houver drenos exteriorizados por contra-abertura, estes serão

adaptados a um sistema de coletor fechado. Se o volume de material coletado
for excessivo, que obrigue a troca repetida, pode-se adaptar uma extensão da
bolsa a um frasco coletor.

4.8- FERIDA CIRÚRGICA: A manutenção de uma assepsia durante a cirurgia e

no período pós-operatório é o fator mais importante na promoção da

cicatrização. Os fatores que afetam a cicatrização da ferida são a localização
da incisão, tipo de fechamento cirurgico, estado nutricional, presença de
doença, infecção, drenos e curativos.22

O curativo pós-operatório objetiva basicamente, evitar a infecção da ferida.

Algumas horas após seu fechamento primário, o espaço é preenchido com
exsudato inflamatório e por volta de 48 horas, as células epiteliais marginais
migram para a superfície da ferida, isolando as estruturas profundas do meio
externo. Ao término de 72 horas, o exame histológico mostra que a cobertura
epitelial está intacta. Quando a ferida cirúrgica é fechada primariamente, é
recomendável que se retire o curativo da incisão, nas primeiras 24 a 48 horas,
pois nesse tempo ocorre a formação de um selo fibrinoso que protege a ferida
contra a penetração de bactérias17.

As medidas de enfermagem destinadas a promover a cicatrização da ferida cirúrgica

incluem: avaliar, medir e anotar a área da ferida, para comparações posteriores de
evolução da mesma e alterações da pele.