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AGRADECIMENTOS
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RESUMO
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ABSTRACT
In the last decades the society has been watching an increase in the amount of the
available information, the accelerating technologic renew and an increase in the
complexity of the labour tasks. Thus, it is important for us to understand better the way
how the health can be affected whem the psichosocial labour conditions are adverse.
The present sudy evaluate the association between job stress and interruption of
daily activities due to health problems in the Pró-Saúde Study, which consists in
following a cohort of non-faculty civil servants working at university campuses in Rio
de Janeiro.The data were obtained from an survey applied in 2001.
According to McEwen (1998), there is plausibility in the hypothesis that stress is,
directly or indirectly, responsible for diseases or ilnesses that could justify an
interruption of daily activities.
The prevalence of high distress and also of interruption of daily activities due to
diseases reasons was larger in women than in men: 15,9% vs. 11,6% and 26,3% vs.
18,2%, respectively. Adjusting, however, by age, the men with highly distressful
activities presented prevalence of interruption of daily activities two times larger
(PR:2,06; CI 95%:1,54-2,76) than those whose activities were not classified in this
category (low distress; actives and passives). Among women, the prevalence of the
outcome was 1,45 times larger (CI 95%:1,17-1,79). The prevalence ratios varied little
(less than 3%) when including the possible confusion variables: chronic diseases, in the
case of men, education and occupation, in the case of womem. The exception were the
common mental disorders, which inclusion in the model reduced the strength of
association from 2,06 to 1,69 (CI 95%:1,28-2,24) in the case of men, and from 1,45 to
1,23 (CI 95%:0,99-1,51) among women. According to described metodology by Szklo
& Nieto (2000), we estimate that in this population the pevalence ratio underestimate
the relative risk in 21% in the case of men, and in 13% in the case of women. The
mediating mecanisms between job stress and the interruption of daily activities can be
multiple and in this sense, the common mental disorders could be comprehended as an
intermediate variable, instead of a confusion variable.
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SUMÁRIO
1.INTRODUÇAO Página
1.1. A Epidemiologia Social 8
1.2. O Estresse 9
1.3. O Ambiente de trabalho 11
1.4. A restrição de atividades diárias 14
1.5. O Absenteísmo 15
1.7. Associações estudadas à partir do estresse no trabalho 16
2.OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral 19
2.2. Objetivos específicos 19
3.MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. População e delineamento do estudo 20
3.2. Tradução e versão dos instrumentos 21
3.3. Avaliação da qualidade do instrumento 22
3.4. Aspectos éticos 24
3.5. Análise dos dados 24
4.ARTIGO
4.1. Introdução 26
4.2. Métodos 28
4.3. Resultados 31
4.4. Discussão 33
4.5.Referências Bibliográficas 41
5.CONCLUSÃO 45
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
7.ANEXO I 55
8.ANEXO II 56
9.ANEXO III 57
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1. INTRODUÇÃO
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uma medida de saúde, são explicadas por um deslocamento em bloco dos valores
referentes a populações inteiras, e não pela presença de muitos indivíduos com valores
muito altos ou muito baixos, respectivamente.
O estudo dos determinantes sociais de doença expande a compreensão alcançada
pelo modelo biomédico tradicional, na medida em que considera como determinantes os
fatores não biológicos, tais como raça/etnia, ocupação, interação social, estrutura
comunitária, nível sócio-econômico, e estresse no trabalho, entre outros. Se estudar as
interações biológico-sociais se faz necessário quando nos ocupamos das doenças
agudas, esta necessidade se torna essencial quando tratamos dos modelos mais
complexos de causalidade das doenças crônicas (Siegler & Epstein, 2003). Acredita-se
que a grande maioria das doenças, assim como o estado funcional das pessoas e a sua
sensação de bem estar, sejam fortemente afetadas pelo mundo social que os cerca
(Berkman & Kawachi, 2000). Avaliar a relevância destes fatores significa tentar
compreender a doença dentro do contexto das pessoas que sofrem dela.
