UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PSIQUIATRIA

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

RENATA FILGUEIRA CARVALHO CRUZ

ESTUDO DE VIABILIDADE PARA IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLO DE

APLICAÇÃO DE ESCETAMINA SUBCUTÂNEA EM PACIENTE COM

TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE NO HOSPITAL DAS

CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO.

Recife, 2024
 RENATA FILGUEIRA CARVALHO CRUZ

ESTUDO DE VIABILIDADE PARA IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLO DE

APLICAÇÃO DE ESCETAMINA SUBCUTÂNEA EM PACIENTE COM

TRANSTORNO DEPRESSIVO RESISTENTE NO HOSPITAL DAS

CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO.

Esta pesquisa constitui Trabalho de Conclusão do

Programa de Residência Médica em Psiquiatria

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Pernambuco.

Orientador: Prof. Catarina de Moraes Braga

Co-Orientador: Dennison Monteiro

Recife, 2024
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco como requisito parcial para a

obtenção do título de Psiquiatra do Programa de Residência Médica na área de

Psiquiatria.

____________________________________________________________

Renata Filgueira Carvalho Cruz

Banca examinadora:

___________________________________________________________

Isabela de Fátima Pina

Psiquiatra do HC-UFPE e coordenadora do Ambulatório de PEP

___________________________________________________________

Taciana da Silva Santos

Chefe da unidade de ambulatórios do HC-UFPE

Recife, 2024
 AGRADECIMENTOS

Ao Grande Arquiteto do Universo que me guiou e me protegeu por toda essa jornada

e colocou todas as pessoas a seguir na minha vida.

Aos meus pais, Edmundo e Rosângela, que sempre acreditaram mais em mim do que

eu mesmo. Vocês sempre me amaram incondicionalmente e foram essenciais para que

eu conseguisse iniciar e terminar esse percurso.

Aos meus irmãos, Leonardo e Beatriz, que mesmo com a grande distância geográfica

estiveram comigo em momentos importantes nesses últimos três anos. A saudade de

vocês é diária.

As minhas tias, Socorro e Cássia, que sempre me cuidaram, me apoiaram e rezaram

por mim. Vocês duas são as minhas outras mães.

À minha namorada, Amanda. Nos últimos 15 dias, eu tenho falado insistentemente

para você o quanto sua presença aqui, nessa reta final, tem sido importante. Você tem

me amado e me cuidado tanto nos últimos 4 anos, mas nessas últimas semanas você tem

ido além. Meu pensamento no nosso futuro foi uma das coisas que mais me fez ter

forças para continuar até o fim.

Aos meus colegas de residência, Aldo e Gabriel. Vocês foram os irmãos que eu nem

sabia que precisava aqui em Recife. Ter a cumplicidade e o companheirismo de vocês

foi um dos grandes motivos para eu seguir até o final. Sentirei muita falta de vocês.

A minha orientadora, Catarina, cuja inteligência só não é maior que a generosidade.

Eu sei que sou a residente mais atrapalhada com quem você teve que lidar nessa vida

acadêmica, mas o seu incentivo e sua disposição foram fundamentais para eu conseguir

concluir esse trabalho.

 Aos meus preceptores e a toda equipe de Psiquiatria do HC-UFPE, que me

ensinaram a ser psiquiatra e a ser uma pessoa melhor. Vocês são inspiração para a vida

toda.

Por fim, aos meus pacientes. Vocês foram o instrumento mais importante para meu

aprendizado nesses últimos 3 anos. Serei grata pela confiança e pela paciência que

tiveram comigo.
 LISTA DE ABREVIAÇÕES

HC – UFPE : Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

DRT: Depressão Resistente ao Tratamento

MADRS: Escala de Depressão de Montgomery e Asberg

TDM: Transtorno Depressivo Maior

ECT: Eletroconvulsoterapia

EMT: Estimulação Magnética Trasncranciana

NMDA: N-metil-D-aspartato

GRIA3: Glutamate Ionotropic Receptor AMPA Type Subunit 3

GRIK2: Glutamate Ionotropic Receptor Kainate Type Subunit 2

IV: Intravenoso

IM: Intramuscular

SC: Subcutâneo

IN: Intranasal

FDA: Food and Drugs Administration

IMIP: Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

UTI: Unidade de Terapia Intensiva

6
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Estratégias para depressão resistente ao tratamento ........................... p.16

Tabela 2 – Valores dos materiais necessários para a infusão de escetamina........ p.26

7
 RESUMO

INTRODUÇÃO: O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é uma condição prevalente

e incapacitante, representando um desafio significativo para a saúde pública. Cerca de

15% a 18% da população global é afetada pelo TDM, contribuindo com 4,4% da carga

global de doenças. A recorrência é comum, afetando até 80% dos pacientes, e uma

proporção considerável não responde adequadamente aos tratamentos convencionais,

resultando na chamada "depressão resistente ao tratamento" (DRT). A definição precisa

de DRT é complexa e carece de padronização, dificultando o diagnóstico e o tratamento

eficaz. A DRT tem implicações significativas para os custos médicos e está associada a

um aumento do risco de hospitalização e suicídio. Estratégias terapêuticas para DRT

incluem o uso de combinações de medicamentos antidepressivos de diferentes classes,

neuromodulação e terapias alternativas como a escetamina, que emergiu como uma

opção promissora, demonstrando rápida eficácia em pacientes com DRT, especialmente

aqueles com risco de suicídio. OBJETIVOS: Avaliar a viabilidade da implementação

de protocolo para aplicação de escetamina subcutânea no Hospital das Clínicas-UFPE

(HC-UFPE); METODOLOGIA: O estudo começou com uma revisão bibliográfica

sobre a segurança e eficácia da escetamina no tratamento de depressão resistente ao

tratamento (DRT), utilizando plataformas como PubMed e Scielo. Em seguida, foram

analisados os protocolos de aplicação da escetamina adotados pelo Consórcio Brasileiro

de Tratamento e Pesquisa com Cetamina e pelo Instituto de Medicina Integral Professor

Fernando Figueira (IMIP). Para avaliar a viabilidade da implementação de um

protocolo semelhante no Hospital das Clínicas-UFPE (HCUFPE), foram realizadas

entrevistas com colaboradores-chave do hospital para coletar informações sobre os

recursos disponíveis. RESULTADOS: O estudo propôs um protocolo para aplicação

de escetamina subcutânea no Hospital das Clínicas-UFPE, visando tratar pacientes com

8
depressão resistente ao tratamento (DRT). O protocolo inclui etapas como a assinatura

do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), avaliação pré-infusão com a

Escala de Depressão Montgomery e Asberg (MADRS), série de 8-16 infusões, entre

outras. Além disso, foi avaliada a infraestrutura do hospital, mostrando que o centro de

infusão já possui os recursos necessários e uma equipe de enfermagem capacitada. Os

custos estimados para cada aplicação por paciente foram considerados viáveis,

indicando a possibilidade de implementação do tratamento com escetamina subcutânea

no HC-UFPE para beneficiar pacientes com DRT. CONCLUSÃO: A implementação

das aplicações de escetamina no HC-UFPE é considerada viável do ponto de vista

financeiro, técnico e estrutural. Além disso, pode trazer benefícios significativos para a

comunidade acadêmica, o serviço de psiquiatria e os pacientes com transtorno

depressivo resistente.

9
 ABSTRACT

INTRODUCTION: Major Depressive Disorder (MDD) is a prevalent and debilitating

condition, posing a significant challenge to public health. Approximately 15% to 18%

of the global population is affected by MDD, contributing to 4.4% of the global burden

of disease. Recurrence is common, affecting up to 80% of patients, and a considerable

proportion fails to respond adequately to conventional treatments, resulting in

treatment-resistant depression (TRD). The precise definition of TRD is complex and

lacks standardization, hampering diagnosis and effective treatment. TRD has significant

implications for healthcare costs and is associated with an increased risk of

hospitalization and suicide. Therapeutic strategies for TRD include the use of

combinations of antidepressant medications from different classes, neuromodulation,

and alternative therapies such as ketamine, which has emerged as a promising option,

demonstrating rapid efficacy in TRD patients, especially those at risk of suicide.

