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U A Ç ÃRESERVADOS
O
 O equilíbrio entre a redução de dose e a
qualidade de imagem em TC

Erik da Silva Lima

• Mestre em Meios de Contraste Diagnostico pela Universidade Bandeirante de

São Paulo (2011).
•
CRONOLOGIA
Especialista em Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética e
Medicina Nuclear.
• Coordenador do curso de pós-graduação em Imagenologia com ênfase em
Tomografia computadorizada e Ressonância Magnética e da pós-graduação
em Radioterapia e3 Medicina Nuclear na EADPLUS.

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

Quinta Geração (Espiral/Helicoidal):

Durante os primeiros anos da década de 1990, um novo tipo de

scanner foi desenvolvido, chamado scanner de TC por volume
(helicoidal/espiral). Com esse sistema, o paciente é movido de
forma contínua e lenta através da abertura durante o movimento
circular de 360º do tubo de raios X e dos detectores, criando um
tipo de obtenção de dados helicoidal ou “em mola”.

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

Sexta Geração (Multislice):

No final de 1998, quatro fabricantes de TC anunciaram novos

scanners multicorte, todos capazes de obter imagens de quatro
cortes simultaneamente. A obtenção mais rápida de imagens
torna possíveis estudos cardiovasculares por TC, exames
pediátricos ou outros casos em que são necessários tempos de
exposição rápidos. Uma segunda vantagem relacionada à
velocidade de obtenção de imagens é a capacidade de adquirir
um grande número de cortes finos rapidamente.

PÓS- GRADUAÇÃO
 CRONOLOGIA

PÓS- GRADUAÇÃO
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 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

Aumento do número de exames de TC

• Nos EUA
– 2010: 70 milhões de exames
– 1980: total 3 milhões de exames
– crescimento de cerca de 10% ao ano até 2009

• No Brasil (serviço privado em SP)

– Duplicou o número de TC de PS em 7 anos
Triplicou nos últimos 15 anos

US Department of Health and Human Services 2011

Hall. Br J Radiol. 2008 May;81(965):362-78 D’Ippolito,
G. Maio; JPR 2012

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

FREQUÊNCIA DE TOMOGRAFIAS NA POPULAÇÃO

– 33% mais de 5 exames de TC na vida

– 5% mais de 22 exames de TC na vida
– 1% mais de 38 exames (chegando até 132)
• + comum em condições crônicas (neoplasia) e
sintomas recorrentes (litíase, Crohn, cefaléia)

Sodickson. Radiology. 2009 Apr;251(1):175-84

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

A TC corresponde a apenas 25% de todos os exames radiológicos

Contribuição da Tomografias no número total de exames radiológicos

25%

TC
MN
Fluoroscopia / Radiologia
Convencional
25% 50%

Sodickson. Radiol Clin North Am. 2012 Jan;50(1):1-14

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 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

Frequência de Tomografias na população infantil

Nos EUA
– 2010: 70 milhões de exames • 6 milhões em crianças

• Risco de doenças relacionadas à radiação é 2-3x maior

– órgãos são mais sensíveis
– maior expectativa de vida (mais tempo p/ desenvolvimento de doenças)

US Department of Health and Human Services 2011 Yu Imaging Med.

2009 Oct;1(1):65-84

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

Tomografia na Oncologia

– 1,5 - 2,0% de todos os cânceres estão relacionados à radiação por exames de TC e 1/3 de todas as
TCs são desnecessárias
Brenner. N Engl J Med. 2007 Nov 29;357(22):2277-84
– 1,0% dos cânceres dos EUA são decorrentes da radiação de exames radiológicos
Amis. J Am Coll Radiol. 2007 May;4(5):272-84

– TC em crianças triplica o risco de leucemia e tumor cerebral

Pearce. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):499-505

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC
Topograma: Fase sem Contraste:
3,6 x 0,016 = 0,05 mSv 623 x 0,016 = 9,96 mSv

TOTALNESTE EXAME ~ 10,0 mSv

1 RX tórax = 0,02 mSv
ou 500 RX tórax

Medidas de dose em Tomografia

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC

PÓS- GRADUAÇÃO
 OTIMIZAÇÃO DE DOSE EM TC
Questões de radioproteção e doses de radiação na tomografia multislice

Como Implementar
Mudanças sem
Sacrificar a Qualidade
Diagnóstica
Radiographics. 2011; 31(7):1823-32
Departments of Diagnostic Imaging and Imaging Physics, University of Texas
MD Anderson Cancer Center, Houston, USA

PÓS- GRADUAÇÃO
 LIMITES DE DOSE NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Ao contrário do que acontece na Europa e nos Estados Unidos, na América Latina, em geral, não
há enquadramento legal o suficiente para regular o uso seguro das radiações ionizantes na
Medicina.

