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Centro Médico Com Vida Centro Médico Com Vida

Receituário de Controle Especial Receituário de Controle Especial

Paciente: Abimael Cabral Soares Paciente: Abimael Cabral Soares

Endereço: Rua Evaldo Calabrez, 112 Endereço: Rua Evaldo Calabrez, 112

Uso Oral e contínuo: Uso Oral e contínuo:

1 – CLONAZEPAM 2mg 1 – CLONAZEPAM 2mg

Tomar 1cp por dia (60 cps) Tomar 1cp por dia (60 cps)

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Assinatura e carimbo do Médico Assinatura e carimbo do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: Nome:

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Cidade: Tel: Cidade: Tel:

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e-mail: centromedicocomvida@hotmail.com e-mail: centromedicocomvida@hotmail.com

Rua: Centralina, 370 – Vl Princesa Izabel - São Paulo/SP Rua: Centralina, 370 – Vl Princesa Izabel - São Paulo/SP

CEP: 08410-100 Telefone: (11) 2551-2666 CEP: 08410-100 Telefone: (11) 2551-2666

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