OBJECTIVES: To assess the feasibility of implementing a protocol for subcutaneous

esketamine administration at the Hospital das Clínicas-UFPE (HC-UFPE);

METHODOLOGY: The study began with a literature review on the safety and

efficacy of esketamine in the treatment of treatment-resistant depression (TRD), using

platforms such as PubMed and Scielo. Subsequently, the esketamine administration

protocols adopted by the Brazilian Consortium for Ketamine Treatment and Research

and by the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) were

analyzed. To evaluate the feasibility of implementing a similar protocol at the Hospital

das Clínicas-UFPE (HC-UFPE), interviews were conducted with key collaborators

from the hospital to gather information on available resources. RESULTS: The study

proposed a protocol for subcutaneous esketamine administration at the Hospital das

Clínicas-UFPE, aiming to treat patients with treatment-resistant depression (TRD). The

10
protocol includes steps such as the signing of the Informed Consent Form (ICF), pre-

infusion assessment with the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS),

a series of 8-16 infusions, among others. Additionally, the hospital's infrastructure was

evaluated, showing that the infusion center already has the necessary resources and a

trained nursing team. The estimated costs for each application per patient were

considered feasible, indicating the possibility of implementing subcutaneous

esketamine treatment at the HC-UFPE to benefit TRD patients. CONCLUSION: The

implementation of esketamine applications at the HCUFPE is considered feasible from

financial, technical, and structural perspectives. Furthermore, it may bring significant

benefits to the academic community, the psychiatric service, and patients with

treatment-resistant depression.

11
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO....................................................................................................13

1.1. Definição de depressão resistente e risco de suicídio.................................... 13

1.2. Estratégias terapêuticas para depressão resistente......................................... 15
1.3. Escetamina..................................................................................................... 18

2. OBJETIVOS ........................................................................................................21

2.1. Geral............................................................................................................... 21
2.2. Específicos..................................................................................................... 21

3. METODOLOGIA............................................................................................... 21

3.1. Levantamento bibliográfico........................................................................... 22

3.2. Revisão de protocolos.................................................................................... 22
3.3. Avaliação de potencial estrutural, técnico e financeiro do HC-UFPE........... 22

4. RESULTADOS.................................................................................................... 23

5. DISCUSÃO.......................................................................................................... 27

6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO............................................................................. 28

7. CONCLUSÃO... ................................................................................................. 29

8. REFERÊNCIAS.................................................................................................. 30

9. ANEXOS.............................................................................................................. 37

9.1. Anexo 1: Protocolo de infusão subcutânea de escetamina para tratamento de

DRT no Hospital das Clínicas – UFPE............................................................ 37
9.2. Anexo 2: Termo de consentimento livre e esclarecido................................... 45
9.3. Anexo 3: Escala de Depressão de Montgomery e Asberg.............................. 48

12
1. INTRODUÇÃO

1.1 Definição de depressão resistente e risco de suicídio

O transtorno depressivo maior (TDM) é um dos problemas de saúde pública mais

comuns e debilitantes, com um risco ao longo da vida de 15% a 18% em nível

internacional (BROMET et al., 2011) e representando 4,4% da carga global de doenças

(MURRAY et al., 2012). O TDM pode ser uma doença com sintomas graves que podem

ameaçar a vida, sendo que frequentemente é recorrente. Cerca de 50% a 80% dos

pacientes têm pelo menos dois episódios, geralmente com aumento de gravidade e

frequência. O estudo crucial STAR*D revelou que um terço dos pacientes com TDM

não alcançou remissão após quatro tentativas consecutivas de antidepressivos e

desenvolveu um curso de tratamento crônico (RUSH et al., 2006).

A depressão sem resposta adequada ao tratamento por muito tempo ficou conhecida

como depressão refratária. Porém, essa terminologia vem sendo abandonada pois

refratariedade pode soar como impossibilidade ou inexistência de outras opções

terapêuticas. Por outro lado, a expressão “depressão resistente” infere a dificuldade,

mas não implica explicitamente em uma impossibilidade de resposta (VOINESKOS,

DASKALAKIS, BLUMBERGER, 2020). A resistência farmacológica ao tratamento

antidepressivo é uma das situações mais desafiadoras no manejo clínico dos transtornos

afetivos, apesar disso, ainda não existe uma definição padrão para resistência ao

tratamento. Alguns autores definem como uma resposta insatisfatória a dois ensaios

adequados com dois diferentes tipos de antidepressivos, em dosagens otimizadas e por

duração suficiente, o que corresponderia a 4-8 semanas (THASE, RUSH, 1997;

SOUERY, AMSTERDAM, DE MONTIGNY et al, 1999; SACKEIM, 2001). Outros

consideram a resistência ao tratamento apenas após ensaios com diversas classes de

13
antidepressivos (JUDD, 2000) ou mesmo terapia eletroconvulsiva (FINK, 2001).

Contudo, não existem padronização de tais critérios ou escalas específicas para

depressão resistente, o que dificulta a classificação e, consequentemente, a avaliação de

resposta clínica em maior escala para mensurar melhorias clinicamente significativas,

nem quanto ao número e tipo de ensaios de tratamento que um paciente deve passar

antes de ser rotulado como portador de depressão resistente (PANDARAKALAM,

2018). Embora não haja consenso sobre a definição de Depressão Resistente ao

Tratamento (DRT), esta é uma entidade que merece atenção especial. A DRT representa

os custos médicos diretos e indiretos mais elevados entre os pacientes com TDM

(GIBSON et al., 2010). Indivíduos com DRT têm o dobro de chances de serem

hospitalizados; o custo dessa hospitalização é mais de seis vezes o custo médio total

para pacientes deprimidos que não são resistentes ao tratamento (CROWN et al., 2002).

A DRT pode praticamente dobrar tanto os gastos médicos diretos quanto os indiretos

em dois anos para o empregador em comparação com os gastos para pacientes cujo

TDM responde ao tratamento (IVANOVA et al., 2010). Além disso, A Depressão

Resistente ao Tratamento (DRT) é um transtorno potencialmente fatal, dada a

extremamente alta taxa de risco de suicídio: aproximadamente 30% dos pacientes

tentam o suicídio pelo menos uma vez em suas vidas (DUNNER et al., 2006;

HANTOUCHE et al., 2010; NELSEN, DUNNER, 1995). Isso é pelo menos o dobro da

taxa ao longo da vida na depressão não resistente, estimada entre 8,4% (BERNAL et

al., 2007) e 15,9% (CHEN, DILSAVER, 1996), e 15 vezes maior em comparação com

a taxa de 1,8% na população geral europeia (BERNAL et al., 2007; NOCK et al., 2008).

O diagnóstico preciso da DRT é uma tarefa complexa que exige máxima precisão,

devido à possibilidade de fatores complicadores no processo diagnóstico. Dentro desse

cenário, surge a "pseudo-resistência", que caracteriza uma aparente resistência ao

tratamento decorrente da presença de condições subjacentes ao diagnóstico de

14
depressão (VOINESKOS, DASKALAKIS, BLUMBERGER, 2020). Quando essas

condições são adequadamente tratadas, observa-se uma resposta efetiva à terapêutica

antidepressiva implementada. Estima-se que cerca da metade das pessoas com suposto

diagnóstico TDM não fizeram tratamento adequado, seja por prescrição incorreta,

adesão ruim ou até por falta de um diagnóstico correto. Ou seja, metade dos casos de

TDM considerados resistentes trata-se de uma "pseudo-resistência” (VOINESKOS,

DASKALAKIS, BLUMBERGER, 2020; MURPHY, SARRIS, BYRNE, 2017). Um

cenário não incomum na prática clínica é o paciente deprimido que apresenta resistência

a múltiplos antidepressivos sequenciais, cujo diagnóstico correto deveria ser transtorno

bipolar em vez de TDM. Para a maioria das pessoas com transtorno bipolar, a depressão

é a apresentação índice, o que justifica a reconsideração do diagnóstico de TDM em

qualquer pessoa que apresente DRT. De fato, relata-se que indivíduos submetidos a

múltiplas tentativas fracassadas de antidepressivos têm uma probabilidade muito maior

de ter um diagnóstico subjacente de transtorno bipolar em comparação com pessoas

submetidas a uma única tentativa de antidepressivo. Além disso, relata-se que a

transição de um diagnóstico de TDM para transtorno bipolar ocorre a uma taxa de

aproximadamente 1-3% ao ano, indicando que a avaliação diagnóstica deve ser

reconsiderada em todas as apresentações de DRT (MCINTYRE et al, 2023).