A consciência de que exames de tomografia computadorizada podem implicar em altas doses de

radiação ao paciente e ao operador tem motivado as organizações internacionais a publicarem
recomendações que ajudem a conjugar as necessidades da Radiologia aos altos padrões de
segurança

PÓS- GRADUAÇÃO
 LIMITES DE DOSE NACIONAIS E INTERNACIONAIS

A qualidade da imagem e a dose estão fortemente relacionadas. A diminuição da dose provoca uma
diminuição na qualidade da imagem, de tal modo que o excesso de zelo para se obterem doses
baixas pode resultar em tomógrafos gerando uma imagem com baixa qualidade.

PÓS- GRADUAÇÃO
 LIMITES DE DOSE NACIONAIS E INTERNACIONAIS

A verificação da qualidade da imagem e das doses, para os diferentes modos de exposição,

constitui a base dos testes de constância (testes de verificação de desempenho) e do
comissionamento.

Esse processo é decisivo para o aprimoramento da qualidade das imagens clinicamente

aceitáveis e obtidas com taxas de dose tão baixas quanto razoavelmente exequíveis.

PÓS- GRADUAÇÃO
 LIMITES DE DOSE NACIONAIS E INTERNACIONAIS

Níveis de referência: estão destinados para uso nos programas de garantia da qualidade, servindo
como guias para determinar a revisão detalhada do equipamento e também para garantir o melhor
rendimento do operador.

Se o resultado das doses é maior, é necessária a revisão do equipamento e da forma de trabalho;

se são obtidos níveis mais baixos, é necessária a revisão da qualidade das imagens, que podem
estar aquém da desejada

PÓS- GRADUAÇÃO
 EFEITOS ADVERSOS LIGADOS À ALTA EXPOSIÇÃO

O FDA (Food and Drug Administration – órgão governamental americano), concluiu que 10 mSv (dose
aproximada de uma tomografia de abdome) aumentaria o risco de morte por câncer em 0,05 %.

Considerando que a incidência natural de morte por câncer em qualquer pessoa nos EUA é de 20%
(cerca de 400 vezes maior), uma única tomografia aumentaria o risco de desenvolver um tumor fatal do
paciente médio para 20,05%.

É importante, deve-se ressaltar que não há um consenso sobre estes valores de risco

PÓS- GRADUAÇÃO
 DOSE DE RADIAÇÃO PARA O PACIENTE

A quantidade de radiação recebida por um paciente durante um exame de TC é função de muitos

parâmetros.

A dose pode variar consideravelmente de tomógrafo para tomógrafo e de imagem para imagem.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MEDIDA DE DOSE DE RADIAÇÃO PARA O PACIENTE

A maioria dos métodos utiliza um simulador dosimétrico cilíndrico padrão, com os dosímetros posicionados
na superfície e no interior do simulador.

Esses métodos são úteis em demonstrar como a dose varia em função das condições de operação e de
tomógrafo para tomógrafo.

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH
Fatores de Exposição Radiográfica

Os fatores de exposição radiográfica, conjuntamente denominados técnica radiográfica, são grupo de

fatores controlados pelo operador (técnico, tecnólogo, biomédico ou médico) que irá determinar as
características do feixe de radiação.

São eles:

• miliampére,

• tempo de exposição,

• quilovolt e

• Pitch (passo)

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Miliampére (mA)

É representado pela sigla “mA”. Determina a intensidade do feixe de radiação, que é

proporcional à intensidade do fluxo de elétrons no interior do tubo de raio-X.

A variação da miliamperagem não possui nenhum efeito na energia do feixe de radiação.

Teoricamente, ele afeta apenas a taxa de produção de raio-X (quantidade), e não a energia
dos fótons

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Tempo (s)

É representado pela sigla “s” e corresponde ao tempo de radiação.

Em radiologia diagnóstica, é medido em segundos ou fração de segundos.

Corrente do tubo: mAs

A corrente do tubo, expressa em miliampére-segundo (mAs), também exerce um efeito significativo sobre
a dose de radiação enviada ao paciente. Um paciente com um caráter corporal maior exige aumento na
corrente do tubo para se obter uma qualidade de imagem adequada.

