PAULA GOMES DA SILVA-ASMA NA PEDIATRIA 1

ASMA
Asma é uma doença inflamatória
crônica das vias aéreas e está associada à
hiper responsividade das mesmas. Além
disso, há obstrução ao fluxo aéreo
intrapulmonar generalizada e variável,
reversível espontaneamente ou com
tratamento.
EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO
 Acomete cerca de 300 milhões de
pessoas;
 É a 4ª causa de internações→ há um grande impacto de gastos
com asmáticos graves. Em geral, 25% da renda familiar dos
pacientes de classes menos favorecidas, mas a OMS recomenda
que esse custo não exceda 5%. No Brasil, há polos, de asma
que fornecem o medicamento fazendo com que haja redução do
impacto social e financeiro.
FISIOPATOGENIA
Há um estreitamento brônquico intermitente que é reversível causado
por contração do músculo liso brônquico, edema da mucosa e
hipersecreção mucosa. Desse modo, há hiper responsividade brônquica
devido a uma resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que é inócuo
em pessoas normais. Logo, há um ciclo contínuo de agressão e reparo, além
de alterações estruturais na árvore brônquica irreversíveis, chamado de
remodelamento das vias aéreas.
Portanto, se a asma não for tratada de forma adequada no dia-a-dia,
com terapia anti-inflamatória contínua, haverá lesões repetidas que favorecem
o remodelamento da árvore pulmonar, fazendo com que o paciente se torne
ainda mais sensível aos antígenos.
HISTÓRIA NATURAL
Lactentes (bebê chiador) e crianças pré-escolares com sibilância
recorrente têm evoluções variadas. Portanto, não é possível predizer o curso
clínico da sibilância.
Entretanto, há características para prever se a sibilância recorrente na
criança irá persistir na vida adulta. Por exemplo: o diagnóstico de eczema em
menores de 3 anos, diagnóstico de rinite antes dos 3 anos, pai ou mãe com
asma, sibilância sem resfriado (virose) e eosinofilia sanguínea>3% na ausência
de parasitoses.
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DIAGNÓSTICO
Sugerido na presença de dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou
desconforto torácico→ sobretudo se esses sintomas têm predomínio a noite ou
nas primeiras horas da manhã.
Outras manifestações que sugerem fortemente asma são as
variabilidades dos sintomas e o desencadeamento por irritantes específicos
como fumaça, odores fortes e exercícios ou por aeroalérgenos (ácaros e
fungos).
É comum a piora dos sintomas em período noturno que melhoram
espontaneamente ou ao uso de medicações.
Na ausculta: presença de sibilos→ indicam obstrução ao fluxo aéreo,
porém nem todos os pacientes vão apresentar esse quadro.
OBS: sibilo é um som característico do período expiratório
ESPIROMETRIA:
A confirmação da asma é realizada por um método objetivo:
ESPIROMETRIA→ ideal para confirmação e acompanhamento da doença,
porém não é feita de maneira adequada, por questões técnicas, abaixo dos 6
anos.
3 utilidades principais para a espirometria: diagnóstico, determina a
gravidade da obstrução e é importante para monitorar o curso da doença.
Duas medidas importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de ar
das vias aéreas: VEF1 (volume expirado forçado no primeiro segundo) e CVF
(capacidade vital forçada completa). O diagnóstico da limitação ao fluxo aéreo
é determinado pela redução da relação VEF1/CVF. A capacidade vital forçada
na asma é mantida, mas há demora na eliminação do ar no primeiro segundo
devido a obstrução.
Portanto, na asma há limitação do fluxo de ar, principalmente,
reversibilidade após a inalação de um broncodilatador de curta ação.
O VEF1 tem boa reprodutibilidade e é bastante confiável. A medida
isolada é mais acurada. Entretanto, uma espirometria normal não descarta o
diagnóstico de asma. A espirometria pode estar normal (dentro dos valores
aceitáveis), entretanto ao repetir o exame após administração de
broncodilatador, pode revelar respostas significativas (aumento do volume
corrente de VEF1).
MEDIDAS PFE:
A espirometria também auxilia
na avaliação da gravidade do quadro,
mas também pode-se tentar medidas
mais simples como medidas de variação diurna
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exagerada do PFE. É uma forma mais simples, mas menos acurada. É um