1.2. O Estresse:
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No entanto, para que se pudesse entender melhor essa associação, era preciso
desenvolver instrumentos que avaliassem de forma sensível esta relação. Foi feita uma
hipótese, então, na Universidade de Michigan (E.U.A.), em 1966, de que o estresse é
grande quando existe uma discordância entre as habilidades do indivíduo e a demanda
do trabalho – modelo da adequação pessoa-ambiente. Posteriormente, em 1979, com
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base em dados de três inquéritos sobre qualidade do trabalho (1969, 1972 e 1977) e na
classificação ocupacional do Censo Americano (1970), Karasek descreveu um modelo
bidimensional de avaliação de estresse ocupacional, considerando demanda psicológica
e controle (Landsbergis & Theorell, 2000). O modelo aborda o modo de organização do
trabalho, mas não avalia as habilidades individuais de adaptação às tarefas laborativas
(Theorell, 2000).
Em 1988, Johnson & Hall introduziram uma terceira dimensão ao modelo, o
apoio social, que supostamente modifica o impacto das situações estressoras. Neste
momento também foi introduzido o termo isostrain, se referindo a situações onde altas
demandas psicológicas, baixo controle e baixo apoio social estivessem presentes
simultaneamente.
O modelo de demanda-controle-apoio social possui dois pressupostos. O
primeiro é o de que o maior desgaste ocorre nas conjunturas de maior demanda
psicológica e menor controle. O segundo se refere ao fato de que o aprendizado e
desenvolvimento de novas habilidades necessárias para lidar com situações estressoras
se dá na presença de demanda, controle e apoio social altos, onde estão os trabalhadores
ativos (Jonge et al.,2000).
As quatro situações que poderiam ocorrer, então, no ambiente psicossocial do
trabalho, seriam as seguintes: alta demanda e baixo controle (= alto desgaste); baixa
demanda e alto controle (= baixo desgaste); alta demanda e alto controle (=
trabalhadores ativos, com desgaste baixo intermediário); e baixa demanda e baixo
controle (= trabalhadores passivos, com desgaste alto intermediário) (Theorel , 2000) .
No ano de 1996, Siegrist elaborou outro modelo para avaliação do estresse no
trabalho, que considerava a relação entre os esforços dispendidos e as recompensas
alcançadas pelo trabalhador. Diferentemente do modelo de Karasek, aqui é possível
avaliar a capacidade individual de adaptação ao ambiente psicossocial do trabalho.
No modelo de avaliação de estresse ocupacional que considera esforços
dispendidos e recompensas alcançadas (Siegrist,1996), esforço extrínseco foi
caracterizado como aquele exigido para a superação da demanda externa, e esforço
intrínseco o que era dispendido para satisfazer as expectativas do próprio trabalhador.
Recompensa era uma medida composta por aspectos financeiros, de auto-estima e de
controle social.
Mudanças no ambiente de trabalho vem sendo propostas e tentadas, visando
aumentar o apoio social e incrementar o controle. Tais intervenções são planejadas
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1.5. Absenteísmo:
Dentre todas as atividades que são interrompidas por motivo de saúde, merecem
destaque aquelas relacionadas ao trabalho, pois este ocupa grande parte do tempo na
vida do empregado. Não existe unanimidade de que o absenteísmo devido a problemas
de saúde seja um indicador de morbidade confiável. Uma visão preconceituosa tem sido
a de que possa ser um tipo de comportamento culturalmente determinado, influenciado
pela insatisfação do profissional com o trabalho ou pela permissividade de leis
trabalhistas. É evidente a necessidade de melhor compreensão do seu significado. Mas,
se o absenteísmo por problemas de saúde for, de fato, um indicador de saúde, o
conhecimento de seus preditores propiciará estratégias de prevenção que terão profundo
impacto econômico (Marmot et al.,1995).
Peter & Siegrist (1997), teorizaram sobre dois tipos de comportamento de
adequação a desafios, na vigência de pouco controle. Um comportamento ativo, de
enfrentamento das situações, com ativação predominante do eixo do sistema nervoso
simpático–medula adrenal, e predisposição para as moléstias cardiovasculares. Outro,
passivo, onde a adequação envolveria recuo e comportamento evasivo, ativando
principalmente o eixo pituitária–córtex adrenal, e que se associaria ao humor
depressivo, imunossupressão e predisposição ao absenteísmo.