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Corrente do tubo: mAs

As regiões do corpo com estruturas ósseas que absorvem ou dispersão radiação, como o ombro e
a pelve, exigem uma corrente de tubo mais alta que, por exemplo, o pescoço, um torso abdominal
mais delgado ou as pernas. Essa relação tem sido ativamente aplicada à proteção contra a
radiação há algum tempo.

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Corrente do tubo reduzida para pacientes magros e crianças

O ruído duplica para cada aumento de 8 cm no diâmetro do paciente. Dose e ruído estão
exponencialmente relacionados: duplicação da dose reduz o ruído somente por um fator de 1,4.

Para se obter imagens satisfatórios de pacientes magros e de crianças, é necessário uma dose de
radiação acentuada mais baixa.

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Fluência da voltagem da ampola kV

Ao examinar regiões anatômicas com valores mais altos de absorção, por exemplo, TC de crânio,
ombros, coluna torácica e lombar, pelve e pacientes de caráter maior frequentemente é recomendável
usar níveis mais altos de kV para complementar ou, ao invés de valores mais altos de mA: com
valores mais altos de kV, o feixe de radiação é endurecido.

Assim, os raios-X podem penetrar nas regiões anatômicas de absorção mais elevada com mais
facilidade.

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Fluência da voltagem da ampola kV

Com efeito colateral positivo, os componentes de energia mais baixa da radiação são reduzidos, o
que é desejável, já que a radiação de baixa energia é absorvida pelo paciente e não contribui para
qualidade de imagem.

Para o exame tomográfico de lactentes ou para o acompanhamento de um bolo de contraste pode

ser recomendável usar KV mais baixa que o ajuste padrão.

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Pitch

Entretanto, existem várias definições para Pitch, que descreve a taxa de incremento da mesa por rotação
em milímetros e espessura de corte.

A mesa em movimentação lenta por rotação gera uma espiral de aquisição apertada. Aumentando-se
incremento por rotação sem alterar espessura do corte ou a velocidade da rotação, criam-se espaços
entre as varreduras da espiral de aquisição (Figura 5)

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Pitch

A definição mais usada para pitch descreve a alimentação da mesa por rotação do gantry, expressa
em milímetros e por colimação selecionada, também expressa em milímetros.

Pitch = Deslocamento da mesa por rotação (mm)

Colimação do feixe (mm)

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

DLP

Para melhor representar o total de dose depositada utilizando um determinado protocolo de TC a dose
absorvida pode ser integrada ao longo do comprimento total do exame.

O DLP (Dose Length Product) considera o número de cortes por rotação e a espessura dos cortes para as
sequências utilizadas

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

DLP = CTDIvol x Comprimento da varrimento do exame (mGy.cm)

O DLP reflete o total de energia absorvida atribuível para o varrimento completo num exame de TC.

Como se pode verificar na equação, os protocolos em que se utilizam pitch grandes minimizam a dose
para o paciente, pois para a mesma cobertura anatômica, reduzindo-se o número de rotações, reduz-se
o DLP, uma vez que o CTDIvol é menor e o comprimento irradiado é o mesmo.

Do mesmo modo, protocolos que tenham o mesmo CTDIVol terão o DLP proporcional ao comprimento
do exame, sendo esta quantidade dosimétrica a mais confiável para a comparação de protocolos.

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Índice de Dose em Tomografia Computadorizada – CTDI

O CTDI, do inglês Computed Tomography Dose Index é o principal indicador de dose em TC,
fornecendo um valor padrão (“índex”) sobre a magnitude da dose recebida pelos pacientes em
condições específicas de operação e em função do tipo de Tomógrafo. Define-se como o valor da dose
media por unidade de espessura de corte sendo o integral do perfil de dose referente a um único corte
e estendido a todo o comprimento, dividido pela espessura nominal do corte
(Tabela 1).

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Níveis de referência em diagnóstico (NRD) e Doses alcançáveis (DA)

para TC adulto e pediátrico em CTDIvol

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

CTDIw

Assumindo que o CTDI decresce linearmente desde a superfície até ao centro do fantoma, o valor da dose de
radiação média absorvida é aproximadamente igual ao valor do CTDI ponderado e representa a média
aritmética das medidas efetuadas nas quatro posições da periferia do fantoma.