aparelho portátil e pode ser utilizado em domicílio.
Medidas seriadas do PFE devem ser realizadas no período matutino e
vespertino por 2 semanas. Você deve pedir para o indivíduo soprar no PFE 3x
de manhã e 3x ao final do dia. Por que devem ser feitos 3 medidas em cada
período? É necessário para avaliar se o adulto ou a criança está fazendo o
procedimento da maneira correta, ou seja, os 3 valores devem ser próximos→
a diferença entre os resultados não podem ser superiores a 10%. Então é
realizado a média dos valores da manhã e da tarde, compara-se os valores e,
se superiores a 20%, determina grande variabilidade do fluxo aéreo→ presença
de asma de fato.
Resumindo: variações diurnas >20% são positivas.
Desvantagens do PFE: avalia apenas as grandes vias aéreas, é esforço-
dependente (quanto menor a criança, pior), produz medidas de má qualidade,
os valores variam entre os diversos aparelhos (o que não ocorre com o
espirômetro).
CASOS DE DÚVIDA
Se dúvida diagnóstica, realizar teste de broncoprovocação que confirma
ou afasta a suspeita. Desse modo, é necessário realizar a verificação da hiper
responsividade das vias aéreas que é medida pela inalação de substâncias
broncoconstritoras como: metacolina, carbacol e histamina. Também é possível
realizar uma broncoprovocação por exercício.
TESTES FARMACOLÓGICOS
Possuem alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo. Tem
grande importância diagnóstica, principalmente em casos de espirometria
normal.
Broncoprovocação com drogas: metacolina, carbacol e histamina, depois
desse estímulo haverá queda significante no VEF1 (por convenção>20%). Se o
resultado da broncoprovocação for negativo, exclui o diagnóstico de asma.
TESTES ADICIONAIS
Broncoespasmo induzido por exercícios, demonstra uma queda do
VEF1>10%.
MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO:
Tem forte associação entre asma, rinite e outras alergias. A avaliação da
atopia é feita por meio de uma anamnese cuidadosa, confirmação da
sensibilização alérgica por meio de exames.
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA
 Anamnese→ identificação da exposição a alérgenos;
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 Confirmação da sensibilização
alérgica é realizada através de testes
cutâneos ou determinação das
concentrações séricas de IgE
específicas. Há as provas in vivo
(testes cutâneos) e provas in vitro (IgE
específica).
 Aeroalérgenos mais frequentes:
ácaros, fungos e pólens; antígenos de
cães e gatos; baratas.
Os testes cutâneos mais frequentes vão
mostrar sensibilização a ácaros da poeira (Dermatophagoides
pteronyssinus).
A IgE sérica confirma os resultados desses testes cutâneos.
DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS
 É baseado em aspectos clínicos→ não é realizado espirometria
em menores de 6 anos;
 Há dificuldade em obter medidas objetivas;
 50% das crianças apresentam pelo menos 1 episódio de
sibilância nos primeiros anos, entretanto a maioria não
desenvolverá asma;
Manifestações clínicas sugestivas de asma são:
 Episódios frequentes de sibilância (mais de 1 vez ao mês);
 Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã,
provocas por risos ou choro intenso ou exercício físico;
 Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias;
 Presença de atopia→ rinite alérgica ou dermatite atópica;
 História familiar de asma e atopia;
 Boa resposta a B2 agonista associados ou não aos corticoides;
CLASSIFICICAÇÃO DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE CONTROLE DA
ASMA
Objetivo do manejo da asma é controlar a doença. Esse controle é
realizado através da extensão coma qual as manifestações da asma estão
suprimidas espontaneamente ou pelo tratamento.
O controle das limitações atuais deve ser avaliado em relação às últimas
4 semanas. Observar como o paciente se comporta em relação a sintomas
diurnos, uso de medicação de alívio, sintomas noturnos e limitação da
atividade, além da espirometria que nem sempre é possível ser feita.
O quadro é considerado estável se:
 Até 2 episódios/semana de sintomas diurnos;
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 Utilização de medicações de alívio até 2x/semana;

