ABORDAGEM

INTERDISCIPLINAR
NA REABILITAÇÃO
PÓS-COVID:
Visão da f isiatria
e da nutrição, dois olhares
na mesma direção.

Dra. Regina Helena M. Fornari Chueire

Médica Fisiatra
Professora Adjunta da Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto
(FAMERP)
Diretora do Instituto de Reabilitação Lucy
Montoro (IRLM), de São José do Rio Preto
INTRODUÇÃO
A infecção pelo Coronavírus é uma doença nova
com muitas incapacidades, independentemente de
na fase aguda ter apresentado quadros leves ou
moderados, já que as sequelas ou complicações
são evidentes nos casos mais graves. O estado
funcional pós-Covid-19 varia muito: alguns
pacientes podem apresentar limitações funcionais
discretas, que não interferem nas atividades de
vida diária, sem sintomas de dor, ansiedade e
depressão; muitos apresentam limitações para a
vida cotidiana, precisando de ajuda ou um maior
tempo para executar as atividades do lar e/ou
do trabalho; e ainda temos pacientes com
limitações graves e que necessitam de ajuda para
o autocuidado.
Permeando todos esses casos, temos o impacto
nutricional que a infecção pelo Coronavírus
acarreta, muitas vezes negligenciado, que
interfere nas atividades de vida diária dos
pacientes e realização de terapias fisioterápicas,
ocupacionais e de condicionamento físico dos
mesmos. Uma visão interdisciplinar com ênfase no
status nutricional do paciente é a primeira
estratégia a ser pensada quando estamos diante
de um paciente pós-Covid-19. Nesse sentido, o
uso de suplementos nutricionais específicos
após uma avaliação realizada por médico
fisiatra e nutricionista tem feito toda a
diferença no Programa de Reabilitação dos
pacientes pós-Covid-19 no nosso serviço.

Os sobreviventes da Covid-19 p o d em
desenvolver incapacidades que interferem
na sua qualidade de vida e independência
funcional, mesmo os que a p r es ent a r a m
sintomas leves na fase aguda (febre, tosse,
dor de garganta) sem alteração d e
imagem pulmonar até aqueles q ue
necessitaram de ventilação mecânica.
Reabilitar esses pacientes, que s ã o
presença constante e cada vez maior no s
serviços de reabilitação, se transformou
em um grande desafio da Medicina p el o
impacto biopsicossocial que a c a r r et a ,
muitas vezes ultrapassando o tempo
de tratamento da fase aguda.

Os sobreviventes pós-Covid (SpC) relatam

perda de memória, ansiedade, depressão,
distúrbios do sono, dor crônica difusa, fadiga
para realizar tarefas do cotidiano, cefaleia,
presença de deformidades adquiridas, anosmia
e disgeusia, além de sequelas motoras, cardíacas
e neurológicas, não necessariamente nessa
ordem.
Permeando esses achados, observamos a
disfunção nutricional e/ou a presença da
sarcopenia (do grego sarx = carne, penia =
perda) secundária, que é uma das principais
causas da fragilidade e considerada uma
síndrome médica relevante e tratável presente
nos SpC, definida como “estado de
vulnerabilidade” manifestado por reservas
fisiológicas diminuídas que afetam a
capacidade de manutenção da homeostase,
caso haja exposição a fatores de estresse.
Para o diagnóstico da sarcopenia, em 2018, o
European Working Group on Sarcopenia in
Older People (EWGSOP2) atualizou os
critérios considerando a baixa força muscular
como determinante para diagnóstico em
detrimento da quantificação inicial da massa
muscular e o baixo desempenho físico
tornou-se um critério de gravidade da
doença.

Nessa triagem, os pacientes são avaliados

e é realizado o diagnóstico funcional
d e suas incapacidades para elaboração
d e estratégia de reabilitação.
 +

Feridas, infecções do trato urinário e

internação prolongada (comum nos SpC)
podem resultar em graves consequências,
como aumento da dependência a
cuidadores, necessidades de cuidados
de enfermagem e maior predisposição a
quedas. Nosso serviço de reabilitação
atende desde setembro/2020 pacientes
SpC encaminhados do Complexo
FUNFARME/FAMERP e de várias regiões
do estado de São Paulo que são avaliados
por médico fisiatra e equipe interdisciplinar e
multiprofissional composta por nutricionista,
fonoaudiólogo, enfermeiro, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, educador físico,
psicólogo e assistente social.
Observamos um grande número de
pacientes com disfunção nutricional e/ou
sarcopenia que impactam o desfecho do
tratamento: não conseguem realizar os
exercícios propostos pelos terapeutas; são
donas de casa incapacitadas de realizar as
tarefas domésticas rotineiras; outros
apresentam déficits de deglutição ou
distorção do olfato e paladar com
dificuldade de alimentação; pacientes com
feridas adquiridas pelo decúbito
prolongado nos leitos de UTI.

Independentemente do tipo de ferida, o

estado nutricional do paciente influencia
na capacidade de cicatrização. Em
pacientes com perda de massa magra
inferior a 10%, a ferida tem procedência sob
o substrato de proteína disponível. À medida
que a massa magra diminui, a proteína é
utilizada para restauração da massa magra
com menor disponibilidade para a ferida. A
cicatrização é retardada até a restauração
da massa magra. Lembramos que numa
perda de massa magra maior que 30%
do total, as feridas podem se desenvolver
espontaneamente devido à fragilidade da
pele por perda de colágeno.
Nosso protocolo de a t end i ment o
interdisciplinar destaca a a v a l i a ç ã o
realizada por nut r i c i o ni s t a s
especializadas em reabilitação q ue
documentam a sarcopenia por meio
de anamnese e recordatório alimentar
pré e pós-Covid, medida da panturrilha
em cm, bioimpedância, avaliação do
índice de massa muscular (IMC) e outros.

