REQUERIMENTO PARA LIGAÇÃO E SEPARAÇÃO DE ÁGUA

Eu, ____________________________________, CPF _________________,

RG ___________________, solicito:
( ) Ligação nova de água na quadra ________, lote ________, Rua
_________________________, nº _______, Bairro _____________________.
( ) Separação de ligação de água do consumidor: ___________._______.___.

PONTO DE REFERÊNCIA (para orientação): __________________________

COR DA EDIFICAÇÃO/CASA: ______________________________________
NOME E TELEFONE PARA CONTATO: ______________________________

LIGAÇÃO DE ESGOTO PLUVIAL: ( ) NÃO ( ) SIM

LIGAÇÃO DE ESGOTO CLOACAL: ( ) NÃO ( ) SIM
CAIXA DE ÁGUA: ( ) NÃO ( ) SIM

TIPO DE PAVIMENTAÇÃO NA RUA:

( ) ASFALTO ( ) PARALELEPÍPEDO ( ) SEM PAVIMENTAÇÃO

Olhando o terreno de frente (costas pra rua, frente pro terreno), solicito que:
O cavalete com o hidrômetro fique à: ( ) direita ( ) esquerda ( ) outra
A espera de esgoto cloacal fique à: ( ) direita ( ) esquerda ( ) outra

Declaro estar ciente dos custos de ligação de água e esgoto e reposição de

pavimento da rua (caso necessário) e de calçada (caso necessário), de acordo
com os valores* abaixo mencionados, e solicito parcelar os valores em
vezes, com incidência de 1% de juros ao mês, método price de amortização.

Solicito também que a conta de água tenha como consumidor:

( ) o proprietário
( ) A pessoa ______________________________CPF/CNPJ ______________

Data: / /
Assinatura proprietário:
Assinatura pessoa que ficará com o nome na conta:

Enviar cópia do RG e CPF ou CNH desdobrada, documento sem cortes e nítido.

* Conforme tabela de preços vigentes no SAMAE (Decreto 20.738), a partir de 15/04/2020, os preços ligação de
água e separação de água são os seguintes:
- Serviço de Separação de Ligação de Água com Fornecimento de Material R$ 248,13 (parcelável em até 09 vezes).
(aplicável aos casos em que há ligação de água no lote e que seja possível instalar o hidrômetro adicional no mesmo
cavalete, sem necessidade de abrir um novo ponto de conexão da rede de água)
- Serviço de Ligação de Água (com ou sem paralelepípedo) R$ 460,21 (parcelável em até 15x vezes).
- Serviço de Ligação de Água em Pavimento Asfáltico R$ 509,83 (parcelável em até 15x vezes).
- Serviço Ligação de Esgoto Sanitário R$ 18,50 (não parcelável)+ materiais utilizados no momento da ligação.
Além destes valores, podem ser cobrados valores de repavimentação (se precisar):
- Reposição de Calçada (por m²): R$ 56,10;
- Reposição de Paralelepípedo (por m²): R$ 43,61;
- Reposição de Revestimento Asfáltico (por m²): R$ 195,47