SEDAÇÃO E ANALGESIA

Garantir analgesia e conforto para o paciente é parte fundamental do tratamento intensivo. O

uso de bloqueadores neuromusculares, por outro lado, tem se mostrado bastante restrito com
a melhora das estratégias de ventilação mecânica e a comprovação dos efeitos colaterais dessas
drogas.

Retirada de drenos, inserção de cateteres arteriais e aspiração traqueal são os procedimentos

que mais causam dor. A monitoração de variáveis hemodinâmicas como hipertensão e
taquicardia para avaliação de dor é pouco confiável e variável, quanto à presença de agitação
no paciente, a dor deve ser sempre pesquisada e, caso o paciente não esteja apto a comunicar-
se, deve ser tratada empiricamente.

A escala comportamental de dor (behavorial pain scale [BPS]) consiste na avaliação de três
domínios (expressão facial, movimentação de membros superiores e sincronia com o
ventilador), que são pontuados de 1 a 4.

Os anti-inflamatórios devem ser evitados em pacientes críticos por causa de seus efeitos
colaterais como sangramento digestivo e insuficiência renal que são potencializados no
ambiente de UTI. Deve-se preferir a via endovenosa e horários programados.

Os analgésicos comuns mais utilizados em UTI são o paracetamol e a dipirona.

Os opioides fracos (tramadol e codeína) têm uma ação fraca nesses receptores e são úteis
apenas para dores moderadas. Os opioides fortes (morfina e fentanil) devem ser usados sempre
que o paciente revelar dor intensa.

Os efeitos mais comuns dos opioides são depressão respiratória, redução da motilidade
gastrointestinal, prurido e retenção urinária. Em pacientes hipovolêmicos, a perda do tônus
simpático que se segue à infusão de opioides pode levar à hipotensão.

A MORFINA tem um início de ação rápido (cerca de 1-2 minutos), com pico de ação em 15 a 20
minutos e duração de 2 a 4 horas. Apresenta metabolização hepática e excreção renal. Infusões
em bolus causam vasodilatação e liberação de histamina, podendo levar à instabilidade
hemodinâmica. Pode ser administrada na forma contínua ou intermitente.
O FENTANIL é um opioide mais potente do que a morfina. Também tem início de ação rápido
(cerca de 5 minutos), mas sua duração é curta (cerca de 30 a 60 minutos), sendo útil para a
administração em procedimentos ou em episódios agudos de dor, mas quando indicado para
analgesia em situações em que o estímulo é permanente, como em pós-operatórios, deve ser
administrado de forma contínua. Tem vantagem de não ter um metabólito ativo que se acumule
em situações de disfunção renal. E tem maior estabilidade hemodinâmica.

SEDAÇÃO
A sedação profunda é de mau prognóstico e não indicada, pois associa-se a maior tempo de
ventilação mecânica e de internação e a maior incidência de delirium e maior mortalidade.

QUANDO USAR SEDATIVOS PARA MANTER INCONSCIÊNCIA?

Em casos de SDRA grave, o volume corrente e a pressão de platô devem ser controlados
rigorosamente e, na maioria das vezes, a sedação profunda é necessária. O uso de prona em
hipoxemias refratárias, ventilação em pacientes com exacerbações graves de asma e controle
da pressão intracraniana em pacientes com hipertensão intracraniana.

Quando se conclui que a agitação é secundária a delirium, o uso de antipsicóticos, como o

haloperidol, é recomendado. A dexmedetomidina também é uma opção.

O “despertar diário” é uma intervenção em que os pacientes têm a infusão de sedativos

suspensa e mantida até acordarem e serem capazes de obedecer a ordens simples ou até
ficarem agitados e desconfortáveis, quando a sedação então é religada em metade da dose
anterior e titulada para atingir o conforto do paciente.

MONITORIZAÇÃO
MOVE: monitor, oxigênio em alto fluxo, acesso venoso calibroso e exames (ECG).

A suplementação de oxigênio em altos fluxos durante o procedimento é habitualmente

recomendada com o intuito de se manter as reservas de oxigênio e prevenir a hipoxemia
induzida pela hipoventilação.