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

CTDIvol

Com o aparecimento da modalidade helicoidal em TC foi introduzido um novo conceito de CTDI que
tem em conta variações ocorridas entre feixes de raios-X resultantes de consecutivas rotações da
fonte, definido como Volume CTDI (CTDI - VOL):

Onde p representa o passo do sistema

PÓS- GRADUAÇÃO
 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

CTDIvol

O CTDI VOL é o CTDIw corrigido pelo Pitch.

Enquanto este último representa a dose de radiação média absorvida tendo em conta as direções x e y
do plano de rotação Tomógrafo, o CTDI VOL representa a dose de radiação média dentro do volume
irradiado nas direções x, y e z

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 PARÂMETROS DE EXPOSIÇÃO: KV E MAS, PITCH

Técnicas de retroprojeção filtrada

As imagens de TC, são geradas da atenuação dos raios-X nos detectores, que por sua vez, faz
medição desta interação em reconstrução de técnicas analíticas como FBP (Filtered Back Projection)
traduzido Retroprojeção filtrada, que até hoje é usada esta modalidade para reconstrução.

Adquirida em diferentes projeções, a técnica FBP, processa os dados brutos para criar a imagem,
baseando-se em relação matemática exata, entre os dados adquiridos e a imagem reconstruída.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

Modulação do tubo de raios-X

O controle automático de exposição, ajusta o mA através de sensores eletrônicos que controlam sua
variação, assim calcula a quantidade de radiação para determinado exame, com a atenuação do
tecido, circunferência do paciente e órgão a ser analisado.

Segundo estudos, com o uso do controle automático de exposição (CAE/AEC) diminui cerca de 50%
de radiação, comparado aos tomógrafos sem o dispositivo.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE
Modulação do tubo de raios-X

Colocando a informação correta do peso do paciente, consegue-se uma redução, que será necessária para o
exame.

Porém cada fabricante tem sua modulação de corrente.

O paciente bem posicionado ao centro pode reduzir a dose em 20%, na TC modulada o peso é dividido em
categorias como por exemplo <60kg, 61-90 kg, 91-135, >136.

Assim os parâmetros kV e mAs aumentam de acordo com o peso do paciente. O sensor tem a capacidade de
detectar a atenuação dos diferentes tecidos.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

Modulação do tubo de raios-X

O modulador tem capacidade de limitar a dose de acordo com os valores prescritos, onde as
diferentes densidades recebem doses distintas.

A vantagem é de que áreas menos densas, recebem menos dose, alcançando uma redução de
cerca de 40%.

A modulação dinâmica do feixe produz melhor qualidade de imagens e realiza exames otimizados
em comparação aos tubos sem modulador de dose.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

Modulação do tubo de raios-X

Sabe-se que se diminuir em 50% a corrente do tubo haverá uma diminuição na dose, porém, pode
acarretar no aumento do ruído em 40%.

A modulação da corrente do tubo dos raios-X durante o exame é um método efetivo do controle da dose.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

Modulação automática da corrente do tubo

A ideia dessa característica de aplicações combinadas para reduzir a exposição é tão simples quanto eficaz: ela se
baseia no pressuposto de que os cortes axiais da maioria das regiões do corpo são ovais em vez de circulares.

Com o paciente em supino o diâmetro anteroposterior (AP↕) do tórax, abdome e pelve devidamente mais curto
do que o diâmetro transversal (RL↔) (Figura 6, 7 e 8).

Consequentemente a corrente do tubo é mais alta na angulação lateral que na anterior ou posterior.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

Em comparação com as unidades que enviam a mesma qualidade de imagem sem modulação da corrente do
tubo, o potencial de redução da dose dessa técnica é impressionante, com a redução máxima coincidindo com as
áreas de absorção de radiação consideráveis, por exemplo, no ombro e na pelve.

Além disso, a expectativa de vida do tubo de raios-X é prolongada, e os artefatos de imagem induzidos pelos
braços colocados ao longo do corpo do paciente, como frequentemente acontece em pacientes com trauma e de
UTI, ficam reduzidos.

PÓS- GRADUAÇÃO
 MODULADOR DE DOSE

PÓS- GRADUAÇÃO
 FILTROS DE RECONSTRUÇÃO ITERATIVA

As empresas desenvolveram técnicas de reconstrução que atuam junto com a pratica de otimizar a
dose, trabalhando o pós processamento com o ruído e diminuição de artefatos.

