TeseRafael PittaFINAL2

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Theory of the Risk of Imbalanced Glycemic Pattern in adults and elderly

people with Diabetes Mellitus under treatment
Thesis · June 2020

DOI: 10.13140/RG.2.2.16586.80327
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2 authors:
Rafael Oliveira Pitta Lopes Marcos Antônio Gomes Brandão

Federal University of Rio de Janeiro Federal University of Rio de Janeiro
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA
RAFAEL OLIVEIRA PITTA LOPES
TEORIA DO RISCO DE PADRÃO GLICÊMICO DESEQUILIBRADO EM ADULTOS

E IDOSOS COM DIABETES MELLITUS EM TRATAMENTO
RIO DE JANEIRO
2020
RAFAEL OLIVEIRA PITTA LOPES

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação e

Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery -
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários do curso de Pós graduação para
o título de Doutor em Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão
RIO DE JANEIRO
2020
LOPES, Rafael Oliveira Pitta.
Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes
Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro: UFRJ/EEAN, 2020, 229 f.
Orientador: Marcos Antônio Gomes Brandão.

Tese (Doutorado em Enfermagem) – Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ -
Escola de Enfermagem Anna Nery – EEAN - Programa de Pós Graduação e Pesquisa em
Enfermagem, 2020.
Referências Bibliográficas: f. 148-160.
1. Diagnóstico de Enfermagem. 2. Teoria de Enfermagem. 3. Diabetes Mellitus. 4.

Hipoglicemia. 5. Hiperglicemia. I Brandão, Marcos Antônio Gomes. II Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós-Graduação e Pesquisa em
Enfermagem. III Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com
Diabetes em tratamento.
CDD: 610.73
Rafael Oliveira Pitta Lopes

Tede de Doutorado apresentado ao Programa

de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola de
Enfermagem Anna Nery- Universidade Federal
do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Doutor em
Enfermagem.
Rio de Janeiro, 19 de junho de 2020
Aprovada por:
_______________________________________________
Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão - Presidente
_______________________________________________
Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros - 1ª Examinadora
________________________________________________
Profa. Dra. Cândida Caniçali Primo - 2ª Examinadora
_________________________________________________
Profa. Dra. Rita de Cassia Gengo e Silva Butcher - 3ª Examinadora
_________________________________________________
Profa. Dra. Marcia de Assunção Ferreira- 4ª Examinadora
__________________________________________________
Profa. Dra. Rosemeire Ferreira Santana - Suplente
_________________________________________________
Profa. Dra. Juliana Faria Campos – Suplente
Rio de Janeiro
Junho, 2020
Dedico essa tese, a minha avó materna,
Selma de Jesus Oliveira (in memorian), que me
ensinou o significado da ação sublime de cuidar.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Oxalá, Nanã, Iansã e Xangô por guiar meus caminhos. Gratidão aos meus
ancestrais e ao legado de todos que vieram antes de mim.
Aos meus amados pais, Fátima Regina e Gilzamor, pelo amor, apoio e investimento
na minha educação. Sem seus esforços nada disso seria possível. Amo muito vocês!
Aos meus irmãos, Victor Hugo e Bryan, por dividir comigo as experiências da infância
e da vida adulta. Aprendo com vocês na beleza das nossas diferenças. Amo vocês!
À minha irmã de alma Mayara minha imensa gratidão. Você sempre acreditou na
minha capacidade. Com você aprendo, reconceituo, remodelo e divido as loucuras da
vida. Amo você!
Ao Diogo Krettli, companheiro e aconchego. Obrigado por dividir a vida, projetos e

sonhos. Amo você!
Aos meus amigos e familiares que compartilham comigo a trajetória. Com vocês divido
as angústias, desafios, emoções e felicidades da vida. Gratidão!
Ao Prof. Marcos Antônio Gomes Brandão que sempre esteve presente na minha
trajetória acadêmica. Agradeço pelos ensinamentos, parcerias, confiança e,
sobretudo pela amizade. A você, minha profunda admiração, amizade e respeito.
RESUMO
LOPES, Rafael Oliveira Pitta. Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado

em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
Tese (Doutorado em Enfermagem). Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade
Federal do Rio de Janeiro, 2020. Orientador: Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes
Brandão
Introdução: os padrões referentes à glicemia não foram descritos e explicados

utilizando-se uma teoria de enfermagem como referencial, nem tão pouco articulados
e modelados às estruturas preditoras de interesse para ação da enfermagem diante
destas condições. Sendo assim, presume-se a relevância de construir uma teoria de
médio alcance que aborde os fatores predisponentes e precipitantes para os padrões
de variabilidade relativos à glicemia, explicando relações e predizendo associações
que possam suportar o julgamento diagnóstico de enfermagem para a população com
diabetes mellitus em tratamento. Objetivo: desenvolver uma teoria de médio alcance
sobre variações glicêmicas em adultos e idosos com diabetes mellitus em tratamento
tendo por base o Modelo Conceitual da Adaptação de Roy. Método: pesquisa teórica
do tipo desenvolvimento de uma nova teoria. Para teorização utilizou-se a proposta
de processo geral de pesquisa de Holton e Lowe (2007). Os procedimentos
metodológicos desenvolvidos foram implementados em três partes: parte 1 – a)
entendimento dos fenômenos; b) identificação e recuperação dos estudos na revisão
sistemática de etiologia e risco e análise do modelo de adaptação de Roy; c) análise
do construto; parte 2 – d) identificação de unidades da teoria; e) estipular as leis de
interação com a produção de um modelo de interações guiado pelas dez etapas de
construção de modelos de causalidade proposto por Jaccard e Jacoby (2010); f)
determinação dos limites da teoria; g) especificação dos estados do sistema; h)
desenvolvimento das afirmativas axiomáticas; parte 3 – i) especificação das
proposições da teoria. Resultados: produziu-se a análise do modelo de adaptação de
Roy e uma revisão sistemática da literatura sobre fatores de risco para hiperglicemia
e hipoglicemia em adultos e idosos com diabetes mellitus em tratamento. Essas
estratégias permitiram na análise do construto o desenvolvimento do diagnóstico
“Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado no adulto/idoso com Diabetes Mellitus”. O
processo de teorização determinou as unidades e estados focais, contextuais e
residuais da teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos
com diabetes mellitus em tratamento. Produziu-se um modelo interativo das unidades
focais, nove afirmativas axiomáticas, quatorze proposições teóricas e um modelo
representativo da teoria. Conclusões: esta pesquisa elaborou uma teoria de médio
alcance, que descreve e explica o Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado,
examinando os fatores que influenciam no surgimento da hipoglicemia e hiperglicemia
em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. A presente tese contribui
de forma original ao estruturar riscos associados a hipoglicemia e hiperglicemia em
um construto de interesse para a enfermagem que pode ter futuros impactos na
organização e delimitações de ações do cuidado profissional.
Palavras-chave: Teoria de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Diabetes

Mellitus; Hiperglicemia; Hipoglicemia; Enfermagem.
ABSTRACT
LOPES, Rafael Oliveira Pitta. Theory of the Risk of Imbalanced Glycemic Pattern
in adults and elderly people with Diabetes Mellitus under treatment. Rio de
Janeiro, 2020. Thesis (Ph.D. in Nursing) - Anna Nery School of Nursing, Federal
University of Rio de Janeiro.
Introduction: the patterns referring to glycemia were not described and explained using
a nursing theory as a reference, nor were they articulated and modeled on the
predictive structures of interest for nursing action under these conditions. Thus, the
relevance of constructing a meddle-range theory that addresses the predisposing and
precipitating factors for the variability patterns related to glycemia is presumed,
explaining relationships and predicting associations that can support the nursing
diagnostic judgment for the population with diabetes mellitus in treatment. Objective:
to develop a meddle-range theory on glycemic variations in adults and the elderly with
diabetes mellitus undergoing treatment based on Roy's Conceptual Adaptation Model.
Method: theoretical research on the type of development of a new theory. For
theorizing, Holton and Lowe's (2007) general research process proposal was used.
The methodological procedures developed were implemented in three parts: part 1 -
a) understanding of the phenomena; b) identification and recovery of studies in the
systematic review of etiology and risk and analysis of Roy's adaptation model; c)
constructo analysis; part 2 - d) identification of theory units; e) stipulate as laws of
interaction with the production of an interaction model guided by the ten stages of
construction of causality models addressed by Jaccard and Jacoby (2010); f)
determining the limits of the theory; g) replacement of system states; h) development
of axiomatic statements; part 3 - i) registration of theory proposals. Results: an analysis
of the Roy adaptation model and a systematic review of the literature on risk factors
for hyperglycemia and hypoglycemia in adults and the elderly with diabetes mellitus
under treatment were carried out. These strategies allowed, in the construct analysis,
the development of the diagnosis “Risk of Imbalanced Glycemic Pattern in the adult/
elderly with Diabetes Mellitus”. The theorization process determined the focal,
contextual and residual units and states of the Imbalanced Glycemic Pattern Risk
theory in adults and the elderly with diabetes mellitus being treated. An interactive
model of the focal units was produced, nine axiomatic statements, fourteen theoretical
propositions and a representative model of the theory. Conclusions: this research
developed a meddle-range theory, which describes and explains the Risk of
Imbalanced Glycemic Pattern, examining the factors that influence the appearance of
hypoglycemia and hyperglycemia in adults and elderly people with Diabetes Mellitus
under treatment. The present thesis contributes in an original way by structuring risks
associated with hypoglycemia and hyperglycemia in a construct of interest to nursing
that may have future impacts on the organization and delimitations of professional care
actions.
Descriptors: Nursing Theory; Nursing Diagnosis; Diabetes Mellitus; Hyperglycemia;

Hypoglycemia; Nursing.
RESUMEN
LOPES, Rafael Oliveira Pitta. Teoría del riesgo de patrón glucémico

desequilibrado en adultos y personas mayores con diabetes mellitus en
tratamiento. Río de Janeiro, 2020. Tesis (Doctorado en Enfermería). Escuela de
Enfermería Anna Nery, Universidad Federal de Río de Janeiro, 2020. Asesora: Prof.
Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão
Introducción: los patrones que se refieren a la glucemia no se describieron ni

explicaron utilizando una teoría de enfermería como referencia, ni se articularon y
modelaron sobre las estructuras predictivas de interés para la acción de enfermería
en estas condiciones. Por lo tanto, se presume la relevancia de construir una teoría
de rango medio que aborde los factores predisponentes y precipitantes para los
patrones de variabilidad relacionados con la glucemia, explicando las relaciones y
prediciendo asociaciones que pueden apoyar el juicio diagnóstico de enfermería para
la población con diabetes mellitus en tratamiento. Objetivo: desarrollar una teoría de
rango medio sobre las variaciones glucémicas en adultos y ancianos con diabetes
mellitus en tratamiento según el Modelo de Adaptación Conceptual de Roy. Método:
investigación teórica como el desarrollo de una nueva teoría. Para la teorización, se
utilizó la propuesta del proceso de investigación general de Holton y Lowe's (2007).
Los procedimientos metodológicos desarrollados se implementaron en tres partes:
parte 1 - a) comprensión de los fenómenos; b) identificación y recuperación de
estudios en la revisión sistemática de etiología y riesgo y análisis del modelo de
adaptación de Roy; c) análisis de la construcción; parte 2 - d) identificación de
unidades teóricas; e) estipular las leyes de interacción con la producción de un modelo
de interacción guiado por las diez etapas de construcción de modelos de causalidad
propuestos por Jaccard y Jacoby (2010); f) determinar los límites de la teoría; g)
especificación de los estados del sistema; h) desarrollo de enunciados axiomáticos;
parte 3 - i) especificación de las proposiciones de la teoría. Resultados: se realizó un
análisis del modelo de adaptación de Roy y una revisión sistemática de la literatura
sobre los factores de riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia en adultos y ancianos
con diabetes mellitus en tratamiento. Estas estrategias permitieron, en el análisis de
la construcción, el desarrollo del diagnóstico "Riesgo de patrón glucémico
desequilibrado en adultos / ancianos con diabetes mellitus". El proceso de teorización
determinó las unidades y estados focales, contextuales y residuales de la teoría del
riesgo de patrón glucémico desequilibrado en adultos y ancianos con diabetes mellitus
que se está tratando. Se produjo un modelo interactivo de las unidades focales, nueve
declaraciones axiomáticas, catorce proposiciones teóricas y un modelo representativo
de la teoría. Conclusiones: esta investigación desarrolló una teoría de rango medio,
que describe y explica el riesgo de un patrón glucémico desequilibrado, examinando
los factores que influyen en la aparición de hipoglucemia e hiperglucemia en adultos
y ancianos con diabetes mellitus bajo tratamiento. La presente tesis contribuye de
manera original al estructurar los riesgos asociados con la hipoglucemia y la
hiperglucemia en un constructo de interés para la enfermería que puede tener
impactos futuros en la organización y delimitaciones de las acciones de atención
profesional.
Descriptores: Teoría de Enfermería; Diagnóstico de Enfermería; Diabetes Mellitus;

Hiperglucemia; Hipoglucemia; Enfermería.
LISTA DE SIGLAS
DM Diabetes mellitus
TMA Teoria de médio alcance
TECCONSAE Grupo de Pesquisa em Tecnologia e Concepções para a

Sistematização da Assistência de Enfermagem
BVS Biblioteca Virtual de Saúde
LILACS Bases Literatura Lationo-americana e do Caribe em Ciências da

Saúde
BDENF Base de dados em Enfermagem
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
SUS Sistema Único de Saúde
DCNT Doenças crônicas não transmissíveis
NANDA-I North American Nursing Association – International
NUCLEARTE Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem
EEAN Escola de Enfermagem Anna Nery
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
MAR Modelo de Adaptação de Roy
JBI Instituto Joanna Briggs
ADA American Diabetes Association
OATD Open Access Theses and Dissertations
RCAAP Open Access Scientific Repositories of Portugal
DART-E Portal E-Teses da DART-Europa
JBI SUMARI Instituto Joanna Briggs de Gerenciamento Unificado, Avaliação e

Revisão de Informações
PRISMA Preferenciais de Relatórios para Revisões Sistemáticas e Meta-

análises
BBARNS Boston-Based Adaptation in Nursing Research Society
IMC Índice de massa corporal
DDC Comitê de Desenvolvimento de Diagnósticos

LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Ciclo estratégico da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado

em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.......41
Figura 2 – Etapas metodológicas e procedimentos para o desenvolvimento da Teoria

do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes
Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.............................................................45
Figura 3 – Diagrama de fluxo de itens para revisão sistemática. Rio de Janeiro,

2020............................................................................................................................54
Figura 4 – Relação entre os conceitos metaparadigmáticos de pessoa, ambiente e

saúde baseado em Roy. Rio de Janeiro, 2020............................................................74
Figura 5 – Representação diagramática do sistema adaptativo humano. Rio de

Janeiro, 2020..............................................................................................................79
Figura 6 – Modelo interativo da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado

em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro,
2020..........................................................................................................................131
Figura 7 – Modelo teórico do sistema e dos estados da Teoria do Risco de padrão

glicêmico desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento.
Rio de Janeiro........................................................................................................... 141
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Chaves de busca segundo a base da revisão sistemática, Rio de Janeiro.

2020............................................................................................................................48
Quadro 2 – Pressupostos filosóficos iniciais subjacentes ao Modelo de Adaptação de

Roy. Rio de Janeiro, 2020...........................................................................................62
Quadro 3 – Pressupostos filosóficos do Modelo de Adaptação de Roy para o século

XXI. Rio de Janeiro, 2020............................................................................................64
Quadro 4 – Pressupostos científicos iniciais subjacentes ao Modelo de Adaptação de

Roy. Rio de Janeiro, 2020...........................................................................................66
Quadro 5 – Pressupostos científicos do Modelo de Adaptação de Roy para o século

Quadro 6 – Pressupostos culturais do Modelo de Adaptação de Roy para o século

Quadro 7 – Sumário dos estudos incluídos na revisão sistemática de acordo com o

tipo de desfecho e participante da pesquisa. Rio de Janeiro, 2020.............................81
Quadro 8 – Fatores de risco, condições associadas e populações em risco, segundo

conceitos da NANDA I. Rio de Janeiro, 2020............................................................101
Quadro 9 - Definições constitutivas das unidades focais da Teoria do Risco de Padrão

Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento.
Rio de Janeiro, 2020.................................................................................................122
Quadro 10 – Classes organizacionais das unidades focais da Teoria do Risco de

Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em
tratamento. Rio de Janeiro, 2020..............................................................................126
Quadro 11 – Unidades contextuais da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico

Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. Rio de
Janeiro, 2020............................................................................................................127
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Fatores de risco para hipoglicemia em adultos e idosos com diabetes

mellitus tipo 1 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020....................................................91

mellitus tipo 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020....................................................92

mellitus tipo 1 ou 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.............................................98
Tabela 4 – Fatores de risco para hiperglicemia em adultos e idosos com diabetes

mellitus tipo 1 ou 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020...........................................100
Sumário
Sumário.................................................................................................................................... 18
1.0 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 20
1.1 APRESENTAÇÃO E APROXIMAÇÃO COM A TEMÁTICA .......................................... 20
1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA ....................................................................... 23
1.3 A ESTRATÉGIA DE TEORIZAÇÃO .................................................................................. 30
1.4 QUESTÃO E OBJETIVOS DE PESQUISA ....................................................................... 33
1.5 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA........................................................................................ 34
1.6 RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DA PESQUISA ........................................................ 38
2.0 MÉTODO ............................................................................................................................ 39
2.1 TIPO DE PESQUISA .......................................................................................................... 39
2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS .......................................................................... 40
2.2.1 PARTE 1 – REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: PROTOCOLO DA REVISÃO SISTEMÁTICA
.................................................................................................................................................. 46
2.2.2 PARTE 1 – REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: ANÁLISE DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE
ROY .......................................................................................................................................... 55
2.2.3 PARTE 1 – ANÁLISE DO CONSTRUTO ....................................................................... 56
2.2.4 PARTE 2 – DESENVOLVIMENTO DA TEORIA INICIAL .............................................. 57
2.2.5 PARTE 3 – OPERACIONALIZAÇÃO DA TEORIA NA PESQUISA: ELABORAÇÃO
DAS PROPOSIÇÕES TEÓRICAS ........................................................................................... 59
2.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA................................................................................ 59
3.0 ANÁLISES E SÍNTESE ..................................................................................................... 60
3.1 REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: ANÁLISE DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY ......... 60
3.1.1 DETERMINAÇÃO DAS ORIGENS DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY ............. 60
3.1.2 O FOCO EXCLUSIVO DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY ................................ 69
3.1.3 O CONTEÚDO DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY ............................................ 72
3.2 REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: SÍNTESE DOS DADOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA ........................................................................................................................... 80
3.3 ANÁLISE DO CONSTRUTO .............................................................................................. 90
4.0 DESENVOLVIMENTO DA TEORIA INICIAL .................................................................. 121
4.1 UNIDADES DA TEORIA INICIAL..................................................................................... 121
4.2 LEIS DE INTERAÇÃO DA TEORIA INICIAL ................................................................... 130
4.3 LIMITES DA TEORIA INICIAL ......................................................................................... 137
4.4 ESTADOS DO SISTEMA DA TEORIA INICIAL .............................................................. 138
4.5 AFIRMATIVAS AXIOMÁTICAS DA TEORIA INICIAL ..................................................... 141
5.0 OPERACIONALIZAÇÃO DA TEORIA NA PESQUISA ................................................. 143
5.1 PROPOSIÇÕES TEÓRICAS DA TEORIA INICIAL......................................................... 143
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 144
Referências ............................................................................................................................. 148
APÊNDICE 1 - ESTUDO EXCLUÍDOS E SUAS RAZÕES ................................................... 161
APÊNDICE 2 - RESULTADOS DA AVALIAÇÃO CRÍTICA ................................................... 169
APÊNDICE 3 – EXTRAÇÃO DOS DADOS ........................................................................... 180
20
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 APRESENTAÇÃO E APROXIMAÇÃO COM A TEMÁTICA
No contexto familiar, anterior à formação como enfermeiro, pude prestar

cuidados sob orientação multidisciplinar à pessoa com Diabetes Mellitus (DM).
Participei diariamente do enfrentamento familiar e pessoal exigido pela doença
crônica, a qual contempla ações para a adaptação comportamental, o tratamento
clínico, o lidar frente às limitações e consequências fisiopatológicas e sociais da
doença e, por fim, o processo de morte e morrer. Essa experiência possibilitou um
olhar empírico do viver, conviver e adaptar-se ao diabetes e suas limitações, porém
sendo possível considerá-lo ingênuo da perspectiva científica.
Na graduação de enfermagem a aproximação com a temática incorporou

elementos do consumo do conhecimento científico no tema, por meio de aulas e da
leitura de artigos e livros, e pela experiência prática do cuidado profissional de
enfermagem a esses clientes nos diferentes níveis de atenção à saúde. A prática
desenvolvida no processo formativo possibilitou que eu vislumbrasse a
transversalidade do DM em todos os segmentos e grupos populacionais e começasse
a estimar a magnitude dos problemas decorrentes dele. Naquelas oportunidades,
provi assistência de enfermagem à pessoa com diabetes, sendo ele(a) criança,
adolescente, gestante, adulto e idoso, assistido na atenção primária, secundária e
terciária em saúde.
Após a formação, ao ser selecionado para o curso de mestrado, determinei

como temática o ensino dos diagnósticos de enfermagem e das teorias de
enfermagem. A dissertação foi a construção de uma tecnologia educacional para o
ensino do raciocínio diagnóstico de enfermagem sustentados pelas teorias de
enfermagem. Tecnologia esta, que ensina o estudante a desenvolver o raciocínio
diagnóstico de forma indissociada dos elementos epistêmicos que tem como fonte os
processos conceituais e os metodológicos. Para tal construção foi necessária a
aproximação e leitura aprofundada sobre os elementos filosóficos, teóricos e
conceituais que constituem o denominado suporte teórico disciplinar da enfermagem.
Essa aproximação possibilitou o reconhecimento do metaparadigma da enfermagem,
21
dos conceitos metaparadigmáticos, dos diferentes paradigmas, filosofias, teorias e

seus componentes disciplinares, uma vez que a tecnologia desenvolvida prezava pela
generalização e abrangência para todas as teorias de enfermagem. Assim, por
consequência, familiarizei-me com os componentes estruturais dos diferentes saberes
teóricos de enfermagem.
Ademais, o domínio metodológico da tecnologia possibilitou perscrutar as

estratégias do ‘fazer’ diagnóstico, com potencial para contribuir com o
desenvolvimento do pensamento crítico do estudante e para o raciocínio necessário
ao processo diagnóstico. Componentes estruturais e basilares da estrutura
diagnóstica, estratégias para o desenvolvimento do raciocínio foram objetos
revisitados e fundamentais para o desenvolvimento da tecnologia.
Durante o desenvolvimento da dissertação de mestrado, obtive a oportunidade

de realizar intercâmbio cultural para Toronto, no Canadá, o que proporcionou-me
perceber as diferenças na autonomia, na construção e utilização do conhecimento na
prática profissional de enfermagem daquele país. Das percepções que tive e me
chamaram a atenção, destaco a atuação do enfermeiro no enfrentamento do DM no
contexto canadense. Assim, pude estabelecer uma comparação entre o contexto
brasileiro e canadense no que se refere ao manejo dessa doença nos diferentes
setores da sociedade e tal vivência despertou-me maior interesse na temática.
Ao retornar ao Brasil, influenciado por essa experiência, concorri ao cargo de

enfermeiro em um Instituto especializado em Diabetes e Endocrinologia, obtendo
sucesso na empreitada. Essa inserção profissional permitiu-me conhecer e
experimentar uma vasta oportunidade de abordagens e metodologias de atendimento
às pessoas com os diferentes tipos de diabetes em diferentes processos e etapas da
vida. Meu interesse pelo tema crescia à medida que iam se somando conhecimentos
teóricos e clínicos e as vivências no “lidar” da pessoa com DM.
No início da mencionada inserção profissional, desenvolvi a prática clínica no

ambulatório de Diabetes, onde praticando o cuidado de enfermagem por meio da
consulta de enfermagem à pessoa com DM pude melhor construir questionamentos
que, futuramente, me encaminharam para a pesquisa científica na temática. Minha
atuação permitiu que pudesse avaliar, diagnosticar e intervir em condições de
22
interesse da enfermagem junto a pessoas com DM do tipo 1 maior e menor de dezoito

anos; a pessoa de DM tipo 2 maior de dezoito anos; mulheres com diabetes
gestacional; pessoas com diabetes portadores de neuropatias crônicas e aos
indivíduos de outros subtipos de Diabetes. Essa experiência garantiu uma extensa
percepção sobre as disparidades no autoconhecimento da pessoa sobre a doença,
do enfrentamento e da maneira que a enfermagem clinicamente responde às
demandas dessa clientela.
Em associação, tornou-se possível o aprofundamento do conhecimento na

temática pela participação nos treinamentos em serviço, pelas trocas de experiências
entre a equipe multiprofissional, pelos congressos e treinamentos externos. Alguns
desses treinamentos/congressos possuíam como proposta a experiência de viver e
conviver com o diabetes no seu período de duração, sendo necessário a
autoverificação da glicemia capilar, a auto aplicação de insulina (sem efeitos
endocrinológicos), a quantificação de carboidratos, a utilização das medicações orais
e o enfrentamento aos desafios do tratamento cotidiano em saúde.
Com isso, desenvolvendo novas habilidades para a identificação dos

diagnósticos de enfermagem nessa clientela, para a realização do planejamento de
enfermagem e para o estabelecimento das intervenções frente às metas
estabelecidas foram se ampliando as reflexões e demandas ligadas a aplicabilidade
das teorias de enfermagem, taxonomias e de seus termos na prática clínica em
diabetes.
Como docente, especialmente atuando na linha de fundamentos do cuidado de

enfermagem e da saúde do adulto e idoso, vislumbrei semelhantes dificuldades dos
discentes no processo de ensino-aprendizagem dos termos contidos em taxonomias
para a condução do cuidado de enfermagem dessa clientela. A atuação, em nível
ambulatorial e na docência, eram ricas experiências de superação dos desafios que a
assistência de enfermagem de qualidade exige. Entretanto, novas oportunidades
surgiram no Instituto e fui realocado para o setor de Internação Clínica em Diabetes e
outros Distúrbios Endocrinológicos. O cuidado de pessoas com diabetes no contexto
de internação hospitalar expandiu a minha consciência sobre a dimensão desafiadora
da assistência de enfermagem no processo de adaptação, enfrentamento e
tratamento dessa doença por meio da utilização do processo de enfermagem. E,
23
assim, compreendi a importância de buscar diferentes modelos conceituais e teorias

para sustentar a prática assistencial de enfermagem.
Ao longo desse tempo de atuação, seja na assistência ou docência, percebia

inconsistência de determinados conceitos diagnósticos para decisão sobre as
respostas humanas da população que vive com diabetes. E, foram essas
inconsistências, especialmente sobre a temática da glicemia instável, que me
motivaram ao desenvolvimento dessa pesquisa de doutoramento.
Cabe destaque para a inserção e participação nas discussões do grupo de

pesquisa, sendo o ambiente propício para aprendizagem e aprofundamento nas
conexões entre os aspectos teóricos e conceituais disciplinares com a prática de
enfermagem e os procedimentos metodológicos da construção, operacionalização e
validação de teorias. A experiência na formulação de teorias de enfermagem já eram
realidade do grupo de pesquisa e foi nesse bojo que se deu o desejo e a motivição de
atender o desenvolvimento dessa pesquisa por meio da elaboração de uma teoria de
enfermagem.
1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA
A enfermagem entendida como disciplina que possui um corpo de saber

específico, projeta-se na tentativa diária de criar, aperfeiçoar e aplicar o seu
conhecimento nas atividades práticas dos enfermeiros e de sua equipe. Esse corpo
de conhecimento serve como base para a compreensão da realidade, para o
entendimento e verificação dos fenômenos específicos de enfermagem
diagnosticados pelo enfermeiro, dos resultados positivos para saúde a serem
alcançados e para a prescrição de intervenções.
No conhecimento da disciplina, os fenômenos com quais os enfermeiros lidam

têm sido representados por construtos diagnósticos. Um desses construtos, o
diagnóstico de enfermagem, pode ser definido como “julgamento clínico exercido pelo
enfermeiro sobre as respostas humanas frente a condições de saúde/processos de
vida, ou uma vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo
ou comunidade” (HERDMAN; KAMITSURU, 2018). Comumente, o diagnóstico é a
decisão profissional tomada à luz da interpretação de um fenômeno vivenciado pelo
indivíduo, família, grupo ou comunidade. Em sua natureza de construto, o diagnóstico
24
busca representar a decisão sobre qual conceito seria o mais apropriado para
expressar o julgamento diagnóstico de respostas da pessoa, família ou coletividade
humana, sendo elaborado a partir de sinais e sintomas que tenham sido agrupados e
interpretados pelo diagnosticista (BRASIL, 2009).
Neste estudo pressupõe-se que a decisão profissional sobre o conceito

diagnóstico se vincula ao fenômeno que será considerado, mas, exige também a
observância de filosofias, modelos conceituais e teorias de base que um dado
diagnosticista recuperaria da memória no ato cognitivo de raciocinar. Portanto, o
diagnóstico seria um produto conceitual produzido da interação entre o
“diagnosticado” (elementos do fenômeno), conteúdos clínicos, capacidades e
habilidades do “diagnosticista” (visão de mundo, competências, conhecimento e
experiências pessoais e clínicas) e conteúdos do “conhecimento teórico da disciplina”
(filosofias, modelos conceituais e teorias de enfermagem).
Diferentes abordagens ao conhecimento teórico necessário ao diagnóstico

modificam a forma com que o corpo social da enfermagem responde a necessidade
de aperfeiçoar e aplicar o seu conhecimento nas atividades práticas. Assim, a
disciplina de enfermagem, por meio dos pesquisadores da área, vem utilizando
estratégias metodológicas e conceituais diversificadas. Tais escolhas refletem as
divergências sobre a natureza epistêmica do diagnóstico, das especificidades da
relação diagnosticador-diagnóstico-diagnosticado, bem como da produção do
conhecimento nessa área.
A abordagem que enfoca o diagnóstico como interpretação e agrupamento de

dados sobre um fenômeno guia pesquisadores para o aperfeiçoamento e
desenvolvimento de estudos com desenhos metodológicos que dão força às
evidências de achados clínicos específicos de um dado caso. Exemplos desses
estudos são os de prevalência, acurácia e validação das características definidoras,
fatores de risco e fatores relacionados dos diagnósticos de enfermagem nas diferentes
populações e cenários (MATOS, CRUZ, 2009; PEREIRA et.al., 2015; FERNANDES
et.al., 2015; VIEIRA et.al., 2016).
Na dimensão dos estudos sobre o conhecimento e competências do

diagnosticista, os processos ensino-aprendizagem do diagnóstico incorporam temas
25
de investigação como por exemplo: estratégias pedagógicas, recursos educacionais

e outras variáveis didáticas que tomam o diagnóstico separado das teorias de
enfermagem (ALMEIDA, 2004; GOES, 2014; PERES, JENSEN, MARTINS, 2017;
CARVALHO, OLIVEIRA-KUMAKURA, MORAIS, 2017).
Na integração da teoria ao diagnóstico, o que se verifica da literatura é uma

iniciativa bem menos comum em comparação com as anteriormente apresentadas.
Entretanto, são exemplos, os estudos que descrevem os diagnósticos sustentados em
teorias de enfermagem e os que utilizam de estratégias de refinamento conceitual,
como a de análise de conceito para o seu aprimoramento (TORRES, DAVIM,
NÓBREGA, 1999; BARROS, 2012; MOYSES, 2014; BOUSSO, POLES, CRUZ, 2014;
LOPES et al., 2019; MERCES et al., 2019).
A Teoria de Médio Alcance (TMA) da Causação no Diagnóstico de Enfermagem

é uma recente alternativa teórica para discutir os elos causais entre os elementos
clínicos do diagnóstico e relações com intervenções e resultados de enfermagem.
Primariamente, tal teoria foi considerada como alternativa de referencial para orientar
a condução desta pesquisa. Tomando por aspectos básicos abordar o diagnóstico de
enfermagem como um processo e como um produto, essa teoria incorpora cinco
modelos de raciocínio e cinco modelos de validação diagnóstica para construir quatro
proposições ligadas a relações causais preditivas (LOPES, SILVA, HERDMAN, 2017).
Entretanto, em que pese as contribuições teóricas da TMA da Causação no

desenvolvimento de diagnóstico de enfermagem, elas estão circunscritas a elementos
intrínsecos ao diagnóstico de enfermagem como produto e processo, limitando seu
uso para os propósitos de construção em uma perspectiva de integração mais
abrangente dos diagnósticos com teorias de enfermagem.
A presente pesquisa se direciona para ampliar a relação entre os diagnósticos

de enfermagem e teorias de enfermagem, tendo como ponto de partida do processo
de teorização a escolha de um foco diagnóstico de enfermagem. Inicialmente,
selecionou-se para teorização o foco do diagnóstico de enfermagem “Risco de
glicemia instável”, a saber a glicemia, considerando a necessidade de descrição e
explicação do conceito e dos demais elementos a ele relacionados. Na estrutura
diagnóstica da NANDA International Inc. a glicemia instável é considerada uma
26
resposta humana de relação direta com a realidade da pessoa com DM (BECKER,

TEIXEIRA, ZANETTI, 2008; TEIXEIRA et al., 2017). A definição é apresentada como
“suscetibilidade à variação dos níveis séricos de glicose em relação à faixa normal
que pode comprometer a saúde” (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
A motivação se deu pela percepção de uma dificuldade do pesquisador em

realizar o julgamento clínico no contexto do DM, pois os valores glicêmicos poderiam
já estar alterados dificultando a estimativa de uma suscetibilidade à variação da
glicemia. Ademais o próprio diagnóstico de enfermagem encontra-se em nível de
evidência 2.1 pelos critérios do Diagnosis Development Committee (DDC, Comitê de
Desenvolvimento de Diagnósticos).
A categorização do nível de evidência 2.1 indica a necessidade de uma análise

conceitual e aponta que tal diagnóstico se encontra sustentado em três referências
publicadas entre 2003 e 2005 (HERDMAN; KAMITSURU, 2018). A falta de clareza
conceitual produz questionamentos sobre de que maneira o diagnóstico de risco de
glicemia instável se estabelece na prática clínica. Por consequência, esses
questionamentos tornam-se barreiras para a convicção do fenômeno que, nesse bojo,
impede o desenvolvimento de intervenções de enfermagem eficazes.
A identificação deste diagnóstico pela literatura revela uma multiplicidade de

entendimentos sobre o mesmo. Estudos trazem resultados sobre a
prevalência/incidência em diferentes cenários de prática e níveis de atenção, tais
como: pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, pacientes hospitalizados em
sessões de hemodiálise, pacientes internados em unidade de terapia intensiva adulto,
idosos hospitalizados, indivíduos hipertensos e/ou diabéticos, pacientes com risco de
desenvolver lesões por pressão, pacientes internados em enfermarias de moléstias
infecciosas (PIVOTO et al., 2005; SOUZA et al., 2010; NEVES et al., 2010; ARAUJO
et al., 2011; LUCENA, DELLÉ, 2012; CHIANCA, LIMA, SALGADO, 2012; MOURA et
al., 2014).
Ao verificar os resultados sobre o diagnóstico, averiguou-se que os critérios

utilizados para a determinação diagnótica desses estudos e os fatores de risco de
glicemia instável listados pela NANDA-I não são iguais, existindo uma dissociação
entre critérios para determinação do diagnóstico entre a taxonomia e as pesquisas.
27
Exemplos de critérios diagnósticos utilizados nas pesquisas, mas que não estão
listados na taxonomia são: os procedimentos em saúde que levam a instabilidade
glicêmica, a idade como elemento contribuinte e infecções como propulsoras. Assim,
na perspectiva integradora teoria-diagnóstico, supõe-se que tal falta de clareza e
imprecisão para identificação do diagnóstico tem relação com a ausência de
ancoragem teórica que permitiria uma compreensão amplificada dos padrões e das
respostas relacionais do constructo.
Os padrões referentes à glicemia não foram descritos e explicados utilizando-

se uma teoria de enfermagem como referencial, nem tão pouco articulados e
modelados às estruturas preditoras de interesse para ação da enfermagem diante
destas condições. Sendo assim, presume-se a relevância de construir uma TMA que
aborde os fatores predisponentes e precipitantes para os padrões de variabilidade
relativos à glicemia, explicando relações e predizendo associações que possam
suportar o julgamento diagnóstico de enfermagem para a população com DM em
tratamento.
A presente investigação utiliza e aplica uma perspectiva de raciocínio indutivo

sobre os resultados de pesquisas concomitantemente com a análise baseada em uma
grande teoria de enfermagem para prosseguir na construção de uma TMA que possa
servir de estrutura ou modelo para a proposição, descrição, organização, e explicação
de um diagnóstico de enfermagem.
Atualmente, construtos diagnósticos são usualmente elaborados a partir da

aplicação de métodos de abordagem conceitual, como o da análise de conceito. Para
os diagnósticos da NANDA International Inc. a estratégia de análise de conceito tem
sido aplicada como primeira fase das pesquisas de validação diagnóstica (LOPES,
SILVA, ARAUJO, 2012). Conceitos são desenvolvidos por decomposição (análise)
dos elementos que formariam, classicamente em atributos, antecedentes e
consequentes. Tais elementos são correlacionados a elementos da estrutura do
diagnóstico de enfermagem.
Entretanto, entende-se que para a análise é necessário que os diagnósticos

analisados possuam um núcleo conceitual bem investigado pela ciência de
enfermagem. O núcleo conceitual também é denominado de eixo foco do diagnóstico,
28
definido como “a parte fundamental e essencial, a raiz do conceito do diagnóstico”. E

descreve a “resposta humana”, que é o elemento central do diagnóstico (HERDMAN,
KAMITSURU, 2018). Esta “raiz conceitual” é organizada em classes onde conceitos
com estrutura similar são dispostos e as classes subsidiadas a domínios, que são as
áreas de interesse (HERDMAN, KAMITSURU, 2018). E apesar da dimensão e
magnitude do DM, poucas são as iniciativas em pesquisa de enfermagem sobre a
glicemia instável nessa população, o que impede a realização de uma consistente
análise de tal conceito.
Sendo assim, presume-se que a construção de uma TMA utilizando outras

estratégias de formação do conceito possa ser a ponte necessária para o
desenvolvimento de um construto diagnóstico pouco investigado. Garantindo uma
perspectiva integradora do nível empírico das respostas humanas e o nível abstrato
de uma grande teoria de base. No campo da condução do processo de elaboração do
diagnóstico, a tecnologia T-NDx propõe a construção desta ponte durante o
desenvolvimento do raciocínio diagnóstico. A tecnologia preconiza que o raciocínio
possa fluir continuamente através da interação entre os domínios conceitual e
metodológico, partindo de um caminho de dedução para indução de forma integrada
e inovadora (LOPES et al., 2019). Embora essa tecnologia possa auxiliar no raciocínio
diagnóstico não se destina a elaborar novos construtos diagnósticos.
Já a pesquisa de estratégia integradora teoria-diagnóstico de enfermagem

encontra-se em fase inicial no Grupo de Pesquisa em Tecnologias e Concepções para
a Sistematização da Assistência de Enfermagem (TECCONSAE), sendo este estudo
de doutoramento uma iniciativa original para produzir uma TMA integradora de
respostas humanas de padrões de variabilidade da glicemia com a estrutura
conceitual de uma grande teoria de enfermagem (Modelo de Adaptação de Roy).
Utiliza-se como pressuposto que cada diagnóstico de enfermagem é

representado por um conceito (o foco ou resposta humana) ou conceitos interligados
que formam uma variável latente, ou seja, um constructo que não pode ser
diretamente observável (JACCARD, JACOBY, 2010). O elemento observável nos
diagnósticos de enfermagem são as características definidoras, fatores relacionados
e de risco, condições associadas e populações em risco. Assim, os atributos que
29
caracterizam o constructo, suas causas, etiologias e consequências são as variáveis

