1ª VIA FARMÁCIA

GUSTAVO IACOMINI - Consultórios Odontológicos

Rua Maria Conceição Bonfim, 1448, Lojas 4
Goiânia - Belo Horizonte - MG
31950-540
(31) 3075-4411

Receituário controle especial

Paciente: Fernanda Inez Siqueira Arantes

Rua Paulista, 910
Pirajá - Belo Horizonte - MG - 31910-340

Uso Interno
Zolpidem 5mg Sublingual 2 Caixa(s)
Colocar 01 (um) comprimido sublingual logo antes de dormir durante 60 (sessenta) dias.

Cloridrato de Sertralina 100mg 2 Caixa(s)

Tomar 01 (um) comprimido por dia durante 60 (sessenta) dias.

Gustavo Iacomini
19/07/2021
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:

Ident: Órg. Emissor:

End:

Cidade: UF:

Telefone: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA: ___/___/_____

 2ª VIA PACIENTE
GUSTAVO IACOMINI - Consultórios Odontológicos
Rua Maria Conceição Bonfim, 1448, Lojas 4
Goiânia - Belo Horizonte - MG
31950-540
(31) 3075-4411

Receituário controle especial

Paciente: Fernanda Inez Siqueira Arantes

Rua Paulista, 910
Pirajá - Belo Horizonte - MG - 31910-340

Uso Interno
Zolpidem 5mg Sublingual 2 Caixa(s)
Colocar 01 (um) comprimido sublingual logo antes de dormir durante 60 (sessenta) dias.

Cloridrato de Sertralina 100mg 2 Caixa(s)

Tomar 01 (um) comprimido por dia durante 60 (sessenta) dias.

Gustavo Iacomini
19/07/2021
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:

Ident: Órg. Emissor:

End:

Cidade: UF:

Telefone: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA: ___/___/_____