 Não deve ter despertares noturnos devido ao quadro de asma;
 Não deve ter limitação do exercício;
 Observar intensidade da limitação do fluxo aéreo→ determinado
pelo exame objetivo;

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM AS MEDIDAS DE CONTROLE DA ASMA:

HÁ 3 GRUPOS DINTINTOS:

 Asma CONTROLADA: se todos os parâmetros mencionados anteriormente estiverem adequados.

 Asma PARCIALMENTE CONTROLADA: 1 ou 2 parâmetros alterados.
 Asma NÃO CONTROLADA: 3 ou mais parâmetros alterados.

QUAL A DIFERENÇA ENTRE CONTROLE E GRAVIDADE NO QUE

SE REFERE AO PACIENTE COM ASMA? Controle é o quanto você está
conseguindo suprimir os sintomas observando as últimas 4 semanas.
Gravidade é quanto de remédio é necessário para controlar o paciente.
GRAVIDADE E NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA
Gravidade refere-se à quantidade de medicamento necessária para
atingir o controle.
 GRAVIDADE: característica intrínseca da doença, definida pela
intensidade do tratamento;
 CONTROLE: influenciada pela adesão ao tratamento ou pela
exposição a fatores desencadeantes;
A GRAVIDADE DA ASMA PODE SER CLASSIFICADA EM:
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 Asma leve- necessita de baixa intensidade de

tratamento→ETAPA 2;
 Asma moderada- necessita de intensidade intermediária→
ETAPA 3;
 Asma grave- alta intensidade de tratamento→ ETAPA 4 e 5;
O TRATAMENTO É DIVIDIDO EM 5 ETAPAS:
 ETAPA 1: o paciente só necessita de medicação, se crise. É
utilizado BD de curta duração por demanda.
OBS: todos os pacientes, independente da etapa, na crise, precisam de
broncodilatador de curta duração.
 ETAPA 2: entram opções de medicamentos (estão em destaque
as diferenciais opções de tratamento) como anti-inflamatório e B2
na crise. Na etapa 2 (asma leve), o paciente permanece
controlado ao uso de corticoide inalatório em dose baixa
diariamente.
 ETAPA 3: asma moderada, o paciente necessita de uma
associação de corticoide inalatório em baixas doses + beta-
agonistas de longa ação em spray ou inalatório em pó.
OBS: para que seja adotado o inalatório em pó, o paciente deve ter um
volume corrente considerável. Na criança, usa-se inalador pressórico
mesmo.
#UPDATE: em crianças menores de 6 anos é preferível o uso de doses
médias ou altas de corticoides inalatórios.

 ETAPA 4: faz associação de uma dose moderada ou alta de

corticoide inalatório + B2-agonista de longa ação;
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 ETAPA 5: além dessas medicações acima é necessário um

corticoide oral em doses baixas para manter o paciente
controlado.

ETAPA 1
MEDICAÇÃO DE RESGATE PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS:
 Consiste no controle ambiental e educação do asmático;
 Medicação de alívio de sintomas ocasionais→ 2x ou
menos/semana;
 Medicações: B2-agonistas de rápido início de ação como
salbutamol, fenoterol ou formoterol;
OBS: o formoterol é considerado como b2-agonista de longa e de curta
duraação.
ETAPA 2
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + ÚNICO MEDICAMENTO DE CONTROLE:
 Corticoides inalatórios em doses baixas→ 1ª escolha!
 Medicações alternativas: antileucotrienos
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
 Corticosteroide inalatório (principal medicamento)→ não tem
efeito colateral sistêmico. Entretanto, candidíase oral e disfonia
podem ser observadas, mas são reduzidas com higiene oral após
o uso;
OBS: o corticoide inalatório não tem efeito sistêmico, pois é um
medicamento de primeira passagem, ou seja, é bem absorvido pelo
pulmão, mas tem uma metabolização assim que passa pelo fígado.
ETAPA 3
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + 1 OU 2 MEDICAMENTOS DE CONTROLE:
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 Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um

