HPIM141

CECIL 51

www.academiadaespecialidade.com
facebook.com/especialidade MIGUEL MATIAS| miguelmatias463@gmail.com
PERGUNTAS
PERGUNTAS
Capítulo extenso e completo

MD D P T GD

PNS 2019 1 PERGUNTA?

2
LEGENDA
SÍMBOLO SIGNIFICADO

SÍMBOLO COMPETÊNCIA INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO
MECANISMOS
MD
de DOENÇA
CHECK REFERÊNCIA
a outros capítulos
D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO
ESTRATÉGIA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
PEDAGÓGICA

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
MUITO IMPORTANTE

Elaborar plano de CONHECIMENTO

GD GESTÃO DO DOENTE ESSENCIAL

MENOS perguntável
 ÍNDICE
1. Introdução
2. Defeitos congénitos
- HEMOFILIA
- DÉFICE DE FATOR V
- DEFICIÊNCIAS COMBINADAS
- DÉFICE DE FATOR XI
- DÉFICE DE FATOR I
- OUTROS DÉFICES RAROS
3. Defeitos Adquiridos
- INIBIDORES ADQUIRIDOS
- DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
- FALÊNCIA HEPÁTICA
- Disfibrinogenémia
INTRODUÇÃO
Anomalias dos fatores de coagulação levam a que o tampão plaquetário
inicial não solidifique – ocorre quebra do coagulo e hemorragia

A hemorragia é tendencialmente dos tecidos profundos e articulações e defeitos

ligeiros tem hemorragias após cirurgia e desfasadas temporalmente

PODEM SER CLASSIFICADAS COMO:

Secundárias a Iatrogénicas
Congénitas
doença
INTRODUÇÃO
O fenótipo da doença depende do NÍVEL DE FATOR COAGULANTE!

↑ ISOLADO DO TP

Défice FVII

↑ ISOLADO DO APTT

Hemofilia (FVIII ou FIX)

Défice FXI

↑ DE AMBOS

Défice FV Défice FII

Défice FX Anomalia Fibrinogénio
INTRODUÇÃO
Os défices adquiridos
SÃO MAIS FREQUENTES QUE OS DÉFICES CONGÉNITOS

E geralmente resultam de alterações tanto na hemostase

primária como na secundária
AS DOENÇAS ADQUIRIDAS MAIS COMUNS SÃO

1 Diátese Hemorrágica por

doença hepática
Qual é o distúrbio da hemóstase
2 Coagulação Intravascular
Disseminada
hereditário mais comum?

3 Défice de Vitamina K

As Hemofilias (défice FVIII ou FIX) são as deficiências de fatores congénitas

mais frequentes
ASSOCIADAS AO X
Deficiências de outros fatores (mais raras) são frequentemente
herdadas de forma autossómica recessiva
INTRODUÇÃO
SISTEMATIZAR
Concentrado de
Criopercipitado
Complexo Protrombinico

I II

VIII VII

vW IX
X
Fatores dep. De Vit K

Plasma Fresco
DDAVP
Congelado

VIII Todos
vW
DEFEITOS CONGÉNITOS
 1. HEMOFILIA
GENÉTICA
Causas hereditárias de deficiência de
Transmissão ligada ao X-recessivo
fator mais comuns a seguir à DvW
Homens são clinicamente afetados
Mulheres portadoras só de um gene mutado são ASSINTOMÁTICAS
– raramente podem ter hemorragias ligeiras

HEMOFILIA A HEMOFILIA B

Forma clássica
– 6x mais frequente Gene F9
Gene F8
• Existem mais de 500 mutações descritas
• 50% dos casos de Hemofilia A Grave são devidos à inversão do intrão 22

Em 30% dos casos não existe história familiar

Em 80% destes casos a mãe apresenta uma mutação de novo
 1. HEMOFILIA
MANIFESTAÇÕES
CLINICAMENTE SÃO INDISTINGUÍVEIS
O Fenótipo correlaciona-se com a atividade residual do fator VIII ou IX

Gravidade do fenótipo
Atividade Residual Clínica
Hemorragia pouco frequente, maioria
LIGEIRO – 6-30% secundária a traumatismo

MODERADO – 1-5% Hemorragias das articulações, músculos e

tecidos moles após traumatismo minor e
mesmo de forma espontânea
GRAVE - <1%
 1. HEMOFILIA
MANIFESTAÇÕES
Nos primeiros meses de vida
1 Hemorragia após circuncisão ou Intracraniana
2 São a principal manifestação
Hemartroses recorrentes
hemorrágica da hemofilia grave
Podem afetar qualquer articulação, mas mais comuns nos joelhos, cotovelhos, tornozelo, ombros e ancas
Hemartroses agudas manifestam-se por dor, edema e eritema
- adota uma posição fixa para evitar a dor, gerando contraturas musculares
As hemartroses lesam a articulação, ficando mais suscetível a episódios recorrentes - “Target Joint"

3 Síndrome compartimental
Hematomas nos músculos dos membros podem levar a compressão das estruturas
 1. HEMOFILIA
MANIFESTAÇÕES

4 Hemorragias Life-threatening
Incluem hemorragias no espaço
orofaríngeo, SNC e retroperitoneu
As hemorragias do retroperitoneu podem acumular muito sangue, formando Pseudotumores
- massas com calcificação e inflamação reactivaI e podem lesar o nervo femoral
Os Pseudotumores também se podem formar nos ossos, sobretudo nos membros inferiores

