Intervenção multidisciplinar na cicatrização de feridas: relato de caso

Ana Carolina Gradowski Cagliari¹, Camila Rodrigues Prim², Eridan Regina de Mello
Berté³, Eva Luíz de Souza4, Pamela Farina Duso5, Rossane Serafim Matos6,
Deyvison Luiz Pereira7.

¹ Nutricionista especialista em Terapia Nutricional e Clinica (Ganep) e Mestranda em

Ciências da Saúde (PUC – PR).

² Nutricionista mestre em Ciências da Saúde (PUC – PR), especialista em Fisiologia

Humana e da Nutrição (PUC – PR) e Docente da Universidade Positivo.

³ Nutricionista especialista em Nutrição Clínica (UFPRE) e especialista em Nutrição

Funcional (Valéria Paschoal).
4
Enfermeira graduada na Faculdade União das Américas.
5
Nutricionista especialista em Nurtrição Clinica pela Faculdade Assis Gurgacz.
6
Nutricionista mestre em Ciências da Saúde (PUC-PR) e especialista em Nutrição
Clínica e Funcional (Valéria Paschoal)

7
Colaborador. Enfermeiro graduado pela faculdade Unioeste.

RESUMO: Atualmente, as doenças cardiovasculares são a maior causa de

mortalidade, contribuindo com aproximadamente 25% dos óbitos nos países
desenvolvidos. Diversos estudos têm demonstrado após cirurgias cardíacas uma
significativa taxa de complicações pós-cirúrgicas. Uma dessas complicações é a
mediastinite, que é uma infecção profunda da ferida operatória. Esta infecção está
associada à morbidade e mortalidade significativas. A nutrição é um aspecto
fundamental tanto para o desenvolvimento das feridas, como para a sua
cicatrização, tendo as proteínas suas funções primordiais para a cicatrização.
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Relatar a eficácia da suplementação hiperproteica
e curativos especiais em feridas superficiais e profundas.
RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 78 anos, hipertenso, admitido no
Hospital Ministro Costa Cavalcanti com quadro clínico de Mediastinite.
CONCLUSÃO: Há uma relevante incidência de complicações em cirurgias
cardíacas, sendo uma delas a mediastinite. Porém, com o uso combinado de
suplementação hiperproteica e curativos especiais, o processo de cicatrização é
melhor observado, como foi possível observar neste presente trabalho.
Descritores: Nutrição, Mediastinite, Revascularização miocárdica.
SUMMARY: Currently, cardiovascular diseases are the leading cause of mortality,
accounting for approximately 25% of deaths in developed countries. Several studies
have demonstrated, after heart surgery a significant rate of postoperative
complications. One of these complications are mediastinitis, which is a deep wound
infection. This infection is associated with significant morbidity and mortality. Nutrition
is a fundamental both for the development of wounds, and for their healing, their
functions with proteins essential for healing.
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To report the efficacy of supplemental protein
levels and special dressings for surface and deep.
CASE REPORT: A male patient, 78 years old, hypertension, admitted to Minister
Costa Cavalcanti Hospital with clinical diagnosis of mediastinitis.
CONCLUSION: There is a significant incidence of complications in cardiac surgery,
one of mediastinitis. However, with the combined use of supplemental protein levels
and special dressings, the healing process is best seen, as observed in this study.
Keywords: Nutrition, Mediastinitis, Myocardial revascularization.

INTRODUÇÃO

Atualmente, as doenças cardiovasculares são a maior causa de mortalidade,

contribuindo com aproximadamente 25% dos óbitos nos países desenvolvidos. No
Brasil, as doenças ateroscleróticas são responsáveis por aproximadamente 40% dos
óbitos ocorridos [1]. O tratamento por cirurgia de revascularização do miocárdio tem
mostrado melhorar a sobrevida de pacientes com doença arterial coronariana grave
[2]. No entanto, diversos estudos têm demonstrado após cirurgias cardíacas uma
significativa taxa de complicações pós-cirúrgicas, especialmente infecções
superficiais e profundas [3,4].
Uma dessas complicações é a mediastinite, que apesar do desenvolvimento
tecnológico e aperfeiçoamento dos profissionais da saúde, ainda apresenta um
grande desafio, uma vez que determina um aumento significativo nas taxas de
morbi-mortalidade, dos custos hospitalares e grande impacto na vida social dos
pacientes que sobrevivem [5].
Não há dúvida, de que a ingestão adequada de macro e micronutrientes, bem
como a hidratação apropriada, são necessárias para que a cicatrização ocorra [6]. A
nutrição é um aspecto fundamental tanto para o desenvolvimento das feridas, como
para a sua cicatrização [7,8]. Relativamente a suplementação com suplementos
hiperproteicos promovem a cicatrização. As proteínas desempenham várias funções
corporais. É evidente o papel delas na cicatrização e a sua deficiência retarda este
processo em feridas agudas e crônicas [9,10].
Além da nutrição, outro fator importante é a forma de curativo usado na ferida.
Existem diversas formas de curativos utilizadas, como o Alginato de Cálcio, o
Hidrogel, a Gaze impregnada com Petrolato e a Terapia por Pressão negativa.