empíricas e observacionais da variável latente.
Na estratégia de análise de conceito baseada em Walker; Avant (2018) essa

variável latente ou conceito é formada por atributos, antecedentes e consequentes
que lhe confere operacionalidade. Compilando tais perspectivas para a linguagem
diagnóstica, as características definidoras podem ser entendidas como os atributos
do conceito por serem os indícios específicos e sensíveis de observação e verificação.
Fatores relacionados correspondem à causa ou etiologia que desencadeou o
diagnóstico, portanto entendidos como os antecedentes do conceito (BOUSSO,
POLES, CRUZ, 2014), e que possam ser alterados por intervenções de enfermagem.
Os antecedentes que não são modificáveis ou passíveis de modificação pela
intervenção direta da enfermagem compõem as populações em risco e as condições
associadas.
Nessa dinâmica de conceitos e construtos, a produção de teorias tem potencial

contribuição, pois a partir de estratégias de construção de teoria é possível descrever,
explicar, produzir conceitos e correlacioná-los de forma mais abrangente. Entretanto,
tais estratégias vão além ao possibilitar a produção de proposições não relacionais e
relacionais desses conceitos, por meio do aumento do nível de abstração sobre o
conceito. De tal maneira, é oportuno considerar que a construção de teorias como um
caminho de produção ou aprimoramento do diagnóstico de enfermagem refletem uma
abordagem que vai além da visão do diagnóstico em sua dimensão reduzida de
produto-processo do julgamento clínico de evidências mais focalizadas.
Possivelmente, tanto o raciocínio diagnóstico quanto os conhecimentos a ele
necessários, se relacionam a construtos do conhecimento de enfermagem que podem
ser organizados sistematicamente em teorias de enfermagem ou ainda conectadas a
elas (LOPES, SILVA, HERDMAN, 2017; LOPES, et al., 2019).
Torna-se necessário, no entanto, pontuar que a teoria construída com o

objetivo de produzir ou refinar o diagnóstico não é o diagnóstico de enfermagem
propriamente dito. É a estrutura teórica, ou seja, as construções que buscam
descrever, explicar, predizer a maneira que o constructo diagnóstico se estabelece
em um determinado contexto, cenário e usuário, estando, dessa maneira, em um nível
de abstração teórica acima do diagnóstico de enfermagem propriamente dito. Esta
30
visão não exclusivamente indutiva da realidade coloca no centro da pesquisa a

seleção de uma estratégia de teorização que coordene dedução e indução.
1.3 A ESTRATÉGIA DE TEORIZAÇÃO
Teoria é definida como uma ou mais conceituações relativamente concretas e

específicas que são derivadas de um modelo conceitual e de suas proposições, com
afirmações concretas e relações específicas entre dois ou mais conceitos (FAWCET,
2013). Para Walker e Avant (2011) uma teoria de enfermagem engloba um grupo
internamente consistente de declarações relacionais que representa uma visão
sistemática sobre um fenômeno e que é útil para descrição, explicação, previsão e
prescrição ou controle.
Partindo do pressuposto de que a construção de teorias pode promover a

produção ou o refinamento do diagnóstico de enfermagem, e tendo por base as
definições apresentadas, torna-se necessário levar em consideração os diferentes
níveis de abstração teórica. Segundo a estrutura holárquica do conhecimento,
proposta por Fawcett (2013), o corpo de conhecimento é determinado em função do
nível de abstração teórica. A estrutura holárquica, funcionando com níveis
hierárquicos que guardam propriedades totais (holos), define do maior para o menor
nível de abstração a construção do conhecimento disciplinar. Partindo da maior
abstração incorpora os elementos: metaparadigma, filosofias, modelos conceituais,
grandes teorias, teorias de médio alcance, teorias de prática (ou micro alcance) e
indicadores empíricos.
Assim, aplicando-se a estrutura holárquica do conhecimento, para que ocorra

a correlação do construto diagnóstico com uma dada teoria é necessário que ele se
ancore na estrutura imediatamente superior, visto que é uma representação de um
indicador empírico ou fenômeno a ser descrito, predito ou explicado por uma teoria de
enfermagem. Para servir de estrutura para o diagnóstico, a teoria deve possuir maior
aproximação com o nível empírico, ou seja, ser uma estrutura que confira maior
concretude ainda que seja uma teorização. Tal propriedade é característica das
teorias de micro ou de médio alcance (BRANDÃO et al, 2019).
A teoria de médio alcance (TMA), foco deste estudo, tanto preserva a

generalização das grandes teorias quanto possui concretude suficiente para interagir
31
com o nível do empírico (FAWCETT, 2013). Por isso, presume-se que o

desenvolvimento desse tipo de teoria garantiria a produção ou o aperfeiçoamento das
relações teóricas com os diagnósticos de enfermagem que necessitam de clarificação
teórica. A TMA pode descrever, explicar e/ou prescrever um número limitado de
conceitos do mundo real, sendo esses relativamente concretos e definidos de forma
operacional (MCEWEN; WILLS, 2009). Assim, podem facilitar o estabelecimento de
conhecimentos teóricos essenciais para a compreensão dos mecanismos relacionais
entre indicadores empíricos ao elevar elementos empiricamente experimentados ao
nível de abstrações teoricamente fundamentadas.
No que concerne aos componentes, a teoria possui elementos constitutivos que

são necessários aos seus propósitos. Tais elementos são conceitos e suas definições,
axiomas, leis, as declarações teóricas de existência e relacionais, a estrutura, os
pressupostos, suposições, e o modelo (BISHOP, 2002; CHINN; KRAMER, 2004).
Esses elementos dão forma e conteúdo às teorias e possibilitam a explanação teórica
sobre o fenômeno.
A produção de teorias pode utilizar diferentes estratégias de desenvolvimento,

como a teoria-prática-teoria, prática-teoria, pesquisa-teoria, teoria-pesquisa-teoria
(MELEIS, 2018). A teoria-prática-teoria baseia-se no desenvolvimento de uma teoria
existente (não-enfermagem) que pode ajudar a descrever e explicar um fenômeno,
mas que não está completa ou inteiramente desenvolvida pela enfermagem. As
teorias originadas como prática-teoria são derivadas de situações clínicas, enquanto
a pesquisa-teoria o desenvolvimento está fundamentado na pesquisa; as teorias
evoluem dos achados de pesquisa replicados e confirmados. Por fim, a estratégia
teoria-pesquisa-teoria dirige as questões da pesquisa e o resultado da pesquisa
informa e modifica a teoria (MELEIS, 2018).
Para desenvolvimento da pesquisa, selecionou-se a estratégia teoria-pesquisa-

teoria, pois é de interesse dos autores elaborar a teoria pelo processo hipotético-
dedutivo. O processo hipotético-dedutivo de elaboração de teorias está contido na
abordagem analítico-empírica da ciência, possuindo as seguintes características:
interesse prático ou técnico; os dados observacionais são o fundamento do
conhecimento; deve buscar a explicação, predição e controle; e deve produzir leis e
explicações transferíveis e generalizáveis (LYNHAM, 2002).
32
O programa de pesquisa dessa investigação produziu uma teoria, que se

entende como uma teoria inicial. Ela será testada posteriormente, para fins de
validação empírica. O desenvolvimento da teoria e seus testes conformam a
completude do processo hipotético-dedutivo de construção teórica. Há que se
destacar que este componente "hipotético" do processo deve ser visto como uma
hipótese teórica, e não uma hipótese empírica. Considerando que a hipótese tem
natureza teórica, o componente hipotético é obtido apenas ao final da teorização, e
esse é a própria teoria inicial elaborada.
O Modelo de Adaptação de Roy (MAR) foi escolhido para subsidiar raciocínios

dedutivos na elaboração da teoria, sendo o primeiro componente “teoria” da estratégia
teoria-pesquisa-teoria. Sua seleção relacionou-se com a conjectura de que os
pressupostos do modelo conceitual, bem como pela crença que o fenômeno a ser
estudado teriam nexos com processos adaptativos necessários ao enfrentamento e
convivência com a condição clínica. Entende-se que o DM por sua cronicidade
requeira da pessoa a inserção em um processo árduo de adaptação e readaptação
segundo as constantes demandas orgânicas, biológicas, psicossociais e de
desenvolvimento na vida. Isso abre uma interessante possibilidade de utilizar o MAR
como teoria mãe para a construção da teoria de médio alcance.
Pelo estudo de teorias de enfermagem fica enfatizado reconhecer que a prática

assistencial a essa população pode ser baseada e estruturada por meio da visão da
adaptação como processo e resultado a ser meta da enfermagem, conforme orientado
por Roy (ROY, 2009).
Ademais, a prática assistencial a essa clientela produziu uma percepção de

que existe uma resposta humana de vulnerabilidade frente ao processo de viver e
conviver com DM em tratamento, que favorece ao surgimento de variações glicêmicas
fora da faixa desejável, ativando mecanismos compensatórios. Essas variações na
glicemia ainda não produzem alterações passíveis de detecção por meio da avaliação
da saturação de glicose nas hemácias (hemoglobina glicosilada) e por isso passam
desapercebidas e subjugadas pelos profissionais de saúde. Assim, ainda se faz
necessário o avanço no conhecimento em saúde para o reconhecimento de situações
e respostas de saúde entre o bom controle (verificado pela hemoglobina glicosilada
dentro dos valores recomendados), o início de mecanismos compensatórios
33
(presença de alterações na faixa desejável da glicemia, sem alteração da

hemoglobina glicosilada) e o mau controle da glicemia (alteração nos valores
recomendados para hemoglobina glicosilada).
A prática clinica, junto ao estudo do MAR, possibilitou perceber que essa

resposta humana de vulnerabilidade se caracteriza como um nível de adaptação da
pessoa com DM, sendo formado por diferentes estímulos que o viver e conviver com
a doença e seu tratamento oferecem. Para o MAR os enfermeiros avaliam estímulos
e comportamentos para traçar diagnósticos conclusivos e a partir desses é possível
estabelecer metas a serem alcançadas por meio de intervenções sensíveis a um
sistema adaptativo (ROY, 2009). Assim, entende-se que o modelo teórico fornece
estrutura conceitual suficiente para descrição e explicação de um fenômeno
diagnóstico a ser desenvolvido, descrito e explicado.
1.4 QUESTÃO E OBJETIVOS DE PESQUISA
Em função da problemática e dos argumentos apresentados, pode-se concluir

que uma TMA referente à glicemia em adultos/idosos com DM em tratamento
contribuiria para ampliar a descrição dos fenômenos relacionados com as variações
glicêmicas, possibilitando a verificação de seus aspectos relacionais/causais ao
garantir o aperfeiçoamento do componente substantivo da ciência e da prática de
enfermagem. Entendendo, então, que uma TMA descritiva e explicativa originada da
teoria-pesquisa-teoria contribuiria para o esclarecimento dos problemas supracitados,
apresenta-se a questão de pesquisa: “Quais construtos e relações descrevem e
explicam teoricamente a vulnebilidade para as variações glicêmicas em adultos/idosos
com Diabetes Mellitus, em tratamento, tendo como evidências indutivas os fatores de
risco e por base o Modelo Conceitual da Adaptação de Roy?”
Diante do exposto, os objetivos deste estudo são:
Objetivo geral:
1) Desenvolver uma teoria de médio alcance sobre variações glicêmicas em

adultos/idosos com DM em tratamento tendo por base o Modelo Conceitual
da Adaptação de Roy.
34
Objetivos específicos:
1) Analisar o modelo teórico da adaptação de Roy;
2) Identificar os fatores de risco para hiperglicemia e hipoglicemia em

adultos/idosos com DM em tratamento;
3) Propor um diagnóstico de enfermagem relacionado as variações glicêmicas

de adultos/idosos com DM em tratamento;
4) Estabelecer relações teóricas explicativas entre os fatores causais do

diagnóstico a partir dos elementos do Modelo Conceitual da Adaptação de
Roy;
5) Determinar os elementos da Teoria desenvolvida tendo por base o Modelo

Conceitual da Adaptação de Roy.
1.5 JUSTIFICATIVA DA PESQUISA
Estima-se que a população mundial com DM seja da ordem de 387 milhões e

que alcance 471 milhões em 2035 (SBD, 2016). Cerca de 80% desses indivíduos
vivem em países em desenvolvimento, assim como o Brasil, onde a epidemia tem
maior intensidade e há crescente proporção de pessoas acometidas em grupos
etários mais jovens. Em 2014, estimou-se que existiriam 11,9 milhões de pessoas, na
faixa etária de 20 a 79 anos, com diabetes no Brasil, podendo alcançar 19,2 milhões
em 2035 (SBD, 2016). Resultados publicados pelo DATASUS indicam que no ano de
2015, no Brasil, foram registrados o total de 59.641 óbitos por DM, sendo essa a maior
causa de morte entre as doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas. Nesse
mesmo período, o número de internações relacionadas à doença foi de 138.435
casos, gerando o custo total de 85.122.379,98 reais aos cofres públicos (DATASUS,
2017).
Parte da taxa de mortalidade, número total de internações e seus gastos estão

vinculados a complicações geradas pela presença e manutenção de uma variabilidade
glicêmica fora dos padrões normais por períodos agudos ou crônicos. Então,
compreender que existe um crescimento exponencial dos casos de Diabetes no
mundo e no Brasil, que são altos os números de internação, de óbitos e dos custos
35
efetivos e que grande parte desses acontecimentos relaciona-se as variações

glicêmicas, torna imperativo o desenvolvimento de constructos teóricos que
descrevem e sirvam como elementos basilares para a compreensão, identificação e
manejo do fenômeno, bem como da prevenção das complicações associadas.
Frente a problemas de saúde de grande dimensão é de responsabilidade social

de todas as disciplinas o desenvolvimento de um corpo de conhecimento que ofereça
suporte clínico para a tomada de decisão, seja na esfera disciplinar ou multidisciplinar.
A enfermagem moderna vem desempenhando significativo papel na teorização e na
identificação das respostas humanas associadas a problemas de saúde e a processos
de vida. Esse movimento teórico busca descrever, explicar e prescrever fenômenos
pragmáticos a fim de garantir resultados positivos em saúde. Uma das formas de
atender a essa necessidade é pelo desenvolvimento de teorias de médio alcance
(MCEWEN, WILLS, 2009).
A TMA fornece uma base para prever os resultados de nossas decisões

práticas por abordar um fenômeno (conceito) que há no meio de um continuum escopo
elementos, ações ou eventos da prática clínica (WALKER, AVANT, 2011). Sendo
assim, esta pode descrever, explicar, prescrever e predizer fenômenos da prática
cotidiana da enfermagem devido a sua aproximação com a realidade. Entretanto,
essas teorias não se encontram amplamente difundidas e estruturas no contexto
brasileiro e sua aplicabilidade ainda é embrionária nos campos de prática.
Atendendo a necessidade de identificar as possíveis produções de teorias de

médio alcance sobre os padrões glicêmicos, realizou-se uma revisão integrativa da
literatura a partir da pergunta norteadora: “Quais são as teorias de médio alcance já
produzidas pela enfermagem que possuem como tema central a glicemia em pessoas
com diabetes?
A estratégia de busca foi realizada entre junho e julho de 2017 no portal de

busca da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) por meio das bases Literatura Lationo-
americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de dados em
Enfermagem (BDENF), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(MEDLINE) e na base eletrônica Cumulative Index to Nursing and Allied Health
Literature (CINAHL)/EBSCOhost por meio do portal CAPES. A expressão e o descritor
36
utilizados foram: “middle range theory” e “nursing”. Em adição, o operador booleano

“AND” foi adotado para o cruzamento e recuperação dos artigos. Foram incluídos
estudos cuja temática abordava a análise e construção de teorias de médio alcance
de enfermagem, sem o estabelecimento de limites quanto à data de publicação ou ao
idioma dos estudos primários.
Os critérios utilizados para a exclusão de estudos foram: não caracterizar no

título ou no resumo a expressão “teoria de médio alcance”, estudos de validação de
teorias de médio alcance e estudos de opinião, dissertações e revisões sobre teorias
de médio alcance. Todos os estudos foram identificados por meio da análise dos
títulos e resumos. Nos casos onde o título e resumo não se mostraram suficientes
para definir a seleção inicial, procedeu-se à leitura na íntegra da publicação. A partir
desses critérios obteve-se um total de 183 estudos na Cinahl/EBSCOhost e 257 na
LILACS, BDENF e MEDLINE, após leitura e análise dos títulos e resumos, foram pré-
selecionados 04 na Cinahl/EBSCOhost e 01 na LILACS, BDENF e MEDLINE.
Posteriormente a análise na íntegra, a exclusão dos repetidos e dos que não
respondiam a pergunta norteadora não foram identificados artigos sobre a glicemia
em pessoas com diabetes. Entretanto, tal revisão possibilitou rastrear um total de duas
teorias de médio alcance de enfermagem sobre o universo do diabetes.
Foram identificados os estudos: A Middle-Range Theory for Diabetes Self

management Mastery, publicado em 2015 na Advances in Nursing Science, pelos
autores Jennifer A. Fearon-Lynch e Caitlin M. Stover; e Adapting to diabetes mellitus:
a theory synthesis, publicado em 2002 na Nursing Science Quarterly, pelos autores
Robin Whittemore e Sister Calista Roy.
A estrutura téorica A Middle-Range Theory for Diabetes Self management

Mastery combinou elementos da Theory of Mastery e Organismic Integration Theory
para chegar a um modelo unificado para abordar resposta comportamental
relacionada à saúde (FEARON-LYNCH; STOVER, 2015). A síntese das duas teorias
tem como potencial abordar as respostas das pessoas a eventos estressantes
relacionados à doença e a necessidade de mudar o ambiente ou o self para alcançar
o bem-estar, bem como concentrar nas forças motivacionais que influenciam os
indivíduos escolher livremente e integrar valores sociais dentro do eu para maximizar
seus potenciais.
37
Já a Adapting to diabetes mellitus: a theory synthesis sintetizou os conceitos

de autogestão, integração, e saúde dentro da doença com a theory of Chronic Illness
produzindo um conhecimento mais específico e contemporâneo sobre a experiência
dinâmica de se adaptar ao DM (WHITTEMORE, ROY, 2002). Apesar do
reconhecimento dos avanços e contribuições dessas teorias para a prática de cuidado
para pessoas com DM, não é verificada a teorização de elementos relacionados a
variação glicêmica nos grupos.
A ausência de uma TMA que possui como conceito central a glicemia em

pessoas com DM aponta para uma lacuna que justifica a investigação do tema.
Ademais, pode-se notar que a construção de teorias de médio alcance de
enfermagem vinculada ao cuidado dos indivíduos com DM, encontra-se elementar
frente a dimensão e gravidade da doença, justificando a necessidade de uma
abordagem teórica. Vale destacar que não foram identificados estudos que vinculam
a teoria com os diagnósticos de enfermagem.
Quanto ao alinhamento na pesquisa brasileira, deve-se destacar que a

Enfermagem é avaliada como uma ciência aplicada da grande área da saúde e como
tal alinha-se às políticas de saúde de uma forma mais geral. Assim, as pesquisas em
Enfermagem buscam estar em consonância com a Agenda Nacional de Prioridades
de Pesquisa em Saúde, que tem como pressuposto respeitar a Política Nacional de
Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde no País, e as prioridades de pesquisa em
saúde estando em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).
Assim, torna-se necessário considerar as necessidades nacionais e regionais

de saúde e aumentar a indução seletiva para a produção de conhecimentos e bens
materiais e processuais nas áreas prioritárias para o desenvolvimento das políticas
sociais (BRASIL, 2008). Acolhendo essas demandas, este estudo atende a Agenda
de Prioridades de Pesquisa em Saúde por meio da subagenda 05 – Doenças não
transmissíveis, subgrupo 5.1 Hipertensão arterial, Diabetes Mellitus e Obesidade,
especificamente sobre os assuntos 5.1.1 morbimortalidade, custo socioeconômico,
adesão ao tratamento, evolução da doença e complicações e 5.1.2 Fatores de risco.
A pesquisa está alocada majoritariamente na Área/Campo 01 – Profissional,

Linha 1.1 Fundamentos Teóricos-Filosóficos do Cuidar em Saúde e Enfermagem.
38
Corroborando também para a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável,

especialmente para o objetivo global do milênio “Assegurar uma vida saudável e
promover o bem-estar para todas e todos, em todas as idades”, no subobjetivo 3.1 -
Até 2030, reduzir em um terço a mortalidade prematura por doenças não
transmissíveis via prevenção e tratamento, e promover a saúde mental e o bem-estar.
1.6 RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DA PESQUISA
Produzir o construto a variabilidade glicêmica fora da faixa desejável de adultos

e idosos com DM proporciona subsídio para discutir estratégias de identificação do
fenômeno, de elaboração de intervenções e de gerenciamento dos serviços de saúde
nos seus diferentes níveis de atenção. Além de trazer informações que estejam
alinhadas ao plano de ações estratégicas para enfrentamento das doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Também contribuirá para o
movimento translacional de tradução de teorias de médio alcance empiricamente
adequadas para o uso de ferramentas práticas e protocolos de intervenção que
melhorarão a saúde, a qualidade de vida das pessoas e fortalecerão os sistemas de
saúde (FAWCETT, 2013).
Auxilia no avanço do campo epistemológico da Enfermagem na área de

fundamentos da enfermagem e da especialidade de enfermagem em endocrinologia.
No campo da pragmática, o aprofundamento conceitual fortalecerá o cuidado de
prevenção das complicações das DCNT’s e no entendimento das respostas humanas
vinculadas ao DM.
Para o ensino-aprendizagem, caracteriza-se como constructo que contribuirá

para a promoção de uma melhor percepção e educação sobre as alterações
glicêmicas e, consequentemente, no aperfeiçoamento dos profissionais que atuarão
junto à clientela tanto no contexto de promoção, prevenção, manutenção, recuperação
e reabilitação da saúde. Comporta também a possibilidade de articulação mais efetiva
entre a assistência e ensino. Assim, os aspectos teóricos que serão descritos nessa
teoria poderão facilitar a aprendizagem dos estudantes quanto à relação teoria e as
etapas do processo de enfermagem.
Para a pesquisa, torna-se um guia na construção e produção de novas teorias

de médio alcance específicas da enfermagem e de novas tecnologias subsidiadas a
39
esta. Além de servir de estímulo para o desenvolvimento de novos estudos, que visem
à elaboração de teorias de enfermagem voltadas para as diversas temáticas, em
especial, as relacionadas ao indivíduo que convive com DM. Preenche a lacuna do
desenvolvimento de conceitos diagnósticos que hoje são requeridos no cotidiano da
prática de enfermagem.
Os resultados deste estudo contribuirão significativamente à Enfermagem

Fundamental como área disciplinar. No alcance específico da instituição de
doutoramento, colabora com as investigações do Núcleo de Pesquisa de
Fundamentos de Cuidado de Enfermagem (NUCLEARTE) da Escola de Enfermagem
Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Também é
relevante a grupos de estudos interessados no tema, como por exemplo, o Grupo de
Pesquisa em Tecnologias e Concepções para a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (TECCONSAE) da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Para esse
grupo, auxilia na sedimentação da linha: Tecnologias e Estratégias para
Sistematização da Assistência de Enfermagem, coordenada pelo Prof. Dr. Marcos
Antônio Gomes Brandão.
A pesquisa converge com outros estudos já desenvolvidos no grupo de

pesquisa, a saber: a tese intitulada “Proposição de uma teoria de Enfermagem para o
processo de interação em ambientes virtuais”, de Jaqueline Santos de Andrade
Martins; bem como a tese “Teoria interativa da amamentação: tecnologia para o
cuidado”, de Cândida Caniçali Primo, e da tese intitulada “Teoria de Médio Alcance de
Enfermagem para Atenção à Saúde Mental”, de Wilson Denadai.
2.0 MÉTODO
2.1 TIPO DE PESQUISA
Pesquisa teórica do tipo desenvolvimento de uma nova teoria (TORRACO,

2004). Sua natureza é analítica com a utilização de estratégias quantitativas para
geração de teoria para disciplinas aplicadas. Em consonância com a afirmação de
Polit; Beck (2018) esta pesquisa teórica ou básica é realizada para formular ou refinar
uma teoria. Isso converge para o interesse de explorar, desenvolver e explicar
conceitos pertinentes a disciplina, de compreender os limites, atributos e distinções
40
desses conceitos e, então, elaborar uma teoria capaz de descrever e explicar a

causalidade e as suas interligações.
2.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Para teorização utilizou-se a proposta de processo geral de pesquisa de Holton

e Lowe (2007) na implementação do modelo de construção de teorias de Dubin (1976;
1978 apud Holton; Lowe 2007). Diante da extensa diversidade de modelos de
construção de teorias disponíveis na atualidade (SWANSON; CHERMACK, 2013),
reconhece-se a proposição metodológica de geração de TMA baseado no MAR,
proposta pela Sister Callista Roy no livro Generating Middle Range Theory: From
Evidence to Practice, no entanto a escolha pelo processo geral de pesquisa foi de raiz
filosófica ou paradigmática e pela conformação metodológica.
Esta pesquisa prevê todo o ciclo do programa de desenvolvimento de uma

teoria sobre a vulnerabilidade da variação glicêmica, entretanto, foram desenvolvidas
em plenitude as partes 1, 2 e parcialmente a parte 3 (ver figura 1). Os demais
procedimentos da parte 3, bem como a parte 4 e 5 formam uma agenda de pesquisa
para investigações futuras.
Os procedimentos metodológicos desenvolvidos do ciclo de desenvolvimento

de teoria foram implementados em três partes, a saber: PARTE 1 – a) entendimento
dos fenômenos; b) identificação e recuperação dos estudos na revisão sistemática de
etiologia e risco e análise do modelo de adaptação de Roy; c) análise do construto;
PARTE 2 – d) identificação de unidades da teoria; e) estipular as leis de interação com
a produção de um modelo de interações guiado pelas dez etapas de construção de
modelos de causalidade proposto por Jaccard e Jacoby (2010); f) determinação dos
limites da teoria; g) especificação dos estados do sistema; h) desenvolvimento das
afirmativas axiomáticas; PARTE 3 – i) especificação das proposições da teoria.
Os procedimentos aqui apresentados formam etapas dentro das respectivas

partes do desenvolvimento da teoria, sendo o procedimento “a” caracterizado como a
etapa 1, o procedimento “b” a etapa 2, o “c” a etapa 3, os procedimentos “d”,”e”,”f”,”g”,
e “h” a etapa 4 e o “i” a etapa 5. A etapa 5 ainda conta com outros procedimentos,
entretanto não foram desenvolvidos nessa pesquisa. São eles: j) identificação de
41
indicadores empíricos; j) construção de hipóteses para testagem na pesquisa; k)

desenvolvimento de uma agenda de pesquisa para teste teórico.
Figura 1 - Ciclo estratégico da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado

O modelo de construção de teoria de Dubin é filiado ao paradigma funcionalista

considerando a suposição de que o fenômeno é basicamente objetivo, requerendo
exploração imparcial, com a identificação de unidades (variáveis), desenvolvimento
de hipóteses para testar e refinamento teórico (HOLTON; LOWE, 2007). De suas
características consideradas como pós-positivistas na filosofia da ciência, destacam-
se: (1) hipóteses que conjecturam relações causais são testadas por observação
empírica sistemática (hipotético-dedutivismo), tendo por meta a refutação das
hipóteses (falseamento); e (2) o papel do cientista é desenvolver conjecturas e
hipóteses, o que o enquadra na parte criativa do processo de pesquisa (CORRY; SAM;
McKENNA, 2019).
Dubin (1976) propôs um modelo ou método de construção de teorias com oito

etapas divididos em duas partes que formam um ciclo teoria-pesquisa ou teoria-então-
pesquisa. A primeira parte, denominada de desenvolvimento da teoria ou
conceitualização, incorpora quatro etapas que resultam na produção do elemento
conceitual da teoria (o segmento hipotético) com uso da abordagem hipotético-
42
dedutiva: identificação de unidades da teoria; estipular as leis de interação; determinar

os limites da teoria; e especificar o estado do sistema da teoria (DUBIN, 1976;
LYNHAM, 2002; SWANSON; CHERMACK, 2013).
A segunda parte do ciclo, denominada elemento operacional (dedutivo) para a

pesquisa ou operacionalização, incorpora as demais quatro etapas e tem como
principal propósito a verificação, refutação ou confirmação do elemento conceitual
produzido na primeira parte. São as quatro etapas finais: especificação das
proposições; identificação de indicadores empíricos; construção de hipóteses para
testagem; e desenvolvimento de uma agenda de pesquisa para o teste teórico
(DUBIN, 1976; LYNHAM, 2002; SWANSON; CHERMACK, 2013)
Holton e Lowe (2007) apresentam um “Theorist’s paradox”. Indicam que por um

lado, usualmente é requerido de um teorista considerar e incorporar as evidências de
pesquisa anterior sobre o fenômeno de interesse antes de iniciar a teorização. Por
outro, aponta-se a sua obrigação de ir além do que é conhecido para gerar as
hipóteses que representem um novo modo de entender o fenômeno sobre o qual a
teoria se debruça, sendo a produção de conjecturas por dedução o caminho
classicamente aceito. Assim, as conjecturas teóricas que seriam aceitáveis para iniciar
a teorização na lógica dedutivista, são tidas como um início comumente inapropriado
em disciplinas aplicadas. Neste campo do conhecimento em que a teoria e aplicação
prática em problemas reais devem ser alinhadas, a indução a partir de evidências
empíricas dos fenômenos são um ponto de partida mais bem aceito.
Para contornar o mencionado paradoxo, os autores incorporaram antes da

primeira parte do modelo de Dubin (1976), três novas etapas de filiação indutiva:
entendimento do fenômeno; identificação e recuperação de estudos; e análise de
construto. Deste modo o modelo original (DUBIN, 1976 apud HOLTON; LOWE, 2007)
foi adaptado, passando a se conformar nas cinco partes deste ciclo de
desenvolvimento teórico.
O ciclo considera que a parte 1 possui etapas metodológicas orientadas a lidar

com os fenômenos a serem teorizados, acessar evidências de pesquisas anteriores e
analisar elementos do construto central a ser teorizado. Nesta parte as etapas
metodológicas são: a) entendimento dos fenômenos — realização de uma revisão
43
inicial da literatura para entender fenômenos e refiná-los a fim de formular o estudo;

b) identificação e recuperação de estudos — realização de revisão ampliada da
literatura; e c) análise de construto — análise dos construtos e relações na literatura
existente.
Na parte 2, são desenvolvidos os procedimentos concernentes à

conceitualização ou desenvolvimento de uma teoria inicial. As etapas desta parte
foram desenvolvidas orientadas a quatro objetivos: d) quais são as unidades da teoria
desenvolvida?; e) quais são as leis de interação da teoria?; f) quais são os limites da
teoria desenvolvida?; g) quais são os estados do sistema da teoria desenvolvida?.h)
quais são as afirmações relacionais do tipo axiomática da teoria?
Na parte 3, são desenvolvidos procedimentos voltados a operacionalização da

teoria para a pesquisa. São etapas: i) especificação das proposições da teoria
desenvolvida; j) identificação de indicadores empíricos; j) construção de hipóteses
para testagem na pesquisa; k) desenvolvimento de uma agenda de pesquisa para
teste teórico.
Na parte 4 a teoria que já possui os elementos de operacionalização

elaborados, é testada na pesquisa para que seja estabelecida sua validade. Esta
validação terá etapas e procedimentos variados que dependem do método de
desenvolvimento utilizado. Holton e Lowe (2007) propõem a avaliação teórica — a
teoria é avaliada contra os critérios de Patterson (1986) por uma equipe de estudiosos;
a análise e síntese do feedback — análise e síntese do feedback das avaliações dos
estudiosos. Swanson e Chermack (2013) propõem o desenho apropriado de estudos
para investigação de elementos da teoria; coleta e análise dos dados; e a conexão
dos resultados à teoria
Nas partes 5 e 6 a teoria é aplicada e refinada para analisar problemas

relacionados, propor, criar e implementar soluções e avaliar resultados, gera novas
ideias, investigar novas ideias, atualizar ou modificar a teoria inicial (HOLTON; LOWE,
2007; SWANSON; CHERMACK, 2013). Em relação ao processo de Holton e Lowe
(2007) não foram desenvolvidas as etapas de: avaliação teórica — a teoria é avaliada
pelos critérios de Patterson (1986) por uma equipe de estudiosos; análise e sintetize
44
do feedback — análise e síntese do feedback das avaliações dos estudiosos; e

modificação da teoria;
Para a operacionalização do método apresentado, foram aplicadas técnicas e

procedimentos específicos nas etapas concernentes às partes 1, 2 e 3 que são
apresentados na Figura 2.
As técnicas usadas na etapa 1 foram essenciais para formulação do objeto de

estudo, definição do problema de pesquisa e do estado da arte sobre o assunto. A
reflexão sobre a prática clínica e da terapêutica de enfermagem no atendimento a
pessoas com DM, junto a inquietações do autor impulsionaram a operacionalização
de uma revisão inicial da literatura. Por sua vez, essa deu suporte para definição do
problema de pesquisa.
Na etapa 2, a fim de garantir a recuperação de estudos e seleção das

evidências foram realizadas uma revisão sistemática da literatura e a análise do
Modelo de Adaptação de Roy. Os detalhes do seu desenvolvimento estão
apresentados na seção de protocolo da revisão e analise do MAR a seguir.
Na etapa 3, análise do construto, foi proposto o construto diagnóstico. As

técnicas utilizadas para análise e proposição diagnóstica estão apresentados na
seção procedimentos para análise do construto.
Por fim, com vistas a realização da etapa quatro, desenvolvimento de uma

teoria inicial, foram realizados os procedimentos de teorização suportados no MAR.
Feita a teoria inicial, foram elaboradas proposições teóricas como procedimento da
primeira etapa de operacionalização da teoria na pesquisa.
45
Figura 2 - Etapas metodológicas e procedimentos para o desenvolvimento da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado
46
2.2.1 PARTE 1 – REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: PROTOCOLO DA REVISÃO

SISTEMÁTICA
Uma revisão sistemática foi a técnica aplicada para obtenção das evidências
necessárias no atendimento da etapa de identificação e recuperação dos estudos. A
metodologia do Instituto Joanna Briggs (JBI) foi usada como um guia para a revisão
sistemática, conforme descrito no Manual de Revisões do Instituto Joanna Briggs
2015 - Metodologia para Revisões Sistemáticas de Etiologia e Risco do JBI
(AROMATARIS, MUNN, 2017) e registrada na plataforma PROSPERO
(CRD42019134755).
A produção da revisão sistemática seguiu as seguintes etapas processuais: 1)

formulação de uma questão de revisão; 2) definição de critérios de inclusão e
exclusão; 3) localização dos estudos através de pesquisa; 4) seleção dos estudos
para inclusão; 5) avaliação da qualidade dos estudos; 6) extração dos dados; 7)
análise e síntese dos estudos relevantes 8) apresentação e interpretação dos
resultados, potencialmente incluindo um processo para estabelecer certeza no corpo
de evidências (por meio de sistemas como o GRADE) (AROMATARIS, MUNN, 2017).
A oitava etapa não foi desenvolvida nesse estudo.
As questões desta revisão foram: i) quais são os fatores de risco para

hiperglicemia e hipoglicemia em adultos com DM tipo 1 tratados farmacologicamente?;
ii) quais são os fatores de risco para hiperglicemia e hipoglicemia em adultos com DM
tipo 2 tratados farmacologicamente?.
Os critérios de inclusão foram estudos conduzidos em adultos (a partir de

dezoito anos, sem limite de idade) com DM tipo 1 ou 2 farmacologicamente tratados
em quaisquer cenários e ambientes para cuidados de saúde. Estudos com adultos
participantes com diabetes tipo 1 ou 2 em uso de agentes antidiabéticos orais como
biguanidas, sulfonilureias, meglitinidas, glitazonas, inibidores de alfaglasse, gliptinas,
inibidores de SGLT2 e / ou insulina de ação ultra rápida (glulisina, lipro, asparte),
rápida (humana insulina regular), intermediária (NPH humana), longa duração
(glargina, determir, degludeca) e insulinas pré-misturadas foram incluídos.
47
Foi de interesse da revisão estudos que focaram nos fatores de risco para a
variação dos níveis glicêmicos em jejum menores que 70 mg/dl (3,9 mmol/L) e maiores
que 130 mg/dl (7,21 mmol/L). Também, níveis glicêmicos pós-prandiais inferiores a
70 mg/dl (3,9 mmol/L) e superiores a 180 mg/dl (10 mmol/L) 1-2 h após o início de
uma refeição em adultos com diabetes tipo 1 ou tipo 2 mellitus tratados
farmacologicamente. As definições foram incluídas de acordo com o alvo de glicemia
de pré-refeição e glicose plasmática pós-prandial 1 a 2 h após o início da refeição
recomendado pela American Diabetes Association (ADA) (ADA, 2019). Estes
resultados deveriam ser medidos pelo teste de glicemia capilar ou exame de sangue
de glicemia em jejum ou pós-prandial em soro, gel, soro seco ou tubos de flúor
analisados por métodos enzimáticos. Esta revisão incluiu também estudos que
avaliam o pico de glicose plasmática capilar pós-prandial.
Foram selecionados estudos longitudinais, incluindo coorte retrospectiva ou

prospectiva e caso-controle. Além disso, os estudos analíticos transversais, nos quais
o autor explicita que uma variável dependente era hiperglicemia ou hipoglicemia,
foram considerados para inclusão. Foram incluídos estudos publicados em qualquer
idioma. As traduções foram executadas quando necessário.
Os critérios de exclusão foram: estudos realizados com adultos e idosos com

diabetes tipo 1 ou 2 no início do tratamento ou avaliação de novos tratamentos
medicamentosos; participantes usando sistemas contínuos de infusão de insulina;
participantes exclusivamente idosos (maior de 60 anos) e resultados de verificação
glicêmica pós-sobrecarga.
Relaizou-se a busca nos meses de setembro a novembro de 2019 com objetivo

de localizar estudos publicados e não publicados. Uma pesquisa inicial limitada do
MEDLINE e CINAHL usando a "hiperglicemia" e "hipoglicemia" foi realizada para
identificar artigos sobre o tema. As palavras do texto contidas nos títulos e resumos
dos artigos relevantes e os termos do índice usados para descrever os artigos foram
usados para desenvolver uma estratégia de pesquisa completa. A estratégia de
pesquisa, incluindo todas as palavras-chave e termos de índice identificados, foi
adaptada para cada fonte de informação incluida. A lista de referência de todos os
estudos selecionados para avaliação crítica foi examinada para estudos adicionais.
48
Os bancos de dados incluídos na estratégia de busca foram: MEDLINE (1946-

presente), Embase (1883-presente), CINAHL (1961-presente), PsycINFO (1860-
presente), Web of Science (1900-presente), Scopus (1960- resent), Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (1982-presente) e
ScienceDirect (1997-presente). A busca por estudos inéditos incluiu EthOS,
OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses, Catálogo de Teses e Dissertações da
CAPES, MedNar, Google Scholar, Open Access Theses And Dissertations (OATD),
Open access scientific repositories of Portugal (RCAAP) e Portal E-Teses da DART-
Europa (DART-E). As chaves de busca para cada base estão apresentadas na forma
de quadro 1 a seguir.
Quadro 1 – Chaves de busca segundo a base da revisão sistemática. Rio de Janeiro,