5 Hematúria e hemorragia das mucosas

Frequente nestes doentes, mesmo na ausência de patologia genito-urinária
Geralmente é auto-limitada e não exige tratamento específico
 1. HEMOFILIA
DIAGNÓSTICO

1 ↑ aPTT isolado

2 Tempo de hemorragia N

3 Contagem plaquetar N

O diagnóstico é feito pelo ensaio específico para o fator em causa

O resultado combinado do ensaio antigénico e functional demonstra se é um problema de função ou de deleção/perda da proteina
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – PROFILAXIA PRIMÁRIA

O objetivo é manter os níveis do fator em falta ≥1% para prevenir

hemorragias (sobretudo o início das hemartroses)
Actualmente 51% das crianças <6 anos com hemofilia grave recebem profilaxia (vs 33% em 1995)

Fatores Limitantes

1 Elevados Custos

2 Dificuldades em ter acessos

venosos periféricos

3 Risco de Trombose ou infeção nos

acessos centrais de longa duração
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – HEMORRAGIA

1 O tratamento deve ser

começado o mais cedo possível
Os Sintomas geralmente precedem
qualquer evidência de hemorragia
• Devem ser evitados fármacos que interfiram com as plaquetas.
• Para a dor usar Ibuprofeno ou Propoxifeno

2 Administração de Fator 1 Unidade de Fator é a quantidade de

fator presente em 1 mL de plasma normal

T1/2 semi-vida Subida

1 U de FVIII/Kg 8-12h 2%
1 U de FIX/Kg 24h 1%
O 8 É PAR E O 9 É IMPAR
Para calcular a quantidade de fator a dar:
Dose (IU) = (Nível alvo - Nível atual) x peso (kg) x Y unidades/Kg(Y é 0.5 se FVIII, ou 1 se FIX)
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – HEMORRAGIA

3 Criopercipitado é enriquecido em FVIII

1 saco = 80 IU de FVIII
MAS
Deve ser evitado nos doentes hemofílicos devido ao risco infecioso
(Ainda utilizado em alguns países em desenvolvimento)

QUANDO ESTÁ FRIO, CONSTIPAS-TE

Eu fatores é que contem o Criopercipitado?

 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – HEMORRAGIA
Níveis Alvo
Atividade Residual Clínica Tempo
Se hemartrose Grave

Seguidos de doses adicionais

30-50% Hemorragia Leve
Hemartroses ou hematomas superficiais para manter níveis 15-25%

durante 2-3 dias

Manter durante >1
Hematomas volumosos ou
musculares semana
>50%
Hemorragia Life-threatening
Manter durante 7-10 dias
Reposição profilática
100% pré-Op
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – HEMORRAGIA

4 DDAVP É uma vasopressina sintética que aumenta

transitoriamente os níveis de FVIII e FvW
por libertação das células endoteliais

Hemofilia A Ligeira a Hemofilia B ou

moderada Hemofilia A grave
Se boa resposta na prova Não aumenta o FIX
terapeutica
Não há reservas
Taquifiláxia
Administrações repetidas resultam numa diminuição da resposta por depleção
das reservas (ineficaz se >3 doses seguidas)
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – HEMORRAGIA

5 Antifibrinolíticos Indicações

Ácido aminocaproico 1 Hemorragia Gengival

Ácido Tranexâmico
2 Cx cavidade Oral

3 Hemorragia GI

Não estão indicados no tratamento da Hematúria

pelo risco de formação de trombos oclusivos no trato genito-urinário
 1. HEMOFILIA
TRATAMENTO – NOVAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

1 FVIII e FIX com t1/2 prolongado

Podem facilitar a profilaxia por diminuirem o nº de tomas necessárias

2 IL-11 recombinante
Indicada na Hemofilia A Leve a Moderada não responsiva ao DDAVP

2 Terapia Genética
Em estudo para a Hemofilia B
Utiliza vectores virais
 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

Inibidores É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO

Geralmente formam-se cedo (mediana 2 anos), após 10 dias
cumulativos de exposição a terapêutica de reposição

FVIII
FIX
5-10%
Chega a 20% nos graves 3-5%
Dobro das administrações, dobro dos
inibidores

Fatores de Risco

1 Def. Grave
Representa >80% dos casos
3 Ascendência Africana

2 História Familiar
4 Deleções/Recombinantes
 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

Inibidores
A maioria dos centros realiza screenings Anuais e após transfusão

Diagnóstico

1 Ausência de resposta à 2 Teste de Mistura -

reposição de fator em confirma a presença
doses terapêuticas do inibidor

3 Ensaio de Bethesda - define a especificidade e

título do anticorpo

QUANTIDADE DE ANTICORPO
NECESSÁRIA PARA NEUTRALIZAR
50% DO FACTOR NO PLASMA
 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

Inibidores Terapêutica

1. CONTROLO DAS HEMORRAGIAS

Baixo
Respondedor Menos de 5
FVIII em altas doses
Alto Respondedor
Mais de 10
Agentes bypass ao FVIII
FVIIa recombinante é mais eficaz que PCC

2. ERRADICAÇÃO DO INIBIDOR

Imunossupressão isolada não é eficaz O melhor Tx

É a Indução de Tolerância Imunológica - infusão diária de FVIII até o inibidor desaparecer

Geralmente demora >1 ano, com taxas de sucesso de 60%

A utilização simultânea de Rituximab reduz as titulações em alguns casos
mas a erradicação sustida é incomum