Baixe o protocolo completo

A bioimpedância é de boa aplicabilidade

clínica e baixo custo quando comparada a
outros testes de imagem para avaliar massa
muscular. Um índice inferior a 2 desvios-
padrão do valor médio de um grupo de
referência (idade e sexo) foi definido para
indicar sarcopenia de classe II. Outros
profissionais avaliam a mensuração da
marcha, o teste do levantar e sentar, testes
de declínio cognitivo e avaliação clínica
geral. Um plano de terapia alimentar é
elaborado com dieta balanceada e
adição de suplementação oral é adotada.
 MÉDICO FISIATRA

Avaliação Clínica

Diagnóstico

Acompanhamento de quadros
infecciosos do paciente pós-Covid-19

Triagem e encaminhamento
para equipe multidisciplinar
 FISIOTERAPEUTA

Avaliação motora
e cardiorrespiratória

Elaboração de um plano de
reabilitação motora, respiratória
e/ou cardiorrespiratória
 NUTRICIONISTA

Avaliação do estado nutricional

Documentação da sarcopenia
por meio de anamnese, recordatório
alimentar pré e pós-Covid-19,
medida da panturrilha, bioimpedância
e testes de imagem para
avaliar a massa muscular

Avaliação do plano alimentar

e suplementação nutricional
 FONOAUDIÓLOGO

Avaliação da deglutição por meio de

observação clínica e protocolo específico

Avaliação dos órgãos fonoaudiológicos

do sistema motor oral

Avaliação da fala e voz devido a

funcionalidade ou possível lesão SNC

Sugestão de consistências,
dietas e espessantes

Acionar equipe multidisciplinar

quando necessário
 ENFERMEIRO

Acolhimento, identificação e
classificação de risco por meio
de exame físico e entrevista

Implementação e avaliação
de medidas terapêuticas
de enfermagem para promoção
da saúde com enfoque no autocuidado

Proporcionar participação ativa

do paciente, familiar e/ou cuidador

Acompanhamento e tratamento
de pacientes com feridas/LPP
 FLUXOGRAMA DA EQUIPE
DE REABILITAÇÃO PÓS-COVID

MÉDICO
FISIATRA

NUTRICIONISTA
ENFERMEIRO
FONOAUDIÓLOGO
PSICÓLOGO
ASSISTENTE SOCIAL
TERAPEUTA OCUPACIONAL
FISIOTERAPEUTA
EDUCADOR FÍSICO

Reunião de equipe
Diagnóstico funcional
Definição das metas reabilitacionais
Prescrição de sessões de terapias e frequência
Prescrição de suplementação nutricional
Como faço na prática:

Conforme comentado, este fluxograma

mostra nosso protocolo de atendimento
pós-Covid-19 interdisciplinar. As nutricionistas,
após avaliação naqueles pacientes com
fraqueza muscular que impacta as atividades
de vida diária, recém-saídos do quadro
Covid, prescrevem Impact durante 14 dias
®

associado às sessões de reabilitação com

reavaliação nutricional semanal. Para aqueles
pacientes que apresentam fraqueza com
perda de massa muscular (sem necessidade
de ganho de peso) e que funcionalmente
não realizam as atividades rotineiras e
apresentam baixo rendimento nas atividades
em centro de reabilitação, é prescrito Nutren
Just Protein . Durante as consultas de retorno
®

com as nutricionistas, se avalia a necessidade

de continuidade desta prescrição. Para
pacientes que além de perda de massa
muscular também apresentam importante
perda de peso, associamos o uso de Nutren
Senior com Nutren Just Protein .
® ®
Para os pacientes com feridas, é indicado o
uso de Novasource Proline . Todos os
®

pacientes tratados fazem bioimpedância

inicial e após 3 meses de tratamento.
Observamos que após a introdução desta
suplementação alimentar nossos pacientes
apresentaram melhor adesão ao tratamento
e melhora do quadro funcional, quando
associado aos programas de reabilitação
no serviço.

Agradecimentos:
Equipe Multiprofissional do Instituto de
Reabilitação Lucy Montoro (IRLM), de São
José do Rio Preto
Nutricionistas Cristiane Bonfim (líder),
Fernanda Roberta Gomes e Letícia Galdi
Assistente técnica: Jaine Padilla
 Referências:
1. Beale RJ, et al. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of
clinical outcome. Crit Care Med, 1999;27(12):2799-805.
https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/1999/12000/Immunon
utrition_in_the_critically_ill__A.32.aspx
2. Heyland DK, et al. Should immunonutrition become routine in critically ill
patients? A systematic review of the evidence. JAMA.
2001;286(8):944-53.
https://phdres.caregate.net/curriculum/pdf-files/jc082002jama.pdf
3. Cruz-Jentoft AJ, Bauerr J, Boyrier Y et al. Whiting Group for the European
Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2). Age
Ageing 2019; 48(1):16-31.
4. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the
Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition.
2001;17(7-8):573-80.
5. Frías-Soriano L, et al. The effectiveness of oral nutritional supplementation
in the healing of pressure ulcers. J Wound Care. 2004;13:319-22.
6. McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of
Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society Co fritical
Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN 2009; 33:277-316.
7. Protocolo Nutricional de Pacientes pós-Covid do Instituto de
Reabilitação Lucy Montoro, de São José do Rio Preto, 2020.
NHS000629
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