B2-agonista inalatório de ação prolongada→ 1ª escolha em
crianças maiores de 6 anos!
 Em < 6 anos: optar por apenas corticoide inalatório em doses
moderadas ou altas.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
 Beta-agonistas de ação prolongada (LABA)→ usados em
associação aos corticoides inalatórios em pacientes maiores de 4
anos (em algumas literaturas: em maiores de 6 anos);
 NÃO devem ser usados como monoterapia;
ETAPA 4
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + 2 OU MAIS MEDICAMENTOS DE
CONTROLE:
 Combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas =
B2 agonistas de ação prolongada;
ETAPA 5
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO + MEDICAÇÃO DE CONTROLE ADICIONAL:
 Adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle pelo
menor tempo possível (além do corticoide inalatório em doses
médias ou altas e B2 agonistas de ação prolongada);
 A etapa 5 só deve ser realizada para casos de pacientes com
asma não controlada na etapa 4 e que tenham exaustivamente
questionados sobre a adesão ao tratamento;
 Anti-IgE é uma alternativa na etapa 5 para pacientes atópicos,
pois pode controlar a asma e reduzir o risco de exarcebações→
EXEMPLO: omalizumabe (anticorpo monoclonal) que inibe a
ligação do IgE ao seu receptor, mas devem ser usados,
preferencialmente, em maiores de 6 anos com asma alérgica de
difícil controle;
OBS: independente da etapa do tratamento, se sintomas agudos deve ser
feito medicação de resgate.
EXERCÍCIO FÍSICO
O exercício físico pode ser causa comum de sintomas, portanto é
necessário diferenciar a broncoconstricção induzida por exercício do
descontrole da doença que induz a limitação física.
Se a criança apresentar broncoespasmo induzido pelo exercício, o uso
de B2-agonista de curta ação 30 min antes do exercício, evita a dispneia
durante a execução do exercício.
Se o problema for o descontrole da doença, deve-se aumentar a dose do
medicamento usual para que o controle seja eficaz.
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#PEGADINHA: ASMA X EXERCÍCIO→ pacientes não devem evitar

exercícios; atividades aeróbicas são benéficas. Detalhe: não há nenhuma
evidência de superioridade da natação em relação aos outros esportes
quando se trata de asma.
ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO (BIE)
Há uma resposta broncoespástica ao se exercitar, mas é o único
precipitante natural da asma que induz taquifilaxia.
OBS: A taquifilaxia é definida como a atenuação, desaparecimento, ou
mesmo inversão de um fenômeno biológico, observável no curso da
administração repetida, a breves intervalos, de certas substâncias.
PROFILAXIA: Consiste no tratamento regular da asma com corticoide
inalatório costuma reduzir a magnitude da BIE em 50%, além do aquecimento
antes da realização do exercício físico e o uso de B2-agonistas inalatórios de
curta duração de 15 a 30 min antes das atividades.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: imunoterapia de específica com
alérgenos (IT)→ terapia de dessensibilização;
INDICAÇÕES: quadros de asma alérgica (presença de anticorpos IgE
para alérgenos do ambiente); indivíduos com asma com idade entre
5 e 60 anos
TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA
MANEJO DAS EXARCEBAÇÕES: em geral, ocorrem de forma gradual
com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias.
TRATAMENTO DA CRISE NO P.S: o ideal é classificar a gravidade e
instituir o tratamento imediatamente.
Causa mortis por asma: asfixia (quase em sua totalidade); morte por
uso de tratamento excessivo é causa rara;
CLASSIFICAÇÃO DA
INTENSIDADE DAS
EXARCEBAÇÕES EM
CRIANÇAS E ADULTOS:
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#PEGADINHA: Para classificar a crise em leve a moderada deve-se

considerar a saturação de oxigênio. Isso basta para determinar a
classificação da gravidade.