Hemofilia B tem menor % de inibidores mas trata-se de igual forma

 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

Infeções
As complicações relacionadas com o VHC e o VIH são
as principais causas de morte em adultos nos EUA
com hemofilia grave

É a 1ª causa de morbilidade e a 2ª causa de mortalidade nos doentes

VHC
com hemofilia expostos a fatores de coagulação antigos
A maioria dos doentes expostos a produtos sanguíneos entre 1970-1985 ficou infectado por VHC
Em 2006, >80% dos doentes com >20 anos tinham anticorpos anti-VHC
Desde 1998 que não existe evidência de novas infeções pelo VHC ou VIH
nestes doentes
<30% dos doentes respondem à tx antiviral
(o nº é ainda menor se co-infecção com VIH)
A doença hepática decorrente complica o controlo da hemostase
nestes doentes

Quase 50% dos doentes com hemofilia tem co-infecção VHC-

VIH
VIH
 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
Esperança Esperança de vida dos doentes com hemofilia grave é somente 10
de Vida anos mais baixa que a da população geral
Nos casos de hemofilia ligeira a moderada, a esperança de vida
está a aproximar-se da da população geral
Doentes com hemofilia mais velhos têm mais artropatia grave e dor
crónica e altas taxas de VHC e/ou VIH

Risco
Cardiovascular
Mortalidade menor por doença coronária comparado com a
… população geral devido ao efeito protetor da hipocoagulabilidade
Previne a formação de trombos mas não previne a aterogenese
Além dos factores de risco CV habituais, doentes infetados por
VIH a fazer anti-retrovirais têm o risco potenciado

Se alto risco CV, deve-se evitar a reposição de fator em excesso e

deve preferir-se a infusão lenta e contínua do fator (em vez de bolus)
 1. HEMOFILIA
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO

Cancro É uma causa comum de morte em doentes mais velhos, sobretudo

relacionados com as infeções por VHC e/ou VIH
O Carcinoma Hepatocelular é uma casa de morte comum em
indivíduos VIH negativos

Rastreios de CHC devem ser semelhantes ao da população em geral

Doentes com VHC

de alto risco devem realizar 1-2x/ano
ecografia abdominal e α-fetoproteína
 1. HEMOFILIA
ABORDAGEM AOS DOENTES PORTADORES

Devido à lionização do cronomossoma X, existe uma grande variabilidade nos

valores dos níveis de fator detetados nestas doentes

Doentes com níveis 50% do normal não se

consideram com risco hemorrágico

Na Gravidez
Durante a gravidez ocorre aumento dos níveis de FVIII (2x) e FIX (menos marcado)

MAS… No pós-parto há uma diminuição rápida dos níveis

Manter níveis de 50-70% durante

3 dias se parto vaginal
5 dias se cesariana
 CASO CLÍNICO 01
Doente de 12 anos, sexo masculino recorre ao SU por dor articular referida ao joelho esquerdo,
com 2 dias de evolução. Associadamente refere de rigidez vespertina e aumento de volume da
mesma articulação. Sem sinais inflamatórios. Sem febre. Nega qualquer antecedente patológico.
Nega medicação crónica. Diz ter começado a menstruar este ano, reportando fluxo muito
abundante “nunca pensei que se gastasse tantos pensos” (sic). Refere ainda dois episódios de
epistaxis de difícil controlo no último ano. Sinais vitais: Temp auricular 37,8ºC, TA 1112/70mmHg,
FC 93 bpm e spO2 94% aa. Ao exame físico: Doente sentada na cadeira com perna em varismo.
Joelho esquerdo ruborizado, edemaciado, doloroso à mobilização ativa e passiva da articulação.
Musculo quadricipital em contração, com hematoma de 2x3cm na fase posterior da coxa.
Controlo analítico: APTT 53 segundos; PT 12 segundos; Plaquetas 178.000; Nível de Fator VIII – 5%
Qual a abordagem mais adequada?

1. Como o nível de fator VIII é superior a 1% não tem indicação terapêutica

2. Terapêutica com ácido tranexâmico
3. É imperativa a terapêutica de reposição de fator VIII
4. Uma prova terapêutica com desmopressina poderá ser uma boa abordagem inicial
5. Terapêutica com plasma fresco congelado
 CASO CLÍNICO 01
Doente de 12 anos, sexo masculino recorre ao SU por dor articular referida ao joelho esquerdo,
com 2 dias de evolução. Associadamente refere de rigidez vespertina e aumento de volume da
mesma articulação. Sem sinais inflamatórios. Sem febre. Nega qualquer antecedente patológico.
Nega medicação crónica. Diz ter começado a menstruar este ano, reportando fluxo muito
abundante “nunca pensei que se gastasse tantos pensos” (sic). Refere ainda dois episódios de
epistaxis de difícil controlo no último ano. Sinais vitais: Temp auricular 36,8ºC, TA 1112/70mmHg,
FC 93 bpm e spO2 94% aa. Ao exame físico: Doente sentada na cadeira com perna em varismo.
Joelho esquerdo ruborizado, edemaciado, doloroso à mobilização ativa e passiva da articulação.
Musculo quadricipital em contração, com hematoma de 2x3cm na fase posterior da coxa.
Controlo analítico: APTT 53 segundos; PT 12 segundos; Plaquetas 178.000; Nível de Fator VIII – 5%
Qual a abordagem mais adequada?