Broadhead et al.(1990) observaram associação entre depressão e sintomas
depressivos com dias de incapacidade e de absenteísmo. Comparados aos indivíduos
assintomáticos, pessoas com depressão maior tiveram risco 5 vezes maior
(IC95%:1,64–13,88) de apresentar dias de incapacidade, e pessoas com depressão
menor e distúrbios do humor, 1,6 vezes maior (IC95%:1,00–2,40). Kivimäki et
al.(2003), estudando o absenteísmo devido a problemas de saúde no Estudo Whitehall
II, conclui que esta é uma condição que prediz a mortalidade tão bem ou melhor do que
indicadores já estabelecidos, como saúde auto-referida, morbidade psiquiátrica menor e
presença de doenças crônicas ou de incapacidades. A razão de riscos entre homens que
tiveram mais de cinco ausências, justificadas com atestado médico, em um período de
dez anos, e homens que não tiveram ausência justificada no mesmo período, chegou a
4,77 (IC95%: 3,31–6,88), mesmo ajustando-se para a presença de doença cardíaca,
hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemias. O autor observa que o absenteísmo por
problemas de saúde pode capturar indicadores de morbidade que não se refletem nas
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medidas de saúde usualmente disponíveis, e que também poderia refletir fatores de risco
distais para mortalidade, como por exemplo, o estresse no trabalho.
De uma maneira geral, quanto mais longa (>7 dias) a ausência ao trabalho, maior
a relação do absenteísmo com problemas de saúde. Ausências curtas não excluem a
possibilidade desta relação, mas nesses casos a associação tende a ser menos intensa
(Marmot et al., 1995). Os autores sugerem que o absenteísmo seja estudado como uma
medida integrada do funcionamento físico, psicológico e social.
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quando comparado ao de alto desgaste (OR: 1,80; IC95%: 1,19-2,72), que apresentava
ainda o dobro da chance de saúde mental empobrecida (OR: 2,25; IC95%: 1,59-3,19).
Ibrahim et al. (2001), estudaram a associação entre estresse no trabalho e saúde
auto referida em homens e mulheres no inquérito nacional de saúde populacional no
Canadá em 1994/95, e encontraram uma chance até 80% maior de referir saúde pobre
ou boa, ao invés de muito boa ou ótima, na presença de estresse no trabalho
(OR:1,79;IC95%:1,32-2,43).
Josephson et al. (1997), estudando a ocorrência de sintomas músculo esqueléticos
no pescoço, ombros e coluna vertebral, entre enfermeiros de um hospital na Suécia,
estimou razão de taxas igual a 1,7 (IC95%:1,2-2,4) de vir a ser um caso, no grupo
exposto a alto estresse no trabalho em relação aos demais.
Stansfield et al. (2000), no relatório sobre os resultados do estudo Whitehall II,
descrevem o seguinte: associação entre dependência alcoólica e baixo controle,
principalmente entre mulheres; alta demanda esteve associada com aumento marcante
do risco para transtornos mentais comuns em ambos os sexos (OR: 2,02; IC95%: 1,5-
2,6), enquanto o apoio social apresentava efeito protetor. Piores condições de saúde
mental geral, que funciona como um índice de bem estar, apresentavam-se fortemente
associadas ao baixo controle (OR: 1,53; IC95%: 1,2-1,9). Risco maior de prejuízo ao
funcionamento social esteve associado às altas demandas, principalmente entre
mulheres (OR: 1,75; IC95%: 1,3-2,4).
Lerner et al. (1994), observaram que a diminuição da sensação de bem estar ou
da capacidade funcional podem preceder, seguir ou ser independentes da existência de
morbidade. Ao trabalharmos com impedimentos à realização de atividades habituais
decorrentes de problemas de saúde, sem identificar os motivos, suspeitamos que o
problema de saúde encontra-se dentro de um espectro clínico amplo, que abrange desde
a simples diminuição da sensação de bem estar até a incapacidade funcional, podendo
captar que “algo não vai bem” mesmo que não tenham sido identificadas comorbidades.