A capnografia permite a monitorização contínua dos níveis de CO2 exalado, além de demonstrar
graficamente a sua curva.
FÁRMACOS SEDATIVOS
BENZODIAZEPÍNICOS: atividade sedativa, ansiolítica, anticonvulsivante e de relaxamento
muscular. Os benzodiazepínicos impedem a aquisição de novas informações (amnésia
anterógrada).

Podem ocasionar reações paradoxais, com agitação e agressividade, especialmente em idosos,

doença neurológica prévia, abuso e doenças psiquiátricas. Pode causar hipotensão por perda do
tônus simpático e pode relacionar-se a maior incidência de delirium.

As drogas se acumulam em tecidos periféricos e tal fato é mais importante em pacientes com
insuficiência renal crônica, obesos e hipoalbuminêmicos. Assim, recomenda-se seu uso apenas
para sedação de curta duração.

PROPOFOL: Apresenta propriedades ansiolíticas, sedativas, hipnóticas e também antieméticas

e anticonvulsivantes. Não apresenta efeito amnésico como os benzodiazepínicos. Por ser
lipossolúvel, apresenta início rápido e efeito de curta duração.

O propofol é inotrópico negativo e reduz a resistência vascular periférica, causando vasodiltação

e, consequentemente, hipotensão. Portanto, deve ser usado com extrema cautela em pacientes
instáveis do ponto de vista hemodinâmico. Reduz o metabolismo cerebral e a pressão
intracraniana.

Em infusões prolongadas (superiores a 72 horas) pode ocasionar um quadro conhecido como

“SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL”, que se manifesta por acidose metabólica,
hiperlipidemia, arritmias e parada cardiorrespiratória. É um quadro grave, irreversível e sem
tratamento disponível.

O propofol vem diluído em uma emulsão lipídica. Assim, deve-se atentar para o risco de
hipertrigliceridemia e infecções.

DEXMEDETOMIDINA: potencial sedativo e analgésico, com a vantagem de não causar depressão

respiratória e permitir um despertar rápido do paciente. Distribuição rápida e uma meia-vida de
2 horas. A droga associa-se à hipotensão e bradicardia.

ETOMIDATO: sedativo derivado imidazólico sem propriedades analgésicas com atividade em

receptores GABA. Reações adversas descritas são mioclonia, depressão respiratória, supressão
adrenal, náuseas e vômitos. Especial atenção é dada à mioclonia, supostamente secundária à
desinibição subcortical.

MIDAZOLAM: benzodiazepínico mais utilizado para sedação e analgesia em procedimentos.

Assim como o propofol, por ser lipofílico, ultrapassa a barreira hematoencefálica rapidamente.
Possui ação ansiolítica e, portanto, é frequentemente utilizado quando se deseja mínima
sedação e não para alvos mais profundos.

Doses repetidas acumulam-se no tecido adiposo, o que prolonga o efeito sedativo. Pacientes
obesos, idosos, com disfunções renal e hepática estão sob maior risco.
QUETAMINA: efeito peculiar de sedação dissociativa, ou seja, produz um estado de transe. É
uma droga única, capaz de prover sedação, analgesia, amnésia e, mesmo assim, preservar os
reflexos de proteção das vias aéreas e a respiração espontânea. Eventos cardiorrespiratórios
maiores são raros; hipertensão e taquicardia são discretas e transitórias. Recomenda-se evitar
a droga em pacientes esquizofrênicos devido ao risco de exacerbação de quadros psicóticos.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR: bloqueadores neuromusculares (BNM) comumente são

usados apenas em sequências rápidas de entubação orotraqueal. As únicas indicações atuais
são facilitação da ventilação em situações dramáticas (como ventilação em doenças obstrutivas
graves ou necessidade de manobras de recrutamento alveolar) e controle de hipertensão
intracraniana refratária. A succinilcolina é contraindicada em situações que predisponham a
hipercalemia, como insuficiência renal, e pode predispor a arritmias. O cisatracúrio é a droga de
escolha na presença de disfunções renal ou hepática.

GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria venosa permite uma estimativa confiável do pH e do bicarbonato (HCO3) arterial,
e pode ser usada como substituto, quando o intuito é medir o pH e o HCO3, em pacientes
hemodinamicamente estáveis.

A maioria dos distúrbios acidobásicos não se beneficia da simples correção do pH; ao contrário
disso, o médico emergencista deve focar na detecção da causa.

Em pacientes com alcalose metabólica, recomenda-se corrigir o déficit volêmico e o de potássio,

antes de qualquer outra medida terapêutica.

A GASOMETRIA DEVE SER REALIZADA inicialmente nos pacientes em que há suspeita de

distúrbios respiratórios ou metabólicos, nos pacientes com suspeita de intoxicação exógena,
rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica, submetidos a intubação
orotraqueal, ou como regra geral, em todo paciente potencialmente grave, que dá entrada na
sala de emergência.

Caso o paciente esteja sob ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva), deve-se aguardar de
10 a 30 minutos para solicitar uma gasometria. Tempo necessário para que as trocas gasosas se
restabeleçam.

A ventilação alveolar permite a excreção de CO2. Os rins reabsorvem o HCO3 filtrado, pois
qualquer perda de bicarbonato na urina leva a um balanço positivo de H+. Além disso, os rins
excretam os ácidos (H+) gerados a partir do metabolismo das proteínas ingeridas na dieta.

O sistema respiratório leva de 1 a 15 minutos e os rins levam de vários minutos a dias para
reajustar a concentração de H+ do organismo.

EQUAÇÃO DE HENDERSONHASSELBACH
RESPOSTA COMPENSATÓRIA ESPERADA/ CORREÇÃO DA GASO

VALORES DE REFERÊNCIA
INTERVALO MÉDIA
pH 7,35 – 7,45 7,40
pCO2 35 – 45 40
HCO3 22 – 26 24
BASE EXCESS (BE) 0 0
Cl - 100
ÂNION-GAP - 10

BASE EXCESS
Se o BE > = +3 então está retendo bases. Alcalose metabólica ou acidose respiratória crônica.

Se o BE < = – 3 então está perdendo bases. Acidose metabólica ou alcalose respiratória

crônica.
DISTÚRBIOS DO DELTA/DELTA

Delta AG / Delta BIC > 2; acidose metabólica com ânion gap aumentado + alcalose metabólica
associada (p. ex., cetoacidose associada a vômitos abundantes).

Delta AG / Delta BIC < 1; acidose metabólica com ânion gap aumentado + acidose metabólica
de ânion gap normal associada (p. ex., acidose láctica associada a diarreia grave).

Delta AG / Delta BIC entre 1 e 2; acidose de ânion gap aumentado sem outro distúrbio
metabólico associado.

DISTÚRBIOS METABÓLICOS E RESPIRATÓRIOS

DISTÚRBIO DE CADA APRESENTAÇÃO CLÍNICA

CHOQUE
Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É quando existe uma oferta
inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2).

Choque séptico, uma forma de choque distributivo, é a forma mais comum de choque em
pacientes internados em UTI.

No departamento de emergência (DE), pequenos estudos demonstram que o choque

hipovolêmico é o mecanismo mais comum de choque.

O processo de utilização do oxigênio tecidual envolve os seguintes passos:

1. Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue: A quantidade de O2 que é transferida para o

sangue depende da relação ventilação-perfusão e da concentração de oxigênio inspirado (FiO2).

2. Ligação do oxigênio à hemoglobina: A afinidade da hemoglobina pelo O2 aumenta na medida

em que o complexo com a hemoglobina se satura.

3. Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia: O transporte de O2 aos tecidos
depende da quantidade presente no sangue e do débito cardíaco

Conteúdo arterial de oxigênio =

= (1,39 × Hb × Sat artO2) + 0,0031 × PaO2

(normal 16 - 22 mL/dL)

Conteúdo venoso de oxigênio =

= (1,39 × Hb × Sat venO2) + 0,0031 × PvO2

(normal 12 - 17 mL/dL)

Já o transporte de oxigênio aos tecidos depende do débito cardíaco (DC) do paciente.