RELATO DE CASO
Relata-se o caso de um paciente do sexo masculino, 78 anos, hipertenso com
histórico de diversas internações para toracoplastia, no Hospital Ministro Costa
Cavalcanti, situado na cidade de Foz do Iguaçu – PR, o qual ocorreu entre os anos
de 2008 a 2011. Em 2008, submeteu-se a um cateterismo, devido à angina aos
esforços, mostrando lesões triarteriais.
Em 25 de abril de 2008 realizou processo de Revascularização do Miocárdio,
permanecendo internado por 30 dias.
Em 14 de novembro de 2008, deu entrada ao pronto socorro apresentando
quadro clínico febril, dor torácica, ferida operatória com depuração de exsudato
purulento intenso. Após avaliação foi diagnosticado com mediastinite. Foi realizado
toracoplastia, desbridamento (granuloma de corpo estranho) e re-fixação do esterno,
dando inicio ao tratamento de antibioticoterapia. Após 11 dias de internação, recebeu
alta hospitalar.
Em 26 de fevereiro de 2009, foi internado para uma nova toracoplastia para a
retirada dos fios de aço devido a rejeição, ficando internado por 3 dias.
No dia 29 de maio de 2009, após 3 meses da retirada dos fios de aço, foi
internado novamente devido algia e secreção em 3 pontos por flora mista (estafilo
aureus e pseudonomas) dando inicio ao uso de antibiótico, evoluindo com pequena
quantidade de exsudato apenas sobre os granulomas. Permanecendo internado por
mais 20 dias.
No dia 13 de outubro de 2009 reinterna no hospital para uma nova
toracoplastia, permanecendo internado por mais 7 dias recebendo tratamento com
antibiótico e curativos.
Em 17 de fevereiro de 2011, submeteu-se à ressecção de costelas e
cartilagens costais a direita devido a uma infecção. Fez uso de antibiótico, evoluindo
com a melhora do quadro. Ficou internado por 17 dias. Durante este período
recebeu dieta hipossódica, via oral, totalizando 1686,3kcal e 76,2g de proteína/dia.
Nos últimos 3 dias de internação recebeu suplemento nutricional hiperproteico,
sendo composto de 80% caseinato e 20% proteína do soro do leite, adicionando
mais 900kcal/dia. Este suplemento além de ser composto por caseinato e proteína
do soro do leite, ele possui em sua formula β-caroteno, zinco e selênio, os quais
também favorecem na cicatrização. Assim, o valor energético total ofertado foi de
2586,3kcal e com 136,2g/PTN/dia (dieta via oral + suplemento nutricional). Os dados
antropométricos obtidos foram: altura relatada 168 cm, peso usual de 74,5kg em
2008, peso atual de 81 kg e IMC de 28,7kg/m². Dessa forma, o paciente foi
diagnosticado com estado nutricional de eutrofia, segundo a classificação de OPAS
(2002).
No dia 02 de agosto de 2011, retornou ao pronto atendimento com queixa de
“dor estenal”, consciente, comunicativo, hipocorado, afebril, eupneico. Com ferido
aparentemente cicatrizada com pequena abertura no inferior com exsudato purulento
intenso de odor fétido. Foi internado no mesmo dia devido à dor torácica e secreção
purulenta pelo 1/3 inferior do esterno. Foi realizada centilografia óssea, tendo como
diagnóstico comprometimento infeccioso em porção ínfero-lateral direita do esterno
(osteomielite). Após exames complementares demonstrou-se leucocitose com
desvio importante e PCR alta.
Em 15 de agosto de 2011 foi submetido a uma nova toracoplastia, com
remoção de 1/3 dos arcos costais inferiores do esterno. Continuou fazendo o uso de
antibiótico. Após alguns dias de tratamento observou-se deiscência na ferida
operatória com exposição do mediastino e espaço pleural à direita, iniciando
tratamento com curativos especiais e aporte nutricional. Estava aceitando
parcialmente a dieta devido à forte algia, apresentando perda de peso desde a
última internação. Relatou estar constipado. Durante este período recebeu dieta
hipossódica rica em fibras + o suplemento nutricional hiperproteico. Foi orientado
sobre o aumento do consumo hídrico para a melhora do funcionamento intestinal.
Peso atual de 77,4kg (perda de 3,6kg) e IMC de 27,4kg/m². Nesse período recebeu
durante 07 dias nutrição parenteral periférica concomitante a polivitamínico IV, para o
auxílio da cicatrização.
Antes do tratamento a ferida apresentava uma dimensão de 7cm de
comprimento e 5,5cm de largura, bordas totalmente descoladas não aderidas ao
leito e presença de tecido desvitalizado e esfacelos em toda extensão da ferida com
exsudato purulento intenso.
O curativo inicial utilizou-se de alginato de cálcio como cobertura primária,
compressa estéril de cobertura secundária com trocas diárias por 10 dias
consecutivos. Durante as trocas observou-se uma diminuição gradual do tecido
desvitalizado e do exsudato. No dia 08 de setembro de 2011, iniciou-se a primeira
sessão de terapia negativa, instalada a partir da aplicação de hidrogel mais uma
esponja estéril (hidrofóbica de poliuretano) no leito da ferida. Nesse procedimento,
coloca-se uma sonda, qual se conecta ao sistema de aspiração continua. Após é
feita a vedação do curativo com filme transparente estéril com troca a cada 72 horas.
Passando o intervalo de 72 horas, foi feita a troca do curativo, observando-se
no primeiro momento a aproximação das bordas com diminuição da ferida.
Encerrou-se a terapia de pressão negativa no dia 02 de outubro de 2011. A
ferida apresentava-se superficial e o tecido de granulação com as bordas aderidas,
exsudato leve de aspecto serossanguinolento e pele perilesional integra.
Após esta fase iniciou-se a aplicação com gaze impregnada com petrolado de
cobertura primaria e compressa estéril como secundária.
No dia 03 de outubro de 2011, recebeu alta hospitalar, e foi orientado aos
familiares para a realização do curativo em domicilio ambulatorial inicialmente duas
vezes por semana no primeiro mês, uma vez por semana no segundo mês, no
terceiro mês a cada 15 dias, no quarto mês uma vez, e a partir do quinto mês pós-
cirurgia cada três meses para consulta periódica com cardiologista.
No dia 11 de novembro de 2011 paciente retorna ao hospital para consulta.
Tabela I. Resultado macroscópico evidenciando a cicatrização da ferida na 31ª
sessão.
DISCUSSÃO