No Brasil, Araújo et al. (2003), estudando aspectos psicossociais do trabalho e
distúrbios psíquicos menores (DPM) entre trabalhadores de enfermagem em Salvador,
Bahia, encontraram nítido gradiente tipo dose-resposta na associação positiva entre
demanda psicológica e DPM, e associação negativa entre controle sobre o trabalho e
DPM. A prevalência de DPM foi mais elevada (RP = 2,6; IC95%: 1,81 – 3,75) no
quadrante de alta demanda e baixo controle (alto desgaste), quando comparado às
profissionais em trabalho de baixa demanda e alto controle (baixo desgaste). Delcor et
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2. OBJETIVOS:
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3. MATERIAIS E MÉTODOS
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As coletas de dados da Fase 1, que foi conduzida entre agosto e outubro de 1999,
e da Fase 2, entre outubro e dezembro de 2001, ocorreram em auditórios de cada uma
das unidades da universidade, durante o horário de trabalho, após intenso trabalho de
divulgação do estudo. A aplicação dos questionários foi feita com o auxílio de
aplicadores treinados, supervisores de campo e um coordenador de campo. As
atividades de supervisão incluíram a observação in loco da atuação dos aplicadores,
distribuição e controle do material, e revisão de todos os questionários respondidos.
Alunos de pós-graduação e bolsistas de iniciação científica participaram na organização
do trabalho de campo, agendamento da aplicação do questionário, entrada de dados, e
operações de “rescaldo” (aplicação do questionário a funcionários faltantes, de férias,
licença médica ou licença-maternidade). Após a coleta de dados, procedeu-se à etapa de
revisão de todos os questionários. A digitação dos dados foi realizada de forma
duplicada e independente.
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Quadro 1
Fonte:Alves et al.,2004.
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24
A Pesquisa não envolve riscos físicos, sociais ou legais aos participantes, embora
dados a respeito de questões consideradas delicadas sejam coletados (consumo de
bebida alcoólica, uso de medicamentos, diagnóstico de doenças, entre outros).
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4. ARTIGO:
4.1. Introdução
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4.2.Métodos
Participantes
Esta investigação se insere no Estudo Pró-Saúde, que consiste no
acompanhamento de uma coorte de funcionários técnico-administrativos do quadro
efetivo de uma universidade no Rio de Janeiro. Na primeira fase de coleta de dados
(1999), todos os 4448 funcionários foram convidados a participar, excluindo-se apenas
aqueles aposentados ou cedidos a outras instituições. Nesta fase, 4030 (91%)
participantes foram incluídos, e na fase 2 (2001), 3574 (80%) funcionários participaram
do estudo.
As análises apresentadas neste artigo são baseadas em 3252 funcionários que
participaram de ambas as coletas e que tinham até 70 anos de idade. Destes, foram
excluídos aqueles com dados faltantes em qualquer dos itens da escala de medida de
estresse no trabalho, ou na pergunta a respeito de interrupção de atividades habituais por
motivo de doença, ou nas covariáveis renda, escolaridade, ocupação, trabalho em
regime de plantão noturno, relato de diagnóstico de doença crônica, consumo de
bebidas alcoólicas ou na escala de medida de transtornos mentais comuns, resultando
em 2343 pessoas (1030 homens e 1313 mulheres).
Medidas
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Quanto ao desfecho, foi avaliado através da pergunta: “Nas últimas duas semanas,
você ficou impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (por exemplo,
trabalho, estudo, lazer ou tarefas domésticas) por algum problema de saúde que você
teve ou tem?”, que poderia ser respondida afirmativa ou negativamente. No caso
afirmativo, perguntou-se a respeito da busca de algum tipo de assistência médica
visando tratamento, e também sobre a duração (número de dias) da interrupção das
atividades habituais.
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Análise de dados
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4.3. Resultados
As mulheres compunham a maior parte do grupo estudado, correspondendo a 56%
do total (Tabela 1). Trata-se de uma população jovem, já que aproximadamente 70%
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dos participantes tinha menos que 45 anos de idade, sendo as mulheres um pouco mais
velhas do que os homens. A maior parcela da população apresentava nível universitário,
sendo a proporção de mulheres com nível superior completo maior do que a de homens.