1.2 Estratégias terapêuticas para depressão resistente

Quando lidamos com um paciente que tem depressão resistente ao tratamento

(DRT), há diversas estratégias possíveis para conduzir cada caso. Entre tais estratégias,

existe a opção de combinar diferentes medicamentos antidepressivos de classes

distintas ou combinar medicamentos cuja função principal não é o efeito antidepressivo,

no entanto, esses medicamentos secundários podem produzir efeito antidepressivo

quando associados a medicamentos que têm essa função como principal. Entre as

15
opções de associação encontram-se os antipsicóticos, os anticonvulsivantes e o lítio,

além de outras classes menos utilizadas (PANDARAKALAM, 2018).

Tabela 1: Estratégias para depressão resistente ao tratamento

• Trocar de antidepressivo para outras classes ainda não utilizadas

• Associar antidepressivos

• Potencializar antidepressivo (antipsicótico e/ou lítio)

• Associar medicação com diferente farmacodinâmica (escetamina)

• Estratégias de neuromodulação (ECT, EMT)

Embora sejam opções válidas e, muitas vezes, efetivas para o tratamento de DRT, a

adjuvância com tais medicamentos pode não oferecer a comodidade e rapidez

necessárias para conduzir determinados casos, especialmente em situações com alto

risco de suicídio. Outro empecilho possível, são os efeitos colaterais e tóxicos

adicionais dessas medicações, como, por exemplo, o caso do lítio, no qual a

proximidade entre o efeito terapêutico e a toxicidade faz necessário um monitoramento

regular da sua concentração plasmática durante o tratamento. Portanto, é essencial

colocar sob holofotes opções eficazes, de ação rápida e segura para tratamento de DRT,

especialmente nos casos com alto risco de suicídio. Entre as alternativas que oferecem

tais características necessárias, temos as opções de tratamento oferecidas pela

neuromodulação, como a eletroconvulsoterapia (ECT) e a estimulação magnética

transcraniana (EMT), além do uso da escetamina (PANDARAKALAM, 2018).

Embora, as principais diretrizes ainda considerem a terapia eletroconvulsiva como

o tratamento padrão ouro para a depressão resistente ao tratamento (DRT), devido à sua

comprovada alta eficácia (HAQ et al., 2015), o método ainda apresenta certas

16
desvantagens: a atitude do público não é completamente positiva, e a disponibilidade

varia entre as regiões, o que pode explicar a taxa de aplicação relativamente baixa

(SACKEIM, 2017; WILKINSON et al., 2018). Além disso, o procedimento requer

anestesia repetida e há risco de efeitos colaterais cognitivos temporários (VERAART,

SMITH-APELDOORN, SPAANS, KAMPHUIS, e SCHOEVERS, 2021). A

estimulação magnética transcraniana (EMT) também é comprovadamente eficaz na

Depressão Resistente ao Tratamento (DRT), é mais aceitável para os pacientes do que

a eletroconvulsoterapia (ECT) devido ao estigma associado a este, além de que a ECT

não é aconselhável para uma pequena porcentagem de pessoas por razões médicas

(RAMASUBRAMANIAN, MATHUMATHI, RAJENDHIRAN, BIJULAKSHMI e

KANNAN, 2022). Alguns protocolos específicos, como o theta burst guiado por

navegação, demonstra taxas significativas de remissão em uma semana, apresentando

vantagens em termos de tolerabilidade em comparação com a ECT, uma vez que não

são observados déficits cognitivos temporários. Entretanto, assim como a ECT, o uso

da EMT esbarra na relativa escassez de disponibilidade e elevados custos, além de ter

inferioridade em relação à ECT na DRT com protocolos não acelerados (MCINTYRE

et al, 2023). A escetamina é uma alternativa aos tratamentos farmacológicos usuais e

vem despontando, nos últimos anos, por seus efeitos antidepressivos e anti-suicidas

rápidos (SANACORA et al., 2017; FEDER et al., 2020; DEAN et al., 2021), levando,

em 2019, à aprovação pela FDA da cetamina [em sua forma enantiomérica S (+),

escetamina] para o tratamento da DRT em associação a um antidepressivo oral

(ADMINISTRAÇÃO DE ALIMENTOS E MEDICAMENTOS DOS EUA, 2019). A

ação rápida da escetamina torna-a uma candidata potencialmente adequada a várias

situações clínicas, uma vez que promove uma resposta efetiva rápida para os sintomas

depressivos e de ideação suicida aguda (VASILIU, 2023). A substância é uma

17
alternativa ao ECT, para os pacientes com DRT sem sintomas psicóticos, e, por outro

lado, requer realização em bloco cirúrgico, bloqueio anestésico e não está associada a

comprometimento cognitivo clinicamente relevante. Além disso, de acordo com estudo

publicado em 2023, sua eficácia não parece ser inferior ao ECT (SOUZA, JOSINO,

BISOL, 2023).

1.3 Escetamina

Por mais de 50 anos, a cetamina vem sendo usada como uma forma segura e efetiva

de indução anestésica e de sedação. A cetamina é uma mistura racêmica que consiste

no enantiômero R-cetamina (arcetamina) e no enantiômero S-cetamina (escetamina). O

mecanismo de ação antidepressivo, teoricamente, resulta da ligação não competitiva

aos receptores de glutamato NMDA (SINGH et al, 2016). Ao isolar o enatiômero S da

cetamina (escetamina), que é 4 vezes mais potente que na ligação com os receptores de

NMDA, abre-se a possibilidade de administrar doses substancialmente inferiores,

proporcionando assim a oportunidade de reduzir as propriedades dissociativas

dependentes da dose associadas à cetamina (BAHJI, VAZQUEZ, ZARATE, 2021).

A evidência clínica inicial do efeito antidepressivo da cetamina surgiu há quase duas

décadas através de um estudo duplo-cego que incluiu oito pacientes com Depressão

Resistente ao Tratamento (DRT). Nesse estudo, metade dos pacientes apresentou uma

resposta notavelmente rápida após receber uma única infusão endovenosa de 0,5mg/kg

de escetamina. Desde esse estudo pioneiro, vários estudos controlados têm

consistentemente confirmado o efeito antidepressivo rápido e robusto da escetamina. A

pronta eficácia antidepressiva da cetamina/escetamina tem sido vinculada a um efeito

igualmente rápido na ideação suicida. Dois estudos recentes destacaram uma correlação

emergente entre a ideação suicida como resposta ao tratamento e o sistema

18
glutamatérgico, identificando especificamente a participação dos genes GRIA3 e

GRIK2. Essa descoberta reforça a fundamentação para a utilização de

cetamina/escetamina também no tratamento da ideação suicida. A substância em

discussão pode ter efeito em outros distúrbios psiquiátricos, como transtorno de estresse

pós-traumático, transtorno obsessivo compulsivo e transtornos de ansiedade, no entanto

os dados disponíveis até o momento, para tais entidades, seguem limitados (TAVARES

DE LACERDA, DEL PORTO, 2020, p.45-60).

É importante também abrir um adendo para falar sobre o uso deturpado da

cetamina/escetamina. Nas últimas décadas, o medicamento vem tendo seu uso

desvirtuado com o objetivo de provocar alterações sensoriais e de aproximação afetiva

ou para ataques sexuais. O uso recreativo da cetamina/escetamina não só envolve o

risco de dependência, mas também acarreta perigos relacionados ao seu uso ocasional,

podendo resultar em intoxicação grave (DA SILVA, 2020).

A absorção da cetamina é significativamente influenciada pela via de administração.

A infusão intravenosa (IV) é a mais comumente utilizada, garantindo rápida absorção e

concentrações elevadas que podem chegar a 100%. A administração intramuscular (IM)

é uma alternativa eficaz, proporcionando cerca de 93% de biodisponibilidade com pico

plasmático após 5-20 minutos. A escetamina, administrada oralmente, apresenta baixa

disponibilidade (17-29%), devido ao extenso metabolismo de primeira passagem,

especialmente na forma S-cetamina (8-11%). A via subcutânea (SC) oferece 90% de

biodisponibilidade e oferece eficácia semelhantes às vias IM e IV, mostrando, no

entanto, melhor tolerabilidade que estas últimas. Vias não invasivas, como intranasal

(IN) e intraretal, têm ganhado destaque nos últimos anos, oferecendo biodisponibilidade

de 8-45% e 11-25%, respectivamente (TAVARES DE LACERDA, DEL PORTO, 2020,

p.45-60).