1. Como o nível de fator VIII é superior a 1% não tem indicação terapêutica

2. Terapêutica com ácido tranexâmico
3. É imperativa a terapêutica de reposição de fator VIII
4. Uma prova terapêutica com desmopressina poderá ser uma boa abordagem inicial
5. Terapêutica com plasma fresco congelado
 CASO CLÍNICO 01
Doente de 12 anos, sexo masculino recorre ao SU por dor articular referida ao joelho esquerdo,
com 2 dias de evolução. Associadamente refere de rigidez vespertina e aumento de volume da
mesma articulação. Sem sinais inflamatórios. Sem febre. Nega qualquer antecedente patológico.
Nega medicação crónica. Diz ter começado a menstruar este ano, reportando fluxo muito
abundante “nunca pensei que se gastasse tantos pensos” (sic). Refere ainda dois episódios de
epistaxis de difícil controlo no último ano. Sinais vitais: Temp auricular 36,8ºC, TA 1112/70mmHg,
FC 93 bpm e spO2 94% aa. Ao exame físico: Doente sentada na cadeira com perna em varismo.
Joelho esquerdo ruborizado, edemaciado, doloroso à mobilização ativa e passiva da articulação.
Musculo quadricipital em contração, com hematoma de 2x3cm na fase posterior da coxa.
Controlo analítico: APTT 53 segundos; PT 12 segundos; Plaquetas 178.000; Nível de Fator VIII – 5%
Qual a abordagem mais adequada?

1. Como o nível de fator VIII é superior a 1% não tem indicação terapêutica

2. Terapêutica com ácido tranexâmico
3. É imperativa a terapêutica de reposição de fator VIII
4. Uma prova terapêutica com desmopressina poderá ser uma boa abordagem inicial
5. Terapêutica com plasma fresco congelado
 SISTEMATIZAR - HEMOFILIA
HEMOFILIA A HEMOFILIA B
DIAGNÓSTICO

Desde estatuto portador até hemorragias graves

– depende do sexo e da % de fator

Hemorragia de grandes volumes ou “oozing” Crianças com hemorragia oral, hematomas,

geralmente com atraso em relação à agressão hemartroses ou após procedimentos

Cortes com papel e pequenas hemorragias não Nos adultos, predomina as hemorragias
são muito mais frequentes que na população osteoarticulares e de orgão

Na ausência de inibidores corrige

Laboratorialmente há um aumento do APTT com os testes de mistura

Plaquetas, FvW e PT são normais

Testes Genéticos

Procurar portadores na família

Prever a gravidade da doença – inversão do intrão 22
Na ausência de história familiar, é fulcral
o diagnóstico diferencial com inibidores
adquiridos e Doença de von Willebrand!
 SISTEMATIZAR - HEMOFILIA
Diagnóstico
Diferencial

Doença de Von Willebrand

Transmissão AD – igual em homens e mulheres em gravidade e incidência
Mais mucocutânea; Pode ter redução do fator VIII e aumento do APTT

D. Congéntias das plaquetas

Pode ter plaquetas normais e fenótipo hemorrágico, mas na maioria NÃO LIGADAS
AO X. Testes laboratoriais de coagulação normais

Def. de Fator XI
“Hemofilia C” – aumento do APTT.
Não há hemorragia espontânea; Mais nos judeus ashekanazi

Def. de Fator XIII

Hemorragia ainda mais tardia face ao trauma; Comum haver também hemorragia intracraniana no parto
APTT e PT normais, com aumento do TT

Inibidores adquiridos
Na idade adulta em indivíduos com história de transfusão;
Não corrige com teste de mistura
SISTEMATIZAR - HEMOFILIA
Terapeutica

Profiláxia Níveis de Fator >1%

Níveis Alvo
Hemorragia
Atividade Residual Clínica Tempo

Se hemartrose Grave

Hemorragia Leve Seguidos de doses adicionais

30-50% Hemartroses ou hematomas superficiais para manter níveis 15-25%
durante 2-3 dias
Hematomas volumosos ou Manter durante >1 semana
musculares
>50%
Hemorragia Life-threatening
Manter durante 7-10 dias
Reposição profilática
100% pré-Op

DDAVP e Antifibrinolíticos
DEFEITOS CONGÉNITOS NÃO HEMOFILIA

MUITO menos comuns

ÍNDICE
1. DÉFICE DE FATOR V
No Plasma
Ausência de fator V
Nas plaquetas

MANIFESTAÇÕES
1 Hemorragia Musculo-articulares

2 Assintomáticos
Até haver trauma ou Cirurgia

PODE SER HERDADO EM COMBINAÇÃO COM DÉFICE DE FATOR VIII

2. DEFICIÊNCIAS COMBINADAS
2.1 FATOR V E VIII
Atividade residual de 5%
Fenótipo é de hemorragia ligeira (frequentemente após trauma)

ERGIP-53 MCFD2
proteína que funciona como proteína que forma um completo
chaperone dos fatores V e VIII com o ERGIP-53

2.2 FATORES DEPENDENTES DE VITAMINA K

A Vitamina K é necessária para a carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico
de vários fatores

Defeitos na Epóxido redutase e na γ-glutamilcarboxilase resultam

em menor atividade destes fatores (1-30%)

Fenótipo é de hemorragia ligeira a grave (desde o nascimento)