IRIS - Iterative Reconstruction in Image Space da Siemens, depois de uma reconstrução inicial formar
os dados brutos, IRIS repete diversas vezes no espaço da imagem, exige baixa demanda
computacional e reconstrói rapidamente. Estudos mostram que usando esta técnica em exames de
baixa dose, há uma preservação da qualidade da imagem, em exames de abdome varia de 7 a 13
mGy dose final.

PÓS- GRADUAÇÃO
 FILTROS DE RECONSTRUÇÃO ITERATIVA

iDOSE

Phillips, a versão recente identifica e corrige um alto ruído, usando modelo estatístico de ruído,
enquanto as bordas são preservadas, possui 7 níveis de força, pode reduzir ate 45% da dose, a
reconstrução da imagem e quase em tempo real, dose final chega a 7,4 mGy.

O iDOSE faz uma imagem com qualidade nos exames de baixas doses.

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 FILTROS DE RECONSTRUÇÃO ITERATIVA

SAFIRE
(Sinogram Affirmed Iterative Reconstruituon) da Siemens, a redução de ruído é baseada em dados de
projeção, tem 5 níveis, doses de 2,7 a 6,7 mGy, sem o uso do SAFIRE as doses de 10,5 a 13 mGy,
tem reconstrução rápida, e melhora qualidade na imagem quando estudo envolve a pelve.

PÓS- GRADUAÇÃO
 FILTROS DE RECONSTRUÇÃO ITERATIVA

AIDR 3D
(Adaptive Iterative Dose Reduction 3D) da Toshiba, envolve modelo de ruído estatístico durante a
reconstrução e repete ambas as imagem em dados brutos. Redução de 50% de dose, 10,3 a 10,8
mGy, processamento igual o FBP em relação ao tempo.

A empresa inclui que os protocolos que utilizam o AIDR 3D, conseguem chegar até 75% de
otimização em comparação a reconstrução retrograda filtrada

PÓS- GRADUAÇÃO
 FILTROS DE RECONSTRUÇÃO ITERATIVA

ASIR
(Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) da G.E, identifica e suprime o ruído na imagem, tem
reconstrução hibrida iterativa, mistura a reconstrução FBP com a técnica de reconstrução iterativa.
Tem até 10 níveis de força, chega a 8,4mGy em exames do abdome. Imagens com 4,2 mGy foram
aceitáveis apenas para pacientes com -50kg. Quanto maior a % da técnica, a imagem sai com a
aparência plastificada, tem uma reconstrução rápida.

PÓS- GRADUAÇÃO
 CONTROLE DE QUALIDADE EM TC

✓ Não se consegue medir, na prática, a dose efetiva recebida pelo

paciente
✓ A dose exata varia de acordo com múltiplos fatores como • região
irradiada, IMC, circunferência abdominal etc

✓ Usam-se medidas dosimétricas como referência, que permitem

comparações entre diferentes estudos
✓ Representam a dose de radiação emitida pelo aparelho medida em
fantomas padronizados

Birnbaum. Semin Ultrasound CT MR. 2010; 31(1):46-52

PÓS- GRADUAÇÃO
 MEDIDAS DE DOSE EM TOMOGRAFIA

• CTDIvol (CT dose index) [mGy]

– Intensidade média de radiação em 1 corte dentro do volume de imagens tomográficas

• DLP (Dose-Lenght Product) [mGy.cm]

– Intensidade média de radiação de 1 corte multiplicada pela extensão do estudo

Tamm. Radiographics. 2011; 31(7):1823-32

McCollough. Health Phys. 2008; 95:508–517

PÓS- GRADUAÇÃO
 MEDIDAS DE DOSE EM TOMOGRAFIA

dose efetiva = DLP x fator de conversão

• Valores do fator de conversão:

Cabeça: 0,0023
Pescoço: 0.0054
Tórax: 0,017
Abdome: 0,015 (0,015 – 0,018)
Pelve: 0,019

Tamm. Radiographics. 2011; 31(7):1823-32

PÓS- GRADUAÇÃO Birnbaum. Semin Ultrasound CT MR. 2010; 31(1):46-52
PÓS- GRADUAÇÃO
 CURSOS DE CURTA DURAÇÃO JÁ LANÇADOS

✓Medicina Nuclear – PET CT em Oncologia

✓Radiologia Básica – Abdome
✓Radiologia Básica – Neuroimagem
✓Radiologia Básica – Tórax
✓Ressonância Magnética: Biossegurança
✓Técnicas e protocolos de posicionamento em Mamografia

Mais informações, acesse: www.eadplus.com.br

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