A doença arterial coronariana é uma condição com ampla incidência na

população, responsável por importante morbi-mortalidade nos dias atuais [2]. Uma
forma de melhorar a qualidade de vida dos pacientes acometidos pela doença
aterosclerótica é a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).
Nos Estados Unidos, aproximadamente 450.000 cirurgias de revascularização são
realizadas a cada ano, com mortalidade em torno de 8% [5,11].
No entanto, diversos estudos evidenciam que após cirurgias cardíacas, ocorre
em taxas significativas, complicações pós-cirúrgicas, especialmente infecções
superficiais e profundas [3,4].
Uma dessas complicações é a mediastinite, como já citado anteriormente.
A mediastinite é uma infecção profunda da ferida operatória, com evidência
clínica e/ou microbiológica do comprometimento do espaço retroesternal, podendo
estar associada à osteomielite do esterno com ou sem sua instabilidade. Dados
estatísticos reportam que sua incidência varia entre 0,2% e 5,0%, nos pacientes pós
operatórios de cirurgias cardíacas. É considerada uma das mais graves
complicações de esternotomias medianas, estando associada à morbidade e
mortalidade significativas [12]. Em aproximadamente 20% dos casos a dor local é
confundida com dor pós-operatória e infecção concomitante. A febre e leucocitose
podem ser os únicos sinais da infecção, porém, em uma minoria dos casos [12]. O
diagnóstico deve ser precoce em função da alta mortalidade apresentada, entre 20 e
40% [13], podendo chegar até 70% dos casos [14].
 A nutrição é um aspecto fundamental tanto para o desenvolvimento das
feridas, como para a sua cicatrização [7,8]. A avaliação do estado nutricional deve
ser a mais completa possível, tanto nos pacientes que já apresentam algum tipo de
ferida, quanto naqueles pacientes quem apresentam o risco de desenvolvê-las [15].
As necessidades nutricionais apresentam-se elevadas naqueles pacientes com
feridas, devido o organismo após a lesão desenvolver uma resposta catabólica
proporcional à severidade da mesma [4]. Evidências científicas reportam que a
suplementação nutricional com formulações hiperproteicas promove a cicatrização.
As proteínas desempenham várias funções corporais. É evidente o papel delas na
cicatrização e a sua deficiência retarda este processo em feridas agudas e crônicas
[9,10]. Durante a cicatrização, em caso de insuficiente aporte energético, as
reservas proteicas funcionam como fonte energética [16,17]. As proteínas são
componentes básicos das células e sabe-se que a sua depleção proteica prolonga o
tempo da fase inflamatória; inibe a proliferação fibroblástica; diminui a síntese e
deposição de colagénio [18] e proteoglicanos; reduz a força tensil da ferida; limita a
capacidade fagocítica dos leucócitos e aumenta a taxa de infecção de ferida [19,20];
inibe a angiogénese [18] e inibe a remodelação da ferida, ou seja, as carências
proteicas afetam todas as fases da cicatrização [21] sendo assim, possivelmente, a
função mais importante das proteínas num doente com feridas é o crescimento e o
reparo tecidual e celular [17].
Já o zinco é o mais relevante dos elementos-traço na cicatrização [25]
desempenhando um papel importante em todas as fases da mesma [26]. Entretanto,
suas funções são mais marcantes nas fases finais do reparo e regeneração de
tecido do que durante a fase inicial inflamatória [26]. Diminuições nítidas dos níveis
de zinco na pele podem colaborar para o desenvolvimento de feridas crônicas e
atraso na cicatrização [26, 27,28]. O zinco age como parte integrante ou como co-
fator em mais de 100 reações enzimáticas e, para além disso, é necessário para a