Tratamento com altas doses de Vitamina K (e, em

hemorragias graves, PCC e FFP)
3. DÉFICE DE FATOR XI
Tem transmissão autossómica recessiva
É uma doença muito rara, mas com alta
prevalência nos judeus Ashkenazy e iraquianos

Normal Heterozigótico Homozigotia

(ou duplo heterozigotia)

70-150 IU/DL 20-70 IU/DL 1-20 IU/DL

O fenótipo da doença nem sempre se correlaciona com a atividade residual do fator

Mas doentes com níveis de FXI <10% geralmente têm alto risco de
hemorragia
Contudo, continua a ser muito mais ligeira que a hemofilia
 3. DÉFICE DE FATOR XI
MANIFESTAÇÕES

Estes doentes não têm hemorragias espontâneas

Clinicamente são frequentes as hemorragias mucocutâneas
(equimoses, hemorragia gengival, epistáxis, hematúria e menorragia)
Sugere que tecidos ricos em atividade fibrinolítica sejam mais susceptíveis à deficiência de FXI
– ie: prostatectomia
 3.DÉFICE DE FATOR XI
Terapêutica

1. PLASMA FRESCO CONGELADO

Objetivo é manter níveis de FXI entre 10-20%
Como tem t1/2 de 40-70h, pode ser dado em dias alternados

EXCETO
2. ANTI FIBRINOLÍTICOS Hematúria ou hem. da
São úteis no controlo de hemorragias Bexiga

Em 10% dos doentes

Com deficiência grave que recebem tratamento podem formar-se inibidores do FXI
Devem evitar Plasma Fresco Congelado ou concentrados de FXI, preferindo-se CCP ou aFVII recombinante
 4. DÉFICE DE FATOR I
Hipofibrinogenémias e afibrinogenémias são raras
Estes indivíduos não produzem ou produzem pouco fibrinogénio

Disfibrinogenémia
Alternativamente, estes indivíduos produzem quantidades normais mas com
função deficiente – normalmente no cross-linking e polimerização

MANIFESTAÇÕES
Como tem um papel na estabilização do É comum haver hemorragias
coagulo e na agregação de plaquetas moderadas a severas desde a nascença
Hemorragias mucocutâneas e de tecidos profundos

DIAGNOSTICO TRATAMENTO
1 ↑ aPTT, PT e TT Criopercipitado

2  Fibrinogénio Concentrado de fibrinogénio

5. OUTROS DÉFICES RAROS
Ao contrário das hemofilias, as hemartroses são raras
são sintomas comuns a hemorragia das
MAS mucosas ou após clamping do cordão umbilical

Os sintomas são muito variáveis conforme o défice em causa: “Extremos da. Via
extrínseca” são
Disfibrinogenémia ou Défice de FVII Assintomático
assintomáticos

Défice de FX ou FXIII Hemorragias Life-threatening

Défice de fator X adquirido pode ocorrer no contexto de amiloidose – as

cadeias leves adsorvem o fator

Terapêutica
O tratamento inclui PFC ou CCP
DEFEITOS ADQUIRIDOS
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
DEFINIÇÃO
Trata-se de uma doença auto-imune, com formação de auto-anticorpos
contra um fator específico

Mais comum contra o Factor VIII (Hemofilia A)

Menos comuns: FII, FV, FIX, FX e FXI

Afeta predominantemente
1 Idosos
2 Gestantes/puérperas
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS

CAUSAS
1 Idiopática 50%
2 Hemofilia ou Défice FXI

3 Pós-parto
50%
4 Doenças Auto-Imunes

5 Neoplasia (Hematológica)

6 Hemostático local com

Trombina (FII e FV)
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
MANIFESTAÇÕES
Hemorragia mucocutânea Ao contrário da hemofilia, as hemartroses
Hemorragias Life-threatening
são raras nestes doentes

DIAGNÓSTICO
↑ aPTT com TP e TT N (+ comum)
Não corrige com os testes
Não corrige com Teste de Mistura de mistura
Ensaio de Bethesda confirma o diagnóstico

MAU PROGNÓSTICO
Mortalidade de 8-22% em doentes não tratados, ocorrendo
sobretudo nas primeiras semanas após a apresentação
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
TRATAMENTO
CCP ou FVIIa
Funcionam como agentes bypass
Indicados nas hemorragias major

Imunossupressão Primeira Linha

Eficácia em doentes não-hemofílicos
Deve ser iniciada precocemente
OUTRAS ALTERNATIVAS (não superiores):
Anticorpo anti-CD20 – RITUXIMAB
Esteróide +/- Citotóxico
(sem eficácia na hemofilia)
(ex: Ciclofosfamida)
>70% de erradicação completa
γ-globulina IV e
- Cada vez mais opção

Taxa de recaída comum (até 20%) nos primeiros 6 meses após paragem
de imunossupressão , no caso do FVII

Após erradicação, o doente deve ser seguido regularmente para realização de tratamento
precoce quando indicado ou antes de procedimentos invasivos
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
TROMBINA BOVINA E HUMANA TÓPICA
DEFINIÇÃO
São selantes hemostáticos utilizados frequentemente em cirurgias major e
queimaduras extensas
PATOGENIA
As hemorragias devem-se ao desenvolvimento de anticorpos contra o xenoantigénio (ou os seus
contaminantes) que apresentam reactividade cruzada com fatores de coagulação