OXIGENOTERAPIA:
GESTANTES E CRIANÇAS: Manter a
SpO2 ≥94-95%; tratamento indicado é o
beta2-agonista por via inalatória a cada
10 a 30 min na primeira hora; se crise
grave está indicado o uso de brometo de
ipratrópio; caso não tenha resposta na
sala de emergência à via inalatória, opte
por salbutamol intravenoso.
OBS: não use água destilada como veículo nas nebulizações, pois há
risco de agravamento do quadro, opte por soro fisiológico.
EM ADULTOS: salbutamol intavenoso (B2 de curta) é considerado
recurso extremo para evitar a ventilação mecânica;
CORTICOIDES SISTÊMICOS: são essenciais no tratamento da exarcebação,
caso a criança não responda ao B2 na primeira hora, ou seja, devem ser
usados precocemnte ainda na primeira hora de tratamento; o uso por via oral
ou inttravenosa tem efeito clínico equivalente.
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO: devem ser considerados
critérios de alta e de transferência para a unidade de internação:
Após 30 min a 60 min após o tratamento inicial→ realizar
reclassificação da gravidade;
Entre as medidas objetivas, a que melhor se correlaciona com a
gravidade é a SpO2;
Adotar a oximetria de pulso;
Se persistência da SpO2< 92% após tratamento inicial, há indicação
de hospitalização;
Se pacientes com boa resposta ao tratamento: não apresentarem
sinais de gravidade, SpO2> 95% e PFE ou VEF1≥ 70% do valor
previsto→ DAR ALTA com uso de medicação em domicílio!
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OBS: SE A SATURAÇÃO PERMANECER ENTRE 92-95%, ESPERE MAIS

1H E REAVALIE O PACIENTE!
EQUÍVOCOS MAIS COMUNS DURANTE O TRATAMENTO NO P.S:
Ausências de mensurações da SpO2 por oximetria;
Ausência de verificações de medidas funcionais, especialmente
do PFE;
Orientação inadequada do tratamento inalatório;
Aminofilina como tratamento inicial ou principal;
Retardo para inicial o uso de corticoides;
Demora para iniciar oxigenoterapia;
CONDUTA NA ALTA DO P.S:
Bom momento para promover a educação do paciente→
perguntar o que ele usa de manutenção, profilaxia e em
momentos de crise;
EQUÍVOCOS NO MOMENTO DA ALTA:
Liberação precoce sem respeitar os critérios clínico-funcionais;
Falta de orientação quanto ao tratamento de manutenção;
Falta da prescrição de prednisona→ em geral, deve ser
mantido por 5 dias pós-crise;
Falta de orientação técnica de uso dos dispositivos inalatórios;
Falta de orientação do plano de ação para exacerbação
posterior;
OBS: A ESCOLHA DOS DISPOSITIVOS VAI VARIAR CONFORME FAIXA
ETÁRIA.

INDICAÇÕES DE TRANSFERÊNCIA PARA UTI:

Hipercapnia, acidose (PH<7,30) ou hipoxemia;
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Níveis elevados de lactato sérico;

Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves;
Persistência dos sinais e sintomas de gravidade como: sonolência,
confusão mental, exaustão, cianose, silêncio respiratório,
PFE<30% do valor previsto;
A despeito do tratamento adequado: se necessidade de IOT na
urgência→ sedar o paciente com quetamina, pois não
compromete a hemodinâmica e produz broncodilatação. Além
disso, a técnica deve ser complementada com a indução de
bloqueio neuromuscular;