Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer
inclusão, exclusão ou alteração de campos. Na hipótese de constatação de qualquer ação
desta natureza, o requerimento será sumariamente indeferido, sem prejuízo das demais
sanções cabíveis.
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021 Página - Página - 7/12
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
Outros:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fracionado.
Outros:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. SEGURANÇA E EMERGÊNCIA
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021 Página - Página - 7/12
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
Graus decimais.
(Ex.: 34,9367 // 44,0892)
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021 Página - Página - 7/12
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
Não – Local de guarda dos veículos (endereço completo com ponto de referência):
Logradouro: ________________________________________________
Nº________
Bairro:__________________________ Complemento:
_________________________
Cidade/UF: _________________ CEP: ____________ Tel: (____)
________________
Coordenadas (UTM, GMS ou Graus decimais):
Ponto 01: ___________ // ____________ Ponto 02: ___________ // ____________
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021 Página - Página - 7/12
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
RNTRC nº ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021 Página - Página - 7/12
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
6. ANEXOS
7. DECLARAÇÃO
Declaramos para os devidos fins serem verídicas as informações prestadas, sob pena de
suspensão ou anulação dos efeitos dos atos do órgão ambiental e aplicação das demais
sanções previstas na Lei, tanto em face do empreendedor quanto do Responsável Técnico
que subscreve o presente Relatório.
Data: / /
(assinatura) (assinatura)
Representante Legal Responsável técnico
*** ATENÇÃO: Replicar essa tabela para os casos que excedam os espaços disponíveis
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
*** ATENÇÃO: Replicar essa tabela para os casos que excedam os espaços disponíveis
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
*** ATENÇÃO: Replicar essa tabela para os casos que excedam os espaços disponíveis
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021
G OVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
INSTITUTO ESTADUAL DE MEIO AMBIEN TE E RECURSOS HÍDRICOS
ANEXO IV - DESTINAÇÃO
Responsável Técnico:__________________________________ FINAL DOS RESÍDUOS
Conferido por:_______________________________________
Assinatura:__________________________________________ Assinatura:_________________________________________
(Observar Resolução CONAMA 307/2002)
¹Caso haja mais de uma destinação para o mesmo grupo, repetir o grupo nas sequencias disponíveis, indicando as demais destinações.
²Ex.: LO 03/2018, LMR 10/2019, LAR 25/2020...
³Ex.: Iema, Ibama, Semmam-Vitória/ES, Prefeitura de Belo Horizonte/MG...
Atividade da empresa de
Tipo do resíduo¹ Nome da empresa Tipo, nº e ano da licença² Emissor da licença³
destinação
01 CLASSE A – agregados
02 CLASSE B – recicláveis
03 └ Gesso
04 └ Madeira
05 └ Metal
06 └ Papel
07 └ Plástico
08 └ Vidro
09 └ Outros:
10 CLASSE C – rejeitos
*** ATENÇÃO: Replicar essa tabela para os casos em que houverem mais de uma destinação para cada tipo de resíduo
(rubrica) (rubrica)
Representante legal Responsável técnico
Data: 17 de September de 2021