As mulheres também apresentavam maior renda domiciliar per capita.
A grande maioria dos funcionários foi classificada como tendo ocupação de rotina
não manual. Em torno de 27% das mulheres trabalhavam em regime de plantão noturno
há mais de um ano, em comparação a 20% dos homens. A proporção de participantes
que relatou diagnóstico médico de doença crônica foi um pouco menor entre os homens,
que, por sua vez, apresentaram maior consumo de bebidas alcoólicas. A prevalência de
alto desgaste e também de interrupção das atividades habituais por motivo de doença foi
maior entre as mulheres do que entre os homens: 15,9% vs. 11,6% e 26,3% vs. 18,2%,
respectivamente no caso da exposição e do desfecho.
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33
4.4. Discussão
Na população masculina desse estudo, o estresse no trabalho (atividades
percebidas como de alto desgaste) dobrou a prevalência de interrupção das atividades
habituais por motivo de doença. Entre as mulheres, esse aumento foi estimado em 45%.
Após ajuste por transtornos mentais comuns, a prevalência foi 69% maior entre homens,
e 23% maior entre as mulheres.
A fim de identificar estudos a respeito da associação investigada, realizamos
revisão não sistemática da literatura no Index Medicus on line da Biblioteca Nacional
Americana de Medicina (Medline) e na Scientific Eletronic Library (Scielo), além de
buscar referências em livros texto especializados, e em conversas com especialistas.
33
34
Uma vez que não foi possível encontrar investigações sobre a associação em estudo,
comparamos nossos resultados com pesquisas cujos desfechos mais se aproximaram
daquele analisado nesse trabalho.
De acordo com o resultados de algumas investigações (Cheng et al.,2000; Lerner
et al.,1994; Josephson et al.,1997; Stansfield et al.,2000), o estresse no trabalho e suas
dimensões, demanda e controle, estão associados a diversos desfechos que representam
interrupção de atividades habituais (ex: absenteísmo) ou que podem constituir suas
causas. No Estudo Whitehall II, de funcionários públicos ingleses, o risco de
absenteísmo por motivo de saúde foi 50% menor nos indivíduos classificados como
exercendo atividades com altos níveis de controle no trabalho, quando comparados aos
funcionários com baixo controle (RR:0,50;IC95%:0,47-0,54) (North et al.,1996). Na
mesma população, Stansfield et al. (2000) relataram a existência de associações entre as
dimensões do estresse no trabalho e diversas condições que devem ser levadas em
consideração ao se investigar o risco de absenteísmo e interrupção de outras atividades
habituais. Por exemplo, comparados aos participantes com altos níveis de controle no
trabalho, aqueles com baixo controle apresentaram maior risco de dependência
alcoólica, especialmente entre as mulheres (OR:1,46;IC95%:0,9-2,4); altos níveis de
demanda dobraram o risco de transtornos mentais comuns em ambos os sexos
(OR:2,02;IC95%:1,5-2,6), e, entre as mulheres, elevaram o risco de declínio da
capacidade funcional social (OR:1,75; IC95%:1,3-2,4).
Cheng et al. (2000), avaliando uma coorte de enfermeiras americanas,
encontraram associação positiva entre estresse no trabalho e declínio na capacidade
funcional física, com intensidade comparável àquelas estimadas com o tabagismo ou
com o sedentarismo. Na mesma coorte, Lerner et al.(1994) estimaram, para o grupo de
baixo desgaste, chance 80% maior de apresentar mais vitalidade e melhor
funcionamento físico (OR:1,80;IC95%:1,19-2,72) e 68% maior de apresentar melhor
funcionamento social (OR:1,68;IC95%:1,15-2,44), do que o grupo de alto desgaste.
Josephson et al. (1997), estudando a ocorrência de sintomas músculo esqueléticos no
pescoço, ombros e coluna vertebral, entre enfermeiros de um hospital na Suécia,
estimou razão de taxas 70% maior (RR:1,70; IC95%:1,2-2,4) no grupo exposto ao alto
desgaste no trabalho quando comparado aos demais.