Oferta de oxigênio (mL O2/min) =

= CaO2 × DC × 10

(normal 700 - 1.400 mL/min)

Quedas agudas da saturação ou anemias agudas podem ser compensadas por imediato
aumento do débito cardíaco.

4. Difusão de oxigênio para a mitocôndria: O2 posteriormente é transferido do sangue para a

mitocôndria por um simples princípio de difusão

Taxa de extração de oxigênio = VO2/DO2 ou =

= (Sat arterial O2 – Sat venosa O2) / Sat arterial O2 (normal 20-25%)

Critérios clínicos
A hipotensão arterial geralmente está presente no choque, mas pode estar ausente,
especialmente em pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica.
A combinação de tempo de enchimento capilar > 2 segundos, livedo e diminuição da
temperatura da pele pode predizer baixo índice cardíaco e em última análise, CHOQUE.

Métodos de avaliação da perfusão tecidual

Pressão arterial média reduzida, geralmente < 65 mmHg
Débito urinário < que 0,5mL/Kg/h
Alteração do nível de consciência
Tempo de enchimento capilar > 3~4s
Perfusão de pele/livedo
Cianose de extremidades
Lactato sérico > 4mmM/L
pH arterial, bicarbonato
Saturação mista de oxigênio venoso (SmvO2 ou ScvO2)
pCO2 venosa mista
Oxigenação do tecido musculoesquelético (StO2)

Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo de enchimento capilar prolongado,
gradiente temperatura central periférica (> 7°C = má perfusão periférica).

Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h.

Sistema nervoso central: estado mental alterado, que inclui torpor, desorientação e confusão.

Respiratório: dispneia, uso de musculatura respiratória acessória, hipoxemia, relação

PaO2/FiO2 < 400.

Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia.

Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de bilirrubinas.

Hematológica: sangramentos, petéquias, alargamento de RNI, plaquetopenia.

Critérios diagnósticos
Tipos de mecanismo de choque

Ressucitação volêmica
A ressuscitação volêmica pode melhorar o fluxo sanguíneo microvascular e aumentar o débito
cardíaco, sendo uma parte essencial do tratamento da maioria dos tipos de choque.

No choque hemorrágico, pode-se iniciar a reposição volêmica com cristaloides, até que os
hemocomponentes cheguem à sala de emergência. O ATLS (10ª edição) recomenda a
administração de 1 L de cristaloide inicialmente, seguida de hemocomponentes, caso o paciente
mantenha-se hipotenso.

Nos pacientes com choque hemorrágico grave, devemos acionar o protocolo de transfusão
maciça, em que administramos ácido tranexâmico em até 3 h do trauma, além de concentrado
de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1.

No choque não-hemorrágico, não devemos ressuscitar o paciente com hemocomponentes, mas

priorizar os cristaloides. No choque séptico, o Ringer lactato se mostrou superior ao soro
fisiológico.

A quantidade de cristaloide preconizada na sepse, por exemplo, é de 30 mL/kg nas primeiras 3

horas. No entanto, esse valor não deve ser seguido ao pé da letra, mas, sim, servir apenas como
um guia. O ideal é administrar pequenas alíquotas (250-500 mL) de cristaloides EV, reavaliando
o paciente à beira do leito (pressão arterial, tempo de enchimento capilar, diurese, ausculta
pulmonar), o que guiará a administração de novas alíquotas.

Para pacientes em ventilação espontânea, o critério de reavaliação mais usado é a elevação

passiva de pernas, mas deve-se saber calcular o débito cardíaco pelo Ultrassom point-of-care ou
dispor de um monitor de débito cardíaco.

OTIMIZANDO A PRÉ-CARGA...
DROGAS VASOATIVAS?

Em pacientes com, e somente com hipotensão persistente após ressuscitação volêmica, a

administração de vasopressores é indicada.

Norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha nos quadros de choque, exceto no

anafilático, em que a epinefrina é superior.

Sugerimos o uso de vasopressina como segunda droga em pacientes com quadro de choque
séptico, já em uso de noradrenalina, que mantêm hipotensão arterial e que não apresentam
depressão miocárdica importante associada.

OTIMIZANDO A PÓS-CARGA...