19
 Em 2020, foi autorizado o uso no Brasil da administração intranasal da escetamina

(cloridrato de escetamina), o enantiômero S da cetamina racêmica, destinada ao

tratamento da depressão resistente (ANVISA, 2020). Até o momento, a aprovação

restringe-se à aplicação intranasal, que embora possua resultados benéficos com

redução dos sintomas da depressão, efeitos colaterais leves e bem toleráveis, tem como

desvantagem o seu custo elevado, o que desfavorece a população de níveis

socioeconômicos mais baixos (DIAS et al, 2022). Enquanto isso, outras vias de

administração, como a IV e a SC, embora tenham evidências robustas sobre segurança

e eficácia, seguem sendo utilizadas de forma off-label, ou seja, sem indicação em bula.

Embora o uso de outras vias de administração da cetamina/escetamina sejam off-label,

não significa que o uso seja experimental para o tratamento da depressão resistente,

uma vez que a substância é regulamentada pela Anvisa e que existem estudos na

literatura que corroborem com a sua utilização para esse fim (ANVISA, 2020). Nos

últimos anos, de acordo matérias divulgadas no portal de notícias da empresa brasileira

de serviços hospitalares (EBSERH), no Nordeste, três serviços de Psiquiatria que fazem

parte da rede já têm utilizado a escetamina no tratamento de DRT (EBSERH, 2020;

2021 e 2023).

Recomenda-se a indicação de um tratamento off-label somente após o insucesso de

outras opções regulamentadas. É essencial registrar essa informação no prontuário

médico e obter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinado pelo paciente

ou pelo responsável legal para que seja atestado a ciência do paciente de que o

tratamento ao qual será submetido ainda não possui regulamentação no Brasil. O status

off-label da cetamina/escetamina no Brasil para administração pela via subcutânea e

intravenosa torna essencial que as instituições que se proponham a utilizá-las se atentem

para elaboração e utilização de protocolos baseados na literatura cientifica disponível,

visando facilitar a rotina que envolve a aplicação do procedimento, para trazer melhores

20
resultados e segurança aos pacientes que serão submetidos ao tratamento. Além disso,

a padronização e organização de um protocolo facilita o acompanhamento de desfechos

terapêuticos, que podem ser utilizados para contribuir para novos dados de literatura

cientifica sobre o tema. (TAVARES DE LACERDA, DEL PORTO, 2020, p.45-60).

2. OBJETIVOS

2.1. Geral:

Avaliar a viabilidade da implementação de protocolo para aplicação de

escetamina subcutânea no Hospital das Clínicas-UFPE (HC-UFPE);

2.2. Específicos:

a) Elaborar protocolo de aplicação de cetamina/escetamina subcutânea;

b) Identificar o que seria necessário para a execução do protocolo elaborado;

c) Analisar disponibilidade estrutural, financeira e técnica do Hospital das Clínicas -

UFPE para o funcionamento do centro de infusão de cetamina/escetamina.

3. METODOLOGIA

Para atingir os objetivos propostos neste estudo, foram seguidos os seguintes passos

metodológicos:

21
3.1 Levantamento bibliográfico

Para iniciar o presente estudo, foram revisados artigos especializados sobre a

segurança e eficácia da escetamina nas mais diversas formas de administração com

enfoque no tratamento de transtorno depressivo resistente. Os artigos foram consultados

nas plataformas Pubmed e Scielo.

3.2 Revisão de protocolos

Com o objetivo de elaborar um protocolo que seja seguro e eficaz aos pacientes com

DRT dos ambulatórios da Psiquiatria do HC-UFPE, foram revisados e tomados como

base os protocolos de aplicação de escetamina para DRT adotados pelo Consórcio

Brasileiro de Tratamento e Pesquisa com Cetamina e o pelo Instituto de Medicina

Integral Professor Fernando Figueira - IMIP.

3.3 Avaliação de potencial estrutural, técnico e financeiro do HC-UFPE

A obtenção de dados relativos aos recursos estruturais, técnicos e financeiros foi

conduzida por meio de entrevista semi-estruturada via e-mail com os colaboradores do

HC-UFPE. A comunicação com a colaboradora Taciana da Silva Santos, chefe da

unidade de ambulatórios, e colaborador Valdemir Cordeiro de Paula, chefe do setor de

Farmácia, foi essencial para a coleta de informações sobre a disponibilidade de recursos

do HC-UFPE para a possível implementação do centro de infusão de escetamina no

serviço.

22
4. RESULTADOS

O Consórcio Brasileiro de Tratamento e Pesquisa com Cetamina é um grupo de

clínicas de cetamina lideradas pelo Instituto Sinapse de Neurociências Clínicas. Estas

diretrizes seguidas no protocolo da instituição são baseadas em uma extensa revisão da

literatura assim como na experiência colaborativa de médicos especialistas que utilizam

cetamina no tratamento da depressão. O protocolo encontra-se disponível no livro Uso

da Cetamina no Tratamento de Transtornos Psiquiátricos e Dor Crônica escrito pelos

autores Acioly Luiz Tavares de Lacerda e José Alberto Del Porto. Já o Instituto de

Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP é um dos principais hospitais de

referência de Pernambuco e do Nordeste em várias especialidades médicas, incluindo

em Psiquiatria. Em 2021, o IMIP desenvolveu um protocolo para infusão de escetamina

subcutânea e começou a aplicá-lo em pacientes que se encaixavam no perfil

estabelecido, especificamente aqueles acompanhados no ambulatório de Psiquiatria do

serviço. No entanto, o documento não foi divulgado publicamente, sendo acessível

somente por meio de contato direto com os profissionais envolvidos em sua elaboração.

A partir da análise dos protocolos do Consórcio Brasileiro de Tratamento e Pesquisa

com Cetamina e Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP, foi

possível desenvolver um protocolo a ser proposto para implementação no HC-UFPE

(Anexo 1), destinado aos pacientes tanto do ambulatório geral quanto dos ambulatórios

especializados do serviço de Psiquiatria que se encaixem no perfil de pacientes

candidatos ao tratamento. Além das informações a respeito da aplicação da escetamina

subcutânea, foi identificado que os serviços têm como prática aplicar a Escala de

Depressão Montgomery e Asberg (MADRS) (Anexo 2) antes do início das aplicações

e semanalmente, para avaliar evolução do paciente ao longo do tratamento.

Adicionalmente, antes do início do tratamento, os pacientes são informados a respeito

23
dos potenciais riscos das infusões e assinam, em duas vias, o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 3). Resumidamente, o protocolo propõe as

seguintes etapas após a indicação do tratamento:

• Assinatura do TCLE;

• Avaliação da sintomatologia pré-infusão com a escala MADRS;

• Avaliações semanais da intensidade da sintomatologia com a escala MADRS

até o fim do tratamento;

• Série de 8-16 infusões, conforme necessidade avaliada pelo médico assistente;

• A frequência das sessões e a dosagem da medicação (varia entre 0,5 e 1mg/kg)

serão definidas através de parâmetros clínicos de resposta terapêutica e da

tolerabilidade aos efeitos colaterais.

• Frequência máxima de duas infusões semanais, que costuma ocorrer ao longo

das 4 primeiras semanas de tratamento, a chamada fase de indução;

• A partir da 5ª semana de tratamento (fase de manutenção): 1 infusão por semana,

mantendo a dose na qual o paciente respondeu/remitiu;

• Avaliar a cada 30 dias a possibilidade de reduzir a frequência das aplicações

para quinzenal ou mensal;

• Em caso de recaída, recomenda-se o início de uma nova série de infusões;

Atualmente, o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-

UFPE) já possui um centro especializado em infusões, destinado à administração de

uma variedade de medicamentos, incluindo imunobiológicos, quimioterápicos,

antivirais, antifúngicos, corticoides e hemocomponentes. Entretanto, de acordo com

informações colhidas com equipe do serviço, a experiência com infusão de escetamina

ainda é limitada no Centro de Infusão, tendo sido utilizada apenas em poucos casos

específicos de pacientes acompanhados no Ambulatório de Dor do hospital e somente

24
por via intravenosa, uma vez que a equipe do Centro de Infusão só faz aplicações de

medicações por esta via. Logo, ainda que utilizássemos as instalações, equipamentos e

a equipe de enfermagem do Centro para a monitorização do paciente após a infusão

subcutânea da escetamina, seria necessário que a aplicação fosse realizada pela equipe

de enfermagem do ambulatório de Psiquiatria.