2020.
Base Estratégia de busca
SCOPUS "diabetes mellitus, type 1" OR "type 1 diabetes mellitus" OR

"type 1 diabetes" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "type 2
diabetes mellitus" OR "type 2 diabetes" AND "insulin" OR
"hypoglycemic agents" OR "antidiabetic agents" OR
"antihyperglycemic therapy" AND "hyperglycaemia" OR
"hyperglycemia" OR "hypoglycaemia" OR "hypoglycemia" OR
"diabetes complications" AND "risk factors" AND NOT
"diabetes insipidus" AND NOT "diabetes mellitus" AND NOT
"gestational diabetes" AND ( LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ar" ) OR
LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ch" ) OR LIMIT-TO ( DOCTYPE , "cp"
) OR LIMIT-TO ( DOCTYPE , "bk" ) OR LIMIT-TO ( DOCTYPE
, "sh" ) )
PUBMED ((((((((((((((((("diabetes mellitus, type 1"[All Fields] OR "type 1

diabetes mellitus"[All Fields]) OR "type 1 diabetes"[All Fields]) OR
"diabetes mellitus, type 2"[All Fields]) OR "type 2 diabetes
mellitus"[All Fields]) OR "type 2 diabetes"[All Fields]) AND
"insulin"[All Fields]) OR "hypoglycemic agents"[All Fields]) OR
"antidiabetic agents"[All Fields]) OR "antihyperglycemic
therapy"[All Fields]) AND "hyperglycaemia"[All Fields]) OR
"hyperglycemia"[All Fields]) OR "hypoglycaemia"[All Fields]) OR
"hypoglycemia"[All Fields]) OR "diabetes complications"[All
Fields]) AND "risk factors"[All Fields]) NOT "diabetes
insipidus"[All Fields]) NOT "gestational diabetes"[All Fields]) AND
49
"diabetes mellitus"[All Fields] AND ((Address[ptyp] OR pubmed

books[filter] OR Case Reports[ptyp] OR Classical Article[ptyp]
OR Clinical Study[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR
Consensus Development Conference[ptyp] OR Dataset[ptyp] OR
Evaluation Studies[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR Historical
Article[ptyp] OR Journal Article[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]
OR Introductory Journal Article[ptyp] OR Newspaper Article[ptyp]
OR Observational Study[ptyp] OR Validation Studies[ptyp] OR
Twin Study[ptyp] OR Research Support, U.S. Government[ptyp]
OR Research Support, U S Gov't, P H S[ptyp] OR Research
Support, U S Gov't, Non P H S[ptyp] OR Research Support, Non
U S Gov't[ptyp] OR Research Support, N I H, Intramural[ptyp] OR
Research Support, N I H, Extramural[ptyp] OR Research
Support, American Recovery and Reinvestment Act[ptyp]) AND
"humans"[MeSH Terms])
CINAHL "diabetes mellitus, type 1" OR "type 1 diabetes mellitus" OR "type

1 diabetes" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "type 2 diabetes
mellitus" OR "type 2 diabetes" AND "insulin" OR "hypoglycemic
agents" OR "antidiabetic agents" OR "antihyperglycemic
therapy" AND "hyperglycaemia" OR "hyperglycemia" OR
"hypoglycaemia" OR "hypoglycemia" OR "diabetes
complications" AND "risk factors" AND NOT "diabetes insipidus"
AND NOT "diabetes mellitus" AND NOT "gestational diabetes"
(tw:(diabetes mellitus, type 1)) OR (tw:(type 1 diabetes mellitus))

LILACS OR (tw:(type 1 diabetes)) OR (tw:(diabetes mellitus, type 2)) OR
(tw:(type 2 diabetes mellitus)) OR (tw:(type 2 diabetes)) AND
(tw:(insulin)) OR (tw:(hypoglycemic agents)) OR (tw:(antidiabetic
agents)) OR (tw:(antihyperglycemic therapy)) AND
(tw:(hyperglycaemia)) OR (tw:(hyperglycemia)) OR
(tw:(hypoglycaemia)) OR (tw:(hypoglycemia)) OR (tw:(diabetes
complications)) AND (tw:(risk factors)) AND NOT (tw:(diabetes
insipidus)) AND NOT (tw:(diabetes mellitus)) AND NOT
(tw:(gestational diabetes))
SCIENCEDIRECT (diabetes mellitus type 1 OR diabetes mellitus type 2) AND

(insulin OR hypoglycemic agents OR antidiabetic agents OR
hypoglycemic agents) AND (hyperglycemia OR hypoglycemia
OR diabetes complications) AND risk factors
50
WEB OF SCIENCE (TS= (diabetes mellitus, type 1 OR type 1 diabetes mellitus OR

type 1 diabetes OR diabetes mellitus, type 2 OR type 2 diabetes
mellitus OR type 2 diabetes NOT diabetes insipidus NOT
diabetes mellitus NOT gestational diabetes)) AND (TS= (insulin
OR hypoglycemic agents OR antidiabetic agents OR
antihyperglycemic therapy)) AND (TS= (hyperglycaemia OR
hyperglycemia OR hypoglycaemia OR hypoglycemia OR
diabetes complications)) AND (TS= (risk factors))
#16 AND (/de OR /de OR /de) AND /it AND ([adult]/lim OR [middle
EMBASE
aged]/lim OR [young adult]/lim) AND [embase]/lim NOT
([embase]/lim AND [medline]/lim)
#15 'cohort analysis' 'cross-sectional study' 'observational study'

'article' #15 #13 OR #14
#14 #6 OR #7 OR #12
#13 #6 OR #7 OR #11
#12 #2 AND #4
#11 #3 AND #10
#10 #1 OR #9
#9 'oral antidiabetic agent'
#8 'insulin hypoglycemia'
#7 'hypoglycemia'
#6 'hyperglycemia'
#5 'diabetic complication'
#4 'insulin dependent diabetes mellitus'
#3 'non insulin dependent diabetes mellitus'
#2 'insulin treatment'
#1 'antidiabetic agent'
51
Any Field: diabetes mellitus, type 1 OR Any Field: type 1

PSYCINFO diabetes mellitus OR Any Field: type 1 diabetes OR Any Field:
diabetes mellitus, type 2 OR Any Field: type 2 diabetes mellitus
OR Any Field: type 2 diabetes AND Any Field: insulin OR Any
Field: hypoglycemic agents OR Any Field: antidiabetic agents
OR Any Field: antihyperglycemic therapy AND Any Field:
hyperglycaemia OR Any Field: hyperglycemia OR Any Field:
hypoglycaemia OR Any Field: hypoglycemia OR Any Field:
diabetes complications AND Any Field: risk factors NOT Any
Field: diabetes insipidus NOT Any Field: diabetes mellitus NOT
Any Field: gestational diabetes
"diabetes mellitus, type 1" OR "type 1 diabetes mellitus" OR

OPEN GREY
"type 1 diabetes" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "type 2
"diabetes complications" AND "risk factors" AND NOT
"diabetes insipidus" AND NOT "diabetes mellitus" AND NOT
"gestational diabetes"
diabetes mellitus tipo 1 OR diabetes mellitus tipo 2 AND

CATÁLOGO DE
hiperglicemia OR hipoglicemia AND insulina OR agentes
TESES E
DISSERTAÇÕES antidiabéticos OR agentes hipoglicemiantes
CAPES
("diabetes mellitus") AND (hyperglycemia) OR (hypoglycemia)

OPEN ACCESS
THESES AND
DISSERTATIONS
diabetes mellitus AND hyperglycemia OR hypoglycemia

ETHOS
52
"diabetes mellitus, type 1" OR "type 1 diabetes mellitus" OR

MEDNAR "type 1 diabetes" OR "diabetes mellitus, type 2" OR "type 2
"diabetes complications" AND "risk factors" AND NOT "diabetes
insipidus" AND NOT "diabetes mellitus" AND NOT "gestational
diabetes"
"diabetes mellitus, type 1" OR "diabetes mellitus, type 2" AND

DART-EUROPE E-
hyperglycemia OR hypoglycemia AND risk factors
THESES PORTAL
diabetes mellitus X insulin + hypoglycemic agents + antidiabetic

GOOGLE SCHOLAR agents + antihyperglycemic therapy X hyperglycemia +
hypoglycemia X risk factors
(diabetes type 1) OR (diabetes type 2) AMD insulin OR (oral

PROQUEST THESES
hypoglycemic agents) OR (antidiabetic agents) AND
AND
DISSERTATIONS hyperglycemia OR hypoglycemia OR (complications of diabetes)
AND (risk factors) NOT (pregnancy diabetes) com os filtros:
public health OR medicine OR health sciences OR health care
diabetes mellitus AND hiperglicemia OR hipoglicemia

OPEN ACCESS
SCIENTIFIC
REPOSITORIES OF
PORTUGAL (RCAAP)
Fonte: Autores, 2020.
Após a pesquisa, todas as citações identificadas foram coletadas e carregadas

no Mendeley (Elsevier, Amsterdã, Holanda) e duplicatas removidas. Títulos e resumos
foram então selecionados por dois revisores independentes para avaliação em relação
aos critérios de inclusão para a revisão. A equipe de revisão foi composta por quatro
revisores, sendo três treinados pelo JBI. Os estudos potencialmente relevantes foram
recuperados na íntegra e seus detalhes de citação foram importados para o Sistema
53
do Instituto Joanna Briggs de Gerenciamento Unificado, Avaliação e Revisão de

Informações (JBI SUMARI) (MUNN et al., 2018). O texto completo das citações
selecionadas foi avaliado em detalhes em relação aos critérios de inclusão por dois
revisores independentes. Razões para a exclusão de estudos de texto completo que
não atenderam aos critérios de inclusão foram registradas e relatadas na revisão
sistemática (APÊNDICE 1). Os desacordos que surgiram entre os revisores em cada
etapa do processo de seleção do estudo foram resolvidos por meio de discussão ou
com um terceiro revisor. Os resultados da pesquisa foram relatados integralmente na
revisão sistemática final e apresentados em um diagrama de fluxo de Itens
Preferenciais de Relatórios para Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA)
(MOHER, et al., 2009).
Inicialmente, os estudos identificados foram avaliados de forma independente

pelo revisor primário e secundário quanto à relevância com base no título ou resumo.
Posteriormente, os estudos selecionados para recuperação foram avaliados
independentemente pelo revisor primário e secundário para validade metodológica
antes da inclusão na revisão usando ferramentas de avaliação crítica do JBI para
estudos de coorte, estudos de caso-controle e estudos analíticos transversais
(MOOLA et al. 2017). Quaisquer discordâncias entre os revisores em cada etapa
foram resolvidas por meio de discussão ou envolvendo um terceiro revisor. Após a
avaliação crítica, todos os estudos foram incluídos independente da avaliação. O
número de artigos incluídos e excluídos em cada etapa e o principal motivo da
exclusão foram registrados (fluxograma) a seguir (Figura 3). Todas as pesquisas,
decisões e etapas foram documentadas e arquivadas pelo revisor principal. Os
resultados da avaliação crítica foram relatados em forma narrativa e em uma tabela
(APÊNDICE 2).
54
Figura 3 - Diagrama de fluxo de itens para revisão sistemática. Rio de Janeiro, 2020.
From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e1000097.
Doi:10.1371/journal.pmed1000097
Os dados dos artigos incluídos na revisão foram extraídos utilizando-se as

ferramentas padronizadas de extração de dados no JBI SUMARI por dois revisores
independentes. Os dados extraídos (APÊNDICE 3) incluíram detalhes específicos
sobre métodos de estudo, populações, fatores de risco/exposições, resultados e
resultados significativos para a questão de revisão e objetivos específicos. Quaisquer
discordâncias que surgiram entre os revisores foram resolvidas por meio de discussão
55
ou com um terceiro revisor. Autores de artigos foram contatados para solicitar dados
ausentes ou adicionais, quando necessário.
Os dados quantitativos não foram agrupados em meta-análise estatística

devido a multiplicidade de populações, localização de realização do estudo e uso
diversificado de medidas de associação.
Os fatores de risco para hipoglicemia e hiperglicemia apontados nos estudos

revisados foram extraídos acompanhados das medidas estatísticas, sendo elas: risco
relativo (RR), odds ratios (OR), taxa de incidência (IRR), taxa de risco (HR), Exp(B)
no IC 95%, Teste Wald, Teste de Mann-Whitney, e coeficiente de Pearson (CP). Os
tamanhos dos efeitos foram expressos com medidas e pela aplicação de testes
estatísticos paramétricos e não paramétricos e modelos de regressão logística. A
probabilidade de significância usou o p valor de ≤0,05 para teste de hipóteses de
dados categóricos e diferenças entre médias foram ponderadas para dados contínuos
e seus intervalos de confiança de 95% respeitados, sendo apresentados na análise
de forma narrativa e em tabelas.
2.2.2 PARTE 1 – REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: ANÁLISE DO MODELO DE

ADAPTAÇÃO DE ROY
Este tópico é destinado a apresentar o marco teórico-filosófico que embasou a

Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com DM em
tratamento. Para tal, utilizou-se do método de análise do Modelo de Adaptação de
Roy proposto por Fawcett (2013). Segundo a autora, a análise é um exame sem
críticas e detalhado da teoria a qual incluem a determinação das origens da teoria, o
foco exclusivo e o conteúdo (FAWCETT, 2013). A fonte primária para a análise do
Modelo de adaptação de Roy foi o livro “The Roy Adaptation Model”, terceira edição,
de Sister Callista Roy, da editora Pearson Education, publicado no ano de 2009 e
artigos publicados pela autora e colaboradores sobre a teoria.
Determinou-se as origens da teoria pela identificação da evolução histórica do

modelo, da motivação do autor, dos pressupostos filosóficos sobre a enfermagem, a
inclusão do autor de trabalhos de estudiosos de enfermagem e de fora da área de
enfermagem e a visão de mundo refletida pelo modelo. O foco exclusivo foi
identificado pelas visões distintas dos conceitos do metaparadigma, dos problemas
56
diferentes nas situações ou interação enfermeiro-paciente e pelas diferenças nos

modos das intervenções de enfermagem. Tal foco objetivou determinar o Modelo de
adaptação de Roy entre as teorias de desenvolvimento, de sistemas, de interação, de
necessidades, focalizadas no paciente, focalizadas na interação indivíduo-ambiente
ou centradas na terapêutica de enfermagem (McEWEN; WILLS, 2009).
O conteúdo do modelo foi examinado para analisar os conceitos abstratos e

gerais e as proposições. O método identificou, de forma específica, como os conceitos
e as proposições do metaparadigma são incluídos na teoria. As questões
representativas relativas ao conteúdo que foram abordadas incluem: “Como o
indivíduo é definido e descrito?”; “Qual é a meta da Enfermagem?”; “Que declarações
são feitas sobre as relações entre os quatro conceitos do metaparadigma?”.
2.2.3 PARTE 1 – ANÁLISE DO CONSTRUTO
A análise do construto, nesta pesquisa, incorporou procedimentos de

decomposição, representação e conceitualização que culminaram na elaboração de
um construto diagnóstico representativo das evidências sintetizadas a partir da revisão
sistemática. Os procedimentos específicos utilizados foram:
1. decodificação dos resultados dos estudos em fatores de risco - variáveis

associadas a hipoglicemia e hiperglicemia contidos nos estudos, foram
extraídas e consideradas como fatores de risco quando atenderem a um dos
seguintes critérios: apresentavam medidas de associação positivas,
estaticamente significativas e com os valor mínimo do intervalo de confiança
maior do que 1,0; associação considerada positiva, estatisticamente
significativa em teste de associação com p valor ≤0,05; por decisão dos autores
do estudo primário; diferenças entre médias na comparação entre grupos,
estatisticamente significativas (Teste de Mann-Whitney) e correlação entre
variáveis contínuas pelo coeficiente de Pearson (CP).
2. classificação dos fatores de risco em indicadores do diagnósticos de
enfermagem - os fatores de risco obtidos da decodificação foram classificados
em fatores de risco para o diagnóstico de enfermagem quando aumentavam a
vulnerabilidade de indivíduos, famílias, grupos ou comunidades a um evento
não saudável, sendo estes fatores modificáveis de forma independente pela
57
enfermagem; condições associadas quando representam diagnósticos

médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes
farmacêuticos que não são passíveis de modificação independente pela
enfermagem; e populações em risco quando são grupos de pessoas que
partilham alguma característica que faz cada membro ser suscetível a
determinada resposta humana, como características demográficas, história de
saúde/familiar, estágios de crescimento/desenvolvimento ou exposição a
determinados eventos/experiências que não são passíveis de modificação
independentes pela enfermagem. Tal classificação foi baseada e adaptada das
definições disponíveis da NANDA-Internacional (HERDMAN, KAMITSURU,
2018).
3. representação do fenômeno pelo construto diagnóstico de enfermagem -
interpretação do fenômeno à luz dos eixos diagnósticos da NANDA
International Inc.; seleção do conceito apropriado do eixo 1 (glicemia), e análise
da semântica com consequente proposição do construto representativo do
fenômeno (padrão glicêmico); escolha do sujeito do diagnóstico do eixo 2;
seleção do julgamento do eixo 3 apropriado ao construto; determinação da
categoria do diagnóstico do eixo 7; formulação da etiqueta diagnóstica;
elaboração da definição do construto diagnóstico de enfermagem.
4. Diagramação dos elementos do diagnóstico “Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado do adulto/idoso com Diabetes Mellitus” - elaboração de quadro
com os elementos diagnósticos baseado no “Diagnosis Submission Form” da
NANDA International Inc.
2.2.4 PARTE 2 – DESENVOLVIMENTO DA TEORIA INICIAL
Foi desenvolvido baseando-se nos objetivos orientados por cinco perguntas: a)

quais são as unidades da teoria desenvolvida?; b) quais são as leis de interação da
teoria?; c) quais são os limites da teoria desenvolvida?; d) quais são os estados do
sistema da teoria desenvolvida?; e) quais são as declarações relacionais da teoria
desenvolvida?.
Para a definição das unidades da teoria inicial foram selecionados os elementos

do diagnóstico de enfermagem elaborado na análise do construto. Estes foram
categorizados e organizados por meio de um processo dedutivo do MAR. A fim de
58
explicar as interações das unidades da teoria foram selecionados apenas os fatores

de risco do diagnóstico Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado no adulto/idoso
com Diabetes Mellitus que são passíveis de intervenção independente de
enfermagem.
Incorporou-se o método de construção de teorias de relações causais

baseando-se em Jaccard e Jacoby (2010) para construir o modelo de interações. O
método apresenta dez etapas processuais: 1) etapa um: identifique a variável de
resultado na qual você está interessado [padrão glicêmico desequilibrado]; 2) etapa
dois: usando heurística, identifique duas ou três causas diretas do resultado; 3) etapa
três: transformar as causas diretas em efeitos mediados, usando o porquê heurístico
ou a causa da causa heurística; 4) etapa quatro: para cada efeito direto no modelo,
considere adicionar uma variável moderadora; 5) etapa cinco: expandir e refinar as
partes mediadas e moderadas do modelo; 6) etapa seis: para efeito direto no modelo,
considere adicionar uma causa recíproca; 7) etapa sete: considere adicionar novas
variáveis de resultado ao sistema; 8) etapa oito: considere adicionar efeitos de efeitos
para transformar resultados em mediadores. Especifique a mediação parcial ou
completa, para novos mediadores, e considere adicionar moderação mediada,
mediação moderada e moderação moderada a esta parte do sistema; 9) etapa nove:
considere adicionar dinâmica temporal ao modelo, incluindo efeitos contemporâneos,
efeitos autorregressivos e atrasados; 10) etapa dez: ajuste os relacionamentos e a
lógica do seu modelo.
As decisões sobre o tipo de interação para cada etapa foram realizadas por
meio da interpretação dos conhecimentos fisiológicos disponíveis na literatura, da
síntese dos achados da revisão sistemática e da experiência prática do pesquisador.
Na modelagem foram utilizadas as representações das relações de causa-efeito,
sendo estas: causas diretas, causas indiretas, relações moderadas, causalidade
recíproca ou bidirecional, efeito espúrio e relações não analisadas.
Para construir os estados do sistema foram deduzidos os conceitos de

estímulos focal, contextual e residual, com auxílio da análise do MAR. Assim, foram
alocados os fatores de risco, populações de risco e condições associadas em estados
do sistema que representassem em totalidade o Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus. Os estados dos sistemas
59
atenderam aos três critérios propostos por Dubin, a saber: inclusividade, persistência
e distintividade.
O desenvolvimento das declarações axiomáticas da teoria utilizou o modelo de

interação desenvolvido, os estados do sistema e o MAR para descrições e explicações
sobre as interações entre as unidades, categorias e estados do sistema da teoria. Tais
declarações foram sustentadas nos pressuspostos sobre o metaparadigma da
enfermagem derivados do MAR. São fundamentadas no poder explicativo e descritivo
incorporado no referencial teórico construído durante o processo de desenvolvimento
da teoria. Sendo assim, descrevem e explicam o padrão glicêmico desequilibrado em
adultos/idosos com DM.
2.2.5 PARTE 3 – OPERACIONALIZAÇÃO DA TEORIA NA PESQUISA:

ELABORAÇÃO DAS PROPOSIÇÕES TEÓRICAS
As proposições da teoria são declarações de verdade que estão sujeitas a

testes empíricos, ou seja, introduzem a ideia de previsão na equação do
desenvolvimento da teoria. Essas foram elaboradas tendo por base as sequências
lógicas entre as unidades, categorias e suas relações; os estados e suas relações e
o modelo interativo das unidades focais. Tais proposições são base para formação de
hipóteses de pesquisas que conduzem o teste empírico da teoria produzida.
2.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
No que tange aos aspectos éticos, tendo em vista que este estudo não envolve
pesquisa com seres humanos, não foi necessário o encaminhamento ao Comitê de
Ética em Pesquisa. A presente pesquisa respeitou os direitos autorais das publicações
incluídas no estudo. Nesse sentido, obedeceu a Lei Nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998, que altera, atualiza e consolida a legislação sobre direitos autorais e dá outras
providências.
60
3.0 ANÁLISES E SÍNTESE
3.1 REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: ANÁLISE DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY
3.1.1 DETERMINAÇÃO DAS ORIGENS DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY
· Evolução histórica do modelo
O Modelo de Adaptação de Roy foi formalmente descrito pela primeira vez

quando a autora ainda cursava o curso de graduação em enfermagem da School of
Nursing, University of California, Los Angeles (ROY, 2009).
Sua primeira publicação surgiu em 1970, no periódico Nursing Outlook, no

período no qual a autora fazia parte do corpo docente do programa de bacharelado
em enfermagem de uma pequena faculdade de artes liberais (ROY, 1970). A
publicação foi produto de sua dissertação de mestrado orientada pela teorista de
enfermagem Dorothy E. Johnson, sendo ela a principal incentivadora para sua decisão
em aceitar o desafio de desenvolver um modelo conceitual de enfermagem. A ideia
de desenvolver um modelo surgiu durante um seminário conduzido por Dorothy E.
Johnson, e a partir de então, Roy buscou responder à questão motivadora posta por
sua professora, que era o de definir o objetivo da enfermagem (PATTON, 2004).
Com o passar dos anos, durante suas atividades laborais na faculdade de artes
liberais, pode liderar a implantação do seu modelo como base para o currículo de
enfermagem. E foi por meio dessa oportunidade que durante a década seguinte foi
possível clarificar, redefinir e desenvolver os conceitos básicos do modelo com o
auxílio de mais de mil e quinhentos professores e estudantes da Mount St. Mary’s
College (ROY, 2009).
Na década de 1980, o modelo proposto recebeu novas modificações e

refinamentos devido ao desenvolvimento do seu trabalho de pós-doutorado em
neurociência em enfermagem. Já na década de 1990, como membro docente e teórica
de enfermagem do Boston College, Roy pode focalizar seu trabalho nos movimentos
contemporâneos do conhecimento em enfermagem e no entendimento do papel da
enfermeira como promotora da adaptação (ROY, 2009).
61
A partir de então, o modelo de adaptação de Roy sofreu e vem sofrendo ao

longo dos anos vários refinamentos a partir de pesquisas baseadas na adaptação. A
análise aprofundada da pesquisa baseada em adaptação feita pela Boston-Based
Adaptation in Nursing Research Society (BBARNS) pode ser considerada como
fundamental para fornecer suporte para o quadro estrutural ou conceitual que sustenta
o modelo de adaptação de Roy (ROY, ANDREWS, 1999). Esse grupo descobriu uma
riqueza de evidências empíricas que apoiavam as suposições do modelo ou sua visão
filosófica de mundo, sua composição estrutural e várias declarações proposicionais
que vinculavam suas definições conceituais.
Em dois artigos de referência, Roy (2000a, 2000b) continuou a aperfeiçoar seu

modelo de adaptação. Nesses artigos, ela examinou novos conhecimentos, verificou
suposições para o século XXI e convidou enfermeiros administradores a considerar
como poderiam fazer com que seus futuros desejos se tornassem realidade.
· Motivação do autor
O movimento histórico de construção e refinamento do modelo teórico de Roy

foi impulsionado pela sua prática clínica como enfermeira pediátrica. Ela ficou
impressionada com a capacidade das crianças de se adaptarem à doença, sendo que
essa impressão proporcionou a ideia de que a adaptação poderia ser uma base
conceitual útil, identificando o papel positivo que a enfermagem teve ao desempenhar
e promover o aprimoramento da adaptação.
A teoria de Roy foi desenvolvida de forma indutiva e dedutiva. De uma
perspectiva indutiva, as observações clínicas pessoais de Roy influenciaram suas
crenças sobre o que deveria sustentar um modelo de enfermagem. Na perspectiva
dedutiva, destacam-se as derivações feitas do teórico Helson, autor da Teoria do Nível
de Adaptação (1947, 1964). Tal teoria originou-se de descrição e explicação de
fenômenos visuais, servindo como teoria unitária para constância, contraste e
adaptação (HENSON, 1947). Baseado na ideia de estímulos, ideias apontam que o
nível de adaptação é determinado por estímulos de diferentes naturezas, que existem
influências de fundo ou residuais sobre tais estímulos e que julgamentos subjetivos
são relacionados a uma norma existente ou ao nível de adaptação (HENSON, 1964).
Conceitos ligados a estímulos focais, contextuais e residuais foram derivados por Roy
62
e incorporados a posteriori, e devem ser abordados na avaliação de um paciente

usando o modelo da teórica.
· Pressupostos filosóficos sobre a enfermagem
O modelo de adaptação se assenta em pressupostos filosóficos que Roy vem

desenvolvendo durante o tempo. Os pressupostos filosóficos propostos inicialmente
foram o humanismo e a veracidade. Mais adiante, com o desenvolvimento do modelo,
novos pressupostos filosóficos são adicionados quando a autora o orienta para o foco
na mutualidade das pessoas com os outros, com o mundo e com a figura de Deus.
Pressupostos filosóficos relacionados com o desenvolvimento do modelo nas

primeiras décadas foram baseados inicialmente em perspectivas filosóficas
apresentadas na Quadro 2.
Quadro 2 – Pressupostos filosóficos iniciais subjacentes ao Modelo de Adaptação de

Roy, Rio de Janeiro, 2020.
Pressupostos Filosóficos Iniciais
Humanismo Veracidade
Criatividade Intencionalidade da existência humana
Intencionalidade Unidade de propósito
Holismo Atividade, criatividade
Processos interpessoais Valor e sentido da vida
Fonte: Adaptado de Roy (2009).
No seu primeiro livro (1976), Roy explicitou sobre o valor de base do

humanismo em seu modelo. O humanismo é definido como o amplo movimento na
filosofia e na psicologia que reconhece as dimensões individuais e subjetivas das
experiências humanas como centrais para o conhecimento e a valorização. No
humanismo, acredita-se que os humanos, como indivíduos e em grupos,
63
compartilham o poder criativo; comportam-se intencionalmente, não em uma

sequência de causa e efeito; existe um holismo intrínseco; e nos esforçamos para
manter a integridade e perceber a necessidade de relacionamentos.
Em 1988, foi introduzido o conceito de veracidade, baseado na palavra latina

veritas (ROY, 2009). Dentro do modelo de adaptação, a veracidade é o princípio da
natureza humana que afirma um propósito comum da existência humana. Na
veracidade, acredita-se que as pessoas na sociedade são vistas no contexto da
finalidade da existência humana. Destacam-se a unidade de propósito da
humanidade, da atividade, da criação para o bem comum, o valor e o significado da
vida. Para sustentar a veracidade, Roy concentrou-se em descrever a unidade do
conhecimento garantindo uma visão de mundo ampla do embasamento desse
pressuposto.
Assim, recorreu à riqueza de diversas culturas e pesquisas sobre as origens do

universo para impulsionar uma visão filosófica da realidade. Ela chamou essa postura
de unidade cósmica, que enfatiza o princípio de que as pessoas e a terra têm padrões
comuns e relacionamentos integrais. A diversidade da Terra nos ajuda no
entendimento da diversidade das pessoas e a expressão de cada entidade faz todo o
universo ser referido como um padrão de identidade própria. Assim, todo o universo
ou comunidade emergem da singular personalidade de cada indivíduo. O potencial
total de cada indivíduo contribui para a sociedade (ROY, 2009).
Outro pressuposto básico para o modelo de adaptação é a crença no propósito

do universo. A autora reconhece que alguns cientistas suportam o pressuposto do
propósito do universo baseado nos emergentes resultados da cosmologia, da geologia
e do estudo da vida que parecem apontar para uma finalidade e ordem ordenadas no
universo. Tais afirmações, em determinadas crenças religiosas duradouras, abrem
espaço para uma figura divina que seria transcendente e proposital, a qual o mundo
é dependente. Roy acredita que os indivíduos estão unidos em um destino comum e
encontram significado nas relações mútuas entre si, com o mundo e com uma figura
divina (ROY, 2009). Ela enfatiza a comunidade que inclui a unidade e a diversidade
das pessoas.
64
Nessa perspectiva, a enfermagem vê as pessoas como coextensivas com seus

ambientes físicos e sociais. Os acadêmicos de enfermagem adotam uma postura
baseada em valor, enraizados em crenças e esperanças sobre o indivíduo, e
desenvolvem conhecimentos profissionais para garantir o bem-estar das pessoas. As
crenças sobre as pessoas na sociedade incluídas no princípio da veracidade são
resumidas em suposições filosóficas listadas na Quadro 3.
Quadro 3 – Pressupostos filosóficos do Modelo de Adaptação de Roy para o século

XXI, Rio de Janeiro, 2020.
Pressupostos Filosóficos
As pessoas têm relações mútuas com o mundo e com a figura divina;
O significado humano está enraizado em uma convergência do ponto ômega do

universo;
Deus é intimamente revelado na diversidade da criação e é o destino comum da

criação;
As pessoas usam habilidades criativas humanas de consciência, iluminação e fé;
As pessoas são responsáveis por entrar no processo de derivar, sustentar e

transformar o universo.
· Inclusão do autor em trabalhos de estudiosos de enfermagem e de fora da área

de enfermagem
O MAR é um dos modelos de enfermagem mais utilizados em pesquisa, prática e

educação em enfermagem (CLARKE et al, 2011). A sua utilização proporciona
estrutura a investigações dos fenômenos específicos da disciplina de enfermagem,
para a proposição de ações disciplinares e multidisciplinares no campo da saúde e
compõe estruturas curriculares com a finalidade de embasar a formação de
enfermeiros em todo o mundo.
Pesquisando a literatura empírica, baseada em pesquisa, dos anos 1970 a

1994, os associados da BBARNS (ROY, ANDREWS, 1999) localizaram um total de
65
163 investigações. Classificaram esses 163 estudos por meio dos modos e processos
adaptativos da MAR, estímulos e intervenções (estrutura estrutural). Destes 163
estudos, 116 estudos que tinham ligações conceituais ao MAR foram submetidos a
testes. Essas 116 investigações forneceram significativo apoio para os conceitos
metaparadigmáticos de pessoa e saúde, processos adaptativos por meio do
subsistema cognitivo e do regulador, e as influências dos estímulos
(FREDERICKSON, 2000). Destaca-se que nessa pesquisa de doutoramento não
identificaram a utilização da teoria em outros campos do saber em saúde. Entretanto,
salienta-se que o método utilizado para a avaliação da teoria minimizou o potencial de
captação da utilização da teoria em outros campos do saber.
· Visão de mundo refletida pelo modelo
A visão de mundo refletida pelo modelo incorpora pressupostos filosóficos,

científicos e culturais que embasam o paradigma da realidade. Uma vez que já foram
apresentados os pressupostos filosóficos, apresenta-se aqui os pressupostos
científicos e culturais para que se possa explanar sobre a visão de mundo do modelo.
No que tange aos pressupostos científicos, inicialmente destacam-se as

contribuições da Teoria Geral dos Sistemas de Bertalanffy (1968) e da Teoria do Nível
de Adaptação de Helson (1947;1964). Posteriormente, incluiu unidade e significado
do universo criado (ROY, 2009).
Pressupostos específicos relacionados com o desenvolvimento do modelo nas

primeiras décadas foram baseados em perspectivas científicas que são apresentadas
na Quadro 4.
66
Quadro 4 – Pressupostos científicos iniciais subjacentes ao Modelo de Adaptação de

Roy, Rio de Janeiro, 2020.
Científicos
Teoria dos Sistemas Teoria do Nível de Adaptação

Holismo Comportamento como adaptativo
Interdependência Adaptação em função dos estímulos e

do nível de adaptação
Processos de Controle Individual, dinâmicos níveis de
adaptação
Feedback de informações Processos positivos e ativos de
responder
Complexidade dos sistemas vivos
Fonte: Adaptado de Roy (2009)
Os pressupostos científicos para o modelo de adaptação de Roy partiram das

teorias do sistema e do nível de adaptação, e à medida que os conceitos associados
ao modelo evoluíram, o mesmo aconteceu com a compreensão das premissas
científicas nas quais o modelo se baseia.
Roy considera os sistemas adaptativos humanos funcionando em partes

interdependentes agindo em unidade orientadas a algum propósito (ROY, 2009).
Mecanismos de controle são centrais para o funcionamento dos sistemas humanos.
Os conceitos da teoria de sistemas relacionados a inputs (estímulos) e output
(comportamentos) também contribuem com conceitos importantes para o modelo. Os
sistemas vivos, no entanto, são considerados fenômenos não-lineares, multifacetados
e complexos. O processo nunca é visto como um único estímulo iniciando uma
determinada resposta. Em vez disso, os sistemas vivos, particularmente os sistemas
adaptativos humanos, envolvem processos complexos de interação que geram
processos positivos e ativos de responder em níveis dinâmicos de adaptação.
Ideias derivadas da Teoria do Nível de Adaptação proposta por Helson (1964)

subsidiaram a formulação do conceito de adaptação do MAR e a descrição do homem
67
como um sistema adaptativo capaz de adaptar e criar mudanças no ambiente. Essa

habilidade de resposta positiva frente às mudanças é a função do nível de adaptação
dos sistemas humanos, sendo o ponto de mudança influenciado pelas demandas da
situação e pelos recursos internos do indivíduo e ou coletividade (ROY, 2009).
Roy combinou noções expandidas da Teoria dos Sistemas e da Teoria do Nível

de Adaptação com sua própria visão de mundo no conjunto de suposições científicas
listadas no Quadro 5. As ideias e a linguagem da teoria de sistemas são compatíveis
com as visões do universo como progredindo em estrutura, organização e
complexidade. Ao invés de um sistema agindo para se manter, a ênfase muda para a
finalidade da existência humana em um universo que é criativo. Cabe destaque que a
ciência não nega um criador ou a significação da existência humana, uma vez que o
número de pesquisas que integram fé e ciência tem aumentado (ROY, 2009).
Quadro 5 – Pressupostos científicos do Modelo de Adaptação de Roy para o século

Pressupostos Científicos
Sistemas de matéria e energia progridem para níveis mais elevados de auto-

organização complexa;
Consciência e significado são constitutivos da integração pessoa e ambiente;
A consciência do eu e do ambiente está enraizada no pensamento e sentimento;
As decisões humanas são responsáveis pela integração do processo criativo;
Pensar e sentir mede a ação humana;
As relações do sistema incluem aceitação, proteção e promoção de

interdependência;
As pessoas e a terra têm padrões e relações integrais comuns;
Transformações de pessoas e meio ambiente são criadas na consciência humana;
A integração do significado humano e ambiental resulta em adaptação.