Outra maneira de otimizar a pós-carga é reduzi-la no contexto de choque cardiogênico, pois isso
facilita o funcionamento da bomba cardíaca, que se encontra debilitada. Mas, para utilizarmos
os vasodilatores endovenosos nesse contexto, precisamos de uma pressão arterial
minimamente segura, em geral uma PAS acima de 90 mmHg.

OTIMIZANDO O DÉBITO CARDÍACO...

Dobutamina é o agente inotrópico mais utilizado para o aumento do débito cardíaco.

A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial, embora possa causar hipotensão
quando iniciada, devido ao efeito beta-2, sobretudo em pacientes hipovolêmicos.

OTIMIZANDO A OXIGENAÇÃO...

A administração de O2 suplementar deve ser iniciada precocemente, para aumentar o

fornecimento de oxigênio aos tecidos e prevenir hipertensão pulmonar.

Pacientes com dispneia grave, hipoxemia, acidemia grave e persistente ou com rebaixamento
do nível de consciência são elegíveis para ventilação mecânica invasiva.

SUPORTE TRANSFUSIONAL...

De maneira geral, recomenda-se manter um alvo de hemoglobina (Hb) acima de 7 g/dL, sendo
indicada transfusão de concentrados de hemácias se estiver abaixo desse nível. Para cardiopatas
o alvo passa a ser Hb acima de 8 a 8,5 g/dL.

REDUÇÃO DO CONSUMO DE O2 (VO2)...

Evitar hipertermia (antitérmicos, se necessário).

Controlar a dor (analgésicos, se necessário).

Reduzir a ansiedade (ansiolíticos, se necessário).

Reduzir o trabalho respiratório (ventilação mecânica, quando indicada, e esta deve ser bem
ajustada, evitando assincronias).

TRATAMENTO ESPECÍFICO DO CHOQUE

Manejo do choque séptico

Manejo do choque cardiogênico

Manejo do choque hipovolêmico

Manejo do choque obstrutivo

RAIO X DE TÓRAX
Principais alterações:

Aumento da atenuação pulmonar: consolidações, opacidades em vidro fosco, opacidades

intersticiais de padrão reticular, nodular, septal e miliar, nódulos e massas, bandas e traves
parenquimatosas.

Redução da atenuação pulmonar: cisto, bolha, cavidade e bronquiectasias.

Alterações extrapulmonares: obliteração do seio costofrênico, alargamento mediastinal,

aumento do volume hilar, redistribuição da trama vascular pulmonar, pneumotórax,
pneumomediastino, pneumopericárdio.

CONSOLIDAÇÃO: preenchimento do espaço aéreo, obscurece os vasos e a via aérea, tende a

ser densa, homogênea e de limites imprecisos. Edema, inflamação/infecção, hemorragia,
contusão, aspiração, infarto, TEP, carcinoma broncogênico ou doença proliferativa.

Pode levar a atelectasia. Sinais indiretos são representados pela elevação da cúpula
diafragmática, desvio do mediastino e retração dos espaços intercostais.
OPACIDADE EM VIDRO FOSCO: oblitera parcialmente a vasculatura e a via aérea, menos opaca
que a consolidação. Relacionado a pneumonia viral, pneumocistose e doenças intersticiais
pulmonares.

OPACIDADE INTERSTICIAL DE PADRÃO RETICULAR: aspecto de “rede”, coleção desorganizada

de múltiplas imagens lineares em que a região central é radiotransparente. Relacionadas a
processo inflamatório crônicos e são características das doenças intersticiais pulmonares
fibrosantes.

OPACIDADE INTERSTICIAL DE PADRÃO NODULAR: inúmeras pequenas opacidades

arredondadas ou ovaladas menores que 9 mm. Relacionado às doenças inflamatórias
granulomatosas pulmonares, como a sarcoidose, a silicose e as infecções (tuberculose, fungos).
OPACIDADE INTERSTICIAL DE PADRÃO SEPTAL: linhas perpendiculares à superfície pleural, na
radiografia é geralmente representado pelas linhas de Kerley, sendo mais comuns as linhas B de
Kerley. Acontece no espessamento do interstício interlobular por edema pulmonar, como na
insuficiência cardíaca congestiva.