O Centro de Infusão dispõe de oito leitos equipados com camas reclináveis. A

equipe é composta por três enfermeiros e cinco técnicos de enfermagem, que garantem

a supervisão e assistência necessárias. A infraestrutura do Centro inclui uma gama

completa de aparelhos para monitorização contínua da pressão arterial, frequência

cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio para cada leito. Além disso,

estão disponíveis equipamentos para Suporte Básico de Vida, assegurando a pronta

intervenção em situações emergenciais. Não há assistência médica exclusiva no Centro

de Infusão do HC-UFPE, assim, cabe à equipe de enfermagem contatar os médicos

plantonistas disponíveis no hospital em situações de reações adversas e intercorrências.

Porém os principais efeitos colaterais esperados relatados na literatura são dissociação,

aumento de pressão arterial, náuseas e diseugia. Ou seja, são sintomas de baixa

gravidade que costumam ser autolimitados (MCINTYRE et al., 2021BAHJI A,

VAZQUEZ GH, ZARATE CA JR., 2021).

Para a administração da escetamina por aplicação subcutânea, seriam empregados

os materiais essenciais requeridos para a aplicação de qualquer medicamento por essa

via, tais como seringa de 1 a 3 ml, agulha de 13x4,5 mm ou 13x3,8 mm, além de algodão

e álcool para realizar a antissepsia do local de aplicação. Os materiais mencionados já

integram o inventário adquirido pelo HC-UFPE para a administração de outros

medicamentos. Dessa forma, foi viável obter acesso aos custos que o HC-UFPE já

dispende em tais materiais por meio de comunicação direta com a chefia do setor de

25
Farmácia do hospital. Os custos por unidade de cada material a ser empregado em cada

infusão estão detalhados na tabela subsequente:

Tabela 2 – Valores dos materiais necessários para a infusão de escetamina

Material Valor da Unidade

Ampola de escetamina 50mg/ml 10ml 79,98 reais

Seringa 3ml com agulha 1,01 reais

Álcool 100ml 1,81 reais

Algodão 500g 13,45 reais

Tomando como exemplo um paciente com cerca de 70kg de peso corporal

utilizando a dose máxima por aplicação (1mg/kg) proposta no protocolo, o custo

individual de cada aplicação por paciente é estimado em cerca de 15 reais, levando em

consideração que seriam utilizados 1,4ml de escetamina por aplicação e ampola

contendo 10ml pode ser utilizada para mais outras 7 aplicações. Porém, é importante

observar o período e as condições de armazenamento, visto de se trata de uma

medicação estéril, sem conservantes e sensível a luz. O valor total para o tratamento

completo giraria em torno de 120 a 240 reais por paciente, uma vez que, seguindo o

protocolo proposto, a quantidade de aplicações pode variar de 8 a 16 vezes.

A reserva de horário para o centro de infusão do HC-UFPE é feita através de contato

direto com a equipe, de acordo com a disponibilidade de vagas. Uma vez que o paciente

for ao serviço, o psiquiatra assistente deve fornecer o receituário que será levado ao

centro de infusão para que seja feita a aplicação. Após aplicação do medicamento, o

paciente recebe alta após aproximadamente 2 horas de observação, desde que apresente

26
estabilidade de parâmetros clínicos. Em geral, é recomendado que paciente venha com

acompanhante e não dirija após aplicação.

5. DISCUSSÃO

A realização de um estudo de viabilidade e a criação de um protocolo de infusão de

escetamina para o HC-UFPE são os passos iniciais essenciais, e infelizmente pouco

descritos na literatura científica, para implementar o uso desse medicamento em nosso

serviço como uma alternativa de tratamento para a depressão resistente. Isso não só

fornecerá uma base para estudos e pesquisas sobre o tema, mas também poderá

beneficiar os pacientes atendidos nos ambulatórios de Psiquiatria do hospital que se

enquadram no perfil delineado pelo protocolo. Considerando que o hospital já possui

um Centro de Infusão operacional, equipado com todos os materiais e aparelhos

necessários para a aplicação do protocolo proposto, a introdução do uso de escetamina

para o tratamento da Depressão Resistente ao Tratamento (DRT) no HC-UFPE, do

ponto de vista estrutural e de equipe, a implementação é possível. Além disso, conforme

o protocolo elaborado, não há necessidade de bomba de infusão contínua ou utilização

rotineira de monitor multiparâmetro de sinais vitais. Logo, em caso de necessidade, a

administração pode ser realizada em outro local do hospital de forma excepcional, e

ainda assim haveria o cumprimento das medidas mínimas de segurança.

O custo para implementar e sustentar as aplicações seriam consideravelmente

reduzidos. Além dos benefícios acadêmicos para o hospital e a melhora da assistência

ofertada aos pacientes, existe uma vantagem financeira da aplicação de escetamina.

Tratamentos eficazes para depressão e risco de suicídio podem reduzir a necessidade de

assistência médica em ambiente hospitalar, sendo então potenciais redutores de

despesas para o serviço. Para ilustrar a potencial redução de despesas associadas ao

27
tratamento de DRT com escetamina, podemos fazer uma comparação com o custo

médio de uma diária em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para adultos em

Pernambuco, que é aproximadamente de 2.448,92 reais. A internação em leito de

enfermaria custa para o SUS no mínimo 200 reais (SECRETARIA DE SAÚDE DE

PERNAMBUCO, 2020). Ou seja, o que o hospital gasta com leitos de internação em

enfermaria ou em UTI como consequência de desfechos previníveis de DRT, pode ser

economizado e revertido em custeio de aplicações de escetamina, visto que o tratamento

completo com a escetamina custa 10 vezes menos do que uma única diária de UTI.

Ademais, existem programas de incentivo a tecnologias em saúde e pesquisa que podem

contribuir para a implementação do protocolo de infusão de escetamina (EBSERH,

2023).

É relevante trazer à tona que, por se tratar de uma medicação que foi utilizada em

situações muito pontuais no Centro de Infusão do hospital e por uma via diferente da

proposta pelo protocolo, haveria necessidade de treinamento da equipe de enfermagem

do Centro e do ambulatório de Psiquiatria, entre outras adaptações de ordem burocrática

(organização de agendamento, fluxo de encaminhamento, etc.). Porém, a recente

implementação do tratamento para DRT com escetamina em três serviços de psiquiatria

em hospitais-escola do Nordeste reforça a possibilidade de incorporação dessa nova

tecnologia também no HC-UFPE (EBSERH, 2020; 2021 e 2023).

6. LIMITAÇÕES DO ESTUDO

A principal dificuldade enfrentada na produção deste estudo foi a escassez na

literatura de relatos de experiência, estudos de viabilidade e até de guidelines detalhados

(com informação suficiente para replicabilidade e compatíveis com o que a estrutura do

28
serviço do HC-UFPE pode oferecer) que pudessem servir como referência no que tange

a parte administrativa e burocrática para elaboração do presente estudo. Tal lacuna na

literatura científica reforça a importância do presente trabalho e, uma vez que o

HCUFPE organizar o serviço de infusão de escetamina, não apenas os desfechos

clínicos serão possíveis publicações, mas também informações sobre o processo de

implementação e rotina do serviço.

7. CONCLUSÃO

Com os dados apresentados anteriormente, torna-se possível afirmar que a

implementação das aplicações de escetamina no HC-UFPE é potencialmente viável, do

ponto de vista financeiro, técnico e estrutural, e pode trazer vários benefícios à

comunidade acadêmica, ao serviço de psiquiatria e aos pacientes. Estudos de

viabilidade, apesar de necessária do ponto de vista de gestão hospitalar e para propostas

de inovação em saúde, não são frequentemente publicados na literatura científica. O

presente trabalho é de extrema relevância prática pois será utilizado como ferramenta

para incorporação de uma nova possibilidade terapêutica para pacientes com DRT, que

é um quadro grave e potencialmente letal.