68
Roy começou suas viagens globais em 1980 e visitou cerca de 30 países nos
cinco continentes (ROY, 2009). Tais experiências foram enriquecidas pelas pessoas
de muitas origens culturais que compartilharam suas casas e viviam com ela. O
posicionamento da autora sempre foi que as ideias do MAR poderiam ser ajustadas a
necessidades culturais. No entanto, não existiam diretrizes específicas para muitos
desses ajustes. Dois membros do conselho executivo da Associação da Adaptação
de Roy se reuniram com a autora em 2007 para discutir a questão dos ajustes
culturais. A discussão deles foi embasada em uma pesquisa transcultural e, em
seguida, Roy escreveu as Hipóteses Culturais listadas na Quadro 6. O objetivo de
tornar essas suposições explícitas é encorajar o crescimento do MAR de maneiras
culturalmente relevantes em cada país.
Quadro 6 – Pressupostos culturais do Modelo de Adaptação de Roy para o século

Pressupostos Culturais
Experiências dentro de uma cultura específica influenciarão como cada elemento

do MAR é expresso;
Dentro de uma cultura pode haver um conceito que é central para a cultura e
influenciará alguns ou todos os elementos do MAR em maior ou menor extensão;
Expressões culturais dos elementos do MAR podem levar a mudanças nas

atividades práticas, como a avaliação de enfermagem;
Como os elementos do MAR evoluem dentro de uma perspectiva cultural, as

implicações para a educação e a pesquisa podem diferir da experiência na cultura
original.
Após a verificação dos pressupostos é possível caracterizar a interação

recíproca como natureza de visão de mundo espelhada do Modelo de Adaptação de
Roy. Essa visão de mundo, que é uma síntese de elementos do organismo,
simultaneidade, totalidade, mudança, persistência e visões de mundo interativo-
integrativo, possui como características: os seres humanos como holísticos, ativos e
as interações entre ambiente e as partes são recíprocas e apenas visualizadas no
contexto do todo; mudanças no comportamento ocorrem ao longo da vida como o
69
resultado de múltiplos fatores dentro do indivíduo e dentro do ambiente; a realidade é

multidimensional, dependente do contexto e relativa, sendo os fenômenos objetivos e
subjetivos estudados através de métodos quantitativos e qualitativos (FAWCETT,
2011).
3.1.2 O FOCO EXCLUSIVO DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY
· Conceitos do metaparadigma
Os conceitos metaparadigmáticos são definidos como os conceitos globais que

identificam os fenômenos de interesse central de uma disciplina, as proposições
globais que descrevem e que afirmam as relações entre os mesmos (FAWCETT,
2011). As teorias de enfermagem, assentadas em diferentes referenciais científicos,
filosóficos e culturais imprimem significados próprios para os conceitos
metaparadigmáticos.
Determinar os conceitos metaparadigmáticos, suas proposições descritivas e

relacionais conferem amplo entendimento de como teorias de grande alcance
compreendem os fenômenos centrais da disciplina de enfermagem (FAWCETT,
2011). Isso se deu, pela necessidade de identificar um domínio que seja distintivo dos
domínios de outras disciplinas e para tal, se fez imprescindível que os conceitos e
proposições representem uma perspectiva única para a investigação e prática.
O modelo de adaptação de Roy compreende quatro conceitos

metaparadigmáticos, sendo eles: pessoa, ambiente, saúde e objetivo/abordagens da
enfermagem. Apresenta-se aqui esses conceitos sem as declarações associativas e
relacionais entendendo que este teor faz parte da etapa posterior da análise do
modelo denominada como o conteúdo do modelo de adaptação de Roy (ROY, 2009).
A pessoa é caracterizada como um sistema adaptativo com subsistemas

cognitivo e regulador que atuam para manter a adaptação nos quatro modos
adaptativos: fisiológico-físico, autoconceito-identidade de grupo, desempenho de
papel e interdependência (ROY, 2009).
O ambiente é entendido como todas as condições, circunstâncias e influências

que envolvem e afetam o desenvolvimento e o comportamento de pessoas e grupos,
70
com consideração particular da reciprocidade da pessoa e dos recursos da terra

(ROY, 2009).
Segundo Roy (2009), a saúde é um estado e processo de ser e tornar-se

integrado e completo que reflete a pessoa e o ambiente mutuamente.
Por fim, no quarto conceito do metaparadigma o objetivo/abordagens da

enfermagem orienta-se a promover a adaptação de indivíduos e grupos nos quatro
modos adaptativos, contribuindo assim para a saúde, qualidade de vida e morte com
dignidade, avaliando o comportamento e os fatores que influenciam as habilidades
adaptativas e para melhorar as interações ambientais (ROY, 2009).
· Problemas diferentes nas situações ou interação enfermeiro-paciente
Não foram identificadas na presente teoria declarações existenciais ou

relacionais sobre o processo de interação entre enfermeiro e paciente. Tão pouco
foram abordados diferentes problemas nas situações do viver. Entretanto, destaca-se
que a visão das pessoas como sistemas adaptativos fornece suporte para a maneira
com que os enfermeiros se relacionam e interagem com os indivíduos; suas famílias;
e os grupos, organizações, comunidades e sociedades das quais fazem parte.
Entende-se, portanto, que os enfermeiros interagem mutuamente com o sistema
adaptativo humano e avaliam estímulos e comportamentos para traçar diagnósticos
conclusivos e a partir desses é possível construir em conjunto metas a serem
alcançadas por meio de intervenções sensíveis a esse sistema.
Sendo assim, é por meio do processo interativo que os enfermeiros são

capazes de acessar o sistema adaptativo e modular estímulos e o processo de
enfrentamento para alcançar resultados positivos no bem-estar e na saúde de
pessoas, famílias, grupos, comunidades e da sociedade (ROY, 2009).
· Diferenças nos modos das intervenções de enfermagem.
Na descrição sobre os sistemas adaptativos humanos, os estímulos do

ambiente interno e externo ativam os processos de enfrentamento para produzir
comportamentos (ROY, 2009). Quando um comportamento ineficaz é reconhecido, há
evidências de que os processos de enfrentamento não foram capazes de se adaptar
efetivamente aos estímulos que os afetam. Então, intervenções de enfermagem
71
podem ser focadas tanto nos estímulos como nos processos de enfrentamento.
Assim, para que a promoção da adaptação ocorra é necessário que primeiro o
enfermeiro, por meio de suas intervenções, maneje os estímulos presentes na
situação. Para o manejo dos estímulos é imperativo que tais intervenções se
caracterizem-se como ações capazes de promover alterações, aumento, diminuição
remoção e manutenção dos estímulos, de tal forma que o processo de enfrentamento
do sistema adaptativo humano responda positivamente. Sendo assim possível almejar
um comportamento adaptativo.
A identificação de possíveis abordagens para a intervenção de enfermagem

envolve a seleção de quais estímulos mudar. Roy incorpora o método de julgamento
de enfermagem como uma possível abordagem (ROY, 2009). Ao aplicar este método
ao modelo, os estímulos que afetam comportamentos específicos são listados e o
processo de enfrentamento relevante é identificado. Em seguida, as consequências
de mudar cada estímulo, ou afetar um processo de enfrentamento, são identificadas
juntamente com a probabilidade de sua ocorrência. O resultado da consequência é
julgado desejável ou indesejável, sendo isso realizado em colaboração com o
indivíduo ou grupo envolvido.
Tal abordagem proporciona um “mapa” dos estímulos, resultados esperados,

possíveis consequências e as suas probabilidades de ocorrência. O julgamento para
seleção das intervenções leva em consideração, então, as consequências e as suas
probabilidades, de forma pactuada entre enfermeiro e indivíduo. Ao fazer um
contraponto com a atualidade, percebe-se que tal abordagem “veste” perfeitamente a
lógica da prática baseada em evidências, onde são quantificados e qualificados os
impactos e a eficiência das diferentes intervenções no campo da saúde e da
enfermagem.
· O modelo de adaptação de Roy é focalizado na interrelação entre ambiente e

sistema adaptativo humano, categorizado, portanto, como uma grande teoria da
enfermagem baseada no processo interativo (MCEWEN, WILLS, 2009). Tal foco
categoriza a teoria como de desenvolvimento, de sistemas, de interação, de
necessidades, focalizadas no paciente, focalizadas na interação indivíduo-ambiente
ou centradas na terapêutica de enfermagem (MCEWEN, WILLS, 2009). Destaca-se
que a interação abordada por Roy pouco enfoca a relação enfermeiro-paciente,
72
contemplando em quase sua totalidade o processo interativo do sistema adaptativo

humano com o ambiente interno e externo.
Assim, defende-se que tal teoria possui como elo central a interação indivíduo-
ambiente e que a partir das declarações existências e relacionais de tais processos
interativos descreveu-se uma terapêutica focalizada na adaptação.
3.1.3 O CONTEÚDO DO MODELO DE ADAPTAÇÃO DE ROY
· Como os conceitos e as proposições do metaparadigma são incluídos na teoria
O modelo adaptativo de Roy possui quatro conceitos centrais que refletem os

conceitos do metaparadigma disciplinar. Nessa perspectiva, a autora gerou
declarações existenciais e relacionais sobre os conceitos de pessoa, ambiente, saúde
e objetivo/abordagens de enfermagem.
A inclusão desses conceitos gera o arcabouço necessário para o propósito

primário do desenvolvimento na teoria que foi traçar o objetivo da enfermagem
(PATTON, 2004). Pois, é por meio da compreensão da pessoa como sistema
adaptativo holístico e o ambiente como todas as condições, circunstâncias e
influências que envolvem e afetam esse sistema que se entende a saúde como
processo e o resultado de ser e tornar-se integrado e completo, no qual o objetivo da
enfermagem se constitui no ato de promover a adaptação de indivíduos e grupos nos
quatro modos adaptativos.
A partir dessas proposições incluídas da teoria, Roy operacionaliza

pragmaticamente o objetivo da enfermagem por meio do processo de enfermagem
em seis etapas, onde reconhece três características subjacentes ao processo de
enfermagem: a natureza holística do processo, a importância dos processos intuitivos
e subjetivos e a autonomia do indivíduo (ROY, 2009).
Então, é a partir das declarações de existência e relacionais sobre os conceitos

centrais, modo pelo qual os conceitos metaparadigmáticos foram incluídos, que Roy
permite que sua teoria possua uma estrutura de base para aplicação prática. Pois,
sem o entendimento existencial e correlacional entre tais conceitos, não é possível
73
aplicar o processo de enfermagem de natureza holística, que garanta os processos

intuitivos e subjetivos e que destaque a autonomia do indivíduo.
· Declarações feitas sobre as relações entre os quatro conceitos do

metaparadigma
A relação entre os conceitos do metaparadigma, a que pese o ponto de vista

do modelo de adaptação de Roy, defende a pessoa como o foco das atividades de
enfermagem, sendo os resultados positivos para a saúde expressos no alcance da
adaptação. Para tal propósito, é demandado o entendimento sobre as interações
externas e internas do ambiente com o sistema adaptativo humano.
Tais relações são verificadas ao detectar os estímulos presentes na situação,

os quais compõem todos as condições, circunstâncias e influências internas e
externas ajuizadas como ambiente. Tal figuração assenta-se na característica do
homem como um sistema, onde inputs (estímulos) proporcionam a ativação do
processo complexo de enfrentamento pessoal. O processo de enfrentamento pessoal
é o atributo primário para relação integral do homem com o ambiente, a que se busca
integralidade e totalidade. Respostas desse processo são qualificadas como
comportamentos (output) do sistema humano que podem favorecer ou não a
integração ambiente-pessoa, ou seja, a saúde (ver Figura 4).
Comportamentos que promovam a integridade do sistema adaptativo humano

em termos dos objetivos de sobrevivência, crescimento, reprodução, domínio e
transformações humanas e ambientais são classificados como comportamentos
adaptativos. Respostas que interrompem ou não contribuem para a integridade do
sistema adaptativo humano em termos desses objetivos são denominados de
comportamentos ineficazes.
74
Pessoa
Fisiológico
Autoconceito
Estímulos Estímulos Desempenho de
externos internos papel
Interdependência
Processo de
Ambiente Comportamento
Enfrentamento
Saúde
Figura 4– Relação entre os conceitos metaparadigmáticos de pessoa, ambiente e

saúde baseado em Roy. Rio de Janeiro, 2020.
Assim, ao defender tais declarações relacionais, o modelo torna objeto e

instrumento de trabalho do enfermeiro a verificação dos estímulos, o processo de
enfrentamento pessoal e os comportamentos. Sendo de responsabilidade pactuada a
modulação dos estímulos, o fortalecimento do processo de enfrentamento para gerar
respostas adaptativas que promovam a saúde e o bem-estar.
Distingue-se, portanto, uma prática exclusiva que coaduna com o objetivo

primário do modelo que era traçar um objetivo para a enfermagem. Destaca-se, ainda,
que sem essas relações exclusivas sobre a modelagem dos conceitos do
metaparadigma disciplinar, a proposição teórica não imprimiria a característica
singular da disciplina de enfermagem na atenção à saúde.
Destarte, julga-se fundamental a compreensão das relações primárias entre os

conceitos, pois é por meio deles que a modelo não falha em um dos propósitos da
elaboração do metaparadigma disciplinar que é o de criar singularidade e distinção de
objetos conceituais disciplinares de outros campos do saber.
75
· Como o indivíduo é definido e descrito
Segundo Roy (2009), as pessoas são descritas como um sistema adaptativo

holístico. A característica holística é assentada no pressuposto que as pessoas
funcionam em totalidade, dentro de uma expressão unificada de comportamento
significativo humano. Portanto, elas são maiores que a soma de suas partes e
representam a unidade na diversidade.
Os sistemas adaptativos humanos têm capacidades de pensar e sentir,

enraizadas na consciência e no significado, através das quais se ajustam efetivamente
às mudanças no ambiente e, por sua vez, afetam o meio ambiente. Assim como todo
sistema, é possível compreender que o sistema adaptativo humano é o conjunto de
partes conectadas como um todo, para dada função e para tal funcionamento, se faz
necessário interdependência das partes. Assim, para a garantia da totalidade e de
suas relativas partes, o sistema pode experienciar inputs, outputs e processos de
controle e feedback.
Os inputs no sistema adaptativo humano são entendidos como estímulos, ou

seja, algo que provoca uma resposta. Esse é o ponto de interação entre a pessoa e o
ambiente. Tais estímulos pode ter origem do ambiente externo (estímulo externo) ou
pode surgir do ambiente interno (estímulo interno). Um conjunto de estímulos podem
compor um input interno, denominado nível de adaptação, que representa uma
condição que afeta a habilidade do indivíduo de responder positivamente a dado
processo de vida. São três níveis de adaptação descritos: processo de vida integrado,
compensatório e comprometido. Os níveis estão em constante mudança, podendo um
processo integrado torna-se compensatório, ou seja, que provoca uma busca pelo
restabelecimento da adaptação e caso não obtenha sucesso caracteriza-se o
processo de vida comprometido.
Os estímulos do ambiente são descritos em três classes, tendo por base os

escritos do psicólogo Harry Helson (HELSON, 1964). Suas classificações são
estímulos focais, contextuais e residuais. O estímulo focal é o estímulo interno ou
externo que mais imediatamente confronta o sistema humano, e também pode ser
compreendido como o objeto ou evento mais presente na consciência do indivíduo ou
grupo. Os estímulos contextuais são todos os estímulos presentes na situação que
76
contribuem para afetar o estímulo focal. Já os estímulos residuais são os fatores

ambientais internos ou externos que não estão claramente definidos como capazes
de afetar a situação.
O ponto de convergência entre esses estímulos (ambiente) e a pessoa é o

processo de enfrentamento. O processo de enfrentamento é definido como formas
inatas ou adquiridas de interação, ou seja, respondendo e influenciando o ambiente
(estímulos) em mudança. No modelo, o processo possui dois subsistemas
denominados subsistema regulador e subsistema cognitivo quando aplicado a
indivíduos e subsistema estabilizador e subsistema inovador quando aplicado a
grupos. O cognitivo-regulador e o estabilizador-inovador atuam para manter o
processo de vida integrado ao indivíduo ou grupo. Entretanto, seus processos de
atuação são distintos.
O subsistema regulador responde pelo processo importante de enfrentamento

que envolve os sistemas neural, químico e endócrino. A informação é canalizada
automaticamente da maneira apropriada e uma resposta inconsciente automática é
produzida. E ao mesmo tempo, estímulos para o subsistema regulador tem o papel
de formar percepções. O segundo maior processo de enfrentamento do indivíduo é
chamado de subsistema cognitivo. Esse subsistema responde por quatro canais
cognitivo-emocionais: processamento perceptivo e informacional, aprendizado,
julgamento e emoção. O processamento perceptivo e de informação inclui as
atividades de atenção seletiva, codificação e memória.
Para grupos, um subsistema relaciona-se com a estabilidade e o outro com a

mudança. O estabilizador é usado para se referir às estruturas e processos que visam
a manutenção do sistema. Assim como o indivíduo adaptativo tem atividades
neuroquímico-endócrinas e se envolve em processos que atuam para manter a
homeostase, o equilíbrio e o potencial de crescimento, o grupo, como sistema
adaptativo, tem estratégias e processos que atuam para se estabilizar. Já o
subsistema inovador envolve as estruturas e processos de mudança e crescimento
nos sistemas sociais humanos. O dinamismo do inovador envolve estratégias
cognitivas e emocionais para a mudança para níveis mais altos de potencial (ROY,
2009).
77
A resposta do processo interativo entre ambiente (estímulos) e o processo de

enfrentamento são os comportamentos. O modelo de adaptação de Roy sugere uma
maneira particular de ver as experiências e respostas humanas. Dentro do modelo, as
respostas não se limitam a problemas, necessidades e deficiências. Em vez disso,
reflete todas as respostas do sistema adaptativo humano, incluindo capacidades,
recursos, conhecimentos, destreza, habilidades e compromissos. Essas respostas
são chamadas de comportamento.
Então, comportamento é definido no sentido mais amplo como ações e reações

internas ou externas sob circunstâncias específicas. Uma preocupação importante é
se o comportamento é adaptativo ou ineficaz. Respostas adaptativas são aquelas que
promovem a integridade do sistema humano em termos dos objetivos de adaptações:
sobrevivência, crescimento, reprodução, domínio e transformações humanas e
ambientais. Sendo essas, portanto, que promovem a integralidade do sistema
adaptativo humano.
Tais comportamentos resultantes dos processos de enfrentamento podem ser

observados em quatro categorias ou modos adaptativos para indivíduos. Roy
desenvolveu tais categorias para servir como uma estrutura para avaliação. Destaca-
se que embora tenha sido possível identificar processos específicos inerentes aos
subsistemas, não é possível observar diretamente o funcionamento desses. Por isso
os modos adaptativos são essenciais para avaliação de enfermagem.
Os modos adaptativos para indivíduos e grupos são: fisiológico-físico,

autoconceito-identidade de grupo, desempenho de papel e interdependência. É por
meio dessas quatro grandes categorias que as respostas e a interação com o
ambiente são realizadas e a adaptação pode ser observada.
O modo adaptativo fisiológico está associado à maneira como as pessoas,

enquanto indivíduos, interagem como seres fisiológicos com o meio ambiente. O
comportamento neste modo é a manifestação das atividades fisiológicas de todas as
células, tecidos, órgãos e sistemas que compõem o corpo humano. Para os indivíduos
esse modo possui nove componentes, sendo: cinco necessidades básicas
(oxigenação, nutrição, eliminação, atividade e repouso e proteção) e quatro processos
complexos (sentidos; fluído, eletrólitos e balanço de ácido básico; função neurológica
78
e função endócrina). A necessidade para o modo é a integridade fisiológica do sistema

humano.
Para grupos é apropriado denominar modo físico, que se relaciona com a

maneira que o grupo manifesta as adaptações relacionadas aos recursos
operacionais básicos, isto é, participantes, instalações físicas e recursos fiscais. A
necessidade básica desse modo para o grupo é recursos adequados, ou integridade
alcançada pela adaptação à mudança nas necessidades de recursos físicos.
A categoria de comportamento relacionada aos aspectos pessoais dos

sistemas humanos é denominada modo do autoconceito/identidade de grupo. A
necessidade básica subjacente ao modo de autoconceito para os indivíduos foi
identificada como integridade psíquica e espiritual, a necessidade de saber que é para
saber quem possa ser ou existir em senso de unidade. O autoconceito é definido como
o composto de crenças e sentimentos que um indivíduo tem sobre si mesmo em um
determinado momento. Formado a partir de percepções internas e percepções dos
outros, o autoconceito direciona o comportamento de alguém. Seus componentes são
o eu físico, incluindo a imagem corporal; e o eu pessoal, incluindo autoconsistência,
auto ideal e o eu moral-ético-espiritual.
Identidade de grupo é o termo referente ao autoconceito para grupos. A

integridade da identidade é a necessidade subjacente a este modo adaptativo de
grupo. O modo é composto de relacionamentos inerentemente pessoais, autoimagem
do grupo, meio social, cultura e responsabilidade compartilhada do grupo.
A categoria de comportamento pertencente a papéis nos sistemas humanos é

denominada de modo de desempenho de papel, focado nos papéis que o indivíduo
ocupa na sociedade. Um papel é definido como um conjunto de expectativas sobre
como um indivíduo que ocupa uma posição se comporta em relação a um indivíduo
que ocupa outra posição. A necessidade básica subjacente a esse modo foi
identificada como integridade social, o que significa saber quem é um em relação aos
outros para que se possa agir. O papel dentro de um grupo é o veículo através do qual
as metas do sistema social são realmente cumpridas.
A última categoria de comportamento descrita denomina-se modo de

interdependência. Esta relaciona-se com as interdependências das relações entre
79
indivíduos e grupos. Foca-se nas interações relativas com receber e dar amor,
respeito e valor. A necessidade básica desse modo é a integridade relacional, se sentir
seguro na nutrição das relações. Duas relações são foco desse modo para indivíduos:
outros significativos, pessoas que são as mais importantes para o indivíduo e sistemas
de apoio, outros que contribuem para atender às necessidades de interdependência.
Para grupos, esse modo pertence ao contexto social que o grupo opera. Os
componentes incluem o contexto, infraestrutura e a capacidade dos membros.
Além da observação dos modos de maneira independente, destaca-se a ordem

complexa da interação entre os estímulos e comportamentos, pois esses podem afetar
mais de um modo ou um comportamento particular pode indicar adaptação em mais
de um modo. Tais relações complexas entre os modos demonstra a natureza holística
do sistema adaptativo humano e podem ser verificados na Figura 5.
Fonte: Roy (2009).
Figura 5 – Representação diagramática do sistema adaptativo humano. Rio de

Janeiro, 2020.
· Qual é a meta da Enfermagem?

80
De acordo com o Modelo de Adaptação de Roy (ROY, 2009), a profissão de

enfermagem se concentra nas interações humanas e ambientais que promovem o
máximo desenvolvimento humano e bem-estar. O objetivo da enfermagem, portanto,
é o de promover e, se possível, manter a adaptação dentro de um ou demais modos,
contribuindo para saúde, qualidade de vida e para a morte com dignidade. Essa meta
pode ser alcançada pelo enfermeiro e paciente ao aplicar o processo de enfermagem
em seis etapas. Essas seis etapas são: avaliação do comportamento do paciente,
avaliação de estímulos, diagnóstico de enfermagem, estabelecimento de metas,
intervenção e avaliação (ROY, 2009).
Assim, cabe ao enfermeiro promover a adaptação em situações de saúde e

doença e melhorar a interação dos sistemas humanos com o meio ambiente,
promovendo a saúde. Em consonância com os pressupostos do modelo, os
enfermeiros visam melhorar as relações do sistema por meio da aceitação, proteção
e promoção da interdependência e para promover transformações pessoais e
ambientais (ROY, 2009).
3.2 REVISÃO DE EVIDÊNCIAS: SÍNTESE DOS DADOS DA REVISÃO

SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Foram incluídos 41 artigos, sendo 2 (4,9%) sobre o desfecho de hipoglicemia
em pessoas com DM tipo 1, 23 (56,1%) sobre o desfecho de hipoglicemia em pessoas
com DM tipo 2, 11 (26,8%) com o desfecho de hipoglicemia em pessoas com DM tipo
1 ou 2, 2 com o desfecho de hipoglicemia com apresentação separada dos resultados
para pessoas com DM 1 e DM tipo 2 (4,9%), e 4 (9,7%) com o desfecho de
hiperglicemia em pessoas com DM tipo 1 ou 2. Um dos estudos versava tanto sobre
hiperglicemia como hipoglicemia. Destaca-se que todos os artigos foram publicados
na língua inglesa, em periódicos como Diabetes Obesity and Metabolism (7,3%),
Journal of Diabetes and Its Complications (7,3%), Diabetes Care (4,9%), sendo o
principal ano de publicação 2018 (26,8%), seguido do ano de 2019 (19,5%). A maior
parte das investigações foram produzidas no Estados Unidos da América (29,3%),
Alemanha (7,31%) e Austrália (7,31%), no cenário hospitalar (31,7%), tendo como
principal desenho de estudo o tipo coorte (41,5%), seguido de estudos transversais
(31,7%).
81
O Quadro 7 apresenta o sumário dos estudos incluídos na revisão sistemática,

com informações sobre os autores, ano, país, título do estudo, contexto/cenário,
desenho do estudo e características dos participantes com sua amostra.
Quadro 7 – Sumário dos estudos incluídos na revisão sistemática de acordo com
o tipo de desfecho e participante da pesquisa. Rio de Janeiro, 2020.
Estudos com desfecho de hipoglicemia em pessoas com diabetes tipo 1

Autores/Ano/ Título Contexto/ Desenho Características
País/Código Cenário do dos
estudo participantes/
Amostra
HENRIKSEN, Asymptomatic Ambulatório Coorte 153 adultos com
M.M. et al. 2018. hypoglycaemia Hospitalar diabetes
(1) in Type 1
Dinamarca mellitus tipo 1
(S097) diabetes:
incidence and
risk factors
CLARKE, W.L. at Biopsychobeh Sem registro Coorte 93 adultos com
el. 1999. Estados avioral Model diabetes
Unidos da of Risk of mellitus tipo 1
América (2) (P040) severe
hypoglycemia
Estudos com desfecho de hipoglicemia em pessoas com diabetes tipo 2
Amostra
VIKAS, PV et al. Incidence and Hospital Transver- 1650 adultos
2015. Índia (3) risk factors of sal hospitalizados
(p001) hypoglycemia com diabetes
among Type 2 mellitus tipo 2
diabetic
patients in a
South Indian
hospital
BORZI, B. et al. Risk factors for Hospital Registro 3167 adultos
(4) hypoglycemia
2016. Itália do estudo com diabetes
(p006) in patients with FADOI- mellitus tipo 2
type 2 DIAMON hospitalizados
diabetes, D no setor de
hospitalized in medicina interna
internal
medicine
wards:
Findings from
the FADOI-
DIAMOND
study
82
SOTIROPOULO Risk factors for Hospital Transver- 207 pacientes

S, A. et al. 2005. severe sal com diabetes
Grécia (5) (p020) hypoglycaemia mellitus tipo 2
in type 2 admitidos por
diabetic hipoglicemia
patients grave
admitted to
hospital in
Piraeus,
Greece
MISRA-HEBERT, Patient Sistema de Coorte 50.439 adultos
A.D., et al. 2018. Characteristics registro com diabetes
Estados Unidos Associated eletrônico em mellitus 2 em
da América (6) With Severe saúde tratamento
(W098) Hypoglycemia
in a Type 2
Diabetes
Cohort in a
Large,
Integrated
Health Care
System From
2006 to 2015.
SHARIFF, A. et Frequency and Comunitário Transver- 160 adultos com
al. 2019. Predisposing sal diabetes
Emirados Árabes Factors for mellitus tipo 2
Unidos (7) (E068) Drug-Induced utilizando pelo
Hypoglycemia menos um
in Patients with antidiabético
Type-2 oral
Diabetes
Mellitus
QUILLIAM, B.J., Risk Factors Hospital Caso 14. 729
SIMEONE, J.C., for controle pacientes com
OZBAY, A.B. Hypoglycemia- tipo diabetes
2011. Estados Related "nested" mellitus tipo 2
Unidos da Hospitalization em uso de
América (8) in Patients antidiabético
(P009) With Type 2 oral com ou
Diabetes: A sem insulina
Nested Case– que foram
Control Study hospitalizados
por hipoglicemia
NASSAR, D.T., Predictors of Centro Transver- 336 adultos com
HABIB, O.S., hypoglycemia Especializado sal diabetes
MANSOUR, A.A. in insulin- em Diabetes, mellitus tipo 2
2016. Iraque (9) treated Endocrinologi tratados pelo
(E071) patients with ae menos 1 ano
type 2 Metabolismo com insulina
diabetes
83
mellitus in
Basrah
TSCHÖPE, D. et Antidiabetic Atenção Coorte 3808 pessoas
al. 2011. pharmacothera primária com diabetes
Alemanha (10) py and mellitus tipo 2
(P042) anamnestic maiores de 40
hypoglycemia anos em uso de
in a large antidiabéticos
cohort of type orais (sem
2 diabetic insulina)
patients - an
analysis of the
DiaRegis
registry
FARROKHI, F. et Risk Factors Hospital Análise 472 pacientes
al. 2012. Estados for Inpatient de três com diabetes
Unidos da Hypoglycemia ensaios mellitus tipo 2
América (11) during clínicos internados em
(P016) Subcutaneous clínica médica
Insulin ou cirúrgica em
Therapy in uso de insulina
Non-Critically em bolus ou
Ill Patients with basal
Type 2 (diferentes
Diabetes preparações).
UEMURA, U. et Relation Hospital Transver- 62 pessoas com
al. 2018. Japão Between sal diabetes
(12) (P043) Hypoglycemia mellitus tipo 2
and Glycemic em uso de
Variability in insulina
Type 2 internados para
Diabetes educação em
Patients with diabetes
Insulin
Therapy: A
Study Based
on Continuous
Glucose
Monitoring
MURATA, G.H. Hypoglycemia Sistemas de Análise 344 veteranos
et al. 2005. in stable, cuidado em de dados estáveis,
Estados Unidos insulin-treated saúde do estudo tratados com
da América (13) veterans with DOVES insulina, com
(P022) type 2 diabetes
diabetes A mellitus tipo 2
prospective
study of 1662
episodes
84
YUN, J.-S. et al. Association Dados de Sem 1.366.692

2019. Coreia (14) between BMI exames registro pessoas com
(P036) and risk of nacionais de diabetes
severe saúde mellitus tipo 2
hypoglycaemia com idade
in type 2 superior a trinta
diabetes anos
BAE, J.P. et al. Risk Factors Sem registro Análise 7341 pacientes
2017. Estados for Nocturnal dos com diabetes
Unidos da Hypoglycemia dados de mellitus tipo 2
América (15) in Insulin- 18 tratados com
(P007) treated ensaios insulina
Patients With clínicos
Type 2
Diabetes: A
Secondary
Analysis of
Observational
Data Derived
From an
Integrated
Clinical Trial
Database
TORIMOTO, K. Risk Factors of Hospital Transver- 294 adultos com
et al. 2018. Hypoglycemia sal diabetes
Japão (16) (P027) in Patients with mellitus tipo 2
Type 2 que receberam
Diabetes educação de
Mellitus: A diabetes
Study Based durante
on Continuous internação
Glucose
Monitoring
HAN, K. et al. Development Comunitário/ Coorte 1.676.885
2018. Coreia (17) and validation Banco de adultos maior
(E067) of a risk dados de 30 anos de
prediction nacional de idade com
model for saúde e diabetes
severe seguros mellitus tipo 2
hypoglycemia recebendo
in adult avaliações de
patients with saúde
type 2
diabetes: a
nationwide
population
based cohort
study
MALAWANA, M. Ethnic Comunitário/ Coorte 7269 adultos
et al. 2018. variations in Sistema de com diabetes
85
Londres (18) the risk of registro em mellitus tipo 2

(P028) hypoglycaemia saúde em uso de
among people insulina e 12502
with Type 2 adultos com
diabetes diabetes
prescribed mellitus tipo 2
insulins and/or em uso de
sulfonylureas: sulfonilureia
a historical
cohort study
using general
practice-
recorded data
HOLLANDER, The Risk of Sem registro Análise 2212 adultos
P.A. et al. 2019. Clinically dos com diabetes
Estados Unidos Relevant resultado mellitus tipo 2
da América (19) Hypoglycaemi s de dois tratados com
(M081) a in Patients ensaios insulina glargina
with Type 2 clínicos
Diabetes Self-
titrating Insulin
Glargine U-
100.
PAUL, S.K. et al. Dynamic risk Sem registro Análise 223 paciente
2015. Austrália factors dos com diabetes
(20) (P055) associated resultado mellitus tipo 2
with non- s de tratados com
severe ensaios insulina glargina
hypoglycemia clínicos (IG) e 541
in patients tratados com
treated with exenatido uma
insulin glargine vez por semana
or exenatide (EQW).
once weekly
PARK, S-Y. et al. Prevalence Banco Caso 61,059 adultos
2018. Coreia do and Predictors Nacional de controle om diabetes
Sul (21) (W099) of Saúde da mellitus tipo 2
Hypoglycemia Coreia do Sul com
in South Korea hipoglicemia e
244.233 adultos
com diabetes
mellitus tipo 2
sem
hipoglicemia
ELHADD, T. et Incidence of Centro Coorte 228 pessoas
al. 2018. Qatar hypoglycaemia médico com DM2 em
(22) in patients with
(E073) uso de três ou
type-2 mais drogas
diabetes taking para baixar a
multiple
86
glucose glicose durante

lowering o Ramadã
therapies
during
Ramadan: the
PROFAST
Ramadan
Study
DAVIS, T.M.E. et Temporal Comunitário Coorte 1551 adultos
al. 2019. changes in the com diabetes
Austrália (23) incidence and mellitus tipo 2
(M082) predictors of
severe
hypoglycaemia
in type 2
diabetes: The
Fremantle
Diabetes
Study
DAVIS, W.A. et Angiotensin- Comunitário Coorte 602 pessoas
al. 2011. Converting com diabetes
Austrália (24) Enzyme mellitus tipo 2
(P041) Insertion/
Deletion
Polymorphism
and Severe
Hypoglycemia
Complicating
Type 2
Diabetes: The
Fremantle
Diabetes
Study
LIN, Y-Y. et al. Risk Factors Hospital Sem 233 pacientes
2010. Taiwan (25) for Recurrent registro com diabetes
(P012) Hypoglycemia mellitus tipo 2
in Hospitalized hospitalizados
Diabetic por hipoglicemia
Patients severa
Admitted for
Severe
Hypoglycemia
Estudos com desfecho de hipoglicemia em pessoas com diabetes tipo 1 ou
2
Amostra
EMILY, B. et al. Predicting the Sistema de Coorte Coorte 1:
2017. Estados 6-month risk of registro 31.674; Coorte
87
Unidos da severe eletrônico da 2: 38.765;

América (26) hypoglycemia rede de Coorte 3:
(p005) among adults saúde 12.035 formada
with diabetes: por adultos com
Development diabetes
and external mellitus tipo 1
validation of a ou 2 em
prediction tratamento
model
SÄMANNA, A. et A retrospective Atenção Transver- 4854 adultos
al. 2013. study on the primária sal com diabetes
Alemanha (27) incidence and mellitus tipo 1
(p032) risk factors of ou 2 (diabetes
severe tipo 1: 373;
hypoglycemia diabetes tipo 2:
in primary care 4481)
AKIROV, A. et al. Predictors of Hospital Coorte 5301 pessoas
2018. Israel (28) hypoglycemia com diabetes
(P008) in hospitalized mellitus
patients with hospitalizadas
diabetes
mellitus
DREWS, H.L. et Perioperative Hospital Transver- 308 pessoas
al. 2012. Estados hypoglycemia sal com diabetes
Unidos da in patients with mellitus em
América (29) diabetes: período
(M078) incidence after perioperatório
low normal com glicemia
fasting normal e 279
preoperative com
blood glucose hiperglicemia
versus after tratada antes da
hyperglycemia cirurgia
treated with
insulin.
WRÓBEL, M.P. Association Clínica Transver- 203 pessoas
et al. 2014. between especializada sal com diabetes
Polônia (30) hypoglycemia em diabetes (de qualquer
(P024) and the type of tipo) tratados
insulin in com pelo menos
diabetic 4 injeções de
patients insulina por dia
treated with num regime
multiple estabelecido
injections: an pelo menos 2
observational meses antes do
study início do estudo
e pelo menos 1
episódio de
hipoglicemia
88
dentro os 3
meses
precedentes
HINKASALO, Severe Comunitário Coorte 1176 adultos
M.T. 2011. hypoglycaemia (registros de com diabetes
Finlândia (31) in drug-treated ambulância mellitus tipo 1
(P010) diabetic local, das ou 2 tratados
patients needs bases de que vivem em
attention: A dados de duas
population- unidades de comunidades
based study saúde locais finlandesas
e de
questionários
de pacientes)
MCCOY, R.G. et Recurrent Hospital Coorte 6419 adultos
al. 2018. Estados hospitalization com diabetes
Unidos da s for severe mellitus com
América (32) hypoglycemia motivo de
(M079) and reinternação por
hyperglycemia hipoglicemia
among U.S. severa
adults with
diabetes.
LOKE, S.C. et al. A Prospective Clínica Coorte 61 adultos com
2010. Malásia (33) Cohort Study especializada diabetes
(P011) on the Effect of mellitus tipo 1
Various Risk ou 2 que
Factors on pretendia jejuar
Hypoglycaemi durante o
a in Diabetics Ramadã
Who Fast
During
Ramadan
BESHYAH, S.A. Diabetic Clínica de Transver- 1759 adultos
et al. 2019. hypoglycaemia diabetes sal com diabetes
Emirados Árabes during mellitus tipo 1
(34) (S095) Ramadan ou 2 que
fasting: A realizaram o
trans-national Ramadã
observational
real-world
study
CARDONA, S. et Clinical Hospital Transver- 250 adultos com
al. 2018. Estados characteristics sal diabetes
Unidos da and outcomes mellitus tipo 1
América (35) of symptomatic ou 2
(S096) and hospitalizados
asymptomatic
hypoglycemia
in hospitalized
89
patients with
diabetes
BAR-DAYANA, Hypoglycemia- Hospital Coorte 3410 adultos
Y. et al. 2019. simplifying the com diabetes
(36) ways to predict
Israel (M083) hospitalizados
an old problem
in the general
ward.
Estudos com desfecho de hipoglicemia em pessoas com diabetes tipo 1 e 2
Amostra
CARIOU, B. et al. Frequency and Ambiente da Survey 1915 pacientes
(37) predictors of
2015. França vida real com idade igual
(P054) confirmed ou superior a 18
hypoglycaemia anos com
in type 1 and diabetes
insulin-treated mellitus tipo 1 e
type 2 2509 com
diabetes diabetes
mellitus mellitus tipo 2
patients in a tratados com
real-life insulina por pelo
setting: menos 12
Results from meses
the DIALOG
study
DEVRIES, J.H. et Day-to-day Sem registro Análise 501 adultos com
al. 2019. fasting self- dos diabetes
Alemanha (38) monitored resultado mellitus tipo 1 e
(W102) blood glucose s de 720 adultos com
variability is ensaios diabetes
associated clínicos mellitus tipo 2
with risk of
hypoglycaemia
in insulin-
treated
patients with
type 1 and
type 2
diabetes: A
post hoc
analysis of the
SWITCH Trials
Estudos com desfecho de hiperglicemia em pessoas com diabetes tipo 1 ou
2
estudo
90
participantes/
Amostra
TSAIA, C. et al. Risk of Comunitário Coorte 6099 adultos
2019. Taiwan (39) hyperglycemic com diabetes
(E076) crisis episode mellitus e
in diabetic transtorno
patients with bipolar e 24378
bipolar adultos com
disorder: A diabetes
nationwide mellitus
population-
based cohort
study
SARI, M.I. et al. Cigarette Clínica de Transver- 60 pessoas com
2017. Indonésia smoking and endocrinologi sal diabetes
(40) (E077) hyperglycaemi a hospitalar mellitus
a in diabetic fumantes e não
patients fumantes
HUI, P. et al. Nocturnal Centro Transver- 130 adultos com
2016. China (41) Hypoxemia médico do sal diabetes
(P093) Causes sono mellitus tipo 2
Hyperglycemia com apneia
in Patients obstrutiva do
With sono
Obstructive
Sleep Apnea
and Type 2
Diabetes
Mellitus
MCCOY, R.G. et Recurrent Hospital Coorte 6872 adultos
al. 2018. Estados hospitalization com diabetes
Unidos da s for severe mellitus com
América (32) hypoglycemia motivo de
(M079) and reinternação por
hyperglycemia hiperglicemia
among U.S.
adults with
diabetes.
3.3 ANÁLISE DO CONSTRUTO

3.3.1 DECODIFICAÇÃO DOS RESULTADOS EM FATORES DE RISCO
As variáveis associadas a hipoglicemia e hiperglicemia contidos nos estudos,
foram extraídas e consideradas como fatores de risco quando atenderem a um dos
seguintes critérios: apresentavam medidas de associação positivas, estaticamente
significativas e com os valor mínimo do intervalo de confiança maior do que 1,0;
91
associação considerada positiva, estatisticamente significativa em teste de

associação com p valor ≤0,05, por decisão dos autores do estudo primário; diferenças
entre médias na comparação entre grupos, estatisticamente significativas (Teste de
Mann-Whitney) e correlação entre variáveis contínuas pelo coeficiente de Pearson
(CP).
A tabela 1 apresenta as variáveis que atenderam aos critérios utilizados para a
classificação como fatores de risco para hipoglicemia em pessoas com diabetes
mellitus tipo 1, confirmados pelas medidas de associação ou que fossem descritos
pelos autores. São exemplos de fatores de risco confirmados por medidas de
associação: sexo feminino, desconhecimento sobre hipoglicemia, maior duração do
diabetes, idade avançada, entre outros.
Tabela 1 – Fatores de risco para hipoglicemia em adultos e idosos com
diabetes mellitus tipo 1 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
Fator de risco Estudos n Medidas de associação
(%)
Sexo feminino 01 (25) 1,79 (1,26-2,53) OR37;
Diminuição da 01 (25) 1.73 (1.15–2.61) IRR1;
consciência da
hipoglicemia
Peptídeo C negativo 01 (25) A: 1.67 (1.07–2.61) IRR1;
Maior duração do 01 (25) A: 1.13 (1.03–1.25) IRR1; S: 1.19
diabetes (incremento de (1.06–1.33) IRR1;
10 anos)
Uso de insulina 01 (25) A: 1.12 (1.04–1.20) IRR1;
(incremento de 0.1
IU/kg)
Ingestão reduzida de 01 (25) P<0,012;
comida
Mais exercício físico 01 (25) P<0,0012;
executado
Idade avançada 01 (25) 1,87 (1,27-2,74) OR37;
Histórico de 01 (25) 8.17 (4.17–15.97) OR37;
hipoglicemia
> 2 injeções diárias de 01 (25) 2,75 (1,77–4,29) OR37;
insulina
Duração da insulina 01 (25) 2,00 (1,42-2,83) OR37;
terapia > 10 anos
Ausência de doença 01 (25) 1,82 (1,08–3,09) OR37;
arterial periférica
Variabilidade da 01 (25) HSG: 2.89 (2.30-3.65) RR38; HSN:
glicemia verificada na 4.26 (2.76-6.56) RR38; HS: 2.62
automonitorização do (1.33-5.16) RR38;
jejum diário
Fonte: Autores, 2020
92
Legenda: OR: razões de chance; HR: taxa de risco; RR: risco relativo; IRR: taxa de incidência;
A: assintomático; S: sintomático; HSG: hipoglicemia sintomática geral; HSN: hipoglicemia
sintomática noturna; HS: hipoglicemia severa
A tabela 2 dispõe os fatores de risco para hipoglicemia em pessoas com