O diagnóstico é complicado dado que as O risco desta complicação aumenta com

hemorragias podem ocorrer durante ou após a cirurgia exposições repetidas

Já existem preparações de trombina recombinante

aprovadas pela FDA com menor imunogenicidade
1.INIBIDORES
INIBIDORES ADQUIRIDOS
ADQUIRIDOS
TROMBINA BOVINA E HUMANA TÓPICA
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Não corrige com:
↑ aPTT e TP
TESTE DE MISTURA
Não existem ensaios específicos
disponíveis no mercado PFC

Vitamina K

TRATAMENTO
Transfusão de Plaquetas
Utilizada em doentes com inibidores do FV
como fonte do mesmo

PFC e Vitamina K
Funcionam como coadjuvantes e não como tratamento efectivo

Pouca evidência com FVIIa, mas a maioria dos resultados são maus
Alguns casos descritos de utilização de imunossupressão
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
ANTICOAGULANTE LÚPICO
Interfere com a actividade dos factores VIII, IX, XI e XII

Aumenta o risco de trombose (arterial e venosa)

MAS

Devido à coexistência de Anticorpos anti-

protrombina, também pode causar hemorragias

DIAGNÓSTICO
↑ aPTT
Não corrige com Teste de Mistura

Ao contrário do que acontece com os inibidores adquiridos, o dRVVT e o Teste com

Fosfolípidos Hexagonais são positivos com os Anticogulantes Lúpicos
1. INIBIDORES ADQUIRIDOS
2. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
CAUSAS
Raramente a única
1 Menor ingestão dietética causa
A vitamina K na dieta é geralmente limitante, pelo que a reciclagem de Vitamina K é
essencial para manter os níveis normais

2 Fármacos (Antibióticos) Cefalosporinas Colestiramina

Varfarina
3 Distúrbios da absorção ou Resseção
intestinal

4 Doença hepática crónica

5 Deficiência neonatal Praticamente eliminada pela

administração neonatal rotineira de
vitamina K
2. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
DIAGNÓSTICO
A alteração mais precoce é o aumento do TP (antes do aumento do aPTT)

O FACTOR VII TEM A MENOR SEMI-VIDA DOS

FACTORES DEPENDENTES DA VITAMINA K
2. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K
TRATAMENTO
VITAMINA K PARENTÉRICA
Recupera os níveis normais em 8-10 horas

PFC/CCP evitar o PCC em doentes com doença

Se hemorragia activa ou necessidade de hepática pelo risco de trombose
correção rápida (ex: pré-intervenção)

VITAMINA K EM BAIXAS DOSES

Para reversão de Varfarina sobreterapêutica

FACTOR VIIA
Se hemorragia Life-threatening em doentes anticoagulados
É limitado pelo risco de complicações tromboembólicas em doentes com doença vascular,
trauma vascular ou outras comorbilidades
 3. FALÊNCIA HEPÁTICA
PATOGENIA
1
↓ síntese de factores de
coagulação

2 ↑ fibrinólise

3 Trombocitopenia

4 Alterações anatómicas

5 Disfibrinogenemia
Relativamente comum, por
alteração na polimerização da
fibrina

6 DIC concomitante
não é incomum
 3. FALÊNCIA HEPÁTICA
MANIFESTAÇÕES
Estes doentes têm tipicamente um fenótipo hemorrágico
Na doença hepática estável o fenótipo é geralmente ligeiro ou assintomático

MAS sobretudo na doença avançada

também têm aumento do risco trombótico
O diagnóstico de trombose não deve ser excluído nestes doentes mesmo
na presença de aumento dos tempos de coagulação
 3. FALÊNCIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO
↑ aPTT, TP e TT Trombocitopenia PDF N/↑

O PT altera primeiro

Fibrinogénio N FV  FVIII N/↑

FVIII ↓ sugere CID

concomitante
Causas de ↓ FIBRINOGÉNIO

Hepatite Fulminante
Cirrose Descompensada
Doença Hepática Avançada
CID
 3. FALÊNCIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO

Como o Factor V é exclusivamente sintetizado no hepatócito e não é

dependente de vitamina K….

1. ↓ de FV pode indicar insuficiência hepática

2. ↓ FVII com FV N sugere défice de Vitamina K
3. FALÊNCIA HEPÁTICA
TRATAMENTO
PFC
É a intervenção mais eficaz - doses
baixas aumentam eficazmente os factores de
coagulação mas NÃO CORRIGEM O APTT/TP

Concentrado de Plaquetas
Hemorragia activa: <10.000-20.000/µL
Pré-Procedimentos invasivos: <50.000/µL

Criopercipitado
Se Fibrinogénio <100 mg/mL Infusões de CCP devem ser evitadas
nestes doentes pelo alto risco de
Transplante Hepático complicações trombóticas

ÚNICO TRATAMENTO DEFINITIVO E os Anti-fibrinolíticos também devem

ser evitados pela falta de evidência
SISTEMATIZAR
EVITAR PCC EM DOENTES COM

Doença Hepática

Alto risco de Trombose

(risco de CID)
4. COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

NÍVEIS PATOLÓGICOS DE FACTOR TECIDUAL • Fosfolípidos de tecidos lesados •

Hemólise • Dano endotelial
Na Leucemia Promielocítica Aguda há um estado de hiperfibrinólise grave

IL-6 e TNF-α têm papel importante nos defeitos de coagulação e nos

sintomas de SIRS
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA

Principais causas: Traumatismo

Sépsis Bacteriana
(cerebral ++)