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36
9. ANEXOS

ANEXO 1

Protocolo de infusão subcutânea de escetamina para tratamento de depressão

resistente ao tratamento no Hospital das Clínicas - UFPE

1. Requisitos gerais:

• O paciente necessitará ter vínculo com o ambulatório geral ou algum

ambulatório especializado da Psiquiatria do HC-UFPE;

• O início do tratamento deve ser discutido e aprovado pelo médico assistente e

pela equipe de Psiquiatria do HC-UFPE;

• O tratamento ocorrerá no Centro de Infusão do HC-UFPE sob supervisão da

equipe de enfermagem e a presença de um preceptor ou residente do programa

de Psiquiatria e um médico plantonista disponível no hospital para que haja

rápido acesso a equipe de ressuscitação especializada em caso de intercorrência.

2. Candidatos:

• Pacientes adultos (≥18 anos) com diagnóstico de depressão unipolar resistente

ao tratamento (história de resposta inadequada ao tratamento com dois ou mais

antidepressivos em doses adequadas, por pelo menos seis semanas) e

intensidade moderada a grave, com ou sem ideação suicida;

• Pacientes adultos sem contraindicações para tratamento com escetamina.

3. Local:

As aplicações deste serviço serão realizadas no Centro de Infusão do HC-UFPE.

37
4. Instrumentos:

Encaminhamento médico, formulários de infusão, prescrição médica, receituário

do HC-UFPE e termo de consentimento esclarecido assinado em duas vias.

5. Procedimentos pré-indicação do tratamento:

5.1- Consulta:

• O paciente será avaliado por psiquiatra assistente, que registrará todo

o histórico clínico e psiquiátrico, com especial atenção para os

critérios de exclusão para o uso de cetamina.

5.2- Elegibilidade:

Pacientes são elegíveis para tratamento com escetamina quando preencherem os

seguintes critérios:

• Adulto (≥ 18 anos);

• Paciente com diagnóstico de depressão resistente ao tratamento com

sintomas moderados a graves, incluindo ideação suicida.

• Termo de consentimento assinado em duas vias com declaração de

que o uso da escetamina é offlabel;

• Paciente clinicamente estável;

• Não apresentar contraindicação ao uso da escetamina. Paciente

vinculado ao serviço de psiquiatria do HC-UFPE; Pacientes

residentes na cidade do Recife-PE.

38
6. Admissão no Centro de Infusão do HC-UFPE:
O paciente será admitido no Centro de Infusão do serviço após checagem dos

documentos necessários citados anteriormente e avaliação de sinais vitais pela

Enfermagem.

7. Contraindicações:

• Hipersensibilidade a cetamina ou seus componentes.

• Porfiria.

• História de psicose.

• História de AVC.

• Gestantes e lactante.

• Hipertensão descompensada.

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

• Insuficiência cardíaca congestiva.

• Doença arterial coronariana.

• Insuficiência Renal.

• Obesidade Grave (IMC ≥ 40 kg/m2).

• História de abuso ou dependência de Cetamina ou outra substância.

• Recusa de paciente e/ou do seu responsável legal.

8. Administração da escetamina:

8.1- Cuidados pré-infusão:

• Revisar relatório de pré-consulta (antes da primeira aplicação);

• Assinatura do termo de consentimento pelo profissional e pelo

paciente em duas vias (antes da primeira aplicação);

39
 • Certificar horário de ingestão prévia de alimentos: ingestão de

sólidos há pelo menos 6 horas; ingestão de líquidos há pelo menos

2 horas antes da infusão (antes de todas as aplicações);

• Pesagem do paciente (antes de todas as aplicações);

• Aferições de sinais vitais: pressão arterial, frequências cardíaca e

respiratória e saturação de oxigênio (antes de todas as aplicações).

8.2- Infusão da escetamina:

• A escetamina será administrada por via subcutânea (SC), com o

paciente confortavelmente sentado em maca ou cadeira reclinável;

• Equipamentos de suporte básico à vida deverão estar disponíveis na

sala de aplicação;

• A administração será feita por via subcutânea (SC),

preferencialmente na parede abdominal, utilizando escetamina sem

diluição;

• A dose de escetamina de 0,5 mg/kg é a recomendada na primeira

infusão. Caso não haja resposta adequada, a segunda infusão deve

ser realizada pelo menos dois dias após a primeira, devendo-se

utilizar 0,75 mg/kg. Em caso de não resposta, porém boa

tolerabilidade à dose de 0,75 mg/kg, há a possibilidade de aumento

da dose para até 1mg/kg. Se o paciente responder adequadamente a

uma dose (e.g., 0,5 ou 0,75 mg/kg, esta deve ser repetida ao longo

do tratamento).

40
9. Efeitos adversos:

• Eventos adversos emergentes do tratamento com escetamina na

depressão maior podem ser categorizados como psiquiátricos, neurológicos,

hemodinâmicos, geniturinários e de abuso (Mcintyre et al., 2021).

• Entre os eventos adversos psiquiátricos e neurológicos, os mais comuns

incluem dissociação, sensações anormais, desrealização, despersonalização,

tontura e sonolência (Mcintyre et al., 2021). A dissociação representa

aproximadamente 72% desses eventos. Foi observado que ela atinge seu ápice

dentro de 40 minutos após a administração da cetamina e geralmente se resolve

dentro de 1 a 2 horas. Além disso, sua incidência diminui nas administrações

subsequentes (Mcintyre et al., 2021).

• Devido à sua ação estimulante cardíaca, a escetamina pode causar

eventos adversos hemodinâmicos, como aumento da frequência cardíaca e da

pressão arterial (10-50%), seguidos por palpitações, arritmias, dor torácica e

hipotensão (Mcintyre et al., 2021). As elevações da pressão arterial associadas

à cetamina em adultos com depressão resistente são dependentes da dose e

geralmente ocorrem de 20 a 50 minutos após a administração do tratamento,

com resolução dentro de 2 a 4 horas (Mcintyre et al., 2021). Para a maioria dos

indivíduos, as alterações hemodinâmicas são assintomáticas e geralmente não

diminuem com administrações subsequentes de escetamina.

• Cerca de 20% a 40% dos indivíduos submetidos ao tratamento com

cetamina apresentam sintomas do trato urinário inferior, como noctúria,

hematúria dolorosa, disúria, urgência urinária e incontinência (Mcintyre et al.,

2021). Há relatos de que os efeitos da cetamina no sistema opioide podem

41
 sensibilizar substratos de recompensa de drogas, levando ao aumento do desejo

pela droga em usuários de múltiplas substâncias. No entanto, não há evidências

de que a cetamina, em doses únicas ou repetidas, para o tratamento do

transtorno depressivo maior, aumente o risco de transtornos por uso de

substâncias (Mcintyre et al., 2021).

10. Manejo dos efeitos adversos:

Em protocolos conduzidos pelo Consórcio Brasileiro de Tratamento e Pesquisa

com Cetamina, a cetamina foi administrada por via subcutânea, demonstrando uma

incidência extremamente baixa de eventos adversos (0,2%). A maioria desses eventos

foi de intensidade leve e se resolveu espontaneamente, sem a necessidade de

intervenção. Com o objetivo de minimizar tais eventos adversos durante a

administração por via subcutânea, são sugeridas as seguintes orientações:

• Fracionamento da dose administrada pelo menos nas duas primeiras infusões e

sempre que for aumentada a dose, é orientada a injeção de metade da dose

planejada inicialmente e a outra metade 30 minutos após ou quando houver

remissão dos eventos adversos.

• Em caso de picos hipertensivos, pode ser utilizado captopril 25mg por via

• sublingual. Nos eventos de aumentos pressóricos mais graves e/ou persistentes,

pode ser administrado metoprolol EV.

• Em caso de náusea intensa e/ou vômitos, é orientado o uso de ondansetrona

4mg por via sublingual.