OPACIDADE INTERSTICIAL DE PADRÃO MILIAR: pequenos nódulos menores que 3 mm,

redondos, discretos ou sutis, de distribuição difusa, homogênea e aleatória. tuberculose,
fazendo diagnóstico diferencial com histoplasmose.

NÓDULO: opacidade bem delimitada, arredondada ou ovalada, tridimensionalmente definida,

que mede menos de 3,0 cm no maior diâmetro. Granuloma, neoplasia (primária pulmonar ou
metastática) e o hamartoma pulmonar.
MASSA: lesão torácica, pulmonar ou não, que mede mais de 3,0 cm de diâmetro. Lesão de
limites definidos, exercendo efeito de massa sobre as estruturas adjacentes. Neoplasia e, se
pulmonar, especialmente o carcinoma broncogênico.

BANDAS E TRAVES PARENQUIMATOSAS: opacidades alongadas, finas ou espessas, comumente

perpendiculares à pleura, representando mais comumente atelectasias e fibroatelectasias.

CISTO E BOLHA: imagens radioluscentes com paredes finas quase imperceptíveis e conteúdo
mais comumente aéreo. BOLHAS são periféricas e relacionadas a enfisema pulmonar.
Os CISTOS podem ser múltiplos e relacionados à doença cística pulmonar, como a
linfangioliomiomatose e histiocitose de células de Langerhans, ou únicos, representando
sequela de infecção prévia (pneumatocele).

CAVIDADE: imagem radioluscente de paredes irregulares, comumente espessadas, com

conteúdo heterogêneo que pode ter componente líquido ou sólido de partes moles.
Tuberculose e neoplasias pulmonares. ESPECIALMENTE A TUBERCULOSE PULMONAR.

BRONQUIECTASIA: significa dilatação irreversível do brônquio. Na radiografia simples a imagem

de bronquiectasia pode não ser característica, muitas vezes confundindo com opacidades
intersticiais.

DERRAME PLEURAL: os seios costofrênicos laterais e posteriores são os recessos que marcam a
presença de doença pleural no RX de tórax. Sinal do menisco, com obliteração homogênea do
seio costofrênico formando imagem de aspecto côncavo.
DERRAME PERICÁRDICO: Uma tríade simples para relembrar o tamponamento cardíaco é a
tríade de Beck (ingurgitamento jugular ou veias distendidas no pescoço, bulhas abafadas e
hipotensão). No contexto do trauma esse derrame pericárdico geralmente representa
hemopericárdio (sangue na cavidade pericárdica), porém, de forma geral, remete ao líquido
excessivo. No raio X podemos encontrar um aspecto conhecido como “coração em formato de
moringa” com aumento do índice cardio-torácico.

PNEUMOTÓRAX, PNEUMOMEDIASTINO E PNEUMOPERICÁRDIO: são termos semiológicos que

já representam a alteração patológica, indicando, respectivamente, a presença de ar na
cavidade pleural, mediastino e no pericárdio.

O pneumotórax pode ser hipertensivo e representar uma emergência médica, sendo os sinais
radiológicos: aumento dos espaços intercostais, desvio contralateral do mediastino e
rebaixamento da cúpula diafragmátia ipsilateral.
PNEUMOPERICÁRDIO

PNEUMOMEDIASTINO

OPACIFICAÇÃO DO HEMITÓRAX: termo radiográfico que corresponde a redução difusa da

transparência do hemitórax. Volumoso derrame pleural (com sinais de efeito de volume, com
desvio do mediastino contralateralmente) e atelectasia pulmonar (com sinais de perda de
volume e desvio ipsilateral das estruturas).
Respostas dos exercícios

TEXTO 1

ASPECTOS TÉCNICOS E ROTEIRO DE ANÁLISE DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

1. Em relação às incidências do RX de tórax, correlacione:

A. Protocolo padrão D. Suspeita de nódulo no ápice do pulmão
B. Para avaliar derrame pleural E. Avaliação de aumento do átrio esquerdo
C. Paciente acamado ou de difícil mobilização

Resposta correta:
(C) AP (D) Apicolordótica
(B) Decúbito lateral com raios horizontais (E) Obliquas
(A) PA e perfil

2. O RX de tórax realizado em expiração máxima pode ajudar em que situações?

Resposta correta: Na suspeita de pneumotórax pequeno e aspiração de corpo estranho.