Causas Obstétricas Neoplasia

A CID ocorre em quase 50% das grávidas com DPP

ou Embolia de líquido amniótico

PURPURA FULMINANTE
Forma grave de CID que ocorre por trombose de extensas áreas da pele
AFECTA SOBRETUDO:
1. Crianças 3. Deficiência da via da Proteína C
2. Após infeção viral/bacteriana
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
MANIFESTAÇÕES

Manifestações Hemorrágicas

Oclusão da microcirculação
Manifestações Trombóticas Trombose dos grandes vasos
TEP

Complicações hemodinâmicas e choque

Dependendo da idade, doença subjacente e gravidade da CID, a mortalidade varia

de 30 a >80%
A morbi/mortalidade da CID associa-se mais à doença subjacente do
que às suas complicações
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

1 aPTT e TP aumentados

2 Esquizócitos

3 Plaquetas <100.000 (ou descida rápida Exame mais sensível

(Os D-dímeros são específicos para a

4 PDF AUMENTADOS fibrina e não para o fibrinogénio)

CID GRAVE ESTES TESTES DEVEM SER

REPETIDOS 6-8 HORAS DEPOIS
↓ fibrinogénio (porque tem um t1/2 prolongado) PORQUE ALTERAÇÕES LIGEIRAS
PODEM MUDAR DRASTICAMENTE
Antitrombina ou actividade do plasminogénio EM DOENTES COM CID GRAVE
<60%
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
CID CRÓNICA
Trata-se de uma CID de baixo grau compensada

Carcinoma
Hemangiomas S. Morte Fetal
Metastático

CLÍNICA
Clinicamente surge como hemorragias discretas limitadas à pele e mucosas

LABORATÓRIO
PDF (ou D-dímeros) ↑
aPTT e TP N/↑
Fibrinogénio N/↑
Plaquetas N/↓
Esquizócitos (mas em menor grau que na CID aguda)
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇA HEPÁTICA GRAVE

A Favor Contra
- Trombocitopenia Alterações surgem lentamente
- ↓ síntese de factores de Presença de HTP e outras evidências de
coagulação e anticoagulantes doença hepática
- ↑ PDF
Microangiopatias

A Favor Contra
Trombocitopenia, esquizócitos e Não há consumo de factores de
falência multiorgânica coagulação nem hiperfibrinólise
COMPLICAÇÕES DE TERAPIAS IMUNOLÓGICAS PARA O CANCRO

↑ D-dímeros
A Favor ↓ fibrinogénio
Citopenias
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
TRATAMENTO
1. CONTROLO DAS HEMORRAGIAS
PFC ou concentrado de plaquetas
1 unidade de PFC aumenta a maioria
dos fatores de coagulação em
1. Hemorragia activa
2. Alto risco de hemorragia (ex: pré-
procedimentos invasivos ou após QT)
3. Trombocitopenia grave (<10.000-20.000)
4. TP >1.5x o normal

30% em doentes sem CID

Criopercipitado 1. Fibrinogénio baixo
2. Hiperfibrinólise

NÃO ESTÃO RECOMENDADOS CONCENTRADOS DE FACTORES DE COAGULAÇÃO

POR FALTA DE EFICÁCIA E PELO RISCO DE CONTER FACTORES ACTIVADOS
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
TRATAMENTO
2. REPOSIÇÃO DA COAGULAÇÃO OU INIBIDORES DA FIBRINÓLISE
HEPARINA BAIXA DOSE EM INFUSÃO NÃO USAR NA CID AGUDA
CONTÍNUA (pode agravar a hemorragia)
CID ligeira associada a Tumores sólidos, Leucemia
promielocítica aguda ou Trombose SEM BENEFÍCIO NA CID
Púrpura fuminante durante a resseção de GRAVE
hemangiomas gigantes ou durante remoção de feto
morto
ANTI-FIBRINOLÍTICOS (EACS OU ÁCIDO
TRANEXÂMICO Indicado o uso concomitante
de HEPARINA
Leucemia promielocítica aguda (pelo aumento do risco trombótico)
CID crónica por hemangioma gigante

CONCENTRADO DE PROTEÍNA C

Deficiência adquirida de Proteína C

Meningococcemia
 5. DÉFICE DE FATOR I
Níveis baixos de fibrinogénio são mais comumente vistos em
doentes com patologia consumptiva (ie: CID)

Disfibrinogenémia
É muito mais comum ser secundária a doença hepática do que
congénita

DIAGNOSTICO
1 ↑ aPTT, PT e TT
TT também pode ser afetado pela heparina e PDF

2 Tempo de Reptilase
Não afetado pela heparina
CASO CLÍNICO 02
Homem de 73 anos recorre ao SU após início de hemorragia da mucosa jugal, durante a
refeição “estava a comer e comecei a sentir o sabor a sangue” (sic). Nega trauma, nega
disfagia, nega dispneia, nega epistáxis. Nega antecedentes pessoais. Medicação habitual
refere a toma AAS que não sabes especificar o motivo. Hábitos tabágicos 73 UMA. Sinais
vitais Temp auricular 37,2ºC, TA 139/87mmHg, FC 70bpm, spO2 95% aa. Pesa 59 Kg e tem
168 cm altura. Exame físico hemodinâmicamente estável. Mucosas coradas e hidratadas,
com hemorragia localizada ao quadrante lateral esquerdo da mucosa jugal.
Analiticamente evidencia hemoglobina 15,5, plaqueta 178.000, APTT 46 Segundos; PT 13
segundos; Sem alteração com teste de mistura

Qual dos seguintes é o mais indicado para o diagnóstico?