42
11. Monitoramento:

• O nível de consciência deve ser monitorado a partir de respostas verbais e

sensoriais do paciente ou pela sua capacidade em responder questões ou seguir

instruções;

• Um médico deve estar disponível durante todo o processo de administração da

medicação (até a liberação do paciente);

• Frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de

oxigênio e nível de consciência deverão ser registrados a cada 15 minutos após

a infusão.

12. Recuperação e critérios de alta:

• O paciente deverá ser observado por um período de 60 a 90 minutos após a

infusão;

• A monitorização pode ser suspensa após um mínimo de 60 minutos quando

todos os seguintes critérios forem preenchidos:

1. Função cardiovascular em nível de pré-infusão e pressão arterial dentro de 20%

de variação dos níveis basais;

2. Frequência e esforço respiratórios voltaram aos níveis basais com saturação de

oxigênio maior ou igual a 94%;

3. O paciente está alerta, acordado e respondendo prontamente a comandos;

4. Paciente é capaz de mover as extremidades;

5. Estado de hidratação adequado;

43
 6. Paciente não apresenta náusea e vômitos ou sensação mínima de náusea por

pelo menos 20 minutos.

7. O paciente será liberado, obrigatoriamente, na presença de acompanhante

maior de idade.

13. Protocolo de tratamento:

Atualmente, não existe um protocolo de tratamento universalmente reconhecido,

embora diferentes grupos de pesquisa tenham proposto esquemas de administração. É

amplamente aceito que o efeito antidepressivo após uma única infusão geralmente

persiste por 3 a 7 dias, e que o número de infusões está associado positivamente às

taxas de resposta e remissão.

O nosso serviço utilizará o protocolo resumido a seguir:

• Assinatura do TCLE;

• Avaliação da sintomatologia pré-infusão com a escala MADRS;

• Avaliações semanais da intensidade da sintomatologia com a escala MADRS

até o fim do tratamento;

• Série de 8-16 infusões, conforme necessidade avaliada pelo médico assistente;

• A frequência das sessões e a dosagem da medicação (varia entre 0,5 e 1mg/kg)

serão definidas através de parâmetros clínicos de resposta terapêutica e da

tolerabilidade aos efeitos colaterais.

• Frequência máxima de duas infusões semanais, que costuma ocorrer ao longo

das 4 primeiras semanas de tratamento, a chamada fase de indução;

44
 • A partir da 5ª semana de tratamento (fase de manutenção): 1 infusão por

semana, mantendo a dose a qual o paciente respondeu/remitiu;

Avaliar a cada 30 dias a possibilidade de reduzir a frequência das aplicações

para quinzenal ou mensal;

• Em caso de recaída, recomenda-se o início de uma nova série de infusões;

14. Observações:

Este manual protocolar compila os procedimentos utilizados na prática clínica para

o uso de escetamina subcutânea no tratamento da depressão resistente no serviço de

Psiquiatria do Hospital das Clínicas – UFPE. Seu objetivo não é substituir as instruções

fornecidas na bula do produto e em outros materiais científicos, os quais devem sempre

ser considerados como a principal referência.

ANEXO 2

Termo de consentimento livre esclarecido

Você está sendo convidado a participar de um tratamento offlabel (termo utilizado

na área médica para descrever a prática de prescrever um medicamento para uma

condição ou uso não aprovado pelas autoridades reguladoras. Isso significa que o

medicamento está sendo utilizado de uma forma que difere das especificações

aprovadas em sua bula ou pela agência reguladora de saúde), por apresentar

diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior com história de resposta terapêutica

insatisfatória aos tratamentos prévios. O objetivo do tratamento é a remissão dos

sintomas depressivos após a infusão do medicamento conhecido como cetamina. Se

você aceitar participar do tratamento, será solicitado que você compareça ao Hospital

45
das Clínicas - UFPE para a aplicação do medicamento via subcutânea de uma a duas

vezes por semana por um período mínimo de 6 semanas. Alguns questionários para

avaliação de como você está se sentindo serão aplicadas por profissionais treinados e

capacitados antes e durante a sua participação no tratamento. Estes serão aplicados nos

dias correspondentes aos que você vier para as aplicações da medicação. Todos os

questionários serão realizados em local reservado para que você possa ter privacidade

para respondê-los. Inicialmente o tratamento será composto por 8 a 16 infusões de

cetamina por via subcutânea, com frequência máxima de duas aplicações semanais,

ficando a critério médico o intervalo das aplicações e a duração completa do

tratamento. Os efeitos colaterais da cetamina, remédio que você fará uso são: náuseas,

vômitos, tontura, confusão mental, elevação dos níveis pressóricos, arritmias,

taquicardia, dissociação, despersonalização, desrealização ou sensações anormais. Por

isso, aconselhamos que nas 24h após o procedimento, você não dirija, não ingira

bebidas alcoólicas, não se exponha a situações que requeiram esforço físico ou mental

relevantes e não saia de casa desacompanhado. A presença de um acompanhante

durante as infusões é obrigatória. Caso não tolere esta medicação por esses ou outros

motivos, você deverá entrar em contato um médico do Serviço de Psiquiatria do

Hospital das Clínicas – UFPE o mais brevemente possível e a conduta clínica será

dada, caso precise. A sua participação neste tratamento poderá lhe trazer, como

benefício pessoal, a melhora clínica para seu problema de saúde (depressão), sendo

assim conduzido de maneira mais adequada e, como benefício coletivo, poderá ajudar

no desenvolvimento de pesquisas para elaborar um melhor plano de atendimento a

outros pacientes com um problema parecido ou igual ao seu. Sua participação é

voluntária e, caso se recuse a participar ou decida interromper o tratamento, isso não

afetará a sua relação com os profissionais deste serviço. Nenhum tipo de penalização

46
ocorrerá nestas situações. Caso você precise tirar alguma dúvida ou se preocupe com

algo relacionado a este estudo, você pode procurar o médico psiquiatra ou o residente

que lhe prescreveu este tratamento. Ao assinar este formulário, você autoriza o Comitê

de Ética e as autoridades regulatórias a consultarem seus registros a fim de checar os

dados coletados bem como o que está escrito em seus registros para fins de pesquisa.

Neste caso, sua identidade não será revelada e as leis regulando tais procedimentos

serão seguidas. Todos os registros que permitam sua identificação serão mantidos

confidenciais e sua identidade será conhecida apenas pelo pesquisador e a equipe

envolvida no estudo e tratamento. Sua identidade também será mantida confidencial,

ainda que os resultados sejam publicados. Se ficar claro que você não satisfaz todas as

exigências, mas apesar disso tiver sido incluído no estudo, sua participação será

finalizada. Sua participação será igualmente finalizada se o tratamento puder ser de

alguma forma prejudicial a você.

Declaro que li e entendi o texto acima e da forma como me foi descrito pelo médico.

Com a minha assinatura, concordo em participar do tratamento. Também concordo que

as informações coletadas para futuras pesquisas e estudos podem ser verificadas nos

meus registros. Em seguida, confirmo com minha assinatura.

Recife, _______________ (data)

______________________________________________

Assinatura (Paciente)

Eu, por meio deste, confirmo que o participante deu seu livre consentimento para

participar deste tratamento:

Recife, ________________ (data)

_____________________________________________

Assinatura (médico)

47
ANEXO 3

Escala de Depressão de Montgomery e Asberg (MADRS)

ITEM – DEFINIÇÃO GRAUS

01. Humor e afeto elevados (0) Ausência de elevação do humor
ou afeto
Este item compreende uma sensação
(1) Humor ou afeto discreta ou
difusa e prolongada, subjetivamente
experimentada e relatada pelo individuo, possivelmente aumentados, quando
caracterizada por sensação de bem-estar, questionado;
alegria, otimismo, confiança e animo.
(2) Relato subjetivo de elevação clara
Pode haver um afeto expansivo, ou seja,
uma expressão dos sentimentos do humor; mostra-se otimista,
exagerada ou sem limites, associada a autoconfiante, alegre; afeto apropriado
intensa relação com sentimentos de
grandeza (euforia). O humor pode ou não ao conteúdo do pensamento
ser congruente ao conteúdo do (3) Afeto elevado ou inapropriado ao
pensamento.
conteúdo do pensamento; jocoso
(4) Eufórico; risos
inadequados, cantando
(X) Não avaliado

48
02. Atividade motora e (0) Ausente
energia aumentadas (1) Relato subjetivo de aumento da
energia ou atividade motora
Este item compreende a
(2) Apresenta-se animado ou com
psicomotricidade - e expressão corporal -
apresentada pelo paciente, incluindo a gestos aumentados
sua capacidade em controlá-la, variando (3) Energia excessiva; às vezes
desde um grau de normalidade até um
hiperativo; inquieto (mas pode ser
estado de agitação, com atividade motora
sem finalidade, não influenciada por acalmado)
estímulos externos. O item compreende, (4) Excitação motora; hiperatividade
contínua (não pode ser acalmado)
(X) Não avaliado

ainda, o relato subjetivo do paciente

quanto à sensação de energia, ou seja,
capacidade de produzir e agir.