3. O que há de errado com esta radiografia de tórax em relação à técnica de aquisição da imagem?
O que pode ser feito para melhorar?

Resposta correta: Grafia em AP, pouco penetrada, pouco inspirada e paciente não centrado. Tentar
repetir em PA, com maior dose de radiação, melhor inspiração e centrar o paciente no filme.

4. Como identificamos que um exame de RX de tórax realizado em PA e perfil está adequadamente

centrado?

Resposta correta: As bordas mediais das clavículas têm a mesma distância para o centro da coluna
dorsal.

5. Qual das alternativas abaixo não faz parte de um relatório de RX de tórax normal?
a) Estruturas ósseas íntegras d) Índice cardiotorácico dentro da normalidade
b) Trama vascular pulmonar normal e) Linfonodos mediastinais de aspecto habitual
c) Ausência de opacidades pulmonares

Resposta correta: e

74 https://www.revistas.usp.br/rmrp
 Wada DT, Rodrigues JAH, Santos MK

TEXTO 2

ANATOMIA NORMAL DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

1. Qual região anatômica representa o principal indicador de doença pleural no RX de tórax?

a) Sulco superior d) Seio costofrênico
b) Janela aortopulmonar e) Recesso ázigo-esofágico
c) Seio cardiofrênico

Resposta correta: d

2. Qual a diferença entre os brônquios principais (centrais) a direita e a esquerda?

Resposta correta: à direita o brônquio fonte é curto e verticalizado, enquanto à esquerda o brôn-
quio fonte é longo e horizontalizado. Apenas à direita há o brônquio intermédio, após a origem do
brônquio lobar superior direito.

3. Nomeie as estruturas anatômicas apontadas (A, B, C e D).

Resposta correta:
A – traqueia
B – hilo pulmonar esquerdo
C – bolha gástrica
D – seio costofrênico direito

4. Qual a definição do lóbulo pulmonar secundário?

Resposta correta: é periférico e delimitado pelos septos interlobulares, é ventilado pelo bronquíolo
terminal.

5. Representam variantes anatômicas identificadas no RX de tórax, exceto:

a) Costela cervical d) Cifoescoliose torácica
b) Calcificações costocondrais e) Arco aórtico a direita
c) Lobo acessório da veia ázigos

Resposta correta: d

Medicina (Ribeirão Preto. Online) 2019;52(supl1):73-80 75

Respostas dos exercícios

TEXTO 3

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA E TERMINOLOGIA DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX

1. Cite 3 alterações que levam à redução da atenuação pulmonar no exame radiográfico do tórax.

Resposta correta: Cisto, bolha e cavidade.

2. Em relação à consolidação, indique a alternativa correta:

a) Representa o preenchimento do espaço aéreo ou alveolar
b) Pode indicar alteração extrapulmonar
c) É um tipo de opacidade intersticial
d) Em geral indica um tumor pulmonar central obstrutivo
e) É opacidade densa de limites precisos e contornos regulares

Resposta correta: a

3. Quais são os quatro padrões de opacidades intersticiais? Cite uma causa para cada.

Resposta correta:
Padrão reticular – doença intersticial pulmonar fibrosante (fibrose pulmonar idiopática, doença cola-
genovascular, reação medicamentosa)
Padrão nodular – doença granulomatosa (sarcoidose, silicose, tuberculose)
Padrão septal – edema pulmonar (linfangite carcinomatosa)
Padrão miliar – tuberculose miliar (histoplasmose, metástases)

4. RX de tórax de 2 pacientes diferentes, ambos com doença intersticial pulmonar. Indique quais são
as alterações radiográficas de cada caso.
A. B.