Apesar da importância do absenteísmo, que foi apontado como forte preditor de
mortalidade e como marcador de morbidade mais sensível do que as medidas de saúde
usualmente disponíveis (Kivimäki et al., 2003), uma das limitações desse estudo refere-
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se à pergunta que avaliou o desfecho (“Nas últimas duas semanas, você ficou
impedido(a) de realizar alguma de suas atividades habituais (por exemplo, trabalho,
estudo, lazer ou tarefas domésticas) por algum problema de saúde que você teve ou
tem ?”). Essa pergunta não discriminou qual das atividades habituais foi interrompida, o
que limita a comparabilidade com os estudos sobre o absenteísmo, tema mais
freqüentemente investigado no âmbito da interrupção de atividades habituais. Na etapa
de elaboração do questionário, essa limitação foi identificada, optando-se por manter
essa formulação a fim de minimizar o risco de informações incorretas a respeito da
ausência do trabalho, por se tratar de uma coorte de trabalhadores.
Além de investigarem o absentismo isoladamente, estudos sobre o tema têm
utilizado o conceito de “dias de atividade restrita” considerada como medida de saúde
física, do estado funcional e da sensação de bem estar (Korosok et al,1992). Conforme
definição do Inquérito Americano de Saúde de 1984 (Riess, 1984.), este conceito se
refere ao dia em que o indivíduo passa metade do tempo acamado, interrompendo
atividades escolares e laborativas, assim como qualquer outra atividade usual, por
motivo de saúde. Patrick (1988) ampliou este conceito, acrescentando um significado de
capacidade funcional social. No caso do Estudo Pró-Saúde, não restringimos a
interrupção das atividades habituais aos episódios relativamente mais graves, por terem
mantido o indivíduo acamado, optando-se por captar maior número de eventos devidos
a episódios de doença leve ou mesmo mal-estar, aos quais o estresse no trabalho pode
estar associado. Confirmando essa hipótese, Fernandes et al.(1999), em inquérito de
saúde realizado na Espanha, estimaram prevalências de atividades restritas, nos 15 dias
que antecederam à entrevista, de 8,9% entre homens e de 3,4% entre mulheres, bem
menores do que aquelas encontradas em nossa população - 18,2% e 26,3%, entre
homens e mulheres, respectivamente.
Outra limitação, não específica desse estudo, mas que diz respeito ao conjunto de
investigações sobre os efeitos do estresse no trabalho, refere-se às várias formas com
que diferentes autores vêm analisando as medidas de estresse no trabalho. Os escores
de controle e de demanda permitem que essas dimensões sejam analisadas
separadamente, como variáveis contínuas ou categóricas, ou ainda segundo sua
relação (razão demanda/controle). Além disso, conforme postula Karasek
(www.uml.edu/Dept/WE/people/faculty/karasek.htm), as duas dimensões devem ser
categorizadas em alto e baixo controle, e alta e baixa demanda, dando origem aos quatro
quadrantes. Optamos por trabalhar com os quadrantes, por ser uma forma de análise
35
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contraditórias, com pouco tempo disponível para realizá-las, tendo pouca autonomia
sobre suas decisões, e com poucas oportunidades de desenvolver novas habilidades,
tornem-se, em alguma medida, menos saudáveis, mesmo que através de sintomas que
não impliquem em diagnóstico médico, mas que afetem a qualidade de vida..
37
38
38
39
39
40
40
41
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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44
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5. CONCLUSÃO
45
46
e 23% maior entre as mulheres. Naquelas com menos nível de escolaridade, rotina
manual no trabalho e menor renda, observamos as maiores prevalências do alto
desgaste, quando comparadas às classificadas nos outros estratos dessas variáveis.
Notamos que a associação foi mais intensa nos homens, a despeito da maior
prevalência, tanto do alto desgaste quanto das interrupções, no grupo das mulheres. O
risco relativo foi subestimado pela razão de prevalência em 21% nos homens e em 13%
nas mulheres.
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47
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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Demand-Control model: specifics demands, specifics control, and well defined groups.
disease: a cross sectional study of a random sample of the Swedish working population.
Musculoskeletal symptoms and job strain among nursing personnel: a study over a
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54
54
55
7. ANEXO I
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8. ANEXO II
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9. ANEXO III
Homens Mulheres
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