DM tipo 2 confirmados pelas medidas de associação ou que fossem descritos
pelos autores. Os fatores de risco confirmados em maior quantidade de
estudos foram: uso de sulfonilureia (40%), maior duração do diabetes (36%),
baixo nível de HbA1c (34%), idade avançada (32%), nefropatia ou doença
renal crônica ou doença renal aguda (32%), sexo feminino (24%) e uso de
insulina (24%).

diabetes mellitus tipo 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
(%)
Uso de sulfonilureia 10 (40) (p<0.001)4; 2,49, (1.919, 3.223)
OR6; DC: (2.25 (1.93–2.63) OR8;
DI: 2.28 [1.90–2.74] OR8; 2,58
(2,03-3,29) OR10; 1.10 (1.05–1.15)
HR15; 3.14 (1.67-5.92) OR19; EX:
4.41 (2.75, 7.03) OR20; GL: 2.51
(1.37, 4.59) OR20; 1.70 (1.60-1.80)
OR21; 2.34 (1.34-4.10) HR23; 1,55
(1,19-2,01) OR37;
Maior duração do 09 (36) 1-5 anos: 5.8 (2.2-14.9) RR7; mais
diabetes de 5 anos: 8.1 (3.2-20.6) RR7;
DAEP12; 1.02 (1.01–1.02) HR15;
1.02(1.01–1.04) OR16; ≥5anos:
1.43 (1.35–1.53) HR17; ≥ 7,5 anos
(1.48(1.01-2.19) OR19; EX: >6 anos
(1.67 (1.05, 2.65) OR20; 1.07(1.00–
1.13) OR22; 1.04 (1.01 - 1.08) OR25;
Idade avançada 08 (32) DAEP 3; 1.53 (1.20 - 1.95) Log-OR4;
2.076 (1.576-2.737) RR7; 1.04,
(1.02–1.08) OR11; DAEP12; 1.02
(1.01–1.02) HR15; 2.79 (2.57–3.03)
HR17; 2.41(1.25-4.66) OR19;
93

diabetes mellitus tipo 2 em tratamento (continuação). Rio de Janeiro, 2020.
(%)
Baixo nível de HbA1c 07 (28) 1,95, (1.436, 2.652) OR6; 0.153B

(0.021Sig, 1.165ExpB)9; 1,68
(1,31-2,14) OR10; 1.40 (1.38–1.43)
HR11; HbA1c ≤8,5: 1.44 (1.02-2.04)
OR19; EX: HbA1c <7% (1.50 (1.10,
2.06) OR20; GL: 1.47 (1.00, 2.17)
OR20; 1.04 (1.01-1.07) HR23;
Nefropatia/DRC/DRA 07 (28) 1.32 (1.02 - 1.72) Log-OR4; DRA:
3.10 (2.05–4.67) OR8; DRC: 2.22
(1.56–3.15) OR8; 1.40 (1.27–1.54)
HR15; 1.92 (1.81–2.04) HR17; 1.79
(1.73-1.85) OR21; 5.28 (2.05-13.60)
HR23;
Sexo feminino 06 (24) 1.55 OR3; 1.138 (0.815-1.589) RR7;
DAEP12; 1.18 (1.15–1.22) HR15;
1.07 (1.01–1.14) HR17; (1.51 (1.08-
2.11) OR19;
Uso de insulina 06 (24) 2,77, (1.975, 3.892) OR6; 2.23
(1.83–2.72) OR8; 3.58 (1.34–9.08)
OR16; 2.75 (2.58–2.92) HR17; 5.22
(4.87-5.59) OR21; 3.50 (1.47-8.37)
HR23;
Histórico de 04 (16) 3,01(2.087, 4.343) OR6; 16.71
hipoglicemia (15.62-17.88) OR21; 4.47 (2.34-
8.53) HR23; 3,52 (2,50–4,95) OR37;
Alto índice de 04 (16) 1,15, (1.096, 1.212) OR6; 1.37
morbidade de Charlson (1.32-1.44) OR8; 2-3 pontos: (1.95
(1.73–2.20) HR17; 4,5 (3.04 (2.70–
3.43) HR17; maior 6 pontos: 4.81
(4.26–5.44) HR17; 1 ponto: 5.23
(4.39-6.24) OR21; 2 pontos: 7.49
(6.29-8.92) OR21; ≥3 pontos: 10.92
(9.18-13.01) OR21;
Mais de uma medicação 04 (16) 6.599 (4.052-10.746) RR7; 1.39
para o diabetes (1.13-1.72) OR10; 1.68 (1.52–1.85)
HR17; 3,43 (1,40–8,42) OR22
Doença cerebrovascular 03 (12) 2.78 (1.62–4.77) OR8; 1,72 (1,08-
2,72) OR10; 1.28 (1.24-1.32) OR21;
A cada aumento de um 03 (12) 1.704 (1.29–2.95) OR12; 2,32

ponto na variação da (1.52–3.64) OR16; 1.704 (1.29–
glicemia na 2.95) OR24;
monitorização contínua
94

(%)
Neuropatia periférica 02 (8) -1.391B, 0.002Sig, 0.249ExpB9;

1.04 (1.02-1.07) OR21;
A cada aumento de um 02 (8) 1.573 (1.21–2.99) OR12; 1.573
ponto no desvio padrão (1.21–2.99) OR24;
na monitorização
contínua
Doença cardiovascular 02 (8) 1,68, (1.242, 2.283) OR6; 1,17
(1,15-1,20) OR21;
Negro não hispânico 02 (8) 2,55, (1.962, 3.322) OR6; 1.41
(1.33–1.50) HR15;
Uso de 02 (8) 1.90 (1.55–2.33) OR8; 2.50 (11.29 -
benzodiazepínico 4.87) OR25;
Uso de betabloqueador 02 (8) 1.20 (1.03–1.40) OR8; 4.48 (2.33 -
8.61) OR25;
Doença arterial 02 (8) 1.48 (1.21–1.81) OR8; 2,30 (1,04-
coronariana 5.10) OR25;
Hipertensão arterial 02 (8) -0.046B, 0.013Sig, 0.955ExpB9;
1.29 (1.21–1.38) HR17;
Uso de mix insulina 02 (8) 6.33 (1.69–27.40) OR12; 6.33
(1.69–27.40) OR24;
Baixo peso (Índice de 02 (8) 1.19 (1.12–1.26) HR14; 1.83 (1.62–
massa corporal <18.5) 2.06) HR17;
Uso de tabaco 02 (8) 1.17 (1.08–1.26) HR17; 3.14 (1.56-
6.35) HR23;
Uso de álcool 02 (8) 1.31 (1.16–1.49) HR17; 1.11 (1.002-
1.24) HR23;
Uso de insulina e outro 02 (8) 5.05 (4.74-5.37) OR21; 4.95 (2.75-
antidiabético sem ser 8.90) HR23;
sulfonilureia
Perda da refeição 02 (8) DAEP 13; 3,93; (1,82-8,50) OR25;
recente
Aumento do número de 02 (8) 1,56, (1.357, 1.789) OR6; DAEP 13;
medicações para
diabetes
Uma comorbidade 01 (8) DAEP13
associada
Retinopatia 01 (4) 1,05 (1,02-1,08) OR21;
Sexo masculino 01 (4) DAEP13;
Uso de dose fixa de 01 (4) DAEP3;
insulina
Internação setor de 01 (4) p<0.0013
nefrologia
Internação setor de 01 (4) p<0.0013
clínica médica
95

(%)
Disfunção cognitiva 01 (4) 1.38 (1.11 - 1.73) Log-OR4;

Peso adequado ou 01 (4) 1.39 (1.0 - 1.93) Log-OR4;
inferior (Índice de
massa corporal <25)
Uso de insulina basal 01 (4) (p<0.01)4;
Reduzido conhecimento 01 (4) β = 0,499 (SE = 0, 5, P < 0, 1)5;
sobre diabetes mellitus
Sem acompanhamento 01 (4) β = 1, 55 (SE = 0, 8, P <0, 1)5;
em clínica de diabetes
Mais de duas 01 (4) 2.926 (1.820-4.704) RR8;
comorbidades
associadas
Uso de 01 (4) DI: 1.22 (1.01–1.47) OR8;
thiazolidinediona
Uso de alopurinol 01 (4) 1.54 (1.13–2.12) OR8;
Uso de fluoroquinolona 01 (4) 2.59 (1.99–3.39) OR8;
Uso de anti-inflamatório 01 (4) 1.27 (1.05–1.54) OR8;
não esteroidal
Uso de trimetropim 01 (4) 1.97 (1.26–3.08) OR8;
Visita ambulatorial por 01 (4) 7.88 (5.68–10.93) OR8;
hipoglicemia nos últimos
6 meses
Visita a emergência por 01 (4) 9.48 (4.95–18.15) OR8;
6 meses
Arritmia 01 (4) 1.69 (1.17–2.44) OR8;
Úlcera 01 (4) 1.71 (1.20–2.44) OR8;
Residência periférica 01 (4) -0.247B (0.030Sig, 0.782ExpB)9;
(rural)
Conhecimentos dos 01 (4) 1.133B (0.044Sig, 3.104ExpB)9;
sintomas para
hipoglicemia
Disponibilidade para 01 (4) -0.599B (0.030Sig, 0.5504ExpB)9;
automonitorização
Aumento da frequência 01 (4) -0.228B (0.031Sig, 0.796ExpB)9;
de monitorização
Baixo peso (Índice de 01 (4) 1.48 (1.37–1.60) HR14;
massa corporal <18,5)
do sexo masculino
Idade de 30- 49 com 01 (4) 3.12 (2.59–3.72) HR14;
baixo peso (Índice de
idade de 30- 49
96

(%)
Idade de 50- 64 com 01 (4) 1.94 (1.73–2.16) HR14;

fumante
com uso regular de
álcool (> 1 bebida / dia)
com uso de insulina
com cirrose hepática
Histórico de 1 01 (4) 4.64 (4.22–5.09) HR17;
hipoglicemia severa nos
últimos 3 anos
Histórico de 2 ou mais 01 (4) 8.02 (7.01–9.19) HR17;
hipoglicemias severas
nos últimos 3 anos
Caribenho em uso de 01 (4) 1.56 (1.21-2.01) IRR18;
insulina
Indiano em uso de 01 (4) 1.93 (1.39-2.69) IRR18;
sulfonilureia
Outro sul asiático em 01 (4) 1.73 (1.09-2.77) IRR18;
uso de sulfonilureia
Caribenho em uso de 01 (4) 1.63 (1.15-2.29) IRR18;
sulfonilureia
Africano em uso de 01 (4) 1.90 (1.32-2.75) IRR18;
sulfonilureia
Obesidade grau II ou 01 (4) EX: 1.43 (1.23, 1.65) OR20;
superior (Índice de
massa corporal >35
versus)
> 2 injeções diárias de 01 (4) 2,69 (2,03–3,57) OR37;
insulina
Duração da terapia com 01 (4) 1,72 (1,34-2,21) OR37;
insulina > 10 anos
2 injeções diárias de 01 (4) 1,55 (1,15-2,09) OR37;
insulina
Ausência de doença 01 (4) 1,46 (1,15-1,86) OR37;
coronariana
97

(%)
Baixo peso, peso 01 (4) 1,35 (1,09-1,66) OR37;
adequado e sobrepeso
(Índice de massa
corporal <30 kg)
Uso de secretagogos 01 (4) 2.19 (1.94-2.46) OR21;
não sulfonilureiais
Uso de insulina mais 01 (4) 10.06 (9.46-10.69) OR21;
sulfonilureia e outros
Árabe em Ramadã 01 (4) 4,69 (1,30–16,97) OR22;
Peptídeo natriurético do 01 (4) 1.30 (1.07-1.58) HR23;
tipo B alterado, pg/mLb
Infecção 01 (4) 2,97(1,08-6) OR23;
Uso de agentes 01 (4) 2.60 (1.05 - 6.44) OR23;
bloqueadores alfa
Uso de diuréticos 01 (4) 4.26 (2.34 - 7.72) OR23;
Polifarmácia 01 (4) 2.93 (1.63 - 5.28) OR23;
Contagem leucocitária 01 (4) 1.11 (1.03 - 1.2) OR23;
alterada
Soro creatinina alterado 01 (4) 1.76 (1.43 - 2.17) OR23;
Ureia e nitrogênio 01 (4) 1.03 (1.01 - 1.05) OR23;
sanguíneo
Variabilidade da 01 (4) HSG: 5.53 (4.29-7.12) RR26; HSN:
glicemia verificada na 6.15 (4.15-9.11) RR26; HS: 2.42
automonitorização do (1.03-5.71) RR26;
jejum diário
Doses mais altas de 01 (4) DAEP13;
insulina recentemente
Excessivo rigor na dieta 01 (4) DAEP13;
ou perda de peso
Tomar dose errada da 01 (4) DAEP13;
medicação
Baixo índice de glicose 01 (4) 4,90 (3.10–8.63) OR16;
no sangue
Educação além da 01 (4) 2.90 (1.18-7.08) RR23
escola primária
Legenda: OR: razões de chance; HR: taxa de risco; RR: risco relativo; IRR: taxa de incidência; DC:
disponibilidade continua; DI: disponibilidade intermitente; EX: exanatida; GL: glargina; DAEP: decisão
dos autores do estudo primário; CP: coeficiente de Pearson; HSG: Hipoglicemia sintomática geral; HSN:
Hipoglicemia sintomática noturna; HS: hipoglicemia severa
Na tabela 3 são apresentados os fatores de risco para hipoglicemia em

pessoas com DM tipo 1 ou 2, confirmados pelas medidas de associação ou que
fossem descritos pelos autores. Os fatores de risco confirmados em maior quantidade
98
de estudos foram: idade avançada (45,4%), uso de insulina (36,4%), nefropatia ou

doença renal crônica ou doença renal aguda (18,2%), sexo feminino (18,2%), maior
duração do diabetes (18,2%), negro não hispânico (18,2%), hospitalização prévia nos
últimos 365 dias (18,2%), depressão (18,2%) e sexo masculino (18,2%).
diabetes mellitus tipo 1 ou 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
(%)
Idade avançada 05 (45,4) 1.01 (1.01–1.02) OR28; 1.042 OR30;
65-74 anos: 10.20 (2.13, 48.82)
OR32; ≥75 anos: 13.30 (2.41,
73.35) OR32; >60 anos: 2.14 RR33;
59–64 anos: 2.55 (1.11 - 5.84)
OR35; ≥65 anos: 4.01 (1.62 - 9.92)
OR35;
Uso de insulina 04 (36,4) 1.60 (1.45 - 1.76) HR26; 3.43 (1.31,
8.96) OR27; 3.94 (3.11–4.98) OR28;
P <0,001834;
Nefropatia/DRC/DRA 02 (18,2) 2.0 (1.2–3.5) OR31; P <0,00134;
Sexo feminino 02 (18,2) 2.84 (1.19, 6.70) OR27; 1.31 (1.1–
1.60) OR28;
Diabetes mellitus tipo 1 02 (18,2) 1.76 (1.57 -1.98) HR26; P <0,00134;
Maior duração do 02 (18,2) 1.03 (1.02–1.03) OR28; P <0,00134;
diabetes
Negro não hispânico 02 (18,2) 1.19 (1.05-1.34) HR26; hipoglicemia
para hipoglicemia: 1.87 (1.12, 3.13)
OR32;
Hospitalização prévia 02 (18,2) 1.53 (1.42 - 1.64) HR26;
nos últimos 365 dias hiperglicemia para hipoglicemia:
3.63 (1.27, 10.36) OR32;
hipoglicemia para hipoglicemia:
2.28 (1.34, 3.88) OR32;
Depressão 02 (18,2) 1.36 (1.27 - 1.45) HR26; 1.6 (1.0–
2.6) OR31;
Sexo masculino 02 (18,2) 3.459 OR30; 2.08 (1.13-3.83) OR35;
Retinopatia 01 (9,1) 1.28 (1.19 - 1.37) HR26;
Insuficiência cardíaca 01 (9,1) 1.26 (1.26 - 1.36) HR26;
Uso de sulfonilureia 01 (9,1) P <0,00134;
Visita a emergência nos 01 (9,1) 1.55 (1.44 - 1.66) HR26;
últimos 365 dias
Histórico de 01 (9,1) 2.35 (2.14 - 2.59) HR26;
hipoglicemia severa nos
últimos 365 dias
Doença cardiovascular 01 (9,1) 1.23 (1.15 - 1.32) HR26;
Número alto de 01 (9,1) 1.23 (1.17 - 1.31) HR26;
medicações para
diabetes
99

diabetes mellitus tipo 1 ou 2 em tratamento (continuação). Rio de Janeiro,
2020.
(%)
Baixo nível de HbA1c 01 (9,1) HbA1c < 8%: 2.33 RR33;

Malignidade 01 (9,1) 1.43 (1.10–1.90) OR28;
Doença cerebrovascular 01 (9,1) 1.33 (1.02–1.73) OR28;
Maior média de HbA1c 01 (9,1) 1.06 (1.02–1.10) OR28;
Normoglicemia antes da 01 (9,1) 5.44; (2.68-10.99) OR29;
cirurgia
Doses mais elevadas de 01 (9,1) 1.065 OR; 2.437 Wald Z‑value30;
insulina de ação
prolongada
Nível alto de atividade 01 (9,1) DAEP13; 2.5 (1.1–5.6) OR31;
física
Follow-up em hospitais 01 (9,1) 2.1 (1.0–4.3) OR31;
secundários ou
terciários
Alto Índice de morbidade 01 (9,1) ≥4 2.28 (1.34, 3.88) OR32;
de Charlson
Parar o tratamento 01 (9,1) hiperglicemia para hipoglicemia:
4.49 (1.69, 11.90) OR32;
Jejum por Ramadã 01 (9,1) 1.60 (1.05-2.43) RR33;
Mais jovens praticando 01 (9,1) P <0,00134;
Ramadã
Soro de creatinina >1.3 01 (9,1) 1.297 (1.086–1.550) HR36;
mg/dl
Hemoglobina abaixo do 01 (9,1) 1.351 (1.107–1.650) HR36;
normal
Albumina <3.5 g/dl 01 (9,1) 1.592 (1.338–1.894) HR36;
Legenda: OR: razões de chance; HR: taxa de risco; RR: risco relativo; IRR: taxa de incidência.
Na tabela 4 são apresentados os fatores de risco para hiperglicemia em

pessoas com DM tipo 1 ou 2 confirmados pelas medidas de associação ou que fossem
descritos pelos autores. São exemplos de fatores de risco confirmados por medidas
de associação: um a dois pontos no Alto Índice de comorbidade de Charlson (25%),
transtorno bipolar (25%), sexo masculino (25%) e história prévia de hiperglicemia
(25%).
100
Tabela 4 – Fatores de risco para hiperglicemia em adultos e idosos com

diabetes mellitus tipo 1 ou 2 em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
(%)
Alto Índice de 01 (25) 1-2: 2.33 (1.92–2.83) HR39; > ou
comorbidade de igual 3: 3.16 (2.30–4.32) HR39;
Charlson
Transtorno bipolar 01 (25) 1.41 (1.15–1.71) HR39;
Sexo masculino 01 (25) 1.48 (1.24–1.76) HR39;
Maior duração da 01 (25) 27–439 dias: 1.32 (1.02–1.72)
prescrição antipsicótica HR39; ≥440 dias: 1.57 (1.11–2.23)
HR39;
Uso de tabaco 01 (25) Teste de Mann-Whitney: valor de p
0,01640;
Obesidade 01 (25) r = 0.2646, P < 0.00141;
HOMA-IR aumentado 01 (25) r = 0.2646, P < 0.00141;
Hipoxemia noturna 01 (25) Média de SpO2 (r = -0.7531, P
0.011)41; LSpO2 (r = 0.7895, P <
0.001)41;
História de hiperglicemia 01 (25) 3.77 (2.73, 5.21) OR32;
prévia
Internações prévias por 01 (25) 3,77 (2,73-5,21) OR32;
qualquer causa
Legenda: OR: razões de chance; HR: taxa de risco; SpO2: saturação de oxigênio.
3.3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO EM INDICADORES DO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Um fator de risco refere-se a “qualquer atributo, característica ou exposição de
um indivíduo, que aumenta a probabilidade de desenvolver uma doença não
transmissível” (BONITA, et al., 2001). Como componente do diagnóstico de
enfermagem, fatores de risco são “fatores ambientais e fisiológicos, psicológicos,
genéticos, ou elementos químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo,
grupo familiar ou comunidade a um evento prejudicial” (HERDMAN; KAMITSURU,
2018). Portanto, no julgamento clínico de enfermagem, os fatores de risco são
elementos essenciais para uma seleção precisa do diagnóstico. É por meio da
caracterização desses fatores que os enfermeiros podem planejar e intervir com
acurácia no controle dos níveis séricos de glicose em pessoas com DM.
Nem todos os fatores de risco são passíveis de modificação independente pela
ação da enfermagem, sendo classificados como condições associadas ou populações
em risco. Para a NANDA International Inc., as condições associadas são definidas
101
como “diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes

farmacêuticos” e populações em risco são “grupos de pessoas que partilham alguma
característica que faz cada membro ser suscetível a determina resposta humana,
como características demográficas, história de saúde/familiar, estágios de
crescimento/desenvolvimento ou exposição a determinados eventos/experiências”
(HERDMAN; KAMITSURU, 2018, p.39).
Os fatores de risco recategorizados conforme a estrutura diagnóstica de
enfermagem são apresentados no quadro 8.
Quadro 8 – Fatores de risco, condições associadas e populações em risco,
segundo conceitos da NANDA I. Rio de Janeiro, 2020.
Fatores de risco Condições associadas População em risco

Baixo peso (Índice de Nefropatia/DRC/DRA 4,8, Sexo masculino com
massa corporal <18.5) 15,17,21,23,31,34 baixo peso (Índice de
14,17 massa corporal <18,5) 14
Baixo peso e fumante Doença cerebrovascular Residência periférica
(Índice de massa 8,10,21,28 (rural) 9
14
corporal <18,5)
Baixo peso (Índice de Neuropatia periférica 9,21 Educação além da escola
massa corporal <18,5) e primária 23
uso regular de álcool (>
1 bebida / dia) 14
Peso adequado ou Doença cardiovascular Negro não hispânico
inferior (Índice de massa 6,21, 26 6,15,26,32
corporal < 25) 4

Baixo peso, peso Hipertensão arterial 9,17 Caribenho em uso de
adequado e sobrepeso insulina 18
(Índice de massa
corporal <30 kg/m2) 37
Obesidade grau II ou Retinopatia 21, 26 Indiano em uso de
superior (Índice de sulfonilureia 18
massa corporal >35) 20
Obesidade 41 Disfunção cognitiva 4 Outro sul asiático em uso

de sulfonilureia 18
Perda da refeição Arritmia 8 Caribenho em uso de
13,25
recente sulfonilureia 18
Ingestão reduzida de Infecção 23 Africano em uso de
comida 2 sulfonilureia 18
Excessivo rigor na dieta Ausência de doença Árabe em uso de
ou perda de peso 13 arterial periférica 37 sulfonilureia 18
Mais exercício físico Diabetes mellitus tipo 1 Árabe em ramadã 22
executado 2 26,34
Nível alto de atividade Depressão 26,31 Histórico de hipoglicemia

física 13,31 6,21,23,37
102

segundo conceitos da NANDA I (continuação). Rio de Janeiro, 2020.

Reduzido conhecimento Insuficiência cardíaca 26 Histórico de 1
sobre diabetes mellitus 5 hipoglicemia severa nos
últimos 3 anos 17
Diminuição da Transtorno bipolar 39 Histórico de 2 ou mais
consciência da hipoglicemias severas
hipoglicemia 1 nos últimos 3 anos 17
Conhecimento dos Malignidade 28 Histórico de hipoglicemia
sintomas para severa nos últimos 365
hipoglicemia 9 dias 26
Sem acompanhamento Hipoxemia noturna 41 Histórico de hiperglicemia
em clínica de diabetes 5 prévia 32
Parar o tratamento 32 HOMA-IR aumentado 41 Visita ambulatorial por
6 meses 8
Uso de tabaco 17,23,40 Hemoglobina abaixo do Visita a emergência por
normal 36 hipoglicemia nos últimos
6 meses 8
Uso de álcool 17,23 Baixo nível de HbA1c Visita a emergência nos
6,9,10,11,19,20,23,33 últimos 365 dias 26
Tomar dose errada da Maior média de HbA1c Hospitalização prévia nos
medicação 13 28 últimos 365 dias 26,32
Peptídeo C negativo 1 Follow-up em hospitais
secundários ou terciários
31
Contagem leucocitária Internações prévias por

alterada 23 qualquer causa 32
Soro creatinina alterado Internação no setor de
23 nefrologia 3
Soro de creatinina >1.3 Internação no setor de
mg/dl 36 clínica médica 3
Ureia e nitrogênio Pessoas com cirrose
sanguíneo alterados 23 hepática com Índice de
massa corporal <18,5 14
Peptídeo natriurético do Idade avançada
3,4,7,11,12,15,17,19,28,30,32,33,35,37
tipo B alterado, pg/mLb
23
Albumina <3.5 g/dl 36 Idade de 30- 49 com

massa corporal <18,5) 14
Úlcera 8 Idade de 50- 64 com
massa corporal <18,5) 14
Disponibilidade para Mais jovens praticando
automonitorização 9 Ramadã 34
103


Aumento da frequência Jejum por Ramadã 33
de monitorização 9
Normoglicemia antes da Maior duração do
cirurgia 29 diabetes
1,7,12,15,16,17,19,20,22,25,28,34
A cada aumento de um Alto índice de morbidade

ponto na variação da de Charlson 6,8,17,21,32,39
glicemia na monitozição
contínua 12,16,24
A cada aumento de um Uma comorbidade
ponto no desvio padrão associada 13
na monitorização
contínua 12,24
Baixo índice de glicose Mais de duas
no sangue 16 comorbidades associadas
8
Variabilidade da
glicemia verificada na
automonitorização do
jejum diário 26,38
Uso de sulfonilureia
4,6,8,10,15,19,20,21,23,34,37
Uso de insulina
1,6,8,16,17,21,23,26,27,28,31,34
Uso de insulina e outro

antidiabético sem ser
sulfonilureia 21,23
Uso de dose fixa de
insulina 3
Uso de mix de insulina
12,24
Uso de insulina basal 4

Uso de insulina mais
sulfonilureia e outros
antidiabéticos 21
Uso de secretagogos
não sulfonilureais 21
Uso de
benzodiazepínico 8,25
Uso de betabloqueador
8,25
Uso de
thiazolidenediona 8
Uso de alpurinol 8
Uso de fluroquinolona 8
104


Uso de anti-inflamatório
não esteroidal 8
Uso de trimetropim 8
Uso de agentes
bloqueadores alfa 23
Uso de diuréticos 23
Polifarmácia 23
Maior duração da
prescrição antipsicótica
39
Duração da terapia de
insulina > 10 anos 37
Doses mais elevadas de
insulina de ação
prolongada 30
Aumento do número de
medicações para
diabetes 6,13
Mais de uma medicação
para o diabetes 7,10,17,22
Número alto de
medicações para
diabetes 26
Doses mais altas de
insulina recentemente 13
> 2 injeções diárias de
insulina 37
2 injeções diárias de
insulina 37
Uso de dose fixa de
insulina 3
Foram excluídos da representação as condições associadas Doença arterial
coronariana8,25 e Ausência de doença coronariana37 por serem contraditórias. Assim
como as populações em risco Sexo feminino3,7,12,15,17,19,27,28,37 e Sexo
masculino13,30,35,39 por igual motivo.
3.3.3 REPRESENTAÇÃO DO FENÔMENO PELO CONSTRUTO DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM
O DM é uma desordem metabólica complexa caracterizada por desregulação
do açúcar no sangue e da insulina (MEHTA, et al., 2003; IMAZEKI, et al., 2008). Tem
105
prevalência global estimada em mais de 425 milhões de pessoas com o número de

pessoas com a doença estimado para além de 629 milhões em 2045
(INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2017), e com isso impondo um ônus
substancial aos pacientes, cuidadores, sistemas de saúde e economia (MCCOY, et
al., 2017). Devido a cronicidade requer cuidados de saúde contínuos com estratégias
multifatoriais de redução de riscos, além do controle glicêmico (ADA, 2019).
Pessoas com DM com adequado controle podem viver vidas longas e
saudáveis por meio do manejo multiprofissional, enfatizando o cuidado individual e
ideal (KREIDER; GABRIELSKI; HAMMONDS, 2018). No entanto, alcançar essa
realidade é um desafio para pessoas e suas famílias, exigindo um manejo e
manutenção da saúde mais abrangente.
Quando o manejo das ações se mostra ineficaz para manutenção da glicemia
dentro dos padrões de normalidade o resultado pode ser a hiperglicemia e
hipoglicemia, sendo que a conservação dessas anormalidades na glicose sanguínea
favorece o aparecimento de múltiplas complicações para a saúde. O insucesso ou a
dificuldade no controle glicêmico é de causa multifatorial, determinados por fatores
intrínsecos e extrínsecos ao sistema endócrino da pessoa, bem como da terapia
medicamentosa, dos comportamentos e hábitos, do acesso e funcionamento dos
serviços que compõe o sistema de saúde, entre outros.
Em pacientes com DM, a hiperglicemia é a soma da elevação em jejum e pós-
prandial da glicemia (JANG; PARK; HAN, 2018). A automonitorização dos alvos de
glicose no sangue pré-prandial versus pós-prandial é uma questão complexa (ADA,
2019). Atualmente, as recomendações glicêmicas da ADA para a meta de glicose no
pré-prandial em adultos não grávidas com diabetes é de 80–130 mg/dL (4,4–7,2
mmol/L) e a glicose plasmática pós-prandial 1–2 h após o início de uma refeição é de
180 mg/dL (10,0 mmol/L) (ADA, 2019). A hipoglicemia é a soma da diminuição da
glicemia em jejum e pós-prandial. O nível medido de glicose <70 mg/dL (3,9 mmol/L)
é considerado clinicamente importante porque muitas pessoas com diabetes
demonstram respostas contrarreguladoras prejudicadas à hipoglicemia e/ou
experimentam falta de consciência desta condição, independente da gravidade dos
sintomas hipoglicêmicos agudos (ADA, 2019).
Estudos observacionais identificaram que a hiperglicemia e a hipoglicemia
resultam em complicações graves, como: resultados adversos em pacientes que
recebem cuidados intensivos (NORHAMMAR; RYDÉN; MALMBERG, 1999;
106
KOSIBOROD, et al., 2005; SVENSSON, et al., 2005); risco de desenvolver

adenocarcinoma ductal pancreático (RAHN, 2017); principais causas de falência de
órgãos (KREIDER; GABRIELSKI; HAMMONDS, 2018); principais fatores de risco para
demência (GUDALA, et al., 2013; WINBLAD, et al., 2016; BUNN, et al., 2016);
aumenta o risco de hospitalização e readmissão não planejada (JIANG, et al., 2003;
JIANG et al., 2005; KIM, et al., 2010; DONZE, et al., 2013); e associado ao aumento
de custos, tempo de internação hospitalar e mortalidade e morbidade atribuíveis a
eventos cardiovasculares, cerebrovasculares e quedas (UMPIERREZ; ISAACS;
BAZARGAN, 2002; ELLIOTT, et al., 2012).
A responsabilidade social de todas as disciplinas do campo saúde inclui
desenvolver um conjunto específico de conhecimentos que ofereça suporte clínico
para a tomada de decisões, principalmente quando confrontados com grandes
problemas de saúde. A despeito da importância na identificação de fatores que
interfiram no sucesso na manutenção dos valores euglicêmicos, são poucas as
iniciativas de identificar, sintetizar esses fatores e interpretá-los possibilitando a
produção de medidas de verificação de “perfis” de risco. Tais conhecimentos são de
relevância para prática de enfermagem, e especialmente para os requisitos de
diagnósticos dos enfermeiros que interpretam e agrupam dados para tomar decisão
acerca das respostas humanas com a finalidade de subsidiar o planejamento das
ações e intervenções (BRASIL, 2009).
Esse julgamento envolve diferentes tipos de diagnósticos em condições nas
quais a resposta humana ou sua alteração já estão presentes ou quando uma
vulnerabilidade indica sua provável ocorrência. Na perspectiva da NANDA
International Inc., um diagnóstico de enfermagem de risco é um julgamento clínico
sobre a suscetibilidade ao desenvolvimento de uma resposta humana indesejável a
condições de saúde ou processos da vida, e requer a identificação de fatores de risco
relacionados (HERDMAN, KAMITSURU, 2018).
A enfermagem tem papel crucial na identificação de condições gerais
consideradas como fatores de risco para agravos à saúde. No atendimento às
pessoas com diabetes, alguns dos riscos serão critérios para um diagnóstico de
enfermagem outros não. Nas condições consideradas passíveis de modificação
independentemente pela profissão são denominados “fatores de risco” para um
diagnóstico de enfermagem. Já quando o diagnóstico de enfermagem incorpora
condições não modificáveis de forma independente pela profissão, podem são
107
categorizados em “condições associadas” ou “populações em risco”. Assim, é possível

diferenciar os riscos em função da atuação da enfermagem, o que confere ao
diagnóstico um caráter operacional na prática clínica.
A taxonomia diagnóstica da NANDA-I, possui o diagnóstico de enfermagem de
“Risco de glicemia instável”, em inglês “Risk for unstable blood glucose level” (00179),
sinalizando o esforço na categorização de respostas humanas relacionadas ao
conceito “glicemia”. A Classificação Internacional da Prática de Enfermagem (CIPE)
também incorpora o conceito nos termos “glicose sanguínea”, no inglês “blood
glucose”. A CIPE, também inclui os conceitos hiperglicemia e hipoglicemia para indicar
alterações no processo regulatório da glicose sanguínea (GARCIA, 2020).
Particularmente a definição do diagnóstico Risco de glicemia instável (00179)
produz incerteza para aplicação em cenários de cuidados às pessoas que já
apresentam alterações nos níveis séricos da glicose.
Na Taxonomia da NANDA International Inc., o conceito do eixo foco mais
aproximado às evidências derivadas da revisão é a “glicemia”, ou “blood glucose
level”, na versão em inglês. Contudo, as variações na glicemia observadas ao longo
do dia e em dias subsequentes por ação de fatores múltiplos, alguns modificáveis pela
ação de enfermagem e outros não, tendem a produzir uma regularidade ou mais
apropriadamente um “padrão glicêmico”. Portanto, o padrão glicêmico torna-se um
construto representativo no âmbito diagnóstico de enfermagem, sendo mensurado
indiretamente por meio dos níveis de glicose sanguínea monitoradas por dispositivos
tecnologicos de forma contínua ou intermitente.
Padrões glicêmicos são descritos no campo da saúde indicando as variações,
excursões ou flutuações glicêmicas (GAI et al, 2014, COMELLAS et al. 2017).
Contudo, os conceitos e categorias diagnósticas hoje disponíveis não apreendem
totalmente a semântica do padrão glicêmico e deixam de fora do cuidado de
enfermagem intervenções profissionais relevantes. Deste modo, apresenta-se uma
definição para o padrão glicêmico no adulto/idoso com DM em tratamento como
regularidade nas oscilações de glicose no sangue que se diferenciam em número e
duração que ocorrem ao longo do dia (intradia) e em dias diferentes (interdias). A
regularidade dessas oscilações pode estar no intervalo desejável ou não.
As evidências obtidas da revisão sistemática tratadas em um raciocínio de
indução baconiana, indicaram as características do fenômeno demonstrando fatores
de risco abrangentes para alterações nos níveis da glicose sanguínea, que medidos
108
nas condições de hipo e hiperglicemia forneceram as evidências de oscilações

características de um construto de padrão glicêmico, neste caso particular como
oscilações que estão fora do intervalo desejável para adulto com DM em tratamento.
Frente ao padrão glicêmico emergente da interpretação dos estudos, avançou-
se para as extrapolações conjecturais que melhor pudessem representar as
oscilações da glicemia que não se encontram dentro do intervalo desejável. Tendo
por base referencial a Taxonomia da NANDA I, acessou-se o eixo julgamento para a
seleção do termo mais apropriado, selecionando-se o conceito “desequilibrado”,
definido como “falta de proporção ou relação entre coisas correspondentes”
(HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
O sujeito do diagnóstico que corresponde ao eixo 2 da estrutura taxonômica da
NANDA International Inc., juntamente com o eixo 5 da idade deste sujeito já estavam
definidos a priori na construção da revisão da literatura, sendo adultos e idosos com
Diabetes Mellitus em tratamento. Há que se destacar que é indispensável ao
diagnóstico a especificação da condição da pessoa com o DM em tratamento,
considerando as conformações particulares do padrão glicêmico nesta população.
Baseado na análise do construto estimou-se a relevância de propor um
diagnóstico de enfermagem do tipo risco, nomeando como “Risco de Padrão
Glicêmico Desequilibrado nos adultos/idosos com Diabetes Mellitus”. Apresentação a
sua definição como: “Suscetibilidade à um padrão de regularidade de oscilações de
glicose no sangue fora do intervalo desejável, que ocorrem ao longo do dia (intradia),
incluindo períodos hipoglicêmicos e hiperglicêmicos em jejum, pré-prandial ou pós-
prandial, bem como tais flutuações ao mesmo momento em dias diferentes (interdias)
com desvio padrão da média das glicemias inferior a 50 mg/dL e ou coeficiente de
variação inferior ou igual a 36% que podem comprometer a saúde de adultos e idosos
com diabetes mellitus em tratamento”.
Em termos classificatórios, entende-se que esse diagnóstico de enfermagem
pode ser alocado no Domínio Nutrição, na Classe 4 – Metabolismo da Taxonomia
diagnóstica da NANDA (HERDMAN; KAMITSURU, 2018).
No contexto de atendimento à essas pessoas, o foco diagnóstico estaria
direcionado a um padrão de oscilações de glicose no sangue que ocorrem ao longo
do dia (intradia), incluindo períodos hipoglicêmicos e aumentos pós-prandiais, bem
como flutuações de glicose no sangue que ocorrem ao mesmo tempo em dias
diferentes (interdias). Tais flutuações no nível da glicose sanguínea se diferenciam em
109
número de ocorrências e na duração, e não indicam apenas os valores séricos

anormais da glicemia medidos em dado instante. Deste modo a conformação de
curvas específicas na variável tempo ganha uma importância na interpretação pelo
julgamento clínico de enfermagem.
O mencionado padrão quando fora do intervalo desejável representa um
desequilíbrio na manutenção da proporcionalidade dos níveis séricos da glicose ao
longo do tempo, comportando a presença de eventos hiperglicêmicos ou
hipoglicêmicos anteriores e atuais, indicando uma projeção de vulnerabilidade para
recorrência desses episódios.
A presença anterior ou atual de eventos hipoglicêmicos ou hiperglicêmicos não
elimina a presença do risco sobre o padrão glicêmico desequilibrado, pelo contrário,
sinaliza-o. Então, entende-se que o limiar de excursões entre o risco e o diagnóstico
com o foco no problema está no excessivo número ou na manutenção e sustentação
de períodos hipoglicêmicos e, especialmente, hiperglicêmicos.
Como ponto de corte clínico (padrão-ouro) para diferenciação entre o
diagnóstico risco para o com foco no problema sugere-se uma avaliação sobre o
desvio padrão das verificações glicêmicas, principalmente utilizando as estratégias de
automonitorização da glicemia ou monitorização contínua. Atualmente, a
recomendação da meta glicêmica no adulto com diabetes para um bom controle
glicêmico é determinada por três medidas, sendo elas: hemoglobina glicada <7;
glicemia média semanal <150 mg/dL; desvio padrão <50 mg/dL e coeficiente de
variação não superior a 36% (ADA, 2019; SBD, 2019). Assim, seriam critérios de
diferenciação diagnóstica: (1) diagnóstico de risco – desvio padrão da média das
glicemias inferior a 50 mg/dL e ou coeficiente de variação inferior ou igual a 36% com
a presença dos fatores de risco listados pela teoria; (2) diagnóstico com foco no
problema – desvio padrão da média das glicemias superior a 50 mg/dL e ou coeficiente
de variação superior a 36% com sinais e sintomas que ainda devem ser investigados
em pesquisas futuras.
Tais critérios de avaliação vão ao encontro das recomendações sobre as
“Metas glicêmicas: padrões de atendimento médico em diabetes” (2019) onde a
avaliação da hemoglobina glicada não fornece uma medida da variabilidade glicêmica
ou hipoglicemia. Para pacientes com risco de padrão glicêmico desequilibrado, o
controle glicêmico é mais adequadamente avaliado pela combinação de resultados da
automonitorização da glicemia, monitorização contínua da glicemia ou avaliação da
110
hemoglobina glicada (ADA, 2019). Os dois primeiros métodos de avaliação

possibilitam a determinação do desvio padrão da glicemia.
3.3.4 DIAGRAMAÇÃO DOS ELEMENTOS DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