Resposta correta:
Caso A. Opacidades de padrão reticular com predomínio basal e periférico, sinais de perda de volume
pulmonar, aumento da área cardíaca
Caso B. Opacidades de padrão nodular com predomínio superior e central, sinais de hiperinsuflação,
aumento do volume hilar por linfonodomegalias

76 https://www.revistas.usp.br/rmrp
 Wada DT, Rodrigues JAH, Santos MK

5. Qual das situações abaixo leva a obliteração do seio costofrênico esquerdo:

a) Linfonodomegalia hilar d) Derrame ou espessamento pleural
b) Timoma mediastinal e) Atelectasia do lobo médio
c) DPOC

Resposta correta: d

Medicina (Ribeirão Preto. Online) 2019;52(supl1):73-80 77

Respostas dos exercícios

TEXTO 4

SINAIS RADIOLÓGICOS NO TÓRAX

1. São sinais relacionados ao tromboembolismo pulmonar agudo, exceto:

a) Corcova de Hampton d) Luftsichel
b) Westermark e) Todos são sinais relacionados ao TEP agudo
c) Palla

Resposta correta: d

2. Qual sinal pode auxiliar na identificação do pneumotórax em uma radiografia em AP?

Resposta correta: Sinal do sulco profundo.

3. Qual o sinal identificado na imagem em PA deste exame de RX de tórax? Qual a provável alteração?

Resposta correta: Há uma consolidação em faixa fazendo sinal da silhueta com a borda cardíaca
direita. Representa atelectasia do lobo médio.

4. Qual a diferença de significado entre os sinais da convergência e da sobreposição hilar?

Resposta correta: Convergência hilar indica que a alteração é do hilo pulmonar, enquanto a sobre-
posição hilar indica que a alteração é extra hilar.

5. Correlacione cada sinal com sua descrição ou significado.

A. Sinal do 1-2-3 D. Split pleura
B. Sinal da cauda de cometa E. Sinal do crescente aéreo
C. S de Golden

Resposta correta:
(B) Atelectasia redonda (A) Linfonodopatia paratraqueal e hilar bilateral (sarcoidose)
(C) Neoplasia central obstrutiva (D) Empiema pleural
(E) Bola fúngica

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 Wada DT, Rodrigues JAH, Santos MK

TEXTO 5

SONDAS, CATETERES E OUTROS APARATOS MÉDICOS

1. Em relação ao posicionamento do tubo endotraqueal, assinale a alternativa incorreta.

a) O RX deve ser realizado logo após a intubação
b) A cabeça do paciente deve estar em posição neutra
c) A extremidade deve estar a aprox. 5 cm da carina
d) Intubação seletiva mais comumente ocorre a esquerda
e) A estenose traqueal é complicação tardia

Resposta correta: d

2. Quais as diferenças entre a sonda nasogástrica e nasoentérica?

Resposta correta: Ambas servem para aspiração de conteúdo, administração de medicamentos e

nutrição. A sonda nasogástrica deve estar com a extremidade no interior do estômago, além da cardia
(abaixo da transição esofagogástrica e diafragma, no estômago tópico), enquanto a sonda entérica deve
estar idealmente na segunda porção do duodeno, além da região pilórica, a direita da linha média.

3. Qual aparato médico é identificado neste exame? Inserido por que via? O posicionamento está
correto? Por quê?

Resposta correta: Identifica-se um cateter de acesso venoso central inserido pela veia subclávia
direita, com posicionamento incorreto, pois está dobrado sobre si.

4. Em relação aos dispositivos médicos cardiovasculares, correlacione:

A. Marcapasso cardíaco D. Balão intra-aórtico
B. CDI E. Fios de monitorização cardíaca
C. Cateter de Swan-Ganz

Medicina (Ribeirão Preto. Online) 2019;52(supl1):73-80 79

Respostas dos exercícios

Resposta correta:
(E) Não confundir com sondas ou cateteres (D) Ponta radiopaca ao nível do botão aórtico
(A) Dois eletrodos, em átrio e ventrículo direito (C) Extremidade na região do hilo pulmonar
(B) Um cabo em ventrículo direito

5. Cite três posições inadequadas do dreno torácico.

Resposta correta: Cursando no subcutâneo, em trajeto interfissural ou intrapulmonar.

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