1. Veneno de Víbora de Russel

2. Teste de Bethesda
3. Quantificação percentual do fator VIII
4. Tempos de coagulação após transfusão
5. Gota espessa
CASO CLÍNICO 02
Homem de 73 anos recorre ao SU após início de hemorragia da mucosa jugal, durante a
refeição “estava a comer e comecei a sentir o sabor a sangue” (sic). Nega trauma, nega
disfagia, nega dispneia, nega epistáxis. Nega antecedentes pessoais. Medicação habitual
refere a toma AAS que não sabes especificar o motivo. Hábitos tabágicos 73 UMA. Sinais
vitais Temp auricular 37,2ºC, TA 139/87mmHg, FC 70bpm, spO2 95% aa. Pesa 59 Kg e tem
168 cm altura. Exame físico hemodinamicamente estável. Mucosas coradas e hidratadas,
com hemorragia localizada ao quadrante lateral esquerdo da mucosa jugal.
Analiticamente evidencia hemoglobina 15,5, plaqueta 178.000, APTT 46 Segundos; PT 13
segundos; Sem alteração com teste de mistura

Qual dos seguintes é o mais indicado para o diagnóstico?

1. Veneno de Víbora de Russel

2. Teste de Bethesda
3. Quantificação percentual do fator VIII
4. Tempos de coagulação após transfusão
5. Gota espessa
CASO CLÍNICO 02
Homem de 73 anos recorre ao SU após início de hemorragia da mucosa jugal, durante a
refeição “estava a comer e comecei a sentir o sabor a sangue” (sic). Nega trauma, nega
disfagia, nega dispneia, nega epistáxis. Nega antecedentes pessoais. Medicação habitual
refere a toma AAS que não sabes especificar o motivo. Hábitos tabágicos 73 UMA. Sinais
vitais Temp auricular 37,2ºC, TA 139/87mmHg, FC 70bpm, spO2 95% aa. Pesa 59 Kg e tem
168 cm altura. Exame físico hemodinamicamente estável. Mucosas coradas e hidratadas,
com hemorragia localizada ao quadrante lateral esquerdo da mucosa jugal.
Analiticamente evidencia hemoglobina 15,5, plaqueta 178.000, APTT 46 Segundos; PT 13
segundos; Sem alteração com teste de mistura

Qual dos seguintes é o mais indicado para o diagnóstico?

1. Veneno de Víbora de Russel

2. Teste de Bethesda
3. Quantificação percentual do fator VIII
4. Tempos de coagulação após transfusão
5. Gota espessa
CASO CLÍNICO 03
Doente de 83 anos, residente em lar, parcialmente dependente para as AVD seguida na
consulta de cardiologia por anticoagulação oral com varfarina. Última consulta à 3 dias
com ajuste da dosagem. Refere ter iniciado uma nova dieta no mesmo período de tempo.
Recorre ao SU após medição do INR no laboratório da farmácia local com um valor de 6,3.
Por indicação do cardiologista recorre ao SU. Nega hematémese, melanas, hematúria ou
outro foco de perdas hemáticas. Antecedentes pessoais de Fibrilhação Auricular com
CHA2DS2 – VAsC: 3

Qual a atitude terapêutica mais adequada?

1. Plasma Fresco Congelado

2. Fator VIIa
3. Administrar vitamina K Oral
4. Cessar a varfarina
5. Concentrado de Complexo Protrombinico
CASO CLÍNICO 03
Doente de 83 anos, residente em lar, parcialmente dependente para as AVD seguida na
consulta de cardiologia por anticoagulação oral com varfarina. Última consulta há 3 dias
com ajuste da dosagem. Refere ter iniciado uma nova dieta no mesmo período de tempo.
Recorre ao SU após medição do INR no laboratório da farmácia local com um valor de 6,3.
Por indicação do cardiologista recorre ao SU. Nega hematémese, melanas, hematúria ou
outro foco de perdas hemáticas. Antecedentes pessoais de Fibrilhação Auricular com
CHA2DS2 – VAsC: 3

Qual a atitude terapêutica mais adequada?

1. Plasma Fresco Congelado

2. Fator VIIa
3. Administrar vitamina K Oral
4. Cessar a varfarina
5. Concentrado de Complexo Protrombinico
CASO CLÍNICO 03
Doente de 83 anos, residente em lar, parcialmente dependente para as AVD seguida na
consulta de cardiologia por anticoagulação oral com varfarina. Última consulta há 3 dias
com ajuste da dosagem. Refere ter iniciado uma nova dieta no mesmo período de tempo.
Recorre ao SU após medição do INR no laboratório da farmácia local com um valor de 6,3.
Por indicação do cardiologista recorre ao SU. Nega hematémese, melanas, hematúria ou
outro foco de perdas hemáticas. Antecedentes pessoais de Fibrilhação Auricular com
CHA2DS2 – VAsC: 3

Qual a atitude terapêutica mais adequada?

1. Plasma Fresco Congelado

2. Fator VIIa
3. Administrar vitamina K Oral
4. Cessar a varfarina
5. Concentrado de Complexo Protrombinico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Específico Fator VIII 0,1%
SISTEMATIZAR
Mucocutânea Tecidos Profundos

APTT
PT
TT
Plaquetas
PFA100
Fibrinogénio Tempo de Reptilase
Específico diminuido aumentado