A Diagramação dos elementos do diagnóstico “Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado do adulto/idosos com Diabetes Mellitus” foi elaborada por meio do
“Diagnosis Submission Form” da NANDA International Inc, conforme indicação abaixo:
Diagnosis Submission Form

SUBMISSION TYPE
Risk Diagnosis: New
SUBMITTER CONTACT DETAILS

Rafael Oliveira Pitta Lopes (pitta_rafael@hotmail.com), Marcos Antônio Gomes Brandão.
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Risco de glicemia instável – O diagnóstico de enfermagem "risco de glicemia instável"
(00179) revela a suscetibilidade à variação dos níveis séricos de glicose em relação à faixa
normal que pode comprometer a saúde (HERDMAN, KAMITSURU, 2018). Entretanto, tal
definição produz incerteza para aplicação em cenários de cuidados às pessoas que já
apresentam alterações nos níveis séricos da glicose. Propõe-se que, no contexto de
atendimento à pessoa com diabetes mellitus, o foco diagnóstico seja direcionado a um padrão
de regularaidade nas oscilações de glicose no sangue que ocorrem ao longo do dia (intradia),
incluindo períodos hipoglicêmicos e aumentos pós-prandiais, bem como flutuações de glicose
no sangue que ocorrem ao mesmo tempo em dias diferentes (interdias). Nessa perspectiva,
atenção seria voltada ao reconhecimento de um padrão regurlar de flutuações glicêmicas que
se diferenciam em número e duração, e não apenas para os valores séricos anormais da
glicemia de forma isolada. O mencionado padrão quando não se encontra dentro da faixa de
normalidade representa um desequilíbrio na manutenção da proporcionalidade dos níveis
114
séricos da glicose ao longo do tempo, comportando a presença de eventos hiperglicêmicos

ou hipoglicêmicos anteriores e atuais, indicando uma projeção de vulnerabilidade para
recorrência desses episódios. Ademais, destaca-se o eixo julgamento “instabilidade”, utilizado
no risco de glicemia instável (00179), como inadequado uma vez que a instabilidade da
glicemia é condição natural do ser humano. A absorção, disponibilidade, utilização e formação
da glicose pelas vias metabólicas garantem uma instabilidade que produz a variabilidade
natural nos níveis de glicose no sangue. Assim, o julgamento instabilidade não faz correlação
direta à desproporcionalidade dos níveis sérios normais de glicose.
LABEL
Ref Diagnosis Label
Risk of Imbalanced Glycemic Pattern in adult/elderly with
Diabetes Mellitus/ Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado no adulto com Diabetes Mellitus
DEFINITION
Ref Diagnosis Definition
“Suscetibilidade à um padrão de regularidade de oscilações
de glicose no sangue fora do intervalo desejável, que ocorrem
ao longo do dia (intradia), incluindo períodos hipoglicêmicos e
hiperglicêmicos em jejum, pré-prandial ou pós-prandial, bem
como tais flutuações ao mesmo momento em dias diferentes
(interdias) com desvio padrão da média das glicemias inferior
a 50 mg/dL e ou coeficiente de variação inferior ou igual a 36%
que podem comprometer a saúde de adultos e idosos com
diabetes mellitus em tratamento”.
RISK FACTORS
Ref Risk Factor #1
14, 17 Baixo peso (Índice de massa corporal <18.5)
Ref Risk Factor #2
14 Baixo peso e fumante (Índice de massa corporal <18,5)
Ref Risk Factor #3
Baixo peso (Índice de massa corporal <18,5) com uso regular de
14
álcool (> 1 bebida / dia)
Ref Risk Factor #4
4 Peso adequado ou inferior (Índice de massa corporal < 25)
Ref Risk Factor #5
Baixo peso, peso adequado e sobrepeso (Índice de massa corporal
37
<30 kg/m2)
Ref Risk Factor #6
20 Obesidade grau II ou superior (Índice de massa corporal >35)
Ref Risk Factor #7
41 Obesidade
Ref Risk Factor #8
13,25 Perda da refeição recente
Ref Risk Factor #9
2 Ingestão reduzida de comida
115
Ref Risk Factor #10

13 Excessivo rigor na dieta ou perda de peso
Ref Risk Factor #11
2 Mais exercício físico executado
Ref Risk Factor #12
13, 31 Nível alto de atividade física
Ref Risk Factor #13
5 Reduzido conhecimento sobre diabetes mellitus
Ref Risk Factor #14
1 Desconhecimento sobre hipoglicemia
Ref Risk Factor #15
9 Conhecimentos dos sintomas para hipoglicemia
Ref Risk Factor #16
5 Sem acompanhamento em clínica de diabetes
Ref Risk Factor #17
32 Parar o tratamento
Ref Risk Factor #18
17, 23, 40 Uso de tabaco
Ref Risk Factor #19
17, 23 Uso de álcool
Ref Risk Factor #20
13 Tomar dose errada da medicação
ASSOCIATED CONDITIONS
Ref Associated condition #1
Nefropatia/ Doença Renal Crônica/
4, 8, 15, 17, 21, 23, 31, 34
Doença Renal Aguda
8, 10, 21, 28 Doença crerebrovascular
6, 21, 26 Doença cardiovascular
9, 17 Hipertensão arterial
21, 26 Retinopatia
4 Disfunção cognitive
116
8 Arritmia
23 Infecção
37 Ausência de doença arterial periférica
26, 34 Diabetes mellitus tipo 1
26, 31 Depressão
26 Insuficiência cardíaca
39 Transtorno bipolar
28 Malignidade
41 Hipoxemia noturna
41 HOMA-IR aumentado
36 Hemoglobina abaixo do normal
6, 9, 10, 11, 19, 20, 23, 33 Baixo nível de HbA1c
28 Maior média de HbA1c
1 Peptídeo C negativo
23 Contagem leucocitária alterada
23 Soro creatinina alterado
36 Soro de creatinina >1.3 mg/dl
23 Ureia e nitrogênio sanguíneo alterados
Peptídeo natriurético do tipo B alterado,
23
pg/mLb
36 Albumina <3.5 g/dl
117

8 Úlcera
9 Disponibilidade para automonitorização
Aumento da frequência de
9
monitorização
29 Normoglicemia antes da cirurgia
A cada aumento de um ponto na
12, 16, 24 variação da glicemia na monitozição
contínua
A cada aumento de um ponto no
12, 24 desvio padrão na monitorização
contínua
16 Baixo índice de glicose no sangue
Variabilidade da glicemia verificada na
26, 38
automonitorização do jejum diário
4, 6, 8, 10, 15, 19, 20, 21, 23, 34, 37 Uso de sulfonilureia
1, 6, 8, 16, 17, 21, 23, 26, 27, 28, 31, 34 Uso de insulina
Uso de insulina e outro antidiabético
21, 23
sem ser sulfonilureia
3 Uso de dose fixa de insulina
12, 24 Uso de mix de insulina
4 Uso de insulina basal
Uso de insulina mais sulfonilureia e
21
outros antidiabéticos
21 Uso de secretagogos não sulfonilureais
8, 25 Uso de benzodiazepínico
118
8, 25 Uso de betabloqueador
8 Uso de thiazolidenediona
8 Uso de alpurinol
8 Uso de fluroquinolona
8 Uso de anti-inflamatório não esteroidal
8 Uso de trimetropim
23 Uso de agentes bloqueadores alfa
23 Uso de diuréticos
23 Polifarmácia
Maior duração da prescrição
39
antipsicótica
Duração da terapia de insulina > 10
37
anos
Doses mais elevadas de insulina de
30
ação prolongada
Aumento do número de medicações
6, 13
para diabetes
Mais de uma medicação para o
7, 10, 17, 22
diabetes
Número alto de medicações para
26
diabetes
Doses mais altas de insulina
13
recentemente
37 > 2 injeções diárias de insulina
37 2 injeções diárias de insulina
119
3 Uso de dose fixa de insulina
AT-RISK POPULATION
Ref At-risk population #1
Sexo masculino com baixo peso
14
(Índice de massa corporal <18,5)
9 Residência periférica (rural)
23 Educação além da escola primária
6, 15, 26, 32 Negro não hispânico
18 Caribenho em uso de insulina
18 Indiano em uso de sulfonilureia
Outro sul asiático em uso de
18
sulfonilureia
18 Caribenho em uso de sulfonilureia
18 Africano em uso de sulfonilureia
18 Árabe em uso de sulfonilureia
22 Árabe em ramadã
6, 21, 23, 37 Histórico de hipoglicemia
Histórico de 1 hipoglicemia severa
17
nos últimos 3 anos
Histórico de 2 ou mais
17 hipoglicemias severas nos últimos
3 anos
Histórico de hipoglicemia severa
26.
nos últimos 365 dias
32 Histórico de hiperglicemia prévia
120
Visita ambulatorial por

8
hipoglicemia nos últimos 6 meses
Visita a emergência por
8
hipoglicemia nos últimos 6 meses
Visita a emergência nos últimos
26
365 dias
Hospitalização prévia nos últimos
26, 32
365 dias
Follow-up em hospitais
31
secundários ou terciários
Internações prévias por qualquer
32
causa
3 Internação no setor de nefrologia
Internação no setor de clínica
3
médica
Pessoas com cirrose hepática com
14
Índice de massa corporal <18,5
3, 4, 7, 11, 12, 15, 17, 19, 28 30, 32, 33, 35, 37 Idade avançada
Idade de 30- 49 com Índice de
14
massa corporal <18,5
Idade de 50- 64 com Índice de
14
massa corporal <18,5
34 Mais jovens praticando Ramadã
33 Jejum por Ramadã
1, 7, 12, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 25, 28, 34 Maior duração do diabetes
Alto índice de morbidade de
6, 8, 17,21, 32, 39
Charlson
13 Uma comorbidade associada
121
Mais de duas comorbidades

8
associadas
4.0 DESENVOLVIMENTO DA TEORIA INICIAL
4.1 UNIDADES DA TEORIA INICIAL

As unidades da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em
adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento foram classificadas em quatro
categorias a serem descritas nesse capítulo. A unidade de uma teoria é o termo
preferido por Dubin (1978) para expressar o que os conceitos costumam indicar, mas
evitando as confusões que esse termo costuma causar.
Unidades em uma teoria designam as coisas sobre as quais o cientista procura
dar sentido e são informados pela literatura e pelos vieses do pesquisador,
representando mais suas propriedades do que a coisa em si mesma (HOLTON,
LOWE, 2007). Assim, esses conceitos ou unidades foram organizados segundo
propriedades trazidas do Modelo de Adaptação de Roy (ROY, 2009).
Foram categorizadas em unidade central, unidades focais, unidades
contextuais e unidades residuais. As definições constitutivas da unidade central e das
unidades focais foram elaboradas, pois essas são as que possuem nexos diretos com
a terapêutica de enfermagem, uma vez são passíveis de intervenções independentes.
A classificação elaborada tendo por base os conceitos de estímulo focal,
contextual e residual do MAR (ROY, 2009), também definiu a unidade central do
fenômeno de interesse da teoria que é o Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado.
Essa unidade é definida como a suscetibilidade à um padrão de regularidade de
oscilações de glicose no sangue fora do intervalo desejável, que ocorrem ao longo do
dia (intradia), incluindo períodos hipoglicêmicos e hiperglicêmicos em jejum, pré-
prandial ou pós-prandial, bem como tais flutuações ao mesmo momento em dias
diferentes (interdias) com desvio padrão da média das glicemias inferior a 50 mg/dL e
ou coeficiente de variação inferior ou igual a 36% que podem comprometer a saúde
de adultos e idosos com diabetes mellitus em tratamento.
As unidades focais são os fatores ambientais e fisiológicos, psicológicos,
genéticos, ou elementos químicos que aumentam a vulnerabilidade ao padrão
glicêmico desequilibrado que podem ser modificados de forma independente pela
enfermagem. Assim, as unidades focais da teoria são: baixo peso (índice de massa
122
corporal <18.5); baixo peso e fumante (índice de massa corporal <18,5); baixo peso
(índice de massa corporal <18,5) e uso regular de álcool (> 1 bebida / dia); peso
adequado ou inferior (índice de massa corporal < 25); baixo peso, peso adequado e
sobrepeso (índice de massa corporal <30 kg/m2); obesidade; obesidade grau II ou
superior (índice de massa corporal >35); perda da refeição recente; ingestão reduzida
de comida; excessivo rigor na dieta ou perda de peso; execução de atividade física de
alta intensidade ou frequência; mais exercício físico executado; reduzido
conhecimento sobre DM; diminuição da consciência da hipoglicemia; conhecimento
dos sintomas para hipoglicemia; sem acompanhamento em clínica de diabetes; parar
o tratamento; uso de tabaco; uso de álcool; e tomar dose errada da medicação.
As definições constitutivas das unidades focais da teoria estão apresentadas
no Quadro 9.
Quadro 9 - Definições constitutivas das unidades focais da Teoria do Risco de
Padrão Glicêmico Desequilibrado em adulto com Diabetes Mellitus em
tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
Unidade focal Definição

Baixo peso Estado nutricional classificado como baixo peso por
(índice de massa verificação antropométrica resultante em índice de massa
corporal <18.5) corporal inferior a 18,5 do adulto com DM.
Baixo peso e Adulto/idoso com DM que declara uso regular de cigarro ou
fumante (índice que seja diagnosticado como fumante de acordo com os
de massa critérios do serviço de saúde do país de aplicação da teoria
corporal <18,5) e que possui estado nutricional classificado como baixo
peso por verificação antropométrica resultante em índice de
massa corporal inferior a 18,5.
Baixo peso Adulto/idoso com DM que declara uso regular de álcool (>
(índice de massa 1 bebida / dia) ou diagnosticado como alcoolista de acordo
corporal <18,5) e com os critérios do serviço de saúde do país de aplicação
uso regular de da teoria com estado nutricional classificado como baixo
álcool (> 1 bebida peso por verificação antropométrica resultante em índice de
/ dia) massa corporal inferior a 18,5.
123

Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus
em tratamento (continuação). Rio de Janeiro, 2020.

Peso adequado ou inferior Estado nutricional classificado como peso
(índice de massa corporal adequado ou baixo peso por verificação
< 25) antropométrica resultante em índice de massa
corporal inferior a 25 do adulto/idoso com
Diabetes Mellitus.
Baixo peso, peso Estado nutricional classificado como baixo peso
adequado ou sobrepeso ou peso adequado ou sobrepeso por verificação
(índice de massa corporal antropométrica resultante em índice de massa
<30 kg/m2) corporal inferior a 30 do adulto/idoso com DM.
Obesidade Estado nutricional classificado como obesidade
por verificação antropométrica resultante em
índice de massa corporal igual ou superior a 30
do adulto/idoso com DM.
Obesidade; obesidade Estado nutricional classificado como obesidade
grau II ou superior (índice grau II ou superior por verificação antropométrica
de massa corporal >35) resultante em índice de massa corporal igual ou
superior a 35 do adulto/idoso com DM.
Perda da refeição recente Não realização de uma refeição programada
pelo plano alimentar individualizado do
adulto/idoso com DM.
Ingestão reduzida de Ingestão de macronutrientes, micronutrientes ou
comida calorias inferiores ao recomendado pelo plano
alimentar individualizado do adulto/idoso com
DM. O consumo reduzido pode ser em apenas
uma refeição programada ou no consumo total
programado para o dia.
124


Excessivo rigor na dieta ou Padrão de realização de estratégias para perda
perda de peso de peso de forma excessiva, com mudanças
bruscas nos hábitos alimentares, na qualidade e
quantidade de ingestão de macro,
micronutrientes e de calorias. Redução do peso
corporal total, que pode acontecer devido à
perda de fluidos, massa muscular, massa óssea
ou gordura.
Execução de atividade Execução de atividades físicas (movimento
física de alta intensidade corporal produzido pela contração da
ou frequência musculatura esquelética que requer gasto
energético além do gasto energético de repouso)
ou exercícios físicos (tipo de atividade física, um
movimento corporal planejado, estruturado e
repetitivo executado para melhorar ou manter um
ou mais dos componentes do condicionamento
físico) em intensidade ou frequência superior ao
condicionamento físico do adulto/idoso com DM.
Mais exercício físico Realização de exercícios físicos em quantidade
executado ou intensidade além do recomendado e
pactuado no plano terapêutico do adulto/idoso
com DM.
Reduzido conhecimento Padrão de conhecimento reduzido do
sobre diabetes mellitus adulto/idoso com Diabetes Mellitus sobre o que
é o Diabetes Mellitus ou sobre as estratégias
necessárias para o seu controle, como a terapia
medicamentosa, dieta alimentar, hábitos de vida
e atividade física.
125


Diminuição da consciência Diminuição das respostas autonômicas/
da hipoglicemia simpatoadrenal (liberação de adrenalina e
noradrenalina), sintomáticas e cognitivas ou
contrarreguladoras aos episódios de
hipoglicemia responsáveis pela percepção do
evento hipoglicêmico. Tal redução não produz os
sinais de alerta ou não acompanha os sintomas
típicos de hipoglicemia.
Conhecimento dos Padrão de conhecimento satisfatório sobre os
sintomas para hipoglicemia sintomas, reações do próprio corpo e das
estratégias necessárias para o tratamento dos
episódios hipoglicêmicos.
Sem acompanhamento em Não realização de acompanhamento
clínica de diabetes multidisciplinar periódico em serviços da atenção
primária, secundária ou terciária para o
tratamento do DM.
Parar o tratamento Suspensão não aconselhada do regime
terapêutico prescrito e recomendado para o DM.
Uso de tabaco Adulto/idoso com DM que declara fazer uso
regular de cigarro ou que seja diagnosticado
como fumante de acordo com os critérios do
serviço de saúde do país de aplicação da teoria
Uso de álcool Adulto/idoso com DM que declara fazer uso
regular de álcool (> 1 bebida / dia) ou que seja
diagnosticado como alcoolista de acordo com os
critérios do serviço de saúde do país de
aplicação da teoria.
126
Tomar dose errada da Armazenamento, conservação, preparo, via de

medicação aplicação ou utilização incorreta de uma dose
medicamentosa prescrita para o tratamento do
DM.

As unidades focais foram classificadas em classes. Essas classes são produto
da aglutinação das unidades que puderam ser alocadas sob um conceito central
representativo. Os termos foram selecionados dos que costumam figurar na literatura
da área.
As unidades focais representam elementos da teoria relacionados a avaliação
de enfermagem e que em última instância são essenciais a identificação do construto
utilizado para elaborar a teoria. De igual modo orientam intervenções e atividades que
a enfermagem desenvolve de forma independente. As unidades alocadas em
categorias estão apresentadas no Quadro 10.
Quadro 10 – Classes organizacionais das unidades focais da Teoria do Risco de
tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
Classes Unidades focais

Peso corporal baixo peso; peso adequado; sobrepeso;
obesidade; perda de peso.
Hábitos nocivos uso de tabaco; baixo peso e fumante; uso de
álcool; baixo peso e uso regular de álcool.
Alimentação/Nutrição perda da refeição recente; ingestão reduzida de
comida; excessivo rigor da dieta.
Atividade física atividade física de alta intensidade ou frequência;
mais exercício físico executado.
Conhecimento reduzido conhecimento sobre o diabetes;
conhecimento dos sintomas para hipoglicemia.
Comportamento de adesão ausência de acompanhamento clínico; tomar
e acesso à saúde dose errada da medicação; parar o tratamento.
Consciência diminuição da consciência da hipoglicemia.

127
As unidades contextuais da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico

Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento são os
elementos relacionados com a avaliação, diagnóstico e terapêuticas que não podem
ser modificadas de forma independente pela enfermagem. Incluem os diagnósticos
médicos/achados clínicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos, agentes
farmacêuticos e grupos de pessoas que partilham alguma característica que as
tornam suscetíveis ou aumentam a vulnerabilidade ao padrão glicêmico
desequilibrado.
Para organização dessas unidades, verificou-se as semânticas das unidades e
produziu-se nove classes contextuais: diagnósticos médicos/achados clínicos; lesões;
procedimentos; dispositivos médicos; agentes farmacêuticos; características sócio
demográficas; história de saúde/familiar; estágios do crescimento/desenvolvimento; e
exposição a eventos/experiências (ver quadro 11).
Quadro 11 – Unidades contextuais da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento. Rio
de Janeiro, 2020.
Classes Unidades contextuais

Diagnósticos médicos/ nefropatia/doença renal crônica/ doença renal
Achados clínicos aguda; doença cerebrovascular; neuropatia
periférica; doença cardiovascular; hipertensão
arterial; retinopatia; disfunção cognitiva;
arritmia; infecção; ausência de doença arterial
periférica; diabetes mellitus tipo 1; depressão;
insuficiência cardíaca; transtorno bipolar;
malignidade; hipoxemia noturna; HOMA-IR
aumentado; hemoglobina abaixo do normal;
baixo nível de hba1c; maior média de hba1c;
peptídeo c negativo; contagem leucocitária
alterada; soro creatinina alterado; soro de
creatinina >1.3 mg/dl; ureia e nitrogênio
sanguíneo alterados; peptídeo natriurético do
tipo b alterado, pg/mlb; albumina <3.5 g/dl;
Lesões úlcera;
128
Procedimentos disponibilidade para automonitorização;

aumento da frequência de monitorização;
normoglicemia antes da cirurgia;
Dispositivos médicos a cada aumento de um ponto na variação da
glicemia na monitozição contínua; a cada
aumento de um ponto no desvio padrão na
monitorização contínua; baixo índice de
glicose no sangue; variabilidade da glicemia
verificada na automonitorização do jejum
diário;
Agentes farmacêuticos uso de sulfonilureia; uso de insulina; uso de
insulina e outro antidiabético sem ser
sulfonilureia; uso de dose fixa de insulina; uso
de mix de insulina; uso de insulina basal; uso
de insulina mais sulfonilureia e outros
antidiabéticos; uso de secretagogos não
sulfonilureais; uso de benzodiazepínico; uso
de betabloqueador; uso de thiazolidenediona;
uso de alpurinol; uso de fluroquinolona; uso de
anti-inflamatório não esteroidal; uso de
trimetropim; uso de agentes bloqueadores
alfa; uso de diuréticos; polifarmácia; maior
duração da prescrição antipsicótica; duração
da terapia de insulina > 10 anos; doses mais
elevadas de insulina de ação prolongada;
aumento do número de medicações para
diabetes; mais de uma medicação para o
diabetes; número alto de medicações para
diabetes; doses mais altas de insulina
recentemente; > 2 injeções diárias de insulina;
2 injeções diárias de insulina; uso de dose fixa
de insulina;
129
Características sócio sexo masculino com baixo peso (índice de

demográficas massa corporal <18,5); residência periférica
(rural); educação além da escola primária;
negro não hispânico; caribenho em uso de
insulina; indiano em uso de sulfonilureia; outro
sul asiático em uso de sulfonilureia; caribenho
em uso de sulfonilureia; africano em uso de
sulfonilureia; árabe em uso de sulfonilureia;
árabe em ramadã;
História de saúde/familiar histórico de hipoglicemia; histórico de 1
hipoglicemia severa nos últimos 3 anos;
histórico de 2 ou mais hipoglicemias severas
nos últimos 3 anos; histórico de hipoglicemia
severa nos últimos 365 dias; histórico de
hiperglicemia prévia; visita ambulatorial por
hipoglicemia nos últimos 6 meses; visita a
emergência por hipoglicemia nos últimos 6
meses; visita a emergência nos últimos 365
dias; hospitalização prévia nos últimos 365
dias; follow-up em hospitais secundários ou
terciários; internações prévias por qualquer
causa; internação no setor de nefrologia;
internação no setor de clínica médica;
pessoas com cirrose hepática com baixo peso
(índice de massa corporal <18,5);
Estágios do idade avançada; idade de 30- 49 com baixo
crescimento/desenvolvimento peso (índice de massa corporal <18,5); idade
de 50- 64 com baixo peso (índice de massa
corporal <18,5); mais jovens praticando
ramadã;
Exposição a jejum por ramadã; maior duração do diabetes;
eventos/experiências alto índice de morbidade de charlson; uma
130
comorbidade associada; e mais de duas

comorbidades associadas

Por fim, apresenta-se as unidades residuais da Teoria do Risco de Padrão
Estas referem-se aos diagnósticos médicos/achados clínicos, lesões, procedimentos,
dispositivos médicos, agentes farmacêuticos e grupos de pessoas que partilham
alguma característica que podem ser apontadas como prováveis para tornar uma
pessoa deste grupo mais suscetíveis ou provavelmente aumentam a vulnerabilidade
ao padrão glicêmico desequilibrado. Contudo, as evidências do construto indicaram
resultados incertos ou contraditórios sobre a vulnerabilidade ao padrão glicêmico
desequilibrado. Assim como as unidades contextuais, as unidades residuais não são
modificáveis por ações independente de enfermagem. As unidades residuais são
formadas pelos fatores: sexo feminino; sexo masculino; doença arterial coronariana;
e ausência de doença coronariana.
4.2 LEIS DE INTERAÇÃO DA TEORIA INICIAL

As leis da interação são as declarações sobre as relações entre as unidades e
mostram como as unidades da teoria estão ligadas entre si (HOLTON, LOWE, 2007).
O Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado é formado pela ocorrência e interação
das unidades focais e contextuais. As unidades residuais demandam investigações
futuras. Entretanto, a fim de compreender as relações que são essenciais para a
enfermagem, produziu-se um modelo interativo centrado unicamente na categoria das
unidades focais.
Destaca-se que apesar da metodologia aplicada para a construção do modelo
interativo utilizar o termo “causa” para os tipos de relações, nesta teoria optou-se por
utilizar o termo “influência” frente aos debates epistemológicos da ideia de
causalidade, especialmente no domínio do conhecimento da enfermagem. Assim, se
apresenta um modelo interativo para ilustrar as relações entre a unidade central e as
unidades focais (Figura 6).
131
Figura 6 - Modelo interativo das unidades focais da Teoria do Risco de padrão glicêmico desequilibrado em adultos e idosos com
Diabetes Mellitus em tratamento. Rio de Janeiro, 2020.
132
No que concerne ao modelo desenvolvido, observa-se a existência de relações

de influências diretas, indiretas, bidirecionais, espúrias e moderadas. As unidades
focais que possuem relações de influência direta com o padrão glicêmico
desequilibrado são: obesidade; obesidade grau II ou superior (IMC > 35); baixo peso,
peso adequado ou sobrepeso (IMC <30); peso adequado ou inferior (IMC <25); baixo
peso (IMC <18,5); atividade física de alta intensidade ou frequência; mais exercício
físico executado; perda da refeição recente; ingestão reduzida de comida; uso de
tabaco; uso de álcool; e tomar dose errada da medicação. Duas unidades que também
possuem relação de influência direta, são de natureza composta, envolvendo o peso
e um hábito nocivo, a saber: baixo peso e fumante; e baixo peso com uso regular de
álcool.
Defende-se que a obesidade e a obesidade grau II ou superior são influências
diretas para o padrão glicêmico desequilibrado porque tais estados nutricionais podem
resultar em diferentes graus de resistência à insulina, como uma menor extração de
insulina pelo fígado, uma produção hepática de glicose excessiva e a diminuição da
captação de glicose pelos tecidos periféricos (DENINO, 2001). Tais mecanismos
podem impedir ou dificultar o sucesso no tratamento medicamentoso da pessoa com
diabetes. Observa-se, também, uma associação entre a hiperglicemia noturna em
pessoas com diabetes, obesidade e apneia obstrutiva do sono (HUI, et al., 2016). De
acordo com uma pesquisa epidemiológica, a apneia obstrutiva do sono é intimamente
relacionada a distúrbios metabólicos da glicose e diabetes, que são altamente
prevalentes, especialmente em pessoas obesas (NANNAPANENI, RAMAR, SURANI,
2013).
Em relação a obesidade gerando episódios hipoglicêmicos, foi verificado que
embora os pacientes com IMC> 35 kg/m2 e DM tenham um risco reduzido de 57% de
hipoglicemia no grupo em uso de insulina glargina, os pacientes com uma distribuição
de IMC semelhante recebendo exenatida semanal teve 119% maior risco de
hipoglicemia (PAUL, et al., 2015). Os autores não conseguiram encontrar uma
possível explicação para isso, considerando os efeitos residuais de outros
medicamentos antidiabéticos.
O peso adequado ou inferior (IMC <25) e o baixo peso (IMC <18,5) podem
produzir uma redução na capacidade de secreção de insulina, o que favorece o uso
comum de insulina como tratamento de escolha, e também refletem parcialmente os
efeitos da desnutrição (BUTLER, et al., 2003; NORMAN, et al., 2008; FUNAKOSHI, et
133
al., 2008). A redução da capacidade de secreção de insulina e os efeitos da

desnutrição são mecanismos de relação direta para o padrão glicêmico
desequilibrado. Baseados nesses mecanismos, alocou-se também a unidade baixo
peso, peso adequado ou sobrepeso (IMC <30) como influência direta, uma vez que
tal unidade apenas difere ao agregar o sobrepeso.
Execução de atividade física de alta intensidade ou frequência e a execução
de mais exercício físico possuem relação de influência direta porque atuam de forma
específica sobre a resistência insulínica, independentemente do peso corporal,
produzindo níveis mais baixos de insulina circulante, melhor ação em receptores e
pós-receptores de membrana, melhor resposta de transportadores de glicose, maior
capilarização nas células musculares esqueléticas, assim como ações
contrarreguladoras pós-atividade física (SBD, 2016). O exercício físico de alta
intensidade ou de frequência superior ao condicionamento físico exige mecanismos
contrarreguladores que são prejudicados/deficientes em indivíduos com diabetes,
assim eventos hipoglicêmicos ou hiperglicêmicos podem surgir durante e após
(SIGAL, et al., 1994; WASSERMAN, CHERRINGTON, 1996).
Já a perda da refeição recente e a ingestão reduzida de comida pode levar a
um reservatório de baixa energia, potencializando o desenvolvimento de hipoglicemia
(BEN-AMI, et al., 1999). A alimentação e os mecanismos de digestão, absorção,
distribuição e a resposta secretora de insulina normalmente mantém a glicose no
sangue em uma faixa estreita, mas em indivíduos com diabetes, defeitos na ação da
insulina, secreção de insulina ou ambos prejudicam a regulação da glicose pós-
prandial em resposta ao carboidrato da dieta (SHEARD, et al., 2004). Alterações no
padrão glicêmico podem surgir se existir uma redução na ingestão geral programada
ou a perda de refeições planejadas, pois os defeitos na resposta secretora ou na ação
da insulina são alvos de restabelecimento no plano terapêutico medicamentoso.
Então, com tais mecanismos sendo restabelecidos com o auxílio da terapêutica
medicamentosa, a perda da refeição recente e a ingestão reduzida são
compreendidas como unidades focais de influência direta.
O uso de tabaco possui relação direta com a redução da depuração da insulina
(BOTT, et al., 2005), mecanismo que aumenta as chances de eventos hipoglicêmicos
em pessoas com diabetes tipo 1 (HIRAI, et al., 2007). Para além dos efeitos diretos
no metabolismo da insulina, também pode haver uma contribuição do baixo
autocuidado e de redes inadequadas de apoio associadas ao tabagismo (SOLBERG,
134
et al., 2004) sobre o surgimento de um padrão glicêmico desequilibrado. Ademais, o

estudo conduzido por SARI et al. (2017) concluiu que os níveis de glicose pós-prandial
foram diferentes em pessoas com DM fumantes em comparação com pacientes
diabéticos não fumantes. Fumar pode contribuir para o desenvolvimento de
resistência à insulina, pois houve maior taxa de glicose pós-prandial em pacientes
com diabetes que fumavam em comparação com os pacientes com diabetes não
fumantes (SARI, et al., 2017).
Os fatores que influenciam o padrão glicêmico desequilibrado devido o
consumo regular de álcool são: efeitos na secreção e sensibilidade da insulina
(FACCHINI, CHEN, REAVEN, 1994; BELL, 1996); a ingestão de pequenas
quantidades pode prejudicar a capacidade do indivíduo para detectar o início de
hipoglicemia em um estágio em que eles ainda são capazes de tomar as medidas
apropriadas, ou seja, ingerem carboidratos (RICHARDSON, et al., 2005); o álcool tem
sido demonstrado em alguns estudos como capaz de prejudicar diretamente as
respostas contrarreguladoras hormonais à níveis baixos da glicemia (FRIER, 1993);
pequenas quantidades de álcool podem aumentar os déficits cognitivos associados
com hipoglicemia em indivíduos com diabetes tipo 1 (CHEYNE, et al., 2004).
Ainda apresenta influência direta a utilização da dose errada da medicação.
Tomar a dose errada da medicação pode exacerbar os efeitos desejados, reduzir os
efeitos desejados ou produzir eventos adversos. A exacerbação ou redução da ação
da insulina, secreção de insulina ou ambas, levam ao padrão glicêmico
desequilibrado, possibilitando o surgimento de outros eventos adversos severos.
As unidades focais com relação de influência bidirecional são: diminuição da
consciência da hipoglicemia e parar o tratamento medicamentoso. A etiologia da
diminuição da consciência da hipoglicemia é multifatorial, os possíveis mecanismos
incluem exposição crônica à baixa glicemia, hipoglicemia antecedente, hipoglicemia
grave recorrente e falha de hormônios contrarreguladores (MARTÍN-TIMÓN, CAÑIZO-
GÓMEZ, 2015). Ainda não se sabe o que inicia o ciclo bidirecional da diminuição da
consciência da hipoglicemia, se a hipoglicemia assintomática resulta de consciência
reduzida ou consciência reduzida resulta de hipoglicemia assintomática recorrente
(HENRIKSEN, et al., 2018). Entretanto, se reconhece que a consciência prejudicada
da hipoglicemia é uma consequência da hipoglicemia e prevê sua ocorrência
subsequente, produzindo um efeito de causalidade bidirecional (AKRAM, et al., 2006;
CRYER, 2008).
135
A suspensão não aconselhada do tratamento provoca a descontinuidade dos

mecanismos compensatórios sobre a homeostase da glicemia. Sem os efeitos
medicamentosos sobre os defeitos na ação da insulina, secreção de insulina ou
ambos, o padrão glicêmico desequilibrado reaparece, especialmente favorecendo ao
surgimento de eventos hiperglicêmicos sustentados. A bidirecionalidade foi
constatada no estudo de McCoy et al. (2018) que descobriu que pacientes
hospitalizados primeiro por hiperglicemia e depois readmitidos por hipoglicemia
tinham quatro vezes mais chances de interromper a medicação durante o período de
120 dias após o evento hiperglicêmico.
As unidades focais com relação indireta são: excessivo rigor da dieta/perda de
peso; reduzido conhecimento do diabetes e sem acompanhamento em clínica para o
diabetes. O excessivo rigor da dieta possui relação estreita com perda da refeição
recente e a ingestão reduzida de comida porque o desenvolvimento de um plano
alimentar inadequado ou excessivo cursa com estratégias de intenso controle
alimentar e restrição alimentar severa. A sua relação é indireta, pois a perda da
refeição recente e a ingestão reduzida possuem relação de causalidade direta com o
padrão glicêmico desequilibrado conforme abordado anteriormente. A perda de peso
possui como possíveis influências a ingestão reduzida de comida, a perda da refeição
recente, atividade física de alta intensidade ou frequência, mais exercício físico
executado e o próprio padrão glicêmico desequilibrado. Por sua vez, a perda de peso
pode causar o baixo peso que possui relação de causalidade direta com o padrão
glicêmico desequilibrado, caracterizando assim a sua relação indireta.
A educação é parte fundamental do tratamento do DM, e é evidenciada como
o veículo de capacitação das pessoas para realizar o gerenciamento da sua doença
(IQUIZE, et al., 2017). O reduzido conhecimento do diabetes impede a seleção e
implementação correta de estratégias para o seu enfrentamento, bem como impede o
esclarecimento sobre a gravidade dessa condição clínica. Podendo levar a decisão
por parar o tratamento ou até contribuir para o erro ao tomar a dose das medicações.
Ambas unidades possuem relação de causalidade direta com o padrão glicêmico
desequilibrado. Assim, defende-se que isoladamente o reduzido conhecimento do
diabetes não leva ao padrão glicêmico desequilibrado, entretanto por causar a escolha
por parar o tratamento ou o erro ao tomar a dose das medicações, configura-se uma
causalidade indireta.
136
Já o não acompanhamento em uma clínica para o diabetes desfavorece a

educação no tema e impede as mudanças necessárias para o gerenciamento da
doença. O não gerenciamento e adequação do regime medicamentoso e dos hábitos
de vida, consequentes do não acompanhamento, pode levar o indivíduo a tomar a
dose incorreta das medicações e à suspensão não programada do tratamento. Tanto
a dose das medicações e quanto a suspensão não programada do tratamento
possuem relação de causalidade direta com o padrão glicêmico desequilibrado.
As relações entre o excessivo rigor da dieta, ingestão reduzida de comida e
perda da refeição recente são consideradas como relações espúrias porque essas
compartilham a mesma causa, mas não causam uma a outra. Também se verifica
uma relação espúria entre o não acompanhamento em uma clínica de diabetes com
parar o tratamento e tomar a dose errada da medicação, assim como reduzido
conhecimento sobre o diabetes com tomar a dose errada da medicação e parar o
tratamento.
Por fim, são consideradas como relações de influências mediadoras o
conhecimento dos sintomas da hipoglicemia para a diminuição da consciência da
hipoglicemia; o uso de álcool para o uso de tabaco; o uso de tabaco para o uso de
álcool; e o uso de álcool para diminuição da consciência da hipoglicemia. A
interferência mediadora do conhecimento dos sintomas da hipoglicemia para a
diminuição da consciência da mesma existe porque a percepção ou a sua ausência
depende também do conhecimento necessário para reconhecer os sinais que o
próprio corpo gera durante eventos hipoglicêmicos. Sem esse conhecimento, a
pessoa com diabetes tendo ou não os sinais e efeitos contrarreguladores não é capaz
de reconhecer a hipoglicemia. O estudo de Nassar, Habib e Mansour (2016) identificou
que o pacientes com maior número de experiências de hipoglicemia possuía
conhecimento prévio dos sintomas da hipoglicemia.
A mediação do álcool para o uso do tabaco e o oposto existe porque bebedores
de álcool são mais propensos a fumar (JIANG, et al., 2015), regulando inclusive a
quantidade do consumo do tabaco, uma vez que a tolerância do uso de álcool e da
nicotina leva ao aumento do consumo de ambas as drogas numa tentativa de alcançar
os níveis anteriores de recompensa (SILVA, et al., 2010).
Defende-se que o consumo de álcool age mediando a consciência de
hipoglicemia porque foi verificado no estudo de Davis, et al. (2019) que no subgrupo
de pacientes com consumo intermitente de álcool relativamente alto existe o risco de
137
recorrência de hipoglicemia por inibição da gliconeogênese associada ao álcool, uma

resposta contrarreguladora comprometida, atenuando e comprometendo a
consciência da hipoglicemia.
4.3 LIMITES DA TEORIA INICIAL