síntese proteica [28], replicação celular (co-factor da polimerase do RNA e do DNA,
envolvido na síntese do DNA) [27, 29,30], proliferação celular [25], proliferação
fibroblástica, síntese de colagénio (co-factor de metaloproteinases)
[25,26,27.28,29,30] e co-factor da superóxido dismutase [31].
Sensivelmente metade do selênio corporal é encontrado no músculo [27].
Após lesões severas, este é excretado em altas quantidades na urina [9]. O selênio
é um mineral necessário para o funcionamento do sistema da glutationa,
responsável pela gestão da inflamação da ferida induzida pelo stress oxidativo,
sendo por isso importante na proteção celular durante a cicatrização [9, 27, 28].
Também parece ser capaz de regular a geração de subgrupos de linfócitos
funcionais in vitro, podendo explicar os efeitos do selênio na imunidade [27].
Além da nutrição, outro fator importante como já citado anteriormente é a
forma de curativo usado na ferida. Existem diversas formas de curativos utilizadas.
Uma delas é o Alginato de cálcio, um polissacarídeo natural, composto de polímero
natural de ácido algínico, extraído de algas marinhas marrons. Indicado para feridas
abertas, sangrantes exsudativas, infectada ou não e lesões cavitárias. Tempo de
absorver grande quantidade de exsudato. Estimula a agregação plaquetária e atua
na diminuição da dor além de promover o desbridamento autolítico [22]. Outro
curativo utilizado é o Hidrogel, um gel transparente, que consiste de uma rede de
polímeros hidrofílicos, interligados, como o óxido de polietileno, poliacrilamidas, ou
polivinilpirrolidona. Composto principalmente por água (20-96% dependendo da
marca), os hidrogéis tem uma capacidade enorme de absorver mais fluido sem
aumento significante no volume. Reduzem muito a dor, com sensação de
refrescancia devido a sua elevada umidade, que evita a desidratação das
terminações nervosas. Esse em ambiente úmido auxilia na autólise, incrementando
a remoção de tecidos desvitalizados, em feridas com granulação, propicia o meio
ideal para a reparação tecidual. Os hidrogéis são melhores indicados para feridas
secas, ou feridas com baixo nível de exudado. Devem ser evitados em feridas com
muita exsudação, para não causar maceração da pele circulante. Outro curativo
utilizado é a Gaze impregnada com Petrolato. Existem muitos tipos de gaze, tais
como gaze de algodão, gaze não entrelaçada e gaze impregnada. Elas são
altamente permeáveis ao ar. Esses curativos rapidamente absorvem o exsudato e a
porosidade permite a evaporação da umidade da ferida. Indicação para seu uso
incluem o tratamento inicial das feridas com tecido necrótico quando é necessário
desbridamento ou quanto outros curativos mais oclusivos são contraindicados [23].
A pressão negativa (curativo à vácuo) atua no leito da ferida por uma esponja
hidrofóbica de poliuretano conectada por um tubo plástico à bomba de vácuo. Esse
sistema e usado colocando quantidade suficiente de esponja no leito da ferida para
cobrir toda sua extensão e vedando-a com filme transparente, abstendo-se assim
um selo hermeticamente fechado. A bomba ao ser ligada produz pressão negativa
no sistema da ferida. Essa pressão negativa promove drenagem do excesso de
fluidos do leito da ferida e do espaço intersticial, reduzindo a população bacteriana e
o edema, além de aumentar o fluxo sanguíneo local e a formação do tecido de
granulação, efeitos que levam à melhor cicatrização das feridas [24].

CONCLUSÃO
Observa-se que o tratamento multidisciplinar (terapia nutricional associada
aos cuidados de curativos) em mediastinites pós-operatórias, são medidas
fundamentais para a cicatrização de recuperação clínica dos pacientes.

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