Os limites da teoria inicial descrevem as demarcações do domínio da teoria no
mundo real, sendo determinados por meio do uso da lógica que indica a propriedade
sobre a qual a teoria opera como um sistema (HOLTON, LOWE, 2007). Apontam-se
os limites em relação ao nível, escopo e população da Teoria do Risco de Padrão
O primeiro limite refere-se ao nível da abstração da teoria que é o de médio
alcance. Seu nível intermediário orienta-se a explicar relações de causalidade do risco
de padrão glicêmico desequilibrado, e apenas dentro deste domínio limitado. Não
tenta estabelecer leis universais sobre a condição humana ou da pessoa com DM, por
exemplo (SWANSON; CHERMACK, 2013).
O escopo da teoria é a descrição e explicação do risco para um padrão
glicêmico desequilibrado. Pontua-se ainda que a teoria descreve e explica
exclusivamente o risco. Não contempla situações onde há uma excessiva
variabilidade glicêmica, pois neste caso não há mais o risco e sim o diagnóstico com
foco no problema. Também, pontua-se que não foram apresentados resultados e
intervenções de enfermagem vinculadas para mitigar o risco, pois, a teoria não foi
planejada para construção de elementos preditores e prescritivos. No entanto,
sinaliza-se que tais elementos serão objeto de investigações futuras.
Especificamente sobre o fenômeno não se contempla a disfuncionalidade e
labilidade das excursões glicêmicas. Assim, o risco de padrão glicêmico
desequilibrado não descreve e explica fatores de risco para mudanças rápidas e
abruptas da glicemia, nem para a anormalidade de função da glicemia em adultos ou
idosos com DM, apesar de reconhecer que tais fenômenos podem estar presentes em
pessoas com risco de padrão glicêmico desequilibrado.
O fenômeno foi teorizado, descrito e explicado para a população adulta e idosa
com DM tipo 1 ou 2, em tratamento. Então, é limite para a teoria os outros subtipos de
diabetes, como diabetes gestacional ou insipidus ou parcela que não se encontra em
tratamento. Ademais, também se caracteriza como limite os estados do
desenvolvimento de pessoas com DM tipo 1 ou 2, pois não foram descritos e
138
explicados o comportamento do fenômeno na infância e na adolescência. Entende-se

que a teoria contempla adultos e idosos por ter utilizado no processo indutivo estudos
com participantes de dezoito anos ou mais, não tendo sido determinado um limite de
idade. Observou-se que os estudos primários incluiram tanto adultos como idosos em
suas populações de investigação.
4.4 ESTADOS DO SISTEMA DA TEORIA INICIAL

O quarto passo no desenvolvimento da teoria foi especificar os estados do
sistema da teoria. Os estados do sistema representam as condições sob as quais a
teoria é operativa, apresentando três critérios principais: inclusividade, persistência e
distinção (HOLTON, LOWE, 2007). Segundo Holton e Lowe (2007), refere-se inclusão
a necessidade de todas as unidades estarem incluídas nos estados do sistema da
teoria. A persistência requer que os estados do sistema persistam por um período
significativo e a distinção requer que todas as unidades assumam valores
mensuráveis e distintos para os estados do sistema.
Determinou-se três estados do sistema da Teoria do Risco de Padrão
Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento,
a saber: estado focal; estado contextual; estado residual. Respeitando o critério de
inclusividade foram alocadas as unidades e classes focais no estado focal; unidades
e classes contextuais no estado contextual; e as unidades residuais no estado residual
do sistema teórico. A unidade central é representada pelo sistema como um todo,
garantindo assim que todas as unidades estejam incluídas no sistema teórico.
O estado focal representa a reunião de um conjunto de influências multifatoriais
que interagem de forma não-linear e complexa ao estimular processos de
enfrentamento que podem resultar no padrão glicêmico desequilibrado em adultos e
idosos com DM em tratamento. Tais influências são fatores passíveis de modificação
por meio de intervenções de enfermagem independentes.
A temporalidade do estado focal é variável, pois determinadas unidades que o
compõe produzem mecanismos de influência rápida e direta, como o exemplo da
“perda da refeição recente”. Entretanto, outras unidades produzem mecanismos
prolongados e indiretos, como por exemplo “reduzido conhecimento sobre o diabetes”.
Assim, acredita-se que esse estado possui temporalidade variável e que se deve levar
em conta a existência dos outros estados do sistema, pois esses são capazes de
modular e interferir na temporalidade.
139
A mensuração do estado focal é realizada por meio de verificação da existência

ou inexistência das unidades focais que o compõe. Devem ser verificados pelo
enfermeiro durante a realização de entrevista, coleta de dados, exame físico, e
histórico sobre a situação de saúde antiga e atual.
O estado contextual representa a reunião de um conjunto de influências
multifatoriais que interagem de forma não-linear e complexa, capazes de modular o
estado focal na geração de processos de enfrentamento que podem resultar no
padrão glicêmico desequilibrado em adulto e idosos com DM em tratamento. Esse
estado inclui condições que não são passíveis de intervenções de enfermagem
independentes (unidades contextuais), mas que influenciam e estimulam a formação
do padrão glicêmico desequilibrado. Essas condições interferem e se relacionam com
as unidades do estado focal, modulando-as dinamicamente e conformando um nível
de adaptação do adulto/idoso com DM em tratamento. Assim como estado focal, a
temporalidade do estado contextual é variável.
Coexistem nesse estado unidades com características predisponentes (criam
um status de suscetibilidade), incapacitantes (interfere na recuperação ou promoção
da saúde), precipitantes (inicia uma cadeia causal) e de reforço (amplifica o efeito de
uma condição existente). De tal modo, é inapropriado avaliar a temporalidade das
relações desse estado sem associar a temporalidade das unidades que estabelecem
o estado focal.
A mensuração do estado contextual também pode ser verificada na prática
clínica do enfermeiro que lida com a clientela que convive com DM. Essas
mensurações dependem de estratégias como entrevista, coleta de dados, exame
físico, avaliação do plano terapêutico, do uso de dispositivos médicos e do histórico
de saúde antigo e atual.
O estado residual representa a reunião das unidades residuais, ou seja, dos
diagnósticos médicos/achados clínicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos,
agentes farmacêuticos e grupos de pessoas que partilham alguma característica que
apresentaram resultados incertos ou contraditórios sobre a possibilidade de tornar
suscetível ou aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao padrão glicêmico
desequilibrado.
Devido a incerteza sobre os mecanismos de relação entre essas unidades, o
estado residual não apresenta uma relação de interferência direta ou indireta sobre os
estados focal e contextual. Apesar de não serem moduladores de temporalidade e de
140
distintividade, o estado residual indica elementos possíveis de contribuição na

dinâmica para o risco de padrão glicêmico desequilibrado que requerem investigações
futuras.
Diante disso, o sistema da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado
em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento inclui unidades, classes e
estados que cultivam uma dinâmica não-linear, multifacetada e complexa sobre o
fenômeno. Entende-se que a persistência do sistema como um todo está ligada ao
tempo necessário para uma relação constante das unidades contidas nos seus
respectivos estados, de modo a conformar um construto diagnóstico capaz de ser
julgado pelo enfermeiro. A distinção do sistema está centrada nas diferenças
existentes entre outras teorias sobre diagnósticos de enfermagem, pois presume-se
que há uma certa singularidade no construto diagnóstico elaborado. Também se
defende que a distinção no sistema existe nos elementos que podem ser mensurados
na prática clínica, uma vez que foi construído a partir de dados mensurados e
verificados na literatura. Além disso, tais elementos são distintos um dos outros,
conformando classes e unidades exclusivas para cada estado.
A partir do processo de teorização e determinação dos estados do sistema,
produziu-se o modelo teórico da Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado
em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento que é a representação
gráfica dos elementos da teoria e das suas relações. Entendendo que o objeto de
teorização foi o risco para o padrão glicêmico desequilibrado, produziu-se uma
imagem que ilustra as influências, também conhecidos como “inputs” do sistema
adaptativo humano. Tais elementos figuram o ambiente (interno e externo) da pessoa
com DM em tratamento, caracterizando o nível de adaptação compensatório,
conforme as perspectivas do MAR.
Considerando o escopo da teoria, não foram ilustrados no modelo os processos
de enfrentamento (subsistema regular e cognitivo) e os comportamentos em seus
respectivos modos adaptativos. Destaca-se também que a figura não representa os
conceitos metaparadigmáticos declarados e apresentados pelo MAR, pois o escopo
dessa teoria é de um nível de abstração menos abrangente do que o modelo
conceitual. Contudo, a substrução de elementos do Modelo de Adaptação traz consigo
traços dos conceitos metaparadigmáticos de Roy, especialmente referentes à pessoa
e ambiente.
141
O modelo teórico representativo do sistema e estados da Teoria do Risco de

tratamento é apresentado na Figura 7.
Figura 7 - Modelo teórico do sistema e dos estados da Teoria do Risco de padrão

glicêmico desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento.
Rio de Janeiro, 2020.
4.5 AFIRMATIVAS AXIOMÁTICAS DA TEORIA INICIAL

Foram desenvolvidas nove afirmativas do tipo axiomática da Teoria do Risco
de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos e idosos com Diabetes Mellitus em
tratamento. Um axioma é um grupo básico de afirmações que no qual se estabelecem
142
a relação entre conceitos, sendo que são relativamente abstratos, e não são
diretamente medidos ou observáveis (MCEWEEN; WILLS, 2009). São elas:
1. O Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado é formado por um sistema que
comporta estados representativos da reunião de um conjunto de influências
multifatoriais (unidades), que interagem de forma não-linear e complexa,
conformando um nivel de adaptação capaz de estimular processos de
enfrentamento no adulto/idoso com DM.
2. O Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado representa um nível de
adaptação do tipo processo compensatório do adulto/idoso com DM, pois as
influências que o produzem se caracterizam como um desafio para o processo
integrado de vida que ativa o subsistema cognitivo e o regulador.
3. A interação entre os estados do sistema formam níveis mais elevados de auto-
organização complexa, onde há modulação não-linear e multifacetada entre as
influências (unidades) contidas nesses estados.
4. A temporalidade dos estados do sistema é variável e dinâmica, pois comportam
unidades de influência direta, indireta, bidirecionais, espúrias, moderadas,
sustentadas (crônicas), não sustentadas (agudas) e incertas.
5. A persistência do sistema como um todo está ligada ao tempo necessário para
uma relação constante das unidades contidas nos seus respectivos estados,
de modo a conformar um construto diagnóstico capaz de ser julgado pelo
enfermeiro.
6. O sistema sofre influências da perspectiva cultural, sendo as experiências
culturais implicações de maior ou menor extensão na interação entre as
unidades, classes e estados.
7. O estado focal representa a reunião de um conjunto de influências (unidades)
não-lineares, multifacetadas, de complexa interação, passíveis de intervenções
de enfermagem independentes, organizadas nas categorias
alimentação/nutrição; atividade física; comportamiento de adesão e acesso à
saúde; conhecimento; consciência; hábitos nocivos; e peso corporal.
8. O estado contextual representa a reunião de um conjunto de influências
(unidades) não-lineares, multifacetadas, de complexa interação, não passíveis
de intervenções de enfermagem independentes, organizadas nas categorias
diagnósticos médicos/achados clínicos; lesões; procedimentos; dispositivos
médicos; agentes farmacêuticos; características sócio demográficas; história
143
de saúde/familiar; estágios do crescimento/desenvolvimento; e exposição a

eventos/experiências.
9. O estado residual representa a reunião de um conjunto unidades que são
incertas em relação a influencia sobre o sistema.
5.0 OPERACIONALIZAÇÃO DA TEORIA NA PESQUISA
5.1 PROPOSIÇÕES TEÓRICAS DA TEORIA INICIAL

Em disciplinas aplicadas como a enfermagem, uma teoria inicial precisa ser
submetida a teste e a fase de operacionalização faz a conversão de idéias e relações
produzidas etapa anterior em componentes observáveis e sujeitos a
confirmação/refutação (SWANSON; CHERMACK, 2013).
As proposições introduzem a ideia de predição na elaboração de uma teoria
Seu propósito é criar uma extensão da teoria para a realidade do mundo real. Indicam
os resultados a se esperar com a organização dos conceitos e suas relações
(SWANSON; CHERMACK, 2013).
Considerando-se o médio alcance da teoria, optou-se por elaborar proposições
que facilitem futuramente o teste teórico.
Foram desenvolvidas quatorze proposições teórias da Teoria do Risco de
tratamento. A proposição é uma afirmação de verdade e de previsão sobre a teoria
quando os conceitos já tenham sido definidos, organizados e delimitados. São elas:
1. O Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado no adulto/idoso com DM em
tratamento é um construto de multifatoriedade, com fatores compilados nas
categorías de unidades da teoría.
2. O peso corporal (baixo peso, peso adequado, sobrepeso, obesidade) e perda
de peso de adulto/idoso com DM influencia o surgimento do Risco de Padrão
Glicêmico Desequilibrado.
3. Se o adulto/idoso com DM possui hábitos nocivos, como o uso de de tabaco,
uso de álcool, e realiza esses hábitos tendo baixo peso, poderá haver o Risco
de Padrão Glicêmico Desequilibrado.
4. Se o adulto/idoso com DM perde uma refeição recente, faz ingestão reduzida
de comida ou tem excessivo rigor na dieta, poderá haver o Risco de Padrão
144
5. Se o adulto/idoso com DM realiza atividade física de alta intensidade ou

frequência ou executa mais exercício físico, poderá haver o Risco de Padrão
6. Se o adulto/idoso com DM possui reduzido conhecimento sobre o diabetes e/ou
possui conhecimento dos síntomas para hipoglicemia, poderá haver o Risco de
Padrão Glicêmico Desequilibrado.
7. Se o adulto/idoso com DM não fazer acompanhamento clínico, tomar a dose
errada da medicação ou parar o tratamento, poderá haver o Risco de Padrão
8. Se o adulto/idoso com DM apresentar diminuição da consciência da
hipoglicemia, poderá haver o Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado.
9. A ingestão reduzida de comida e a perda da refeição recente de adultos e
idosos com Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado e DM compartilham da
influência do excessivo rigor da dieta, mas se não influenciam.
10. A perda de peso do adulto/idoso com Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado e DM é influenciada pela ingestão reduzida de comida, perda
da refeição recente, atividade física de alta intensidade ou frequência, mais
exercício físico executado e pelo próprio padrão glicêmico desequilibrado.
11. Parar o tratamento e tomar a dose errada da medicação do adulto/idoso com
Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado e DM compartilham das influências
“sem acompanhamento em uma clínica de diabetes” e “reduzido conhecimento
sobre diabetes”, mas não influenciam uma a outra.
12. O conhecimento dos sintomas da hipoglicemia modera a diminuição da
consciência da hipoglicemia em adulto/idoso com Risco de Padrão Glicêmico
Desequilibrado e DM.
13. O uso de álcool modera e é moderado pelo uso de tabaco em adulto/idoso com
Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado e DM.
14. O uso de álcool modera a diminuição da consciência da hipoglicemia em
adulto/idoso com Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado e DM.
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa elaborou uma teoria de médio alcance, que descreve e explica
o Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado, examinando os fatores que influenciam
no surgimento da hipoglicemia e hiperglicemia em adultos e idosos com Diabetes
145
Mellitus em tratamento. A teoria foi derivada do Modelo de Adaptação de Roy e utilizou

a proposta de um processo geral de pesquisa que conformou um modelo de
construção de teorias.
Foi adotada a perspectiva “teoria-então-pesquisa” para operacionalizar o
Método Geral de Construção de Teoria em Disciplinas Aplicadas, baseados nas
seguintes etapas: conceituar, operacionalizar, confirmar, aplicar e refinar.
A análise do Modelo de Adaptação de Roy contribuiu para a compreensão em
profundidade do modelo conceitural de base e permitiu o desenvolvimento do caminho
dedutivo na teoria produzida. Já a revisão sistemática de etiologia e risco evidenciou
múltiplos fatores associados a ocorrência da hipoglicemia e hiperglicemia na pessoa
com Diabetes Mellitus em tratamento, contribuindo substancialmente para o caminho
indutivo na teoria produzida. Foram realizadas as etapas de conceitualização e
parcialmente a de operacionalização da teoria.
A exploração dos fenômenos das variações glicêmicas forneceu indícios para
a descrição do construto de padrão glicêmico e a proposição de um novo diagnóstico
de enfermagem de risco como julgamento de vulnerabilidade ao equilíbrio desse
padrão. A análise do construto e a proposição diagnóstica evidenciou que o Risco de
Padrão Glicêmico Desequilibrado é formado por fatores de risco, populações em risco
e condições associadas relacionadas com a atividade física, alimentação/nutrição,
conhecimento, consciência, comportamenteo de adesão e acesso à saúde, hábitos
nocivos, peso corporal, diagnósticos médicos/achados clínicos, lesões,
procedimentos, dispositivos médicos, agentes farmacéuticos, características sócio
demográficas, história de saúde/familiar, estágios do crescimento/desenvolvimento, e
exposição a eventos/experiências.
Foi definido como Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adulto/idoso
com Diabetes Mellitus a suscetibilidade à um padrão de regularidade de oscilações
de glicose no sangue fora do intervalo desejável, que ocorrem ao longo do dia
(intradia), incluindo períodos hipoglicêmicos e hiperglicêmicos em jejum, pré-prandial
ou pós-prandial, bem como tais flutuações ao mesmo momento em dias diferentes
(interdias) com desvio padrão da média das glicemias inferior a 50 mg/dL e ou
coeficiente de variação inferior ou igual a 36% que podem comprometer a saúde de
adultos e idosos com diabetes mellitus em tratamento.
A presente tese contribui de forma original ao estruturar riscos associados a
hipoglicemia e hiperglicemia em um construto de interesse para a enfermagem que
146
pode ter futuros impactos na organização e delimitações de ações do cuidado

profissional. O construto padrão glicêmico pode ainda permitir que novos diagnósticos
de enfermagem da categoria problema, promoção da saúde ou síndrome sejam
conceitualizados e desenvolvidos em pesquisas futuras.
O modelo interativo produzido ilustra os processos de interação das unidades
focais da teoria e avança no caráter explicativo necessário para compreensão do
fenômeno, bem como para a organização de intervenções de enfermagem
independetes.
A produção da teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado em adultos
e idosos com Diabetes Mellitus em tratamento contribui com a descrição e explicação
do fenômeno, por meio do processo interativo e da estrutura conceitual sistêmica. Foi
fundamentada no pressuposto que os estados do sistema formam níveis mais
elevados de auto-organização complexa, onde há modulação não-linear e
multifacetada entre as influências (unidades) contidas nesses estados.
O seu desenvolvimento valorizou um modelo conceitual próprio da
enfermagem, aplicando a dedução do Modelo de Adaptação de Roy. Assim, entende-
se que tal produção contribui para a construção da ciência de enfermagem, pois as
bases teóricas de uma ciência constroem-se especialmente por meio do
desenvolvimento de teorias que buscam explicar e descrever os elementos
relacionados a sua prática e pesquisa.
A teoria desenvolvida ainda demanda validação interna e externa, no entanto
a teorização já permite a produção de tecnologias, instrumentos e conhecimentos
assistenciais essenciais para o avanço da enfermagem endocrinológica. Podendo
subsidiar a construção de programas de cuidado de enfermagem focados na
verificação do padrão glicêmico e da vulnerabilidade para seu desequilíbrio,
contribuindo para o protagonismo e autonomia na prática clínica da enfermeira
durante o acompanhemento e tratamento de pessos com Diabetes Mellitus.
A autonomia e conhecimento clínico, subsidiado pela teoria, pode favorecer a
tomada de decisão clínica da enfermagem, bem como demonstrar potencialidades da
disciplina na condução de suas ações em serviços de saúde guiados pela perspectiva
multidisciplinar. Assim, reconhece-se a aplicabilidade da teoria no acompanhamento
em serviços da atenção primária, no contexto ambulatorial, domicialiar ou até mesmo
na internação hospitalar.
147
Recomendam-se investigações futuras para caracterização das relações do

fenômeno teorizado com resultados da prática de enfermagem, bem como para a
detecção de intervenções eficazes e eficientes, favorecendo o fortalecimento da
prática baseada em evidências. Também, se indica a proposição de estudos que
verifiquem o impacto da identificação do fenômeno pesquisado, do planejamento e
das intervenções de enfermagem para a redução das usuais complicações micro e
macrovasculares do Diabetes Mellitus.
A tese coopera com o desenvolvimento da Enfermagem Fundamental, pois
avança na classificação de respostas humanas relacionadas a processos de vida e
responde ao desafio da operacionalização e integração da teoria de enfermagem com
o diagnóstico de enfermagem. Tal integração e a utilização metodológica utilizada
nesse estudo, indica o ineditismo da produção dessa teoria, abrindo campo fecundo
para a produção de novos conhecimentos teóricos funcionais para a prática clínica.
Pretende-se como forma de divulgação, translação e consumo dos
conhecimentos produzidos nessa pesquisa aplicar a teoria no ensino dessa temática
em disciplinas de graduação e pós-graduação. Bem como servir de referencial teórico
para a atuação de discentes e profissinais que particieam de Projetos de extensão
universitária orientados para a população inclusa na Teoria.
Por fim, seus elementos podem amparar a prática clínica da enfermagem,
inclusive servindo de referencial para o cuidado prestado à adultos e idosos com
Diabetes Mellitus atendidos nos serviços da atenção primária e especializada.
148
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161
APÊNDICE 1 - ESTUDO EXCLUÍDOS E SUAS RAZÕES
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Reason for exclusion: Estudo não apresenta como desfecho
hiperglicemia ou hipoglicemia
Alana Biggers, Lisa K. Sharp, Hataikarn Nimitphong, Sunee Saetung, Nantaporn
Siwasaranond, Areesa Manodpitipong, et al. Relationship between depression, sleep
quality, and hypoglycemia among persons with type 2 diabetes. Journal of Clinical &
Translational Endocrinology. 2019;15:62–64.
Reason for exclusion: Não foi verificado a glicemia. A presença foi
determinada por autorelato.
Alexandra K. Lee, Clare J. Lee, Elbert S. Huang, A. Richey Sharrett, Josef Coresh,
Elizabeth Selvin. Risk Factors for Severe Hypoglycemia in Black and White Adults With
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Reason for exclusion: População não necessariamente estava em
tratamento contínuo para diabetes.
Anna Ignaczak, Elektra Szymańska-Garbacz, Ewa Kwiecińska, Leszek Czupryniak.
Risk factors for hypoglycaemia in in-patients with diabetes treated with continuous
insulin intravenous infusion. Clinical Diabetology. 2017;6(2):41–7.
Reason for exclusion: Estudo inclui pacientes com bomba de insulina
Aya Morimoto, Rimei Nishimura, Daisuke Tsujino, Kentaro Taki, Naoko Tajima,
Kazunori Utsunomiya. Relationship Among A1C, Hypoglycemia, and Hyperglycemia
in Japanese with Type 2 Diabetes—Results from Continuous Glucose Monitoring
Data. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011;13(6):667–70.
Reason for exclusion: Estudo não apresenta desenho metodológico
compatível com a identificação dos fatores de risco.
162
Ayami Kajiwara, Ayana Kita, Junji Saruwatari, Kentaro Oniki, Kazunori Morita, Masato
Yamamura, et al. Higher Risk of Sulfonylurea-associated Hypoglycemic Symptoms in
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MELISSA MEREDITH, DONN J. D’ALESSIO. Risk Factors for Frequent and Severe
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Reason for exclusion: Estudo inclui menores de 18 anos
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Reason for exclusion: Estudo de revisão sistemática
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Reason for exclusion: Estudo inclui exclusivamente idosos
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Reason for exclusion: Estudo de revisão sistemática.
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Reason for exclusion: Estudo inclui pessoas com bomba de insulina
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Reason for exclusion: Estudo inclui pessoas com bomba de insulina
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Reason for exclusion: Estudo inclui pessoas não anteriormente
diagnosticadas com diabetes
Kim Zillo Rokamp, Niels Vidiendal Olsen, Louise Færch, Peter Lommer Kristensen,
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APÊNDICE 2 - RESULTADOS DA AVALIAÇÃO CRÍTICA
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO CRÍTICA

Tabela: Analytical Cross-Sectional Study
Citação Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8
Vikas PV, Abin Y Y Y Y Y Y Y Y

Chandrakumar, C.
Dilip, T.N.K.
Suriyaprakash, Levin
Thomas, Reshma
Surendran. 2016.
A. Sotiropoulos, E.A. Y Y Y Y Y Y Y Y
Skliros, C. Tountas,
U. Apostolou, T.A.
Peppas, S.I. Pappas.
2005.
Alexander Sämanna, Y Y Y Y Y Y Y Y
Thomas Lehmann,
Tabitha Heller, Nicolle
Müller, Petra
Hartmann, Gunter B
Wolf, et al. 2013.
Atiqulla Shariff, Y Y Y Y Y Y Y Y
Sathvik Belagodu
Sridhar, Hana Rami
Bittar, Ahed Hamad,
Reem Ahmed,
Ghaidaa Kadour.
2019.
170
Dhuha Tarik Nassar, Y Y Y Y Y Y Y Y

Omran S Habib,
Abbas Ali Mansour.
2016.
Diethelm Tschöpe1, Y Y Y Y Y Y Y Y
Peter Bramlage,
Christiane Binz,
Michael Krekler,
Tanja Plate, Evelin
Deeg, et al. 2011.
Fumi Uemura, Y Y Y Y Y Y Y Y
Yosuke Okada,
Keiichi Torimoto,
Yoshiya Tanaka.
2018.
Howard L. Drews, Y Y Y Y Y Y Y Y
Amy L Castiglione,
Suzanne N. Brentin,
Catherine R. Ersig,
Tamra K. Dukatz,
Barbara E. Harrison,
et al. 2012.
J.-S. Yun, Y.-M. Park, Y Y Y Y Y Y Y Y

K. Han, S.-A. Cha, Y.-
B. Ahn, S.-H. Ko.
2019.
Keiichi Torimoto, Y Y Y Y Y Y Y Y
Yosuke Okada, Maiko
Hajime, Kenichi
Tanaka, Yoshiya
Tanaka. 2018.
171
Marta P. Wróbel, Y Y Y Y Y Y Y Y
Grzegorz
Wystrychowski, Anna
Psurek, Aleksandra
Szymborska‑ Kajane
k, Krzysztof Strojek.
2014.
Mutiara Indah Sari, Y Y Y Y Y Y Y Y

Nisrina Sari, Dewi
Masyithah Darlan,
Raka Jati Prasetya.
2018.
Peilin Hui, Lijun Zhao, Y Y Y Y Y Y Y Y

Yuping Xie, Xiaoquan
Wei, Wei Ma, Jinfeng
Wang, et al. 2016.
Salem A. Beshyah, Y Y Y Y Y Y Y Y
Mohamed Hassanein,
M. Yakoob Ahmedani,
Shehla Shaikh,
Ebtesam M. Ba-Essa,
Magdy H. Megallaa,
et al. 2019.
Saumeth Cardona, Y Y Y Y Y Y Y Y
Patricia C Gomez,
Priyathama Vellanki,
Isabel Anzola,
Clementina Ramos,
Maria A Urrutia, et al.
2018.
B. Cariou, P. Y Y Y Y Y Y Y Y
Fontaine, E.
Eschwege, M. Lièvre,
172
D. Gouet, D. Huet, et
al. 2015.
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Legenda: Q1 – Questão 01; Q2 – Questão 02; Q3 – Questão 03; Q4 – Questão 04;

Q5 – Questão 05; Q6 – Questão 06; Q7 – Questão 07; Q8 – Questão 08; Y – Sim; N
– Não.
Tabela: Case Control Study
Citação Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10
Brian J. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Quilliam,
Jason C.
Simeone,
A. Burak
Ozbay.
2011.
Sun- Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Young
Park,
Eun Jin
Jang, Ju-
Young
Shin,
Min-
Young
Lee,
Donguk
Kim, Eui-
Kyung
Lee.
2018.
173
Yen-Yue Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Lin, Chin-
Wang
Hsu,
Wayne
Huey-
Herng
Sheu,
Shi-Jye
Chu,
Chin-
Pyng Wu,
Shih-
Hung
Tsai.
2010.
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Q5 – Questão 05; Q6 – Questão 06; Q7 – Questão 07; Q8 – Questão 08; Q9 –
Questão 09; Q10 – Questão 10; Y – Sim; N – Não.
Table: Cohort Study
Citation Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11
Emily B. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Schroeder,
Stan Xu,
Glenn
K.Goodrich,
Gregory A.
Nichols,
Patrick J.
O’Connor,
John F.
Steiner.
2017.
174
V. Borzı`, S. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Frasson, G.
Gussoni, M.
Di Lillo, R.
Gerloni, G.
Augello, et
al. 2016.
Amit Akirov, Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Oren Amitai,
Hiba
Masri‑ Iraqi,
Talia
Diker‑ Cohe
n, Tzipora
Shochat,
Yoav
Eizenberg,
et al. 2018.
Anita D. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Misra-
Hebert,
Kevin M.
Pantalone,
Xinge Ji,
Alex
Milinovich,
Tanujit Dey,
Kevin M.
Chagin, et
al. 2018.
Chia-Lun Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Tsai, Yu-Cih
Yang, Shih-
Fen Chen,
Chung-Y
Hsu, Yu-
Chih Shena.
2019.
175
Farnoosh Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Farrokhi,
Olena
Klindukhova
, Prakash
Chandra,
Limin Peng,
Dawn
Smiley,
Christopher
Newton, et
al. 2012.
Glen H. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Murata,
William C.
Duckworth,
Jayendra H.
Shah,
Christopher
S. Wendel,
M. Jane
Mohler,
Richard M.
Hoffman.
2005.
J. Hans Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
DeVries,
Timothy S.
Bailey, Anuj
Bhargava,
Gregg
Gerety,
Janusz
Gumprecht,
Simon
Heller, et al.
2019.
176
Jay P. Bae, Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Ran Duan,
Haoda Fu,
and Byron J.
Hoogwerf.
2017.
Kyungdo Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Han, Jae-
Seung Yun,
Yong-Moon
Park, Yu-
Bae Ahn,
Jae-Hyoung
Cho, Seon-
Ah Cha, et
al.
M. M. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Henriksen,
H. U.
Andersen,
B.
Thorsteinss
on, U.
Pedersen-
Bjergaard.
2018.
M. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Malawana,
A.
Hutchings,
R. Mathur,
J. Robson.
2018.
177
Mikko T. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Honkasalo,
Outi M.
Elonheimo,
Timo Sane.
2011.
Priscilla A. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Hollander,
Jacek
Kiljanski,
Erik
Spaepen,
Cynthia J.
Harris.
2019.
Rozalina G. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
McCoy,
Jeph Herrin,
Kasia J.
Lipska, Nilay
D. Shah.
2018.
S C Loke, K Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
F Rahim, R
Kanesvaran,
T W Wong.
2010.
Sanjoy K. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
PAUL,
David
MAGGS,
Kerenaftali
KLEIN,
Jennie H.
BEST. 2015.
178
Tarik Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Elhadd,
Zeinab
Dabbous,
Mohammed
Bashir,
Abdulnasir
Elzouki,
Wissam
Ghadban,
Khaled
Baagar, et
al. 2018.
Timothy M. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
E. Davis
DPhil, David
G. Bruce,
Judith Finn,
Bradley H.
Curtis,
Helen
Barraclough,
Wendy A.
Davis. 2019.
Wendy A. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Davis,
Simon G. A.
Brown, Ian
G. Jacobs,
Max
Bulsara,
John Beilby,
David G.
Bruce, et al.
2011.
179
WILLIAM L. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
CLARKE,
DANIEL J.
COX, LINDA
GONDER-
FREDERIC
K, DIANA
JULIAN
MBK,
DEBORAH
YOUNG-
HYMAN.
1999.
Yosefa Bar- Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Dayana,
Julio
Wainstein,
Louis
Schorr,
Estela
Derazne,
Yehudith
Schorr,
Daniela
Jakubowicz,
et al. 2019.
% 100. 100. 100. 100. 100. 100. 100. 100. 100. 100. 100.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Q5 – Questão 05; Q6 – Questão 06; Q7 – Questão 07; Q8 – Questão 08; Q9 –
Questão 09; Q10 – Questão 10; Q11 – Questão 11; Y – Sim; N – Não.
180
APÊNDICE 3 – EXTRAÇÃO DOS DADOS

Tabela: Characteristics of Included Studies - Cohort Study Form
Estudo País Cená- Caracterís- Grou- Resulta- Descrição

rio/ ticas pos dos dos
Contex participan- mensura- principais
to tes dos resultados
Emily B. Estados Sistema adultos com Coorte Verificar os Negro não

Schroeder, Unidos de diabetes um: fatores de hispânico(1.1
Stan Xu, da Registr mellitus tipo 31.674; risco para 9 [1.05-1.34]
Glenn América o da 1 ou 2 em Coorte hipoglicemi HR); Diabetes
K.Goodrich, rede de tratamento dois: a severa e mellitus tipo 1
Gregory A. saúde 38.765; desenvolve (1.76 [1.57 -
Nichols, Coorte r um 1.98] HR);
Patrick J. três: modelo Hospitalizaçã
O’Connor, 12.035 multivariáv o prévia nos
John F. el para últimos 365
Steiner. 2017. prever o dias (1.53
risco de 6 [1.42 - 1.64]
meses de HR); Visita a
hipoglicemi emergência
a grave nos últimos
que requer 365 dias (1.55
tratamento [1.44 - 1.66]
entre HR);
indivíduos Hipoglicemia
que severa nos
receberam últimos 365
tratamento dias (2.35
farmacológi [2.14 - 2.59]
co para o HR);
diabetes, Retinopatia
dentro de (1.28 [1.19 -
um sistema 1.37] HR);
integrado Doença
de cardiovascula
prestação r (1.23 [1.15 -
de 1.32] HR);
cuidados Depressão
de saúde. (1.36 [1.27 -
1.45] HR);
Insuficiência
cardíaca (1.26
[1.26 - 1.36]
181
HR); Uso de
insulina (1.60
[1.45 - 1.76]
HR); Número
alto de
classes de
medicamento
s usadas para
redução de
glicose (1.23
[1.17 - 1.31]
HR)
182
A. Grécia Hospital pacientes 207 Avaliar a baixo

Sotiropoulos, com adultos prevalência conhecimento
E.A. Skliros, diabetes com e os sobre
C. Tountas, mellitus tipo diabete problemas diabetes
U. Apostolou, 2 admitidos s de mellitus
T.A. Peppas, por hipoglicemi correlacionad
S.I. Pappas. hipoglicemi a grave o com status
2005. a grave relacionada educacional
com o (β = 0,499, SE
tratamento = 0, 5, P < 0,
no tipo 2 1); sem
doentes acompanham
com ento em um
diabetes clínica de
mellitus diabetes (β =
admitidos 1, 55, SE = 0,
num 8, P <0, 1)
hospital
departame
nto médico
em
Piraeus,
Grécia. Foi
verificado
os fatores
de risco
para
hipoglicemi
a em
termos de
gestão de
diabetes e
o
conhecime
nto dos
pacientes
sobre
diabetes
mellitus e
hipoglicemi
a.
183
Alexander Aleman Comuni adultos com 4854 Incidência sexo feminino

Sämanna, ha tário diabetes (tipo 1: e os fatores (2.84 (1.19,
Thomas mellitus tipo 373; de risco de 6.70)OR); uso
Lehmann, 1 ou tipo 2 tipo 2: hipoglicemi de insulina
Tabitha atendidas 4481) a severa na (3.43 (1.31,
Heller, Nicolle na atenção atenção 8.96)OR).
Müller, Petra primária primária.
Hartmann,
Gunter B
Wolf, et al.
2013.
Amit Akirov, Israel Hospital adultos com 5301 Fatores de idade

Oren Amitai, diabetes adultos risco de avançada
Hiba mellitus com pré- (1.01 (1.01–
Masri‑ Iraqi, hospitalizad diabete admissão 1.02)OR);
Talia os s associados sexo feminino
Diker‑ Cohen, mellitus à (1.31 (1.1–
Tzipora hipoglicemi 1.60) OR);
Shochat, ae malignidade
Yoav hipoglicemi (1.43 (1.10–
Eizenberg, et a severa 1.90)OR);
al. 2018. intra- insuficiência
hospitalar renal crônica
de (1.42 (1.10–
pacientes 1.85)OR);
com doença
diabetes cerebrovascul
mellitus ar (1.33
(1.02–
1.73)OR);
maior tempo
de duração
do DM (1.03
(1.02–
1.03)OR);
maior média
de HbA1c
(1.06 (1.02–
1.10)OR); uso
de insulina
(3.94 (3.11–
4.98)OR);
184
Anita D. Estados Hospital adultos com 50.439 Eventos uso de

Misra-Hebert, Unidos ar por diabetes adultos graves de insulina (2,77
Kevin M. da meio do mellitus tipo com hipoglicemi (1.975,
Pantalone, América Sistema 2 tratados diabete a, definidos 3.892)OR);
Xinge Ji, Alex de s como uso de
Milinovich, registro mellitus visitas ao sulfonilureias
Tanujit Dey, eletrôni tipo 2 departame (2,49, (1.919,
Kevin M. co de nto de 3.223)OR);
Chagin, et al. saúde emergência aumento do
2018. (Clevela ou número de
nd internações medicamento
Clinic por s para
Health hipoglicemi diabetes
System) a, em (1,56, (1.357,
pacientes 1.789)OR);
com histórico de
diabetes hipoglicemia
tipo 2 não severa
atendidos (3,01(2.087,
em um 4.343)OR),
sistema de HbA1c 6%
saúde (42 mmol /
amplo e as mol) ( 1,95,
característi (1.436,
cas dos 2.652)OR);
pacientes raça negra
associadas (2,55, (1.962,
a eventos 3.322)OR),
de doença
hipoglicemi cardiovascula
a r (1,68,
(1.242,
2.283)OR);
insuficiência
cardíaca
congestiva
(1.013, 1.75);
aumento do
índice de
comorbidade
de Charlson
(1,15, (1.096,
1.212)OR);
doença renal
crônica (1.266
(0.949,
185
1.688)OR);
depressão
(1.081 (0.815,
1.434)OR)
186
Atiqulla Emirado Comuni adultos 160 Frequência idade superior

Shariff, s tário com adultos relativa e a 65 anos
Sathvik Árabes diabetes com os (2.076 (1.576-
Belagodu Unidos mellitus tipo diabete possíveis 2.737)RR); 1-
Sridhar, Hana 2 utilizando s fatores 5 anos de
Rami Bittar, pelo menos predispone duração
Ahed Hamad, um ntes para diabetes
Reem antidiabétic hipoglicemi (5.800 (2.245-
Ahmed, o oral a induzida 14.983)RR);
Ghaidaa por drogas superior a 5
Kadour. 2019. entre anos de
pacientes duração
diabéticos diabetes
tipo 2 nos (8.156 (3.216-
Emirados 20.685)RR);
Árabes mais de 2
Unidos comorbidades
(EAU). associadas
(2.926 (1.820-
4.704)RR);
mais de 1
medicação
antidiabetes
(6.599 (4.052-
10.746)RR);
187
Brian J. Estados Hospital adultos com casos: fatores de uso de

Quilliam, Unidos diabetes 1339; risco para sulfonillureas:
Jason C. da mellitus tipo controle hospitalizaç disponibilidad
Simeone, A. América 2 em uso s: ão por e contínua
Burak Ozbay. de 13,390 hipoglicemi (2.25 (1.93–
2011. antidiabétic a em 2.63) OR);
os orais pacientes uso de
com ou com sulfonilureas:
sem diabetes disponibilidad
insulina que tipo 2 e intermitente
foram tratados (2.28 (1.90–
hospitalizad com 2.74)OR); uso
os por medicamen de
hipoglicemi tos thiazolidinedio
a antidiabétic nes:
os orais. disponibilidad
e intermitente
(1.22 (1.01–
1.47) OR);
uso de
alopurinol
(1.54 (1.13–
2.12) OR);
uso de
benzodiazepí
nico (1.90
(1.55–2.33)
OR); uso de
beta-
bloqueador
(1.20 (1.03–
1.40) OR);
uso de
fluoroquinolon
a (2.59 (1.99–
3.39) OR);
uso de
insulina (2.23
(1.83–2.72)
OR); uso de
antiinflamatóri
o não
esteroidal
(1.27 (1.05–
1.54) OR);
uso de
188
trimetropim
(1.97 (1.26–
3.08) OR);
visita
ambulatorial
prévia para
hipoglicemia
nos últimos 6
meses (7.88
(5.68–10.93)
OR); visita na
emergência
prévia por
hipoglicemia
nos últimos 6
meses (9.48
(4.95–18.15)
OR); arritmia
(1.69 (1.17–
2.44) OR);
doença
arterocoronar
eana (1.48
(1.21–1.81)
OR);
insuficiência
cardíaca (2.33
(1.72–3.15)
OR); derrame
(2.78 (1.62–
4.77) OR);
doença renal
aguda (3.10
(2.05–4.67)
OR); doença
renal crônica
(2.22 (1.56–
3.15) OR);
úlcera (1.71
(1.20–2.44)
OR);
Comorbidade
de Charlson
(por 1
mudança de
U) (1.37
189
(1.32-1.44)
OR)
190
Chia-Lun Taiwan Comuni adultos com adultos fatores de transtorno

Tsai, Yu-Cih tário diabetes com risco para bipolar (1.41
Yang, Shih- melllitus diabete episódios (1.15–
Fen Chen, com se de crise 1.71)HR);
Chung-Y Hsu, transtorno transtor hiperglicêm sexo
Yu-Chih de bipolar e no ica em masculino
Shena. 2019. adultos com bipolar: pacientes (1.48 (1.24–
diabetes 6099; diabéticos 1.76)HR);
mellitus adultos com Índice de
sem com transtorno Comorbidade
transtorno diabete bipolar. de Charlson:
bipolar s sem 1-2 (2.33
transtor (1.92–
no 2.83)HR);
bipolar : maior ou igual
24,378 3 (3.16 (2.30–
4.32)HR);
Duração da
prescrição
antipsicótica:
27–439 dias
(1.32 (1.02–
1.72)HR);
maior ou igual
a 440 das
(1.57 (1.11–
2.23)HR).
191
Dhuha Tarik Iraque Centro adultos com 336 incidência residência

Nassar, Especia diabetes adultos e os periférica
Omran S lizado mellitus tipo com determinan (rural) (-
Habib, Abbas em 2 tratados diabete tes 0.247B,
Ali Mansour. Diabete pelo menos s (preditores) 0.030Sig,
2016. s, um ano de 0.782ExpB);
Endocri com hipoglicemi conhecimento
nologia insulina a em sintomas de
e pacientes hipoglicemia
Metabol com (1.133B,
ismo diabetes 0.044Sig,
tipo 2 3.104ExpB);
mellitus em disponibilidad
tratamento e da
com automonitoriz
insulina por ação da
pelo menos glicemia (-
um ano. 0.599B,
0.030Sig,
0.5504ExpB);
aumento
frequência da
automonitoriz
ação da
glicemia (-
0.228B,
0.031Sig,
0.796ExpB);
presença de
neuropatia
periférica (-
1.391B,
0.002Sig,0.24
9ExpB); maior
pressão
diastólica
pressão
arterial (-
0.046B,
0.013Sig,
0.955ExpB);
HbA1c mais
baixa
(0.153B,
192
0.021Sig,
1.165ExpB)
Diethelm Aleman Atenção pessoas 3.808 preditores HbA1c baixo

Tschöpe1, ha primária com adultos de (1,68(1,31-
Peter diabetes com hipoglicemi 2,14)OR );
Bramlage, mellitus tipo diabete a acidente
Christiane 2 maior de s anamnéstic vascular
Binz, Michael 40 anos em mellitus a em cerebral /
Krekler, Tanja uso de tipo 2 pacientes ataque
Plate, Evelin antidiabétic diabéticos isquêmico
Deeg, et al. os orais tipo 2 em transitório
2011. (sem farmacoter (1,72 (1,08-
insulina) apia 2,72)OR);
antidiabétic insuficiência
a de cardíaca (1,77
combinaçã (1,28-
o oral 2,45)OR); uso
de
193
mono ou sulfonilureias
dupla. (2,58 (2,03-
3,29)OR);
combinação
de 2 terapias
com
antidiabéticos
orais
(1.39(1.13-
1.72)OR)
Farnoosh Estados Hospital pacientes 472 fatores de idade

Farrokhi, Unidos ar com adultos risco de avançada
Olena da diabetes com hipoglicemi (1.04, (1.02–
Klindukhova, América mellitus tipo diabete a em 1.08) OR);
Prakash 2 s pacientes tipo de terapia
Chandra, internados mellitus com com insulina:
Limin Peng, em clínica tipo 2 diabetes Glargine/glulis
Dawn Smiley, médica ou tipo 2 ine versus
Christopher cirúrgica internados padrão
Newton, et al. em uso de em regular de
2012. insulina em tratamento deslizamento
bolus ou com da escala de
basal insulina insulina (2.5,
(diferentes (1.1–5.1)OR);
preparaçõe Detemir/aspar
s). t versus
padrão
regular de
deslizamento
da escala de
insulina (6.5,
(2.4–
17.9)OR);
NPH/regular
versus padrão
regular de
deslizamento
da escala de
insulina (7.4,
(2.7–20.0)OR)
194
Fumi Uemura, Japão Hospital pessoas 62 fatores a cada

Yosuke com adultos associados aumento de 1
Okada, diabetes com à ponto no
Keiichi mellitus tipo diabete hipoglicemi coeficiente de
Torimoto, 2 em uso s a em variação da
Yoshiya de insulina mellitus pacientes glicemia
Tanaka. internados tipo 2 com (1.704 (1.29–
2018. para diabetes 2.95)OR);
educação mellitus aumento de
em tipo 2 um ponto no
diabetes (T2DM) em desvio padrão
terapia com (1.573 (1.21–
insulina. 2.99)OR); uso
de mix de
insulina (6.33
(1.69–
27.40)OR)
Glen H. Estados Análise adultos 344 incidência, perda de uma

Murata, Unidos do veteranos adultos gravidade e refeição (sem
William C. da estudo estáveis veteran fatores de medida de
Duckworth, América de com os com risco associação);
Jayendra H. DOVES diabetes diabete predispone realização de
Shah, mellitus tipo s ntes para exercício
Christopher 2 tratados mellitus episódios (sem medida
S. Wendel, M. com tipo 2 hipoglicêmi de
Jane Mohler, insulina cos em associação);
Richard M. indivíduos dieta
Hoffman. com excessiva ou
2005. diabetes perda de peso
tipo 2. (sem medida
de
associação);
dose errada
de medicação
(sem medida
de
associação);
doença
concomitante
(sem medida
de
associação);
aumento
recente em
195
medicações
do diabetes
(sem medida
de
associação)
Howard L. Estados Hospital pessoas adultos incidência valores

Drews, Amy L Unidos com com e fatores normais de
Castiglione, da diabetes diabete de risco glicemia antes
Suzanne N. América mellitus em s com para da operação (
Brentin, período glicemi hipoglicemi 5.44 (2.68-
Catherine R. perioperatór a a 10.99)OR);
Ersig, Tamra io com normal perioperató início da
K. Dukatz, glicemia antes ria anestesia 12
Barbara E. normal ou da subsequent pm ou depois
Harrison, et hiperglicemi cirurgia: e entre (1.66 (0.96-
al. 2012. a tratada 308; pacientes 2.85)OR).
antes da adultos com
cirurgia com glicemia
diabete pré-
s com operatória
hipergli com valor
cemia normal e
tratada pacientes
antes que
da receberam
cirurgia: insulina
279 para
tratamento
da
hiperglicem
196
ia pré-
operatória.
197
J. Hans Aleman Resulta adultos com adultos associação Para adultos

DeVries, ha dos de diabetes com entre com diabetes
Timothy S. dois mellitus tipo diabete glicemia mellitus tipo 1:
Bailey, Anuj ensaios 1 ou s sanguínea variabilidade
Bhargava, clínicos diabetes mellitus auto- da glicemia
Gregg Gerety, randomi mellitus tipo tipo 1: monitorada verificada na
Janusz zados 2 tratados 501; em jejum automonitoriz
Gumprecht, com adultos diária e o ação do jejum
Simon Heller, insulina com risco de diário para
et al. 2019. degludeca diabete hipoglicemi hipoglicemia
e insulina s a no sintomática
glargina mellitus diabetes geral (2.89
tipo 2: tipo 1 [2.30;
720 (T1D) e 3.65]RR);
tipo 2 variabilidade
(T2D) da glicemia
verificada na
automonitoriz
ação do jejum
diário para
hipoglicemia
sintomática
noturna (4.26
[2.76;
6.56]RR);
variabilidade
da glicemia
verificada na
automonitoriz
ação do jejum
diário para
hipoglicemia
severa (2.62
[1.33;
5.16]RR);
Para adultos
com diabetes
mellitus tipo 2:
variabilidade
da glicemia
verificada na
automonitoriz
ação do jejum
diário para
hipoglicemia
sintomática
198
geral (5.53
[4.29;
7.12]RR);
variabilidade
da glicemia
verificada na
automonitoriz
ação do jejum
diário para
hipoglicemia
sintomática
noturna (6.15
[4.15;
9.11]RR);
variabilidade
da glicemia
verificada na
automonitoriz
ação do jejum
diário para
hipoglicemia
severa (2.42
[1.03;
5.71]RR)
199
J.-S. Yun, Y.- Coreia Dados pessoas 1.366.6 A índice de

M. Park, K. de com 92 associação massa
Han, S.-A. exames diabetes adultos entre Índice corporal <18.5
Cha, Y.-B. naciona mellitus tipo com de massa (1.19 (1.12–
Ahn, S.-H. is de 2 maior de diabete corporal 1.26)HR);
Ko. 2019. saúde 30 anos s (IMC) e o índice de
mellitus risco de massa
tipo 2 hipoglicemi corporal<18,5
a grave no do sexo
tipo 2 masculino
diabetes (1.48 (1.37–
1.60)HR);
índice de
massa
corporal <18,5
idade de 30-
49 (3.12
(2.59–
3.72)HZ);
índice de
massa
corporal<18,5
idade de 50-
64 (1.94
(1.73–
2.16)HZ);
índice de
massa
corporal <18,5
fumante (1.52
(1.37–
1.87)HZ);
índice de
massa
corporal <18,5
com uso
regular de
álcool (> 1
bebida / dia)
(1.62 (1.44–
1.81) HZ);
índice de
massa
corporal <18.5
com uso de
insulina (1.76
200
(1.50–
2.05)HZ);
índice de
massa
corporal <18,5
com cirrose
hepática (1.75
(1.22–
2.43)HZ);
201
Jay P. Bae, Estados Resulta adultos com 7341 fatores redução do

Ran Duan, Unidos dos de diabetes adultos clínicos e nível de
Haoda Fu, da dezoito mellitus tipo com demográfic HbA1c do
and Byron J. América ensaios 2 tratados diabete os começo ao
Hoogwerf. clínicos com s associados final do
2017. insulina mellitus com risco estudo (1.40
tipo 2 para (1.38–1.43)
hipoglicemi HR); maior
a noturna idade (1.02
de doentes (1.01–
tratados 1.02)HR);
com maior tempo
insulina de duração do
com diabetes (1.02
diabetes (1.01–1.02)
tipo 2 HR); negro ou
afroamericano
(1.41 (1.33–
1.50) HR);
sexo feminino
(1.18 (1.15–
1.22) HR);
uso
concomitante
de
sulfanilureia
(1.10 (1.05–
1.15) HR);
nefropatia
diabética
(1.40 (1.27–
1.54) HR)
Keiichi Japão Hospital adultos com 294 os fatores uso de

Torimoto, diabetes adultos de risco de insulina (3.58
Yosuke mellitus tipo com hipoglicemi (1.34–
Okada, Maiko 2 que diabete a avaliando 9.08)OR);
Hajime, receberam s pelo perfil maior duração
Kenichi educação mellitus glicêmico do diabetes
Tanaka, de diabetes tipo 2 utilizando mellitus
Yoshiya durante monitorizaç (1.02(1.01–
Tanaka. internação ão contínua 1.04)OR); a
2018. da glicose cada aumento
em de 1 ponto na
pacientes variância da
202
com glicemia
diabetes (2,32(1.52–
mellitus 3.64)OR);
tipo 2. baixo índice
de glicose no
sangue
(4,90(3.10–
8.63)OR)
V. Borzı`, S. Itália Registr Pacientes 3167 A idade

Frasson, G. o do com adultos incidência avançada
Gussoni, M. estudo diabetes com no mundo (>75 anos)
Di Lillo, R. FADOI- mellitus tipo diabete real de (Log-OR 1.53
Gerloni, G. DIAMO 2 s hipoglicemi [1.20 - 1.95]);
Augello, et al. ND hospitalizad a, seus IMC >25 (Log-
2016. conduzi os no setor possíveis OR 1.39 [1.0 -
do em de medicina fatores de 1.93]);
context interna risco e a disfunção
o correlações cognitiva
hospital com as (Log-OR 1.38
ar terapias em [1.11 - 1.73]);
um grupo nefropatia
de diabetes (Log-OR 1.32
tipo 2 [1.02 - 1.72]);
(DM2) uso de
internados insulina basal
em (p<0.01); uso
departame de
ntos de sulfanilureas
medicina (p<0.001).
interna
203
Kyungdo Han, Coreia Comuni adultos 1.676.8 fatores de idade 40 a 64

Jae-Seung tário maiores de 85 risco e anos (1.53
Yun, Yong- 30 anos adultos desenvolve (1.41–
Moon Park, com com r e validar 1.67)HR);
Yu-Bae Ahn, diabetes diabete um modelo maior ou igual
Jae-Hyoung mellitus tipo s para 65 anos (2.79
Cho, Seon-Ah 2 mellitus predizer o (2.57–
Cha, et al. recebendo tipo 2 risco de 3.03)HR);
avaliações hipoglicemi sexo feminino
de saúde a severa (1.07 (1.01–
em adultos 1.14)HR);
com fumante (1.17
diabetes (1.08–
mellitus 1.26)HR);
tipo 2 compulsão
por álcool
(1.31 (1.16–
1.49)HR); 01
história de
severa
hipoglicemia
nos últimos 3
anos (4.64
(4.22–
5.09)HR);
duas ou mais
histórias de
hipoglicemia
severa nos
últimos 3
anos (8.02
(7.01–
9.19)HR);
doença renal
crônica (1.92
(1.81–
2.04)HR);
índice de
massa
corporal <18,5
(1.83 (1.62–
2.06)HR);
hipertensão
arterial (1.29
(1.21–
1.38)HR); uso
204
de insulina
(2.75 (2.58–
2.92)HR); uso
de mais de 2
antidiabéticos
orais (1.68
(1.52–
1.85)HR); 2-3
pontos no
índice de
comorbidade
Charlson
(1.95 (1.73–
2.20)HR); 4-5
pontos no
índice de
comorbidade
Charlson
(3.04 (2.70–
3.43)HR);
maior 6
pontos no
índice de
comorbidade
Charlson
(4.81 (4.26–
5.44)HR);
duração > ou
igual a 5 anos
de diabetes
mellitus (1.43
(1.35–
1.53)HR)
205
M. M. Dinamar Ambulat adultos com 153 incidência Para

Henriksen, H. ca ório diabetes adultos e fatores hipoglicemia
U. Andersen, Hospital mellitus tipo com de risco assintomática:
B. ar 1 diabete para desconhecim
Thorsteinsson s hipoglicemi ento da
, U. mellitus a hipoglicemia
Pedersen- tipo 1 assintomáti (1.73 (1.15–
Bjergaard. ca no 2.61)IRR);
2018. diabetes pepitídeo c
mellitus negativo (1.67
tipo 1. (1.07–
2.61)IRR);
duração do
dm (por
incremento de
10 anos)
(1.13 (1.03–
1.25)IRR);
uso de
insulina (por
incremento
0.1 IU/kg)
(1.12 (1.04–
1.20)IRR).
Para
hipoglicemia
sintomática:
duração do
dm (por
incremento de
10 anos)
(1.19 (1.06–
1.33)IRR);
206
M. Malawana, Londres Comuni adultos com grupo diferenças Para insulina:

A. Hutchings, tário diabetes insulina étnicas no caribeneo
R. Mathur, J. mellitus tipo : 7269; risco de (1.56
Robson. 2 em uso grupo hipoglicemi (1.21,2.01)IR
2018. de insulina sulfonil a entre R). Para
ou ureia: pessoas sulfonilureia:
sulfonilureia 12 502 com indiano (1.93
diabetes (1.39,2.69)IR
tipo 2 em R);outro sul
tratamento asiático (1.73
por (1.09,2.77)IR
insulinas R); caribenho
e/ou (1.63
sulfonilurei (1.15,2.29)IR
as R); africano
(1.90
(1.32,2.75)IR
R).
Marta P. Polônia Clínica diabetes 203 efeito do uso doses

Wróbel, especial (de adultos tipo de mais elevadas
Grzegorz izada qualquer com insulina — de insulina de
Wystrychows em tipo) diabete humano ação
ki, Anna diabete tratados s versus prolongada
Psurek, s com pelo mellitus análogo — (1.065 OR;
Aleksandra menos 4 sobre a 2.437 Wald
Szymborska‑ injeções de incidência Z‑ value);
Kajanek, insulina por de sexo
Krzysztof dia num hipoglicemi masculino
Strojek. 2014. regime a leve e (3.459 OR);
estabelecid grave, peso idade
o pelo corporal e avançada
menos 2 níveis de (1.042 OR)
meses hemoglobin
antes do a (HbA1c).
início do
estudo e
pelo menos
1 episódio
de
hipoglicemi
a dentro os
3 meses
207
precedente
s.
Mikko T. Finlândi Comuni adultos com 1776 incidência depressão

Honkasalo, a tário diabetes adultos e os (1.6 (1.0–2.6])
Outi M. mellitus tipo com factores de OR); exercício
Elonheimo, 1 ou 2 diabete risco de um físico diário
Timo Sane. tratados s ano de (2.5 (1.1–5.6)
2011. que vivem mellitus hipoglicemi OR);
em duas a grave em nefropatia
comunidad adultos (2.0 (1.2–3.5)
es diabéticos OR); Follow-
finlandesas tratados up em
com hospitais de
medicamen nível
tos vivendo secundário ou
em duas terciários (2.1
comunidad (1.0–4.3) OR).
es
finlandesas
Mutiara Indah Indonési Clínica adultos com 30 comparar glicemia pós

Sari, Nisrina a de diabetes adultos os níveis prandial foi
Sari, Dewi endocri mellitus com de glicose maior
Masyithah nologia fumantes e diabete no sangue (hiperglicemia
Darlan, Raka hospital não s e HbA1c ) nos
Jati Prasetya. ar fumantes fumant em fumantes
2018. es; 30 pacientes (teste de
adultos diabéticos Mann-
208
com fumantes e Whitney

diabete não mostrou valor
s não fumantes. de p 0,016)
fumant
es
Peilin Hui, China Centro adultos com 130 a relação hiperglicemia

Lijun Zhao, médico diabetes adultos entre a noturna:
Yuping Xie, do sono mellitus tipo com saturação Obesidade (r
Xiaoquan 2 com diabete de oxigênio = 0.2646, P <
Wei, Wei Ma, apneia s (SpO2) e a 0.001);
Jinfeng obstrutiva mellitus dinâmica avaliação do
Wang, et al. do sono tipo 2 e do nível de modelo
2016. apneia glicose homeostático
obstruti intersticial de resistência
va do em à insulina
sono pacientes HOMA-IR (r =
com apneia 0.2646, P <
obstrutiva 0.001);
do sono ao hipoxemia
longo do noturna
tipo 2 (média de
diabetes SpO2 (r = -
mellitus 0.7531, P
(DM2) 0.011) e
LSpO2 (r =
0.7895, P <
0.001))
209
Priscilla A. Estados Resulta adultos com 2212 fatores de uso de

Hollander, Unidos dos de diabetes adultos risco para sulfonilureias
Jacek da ensaios mellitus tipo com hipoglicemi (3.14 (1.67-
Kiljanski, Erik América clínicos 2 tratados diabete a 5.92)OR);
Spaepen, com s clinicament com 75 anos
Cynthia J. insulina mellitus e relevante de idade ou
Harris. 2019. glargina tipo 2 (glicemia mais mais
<3 mmol / velho
L) em (2.41(1.25-
pacientes 4.66)OR);
com sexo feminino
diabetes (1.51(1.08-
tipo 2 2.11)OR); ter
durante a HbA1c basal
auto menor ou
titulação de igual 8,5%
insulina (1.44 (1.02-
glargina. 2.04)OR);
duração de
diabetes igual
ou maior 7,5
anos
(1.48(1.01-
2.19)OR)
210
Rozalina G. Estados Hospital adultos com Hipoglic fatores que Para

McCoy, Jeph Unidos diabetes emia: levaram a
Herrin, Kasia da mellitus 6419; readmissõe hiperglicemia
J. Lipska, América com motivo Hipergli s de 30 (internação
Nilay D. de cemia: dias por
Shah. 2018. reinternaçã 6872 hipoglicemi anterior) com
o por ae hiperglicemia
severa hiperglicem
hiperglicemi ia (reinternação)
a ou : história
hipoglicemi
a prévia de
hiperglicemia
(3.77 (2.73,
5.21)OR);
internações
prévias por
qualquer
causa
(3,77(2,73-
5,21)OR).
Hiperglicemia
(internação
anterior) para
hipoglicemia
(reinternação)
: 65-74 anos
(10.20 (2.13,
48.82)OR);
idade de ≥75
anos (13.30
(2.41,
73.35)OR);
tempo de
211
internação 8-
14 dias (3.21
(1.06,
9.70)OR);
hospitalização
prévia (3.63
(1.27,
10.36)OR);
parou o
tratamento
(4.49 (1.69,
11.90)OR).
Hipoglicemia
(internação
anterior) para
hipoglicemia
(reinternação)
: negro (1.87
(1.12,
3.13)OR); ≥4
pontos no
Índice de
Gravidade de
Complicações
de Charlson
(2.28 (1.34,
3.88)OR);
história de pré
hospitalização
212
(2.28 (1.34,
3.88)OR);
213
S C Loke, K F Malásia Clínica adultos com 61 comparar a jejum por

Rahim, R hospital diabetes adultos taxa de ramadã (1.60
Kanesvaran, ar mellitus 1 com hipoglicemi (95% CI [1.05
T W Wong. especial ou 2 que diabete a durante to 2.43]RR);
2010. izada pretendia s os meses diabetes bem
jejuar mellitus de jejum do controlado
durante o 1 ou 2 Ramadã de (HbA1c < 8%)
Ramadã 2007- 2008 (2.33 RR);
com o idade
período de avançada
não jejum (>60 anos)
imediatame (2.14 RR).
nte antes
dele e os
factores de
risco para a
hipoglicemi
a.
Salem A. Emirado Clínicas adultos com 1759 risco de uso de

Beshyah, s de diabetes adultos hipoglicemi sulfonilureias
Mohamed Árabes diabete mellitus tipo com a durante o (P <0,001);
Hassanein, Unidos s 1 ou 2 que diabete Ramadã, uso de todas
M. Yakoob realizaram s seus as formas de
Ahmedani, o Ramadã mellitus fatores de insulina(P
Shehla tipo 1 risco e o <0,001); idade
Shaikh, ou 2 impacto da era
Ebtesam M. que hipoglicemi significativam
Ba-Essa, realizar a no ente mais
Magdy H. am o comportam jovem no
Megallaa, et Ramad ento dos grupo com
al. 2019. ã pacientes. hipoglicemia
(P <0,001);
longa duração
do diabetes
(<0.001);
diabetes
mellitus tipo 1
(<0.001);
doença renal
crônica
(<0.0001)
214
Sanjoy K. Austráli Registr adultos com 541 em fatores de Para

PAUL, David a os de diabetes uso de risco exanatida:
MAGGS, ensaios mellitus tipo exenati clínicos e duração do
Kerenaftali clínicos 2 tratados da; medicaçõe dm >6 anos
KLEIN, com 223 em s (1.67 (1.05,
Jennie H. insulina uso de concomitan 2.65)OR);
BEST. 2015. glargina ou glargina tes para índice de
exenatida hipoglicemi massa
uma vez a em corporal >35
por semana pacientes versus <30
. tratados kg/m2 (1.43
com (1.23,
insulina 1.65)OR);
glargina ou HbA1c <7%
exenatida (1.50 (1.10,
uma vez 2.06)OR); uso
por de
semana sulfonilureia
(4.41 (2.75,
7.03)OR);
Para glargina:
HbA1c <7%
(1.47 (1.00,
2.17)OR); uso
de
sulfonilureia
(2.51 (1.37,
4.59)OR)
Saumeth Estados Hospital adultos com 112 característi hipoglicemia

Cardona, Unidos diabetes adultos cas clínicas assintomática:
Patricia C da mellitus 1 com e 59–64 anos
Gomez, América ou 2 hipoglic resultados (2.55 (1.11 to
Priyathama hospitalizad emia hospitalare 5.84)OR); ≥65
Vellanki, os com assinto s de clínica anos (4.01
Isabel Anzola, hipoglicemi mática; médica e (1.62 to
Clementina a 138 de 9.92)OR);
Ramos, Maria adultos pacientes sexo
A Urrutia, et com cirúrgicos masculino
al. 2018. hipoglic com (2.08 (1.13 to
emia sintomas e 3.83)OR);
sintomá assintomáti
tica cos para
215
hipoglicemi
a.
216
B. Cariou, P. França Ambient adultos com adultos prevalência Para diabetes

Fontaine, E. e da diabetes com e mellitus tipo 1:
Eschwege, M. vida mellitus tipo diabete preditores história de
Lièvre, D. real 1 ou 2 s de grave ou não
Gouet, D. tratados mellitus hipoglicemi grave
Huet, et al. com tipo 1: a em hipoglicemia
2015. insulina por 1915; pacientes (8.17 (4.17–
pelo menos adultos com 15.97) OR); >
12 meses com diabetes 2 injeções
diabete mellitus diárias de
s tipo 1 ou insulina vs 1
mellitus diabetes ou 2 injeções
tipo 2: mellitus (2,75 (1,77–
2509 tipo 2 4,29) OR);
tratados índice de
com massa
insulina em corporal <30
um kg / m2 vs
ambiente IMC> 30 kg /
da vida m2 (2,14
real. (1,39–3,31)
OR); duração
da insulina
terapia> 10
anos vs ≤ 10
anos (2,00
(1,42-2,83)
OR); idade
<65 anos vs
idade> 65
anos (1,87
(1,27-2,74)
OR); ausência
de doença
arterial
periférica
(1,82 (1,08–
3,09) OR);
sexo feminino
vs masculino
(1,79 (1,26-
2,53) OR).
Para diabetes
mellitus tipo 2:
história de
grave ou não
217
grave
hipoglicemia
(3,52 (2,50–
4,95) OR); > 2
vs 1 insulina
diária injeções
(2,69 (2,03–
3,57) OR);
duração da
insulina
terapia> 10
anos vs ≤ 10
anos (1,72
(1,34-2,21)
OR); 2 vs 1
injeções
diárias de
insulina (1,55
(1,15-2,09)
OR); uso de
sulfonilureia
ou glinida
(1,55 (1,19-
2,01) OR);
ausência de
doença
coronareana
(1,46 (1,15-
1,86) OR);
índice de
massa
corporal <30
kg / m2 vs
IMC> 30 kg /
m2 (1,35
(1,09-1,66)
OR)
218
Sun-Young Coreia Banco adultos 61,059 prevalência história de

Park, Eun Jin do Sul de (>20 anos) (hipogli e hipoglicemia
Jang, Ju- dados com cemia); preditores (16.71 (15.62-
Young Shin, naciona diabetes 244.23 de 17.88)OR);
Min-Young l de mellitus tipo 3 (sem hipoglicemi uso de
Lee, Donguk saúde 2 tratados hipoglic a em insulina (5.22
Kim, Eui- emia) pacientes (4.87-
Kyung Lee. com 5.59)OR); uso
2018. diabetes de
tipo 2 sulfonilureias
usando o (1.70 (1.60-
banco de 1.80)OR; uso
dados de
nacional de secretagogos
saúde da não
Coreia do sulfonilureias
Sul. (2.19 (1.94-
2.46)OR); uso
de insulina +
sulfonilureia +
outra (10.06
(9.46-
10.69)OR);
uso de
insulina + sem
sulfonilureia +
outras (5.05
(4.74-
5.37)OR);
sulfonilureia +
sem insulina +
outra (2.46
(2.34-
2.59)OR);
sem insulina +
sem
sulfonilureia +
outras (1.34
(1.27-
1.42)OR); 1
ponto no
Índice de
Comorbidade
Charlson
(5.23 (4.39-
6.24)OR); 2
219
pontos no
Índice de
Comorbidade
Charlson
(7.49 (6.29-
8.92)OR); ≥3
pontos no
Índice de
Comorbidade
Charlson
(10.92 (9.18-
13.01)OR);
retinopatia
(1,05 (1,02-
1,08)OR);
nefropatia
(1.79 (1.73-
1.85)OR);
neuropatia
(1.04 (1.02-
1.07)OR);
doença
cerebrovascul
ar (1.28 (1.24-
1.32)OR);
doença
cardiovascula
r (1,17 (1,15-
1,20)OR)
220
Tarik Elhadd, Qatar Centro adultos com 228 incidência maior duração
Zeinab médico diabetes adultos e fatores diabetes (OR
Dabbous, mellitus tipo com de risco 1.07, 95% CI
Mohammed 2 em uso diabete para 1.00–1.13; p <
Bashir, de três ou s hipoglicemi 0.036);
Abdulnasir mais mellitus a em número de
Elzouki, drogas para pessoas medicamento
Wissam baixar a com s (≥ 4 vs 3)
Ghadban, glicose diabetes (3,43 (1,40–
Khaled durante o mellitus 8,42)OR
Baagar, et al. Ramadã tipo 2 p<0,007);
2018. (DM2) em árabe vs catar
uso de três (4,69 (1,30–
ou mais 16,97)OR
antidiabétic p<0,018)
os durante
o Ramadã.
221
Timothy M. E. Austráli Comuni adultos com 1551 incidência Para primeira

Davis DPhil, a tário diabetes adultos de hipoglicemia:
David G. mellitus tipo com hipoglicemi maior idade
Bruce, Judith 2 diabete a grave e (1.04 (1.01-
Finn, Bradley s seus 1.07)HR);
H. Curtis, mellitus preditores educação>
Helen tipo 2 em estudos nível primário
Barraclough, comunitário (2.58 (1.10-
Wendy A. s com 6.08)HR); uso
Davis. 2019. pacientes de álcool
com (1.11 (1.002-
diabetes 1.24)HR);
tipo 2 fumante (3.14
estudados (1.56-
entre 2008 6.35)HR); uso
e 2013 em de
comparaçã sulfonilureia
o com (2.34 (1.34-
aqueles em 4.10)HR); uso
coorte de de apenas
pacientes insulina (3.50
com (1.47-
diabetes 8.37)HR); uso
tipo 2 da de insulina
mesma com outro
área antidiabético
geográfica (4.95 (2.75-
avaliada 8.90)HR);
em uma história de
década hipoglicemia
mais cedo. severa (4.47
(2.34-
8.53)HR);
insuficiência
renal eGFR
<30
mL/min/1.73m
2 (5.28 (2.05-
13.60)HR);
Ln(NT-
proBNP),
pg/mLb (1.30
(1.07-
1.58)HR).
Para números
subsequentes
222
de eventos
hipoglicêmico
s: idade
(aumento de
1 ano) (1,04
(1,01-1,07)
FC);
educação>
nível primário
(2,90 (1,18-
7,08) HR);uso
de álcool
(aumento de
1 bebida
padrão / d)
(1,16 (1,06-
1,26) HR);
uso de
sulfonilureia
(+ outros
medicamento
para baixar a
glicose) (2,55
(1,41-4,62)
FC); uso
apenas de
insulina (6,83
(2,75-17,0)
HR); uso de
insulina com
outros
medicamento
s para baixar
a glicose
(5,01 (2,77-
9,05) HR);
história de
hipoglicemia
grave (4,90
(2,35-10,2)
FC); TFGe
<45mL / min /
1,73m2 (2,45
(1,28-4,69)
HR); Ln (NT-
proBNP), pg /
mLb (1,39
223
(1,15-1,68)
HR)
224
Wendy A. Austráli Comuni adultos com 602 fator de tempo de

Davis, Simon a tário diabetes adultos conversão insulina
G. A. Brown, mellitus tipo com da (aumento de
Ian G. 2 diabete angiotensin 1 ano) (1.33
Jacobs, Max s a (1.15–
Bulsara, John mellitus polimorfism 1.53)HR);
Beilby, David tipo 2 os do gene história de
G. Bruce, et I / D da hipoglicemia
al. 2011. enzima severa (5.48
(ECA) (2.05–
preveem 14.64)HR);
independen eGFR < 60
temente ml/min per
hipoglicemi 1.73m2 (2.63
a grave em (1.46–
residências 4.73)HR);
comunitária Neuropatia
s pacientes periférica
do tipo 2. (2.57 (1.36–
4.84)HR);
Nível
educacional
além nível
primário (2.82
(1.25–
6.38)HR);
ECA DD
genotipo (2.35
(1.13–
1.53)HR)
WILLIAM L. Estados Sem adultos com 93 antecedent mais utilizada

CLARKE, Unidos registro diabetes adultos es de insulina
DANIEL J. da mellitus tipo com autogestão (0.1118 R);
COX, LINDA América 1 diabete da glicemia menos
GONDER- s baixa (BG) comida
FREDERICK, mellitus (3. 9 mmol ingerida
DIANA tipo 1 / l) que (0.2106 R);
JULIAN MBK, podem ser mais exercício
DEBORAH facilmente executado
YOUNG- reconhecid (0.2162 R);
HYMAN. os, tratados
1999. ou evitados
225
por
completo.
Yen-Yue Lin, Taiwan Hospital adultos com 74 fatores de perda de uma

Chin-Wang diabetes hipoglic risco para refeição
Hsu, Wayne mellitus tipo emia hipoglicemi recente (3.50
Huey-Herng 2 recorre a [1.97 - 6.22]
Sheu, Shi-Jye hospitalizad nte159 recorrente OR); duração
Chu, Chin- os por não em da diabetes
Pyng Wu, hipoglicemi recorre pacientes (1.04 [1.01 -
Shih-Hung a severa nte diabéticos 1.08] OR);
Tsai. 2010. em um hospitaliza contagem
hospital de dos por leucocitária
atenção hipoglicemi (1.11 [1.03 -
terciária a grave. 1.20] OR);
soro
creatinina
(1.76 [1.43 -
2.17] OR);
ureia e
nitrogênio no
sangue (1.03
[1.01 -
1.05]OR); uso
de
benzodiazepi
nas (2.50
[1.29 - 4.87]
OR); uso de
agentes
bloqueadores
alfa (2.60
[1.05 - 6.44]
OR); uso de
agentes
betabloquead
ores (4.48
[2.33 - 8.61]
226
OR); uso de
diuréticos
(4.26 [2.34 -
7.72] OR);
polifarmácia
(2.93 [1.63 -
5.28]OR);
doença
arterocoronari
ana (3.38
[1.91 -
6.01]OR);
infecção (2.96
[1.65 - 5.32]
OR)
Yosefa Bar- Israel Hospital adultos com 3410 associação hemoglobina

Dayana, Julio ar diabetes adultos entre abaixo do
Wainstein, mellitus com eventos valor normal
Louis Schorr, hospitalizad diabete hipoglicêmi (1.351
Estela os s cos e (1.107–
Derazne, mellitus mortalidade 1.650)HR);
Yehudith hospitalar e albumina <3.5
Schorr, ambulatoria g/dl (1.592
Daniela l e fatores (1.338–
Jakubowicz, de risco de 1.894)HR);
et al. 2019. pacientes creatinina
com >1.3 mg/dl
diabetes (1.297
que
227
desenvolve (1.086–
m 1.550)HR)
hipoglicemi
a durante a
internação
Tabela: Características dos estudos incluídos - Analytical Cross-Sectional Study Form
Estudo País Cenário/ Característi- Grupos Resulta- Descri-

cas dos dos ção dos
Contexto participantes mensura princi-
dos pais
resulta-
dos
228
Vikas PV, Hospit pacientes 204 pacientes A sexo Índia

Abin al com com diabetes incidência feminino
Chandraku diabetes mellitus tipo 2 e fatores (OR:
mar, C. mellitus tipo hospitalizados de risco 1.55);
Dilip, T.N.K. 2 que para Uma
Suriyapraka hospitalizad receberam hipoglice baixa
sh, Levin os que qualquer mia entre correlaçã
Thomas, receberam preparação de pacientes o entre o
Reshma qualquer insulina com com nível de
Surendran. preparação hipoglicemia1 diabetes HbA1c e
2016. de insulina 446 pacientes mellitus valor da
com diabetes tipo 2 de glicose
mellitus tipo 2 um sanguíne
hospitalizados hospital a foi
que de nível verificada
receberam terciário com no
qualquer no sul da coeficient
preparação de Índia. e de
insulina sem Pearson
hipoglicemia de 0.027;
idade
avançada
(>40
anos)
(sem
medida
de
associaç
ão); dose
fixa de
insulina
(sem
medida
de
associaç
ão);
distribuiç
ão do
paciente
no setor
de
nefrologia
e clínica
médica
(p<0.001)
229
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Theory of the Risk of Imbalanced Glycemic Pattern in adults and elderly

Thesis · June 2020

Rafael Oliveira Pitta Lopes Marcos Antônio Gomes Brandão

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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO E PESQUISA

RAFAEL OLIVEIRA PITTA LOPES

TEORIA DO RISCO DE PADRÃO GLICÊMICO DESEQUILIBRADO EM ADULTOS

TEORIA DO RISCO DE PADRÃO GLICÊMICO DESEQUILIBRADO EM ADULTOS

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação e

Orientador: Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão

Orientador: Marcos Antônio Gomes Brandão.

1. Diagnóstico de Enfermagem. 2. Teoria de Enfermagem. 3. Diabetes Mellitus. 4.

TEORIA DO RISCO DE PADRÃO GLICÊMICO DESEQUILIBRADO EM ADULTOS

Tede de Doutorado apresentado ao Programa

Rio de Janeiro, 19 de junho de 2020

Prof. Dr. Marcos Antônio Gomes Brandão - Presidente

Profa. Dra. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros - 1ª Examinadora

Profa. Dra. Cândida Caniçali Primo - 2ª Examinadora

Profa. Dra. Rita de Cassia Gengo e Silva Butcher - 3ª Examinadora

Profa. Dra. Marcia de Assunção Ferreira- 4ª Examinadora

Profa. Dra. Rosemeire Ferreira Santana - Suplente

Profa. Dra. Juliana Faria Campos – Suplente

Ao Diogo Krettli, companheiro e aconchego. Obrigado por dividir a vida, projetos e

LOPES, Rafael Oliveira Pitta. Teoria do Risco de Padrão Glicêmico Desequilibrado

Introdução: os padrões referentes à glicemia não foram descritos e explicados

Palavras-chave: Teoria de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Diabetes

Descriptors: Nursing Theory; Nursing Diagnosis; Diabetes Mellitus; Hyperglycemia;

LOPES, Rafael Oliveira Pitta. Teoría del riesgo de patrón glucémico

Introducción: los patrones que se refieren a la glucemia no se describieron ni

Descriptores: Teoría de Enfermería; Diagnóstico de Enfermería; Diabetes Mellitus;

TMA Teoria de médio alcance

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