03. Interesse sexual (0) Normal; sem aumento

Este item compreende ideias e/ou (1) Discreta ou
impulsos persistentes relacionados a possivelmente aumentado
questões sexuais, incluindo a capacidade (2) Descreve aumento subjetivo,
do paciente em controlá-los. O interesse quando questionado
sexual pode restringir-se a pensamentos e (3) Conteúdo sexual espontâneo:
desejos não concretizados, em geral discurso centrado em questões sexuais;
verbalizados apenas após solicitação, autoavaliação de hipersexualidade
podendo chegar até a um comportamento (4) Relato confirmado ou observação
sexual frenético e desenfreado, sem direta de comportamento explicitamente
qualquer controle ou crítica quanto a sexualizado, pelo entrevistador ou outras
riscos e normas morais. pessoas
(X) Não avaliado

49
04. Sono
Este item inclui a redução ou falta da
capacidade de dormir e/ou a redução ou
falta de necessidade de dormir para o seu habitual
sentir-se bem disposto e ativo.
05. Irritabilidade
Este item revela a predisposição afetiva
para sentimentos/ emoções como raiva
ou mau humor apresentados pelo
(0) Não relata diminuição do sono
(1) Dorme menos que a quantidade
normal, cerca de 1 hora a menos do que
(2) Dorme menos que a quantidade
normal, mais que 1 hora a menos do
que o seu habitual
(3) Relata diminuição da necessidade
de sono
(4) Nega necessidade de sono
(X) Não avaliado
(0) Ausente
(2) Subjetivamente aumentada
(4) Irritável em alguns momentos durante
a entrevista; episódios recentes (nas

paciente ante estímulos externos. Inclui últimas 24 horas) de ira ou irritação na

baixo limiar à frustração, com reações de
ira exagerada, podendo chegar a um
estado constante de comportamento
desafiador, querelante e hostil.
enfermaria
(6) Irritável durante a maior parte da
entrevista; ríspido e lacônico o tempo
todo
(8) Hostil, não cooperativo; entrevista
impossível (X) Não avaliado

50
06. Fala (velocidade e quantidade) (0) Sem aumento
(2) Percebe-se mais falante do que o seu
Este item compreende a velocidade e habitual
quantidade do discurso verbal (4) Aumento da velocidade
apresentado pelo paciente. Inclui sua
capacidade de percebê-lo e controlá-lo, ou quantidade da fala em alguns
por exemplo, diante de solicitações para momentos; verborreico, às vezes (com
que permaneça em silêncio ou permita
solicitação, consegue-se interromper a
que o entrevistador fale
fala)
(6) Quantidade e velocidade
constantemente aumentadas; dificuldade
para ser interrompido (não atende a
solicitações; fala junto com o
entrevistador)
(8) Fala pressionada, ininterruptível,
contínua (ignora a solicitação do
entrevistador) (X) Não avaliado

07. Linguagem - distúrbio (0) Sem alterações

do pensamento (1) Circunstancial; pensamentos
rápidos (2) Perde objetivos do
Este item refere-se a alterações da forma pensamento; muda desacelerados
do pensamento, avaliada pelas assuntos frequentemente; pensamentos
construções verbais emitidas pelo
paciente. O pensamento pode estar mais muito
ou menos desorganizado, de acordo com (3) Fuga de ideias, tangencialidade;
dificuldade para acompanhar o
pensamento; ecolalia consonante
(4) Incoerência; comunicação
impossível

51
a gravidade das alterações formais do (X) Não avaliado
pensamento, descritas a seguir.
- Circunstancialidade: fala indireta
que demora a atingir o ponto desejado,
mas eventualmente vai desde o ponto de
origem até o objetivo final, a despeito da
superinclusão de detalhes e observações
irrelevantes.
- Tangencialidade: incapacidade
para manter associações do pensamento
dirigidas ao objetivo o paciente nunca
chega do ponto inicial ao objetivo final
desejado.
- Fuga de ideias: verbalizações
rápidas e contínuas, ou jogos de palavras
que produzem uma constante mudança
de uma ideia para outra. As ideias tendem
a estar conectadas e, mesmo em formas
menos graves, podem ser difíceis de ser
acompanhadas pelo ouvinte.
- Ecolalia consonante: repetição
automática de palavras ou frases, com
entonação e forma que produzem efeito
sonoro de rima.
- Incoerência: Fala ou pensamento
essencialmente incompreensíveis aos
outros, porque as palavras ou frases são
reunidas sem uma conexão com lógica e
significado, podendo chegar a
incoerência gramatical e salada de
palavras.

52
08. Conteúdo (0) Normal
(2) Novos interesses e planos
Este item compreende ideias e crenças compatíveis com a condição
apresentadas pelo paciente, variando, de sociocultural do paciente, mas
acordo com a intensidade, de ideias questionáveis
novas e/ou incomuns ao paciente, (4) Projetos especiais totalmente
ideação supervalorizada (ou seja, crença incompatíveis com a condição
falsa, intensamente arraigada, porém socioeconômica do paciente;
suscetível a argumentação racional), a hiperreligioso
delírios (crenças falsas, baseadas em (6) Ideias supervalorizadas
inferências incorretas sobre a realidade, (8) Delírios
inconsistentes com a inteligência e (X) Não avaliado
antecedentes culturais do paciente e que
não podem ser corrigidas pela
argumentação).

Conteúdos comumente encontrados no

paciente maníaco incluem (1) ideias
místicas, de conteúdo religioso,
referindo-se à atuação de entidades sobre
o paciente, outras pessoas ou fatos; (2)
ideias paranoides, i.e, crença de estar
sendo. molestado, enganado ou
perseguido; (3) ideias de grandeza, te,
concepção exagerada da própria
importância, poder ou identidade,
incluindo posses materiais, qualidades
incomuns e relacionamentos especiais
com personalidades famosas ou
entidades místicas; (4) ideias de
referência, i.e, crença de que o
comportamento dos outros tem relação
consigo próprio ou de que eventos,

53
objetos ou outras pessoas têm um
significado particular e incomum para si
- p. ex., frequentemente acredita que os
outros estão falando de si.

09. Comportamento disruptivo (0) Ausente, cooperativo

agressivo (2) Sarcástico; barulhento, às vezes,
desconfiado
Este item compreende a atitude e as (4) Ameaça o entrevistador; gritando;
respostas do paciente ao entrevistador e a entrevista dificultada
situação da entrevista. O paciente pode (6) Agressivo; destrutivo; entrevista
impossível (X) Não avaliado
apresentar-se desconfiado ou irônico e
sarcástico, mas ainda assim respondendo
aos questionamentos, ou então não
cooperativo e francamente agressivo,
inviabilizando a entrevista.

10. Aparência (0) Arrumado e vestido apropriadamente

Este item compreende a apresentação
física do paciente, incluindo aspectos de
higiene, asseio e modo de vestir-se.
(1) Descuidado minimamente; adornos
ou roupas minimamente inadequados ou
exagerados
(2) Precariamente asseado; despenteado
moderadamente; vestido com exagero (3)
Desgrenhado; vestido parcialmente,
maquiagem extravagante
(4) Completamente descuidado; com
muitos adornos e adereços; roupas
bizarras
(X) Não avaliado

54
11. Insight (discernimento) (0) Insight presente: espontaneamente
refere estar doente e concorda com a
Este item refere-se ao grau de consciência necessidade de tratamento
e compreensão do paciente

quanto ao fato de estar doente. Varia de (1) Insight duvidoso: com

um entendimento adequado (afetivo e argumentação, admite possível doença e
intelectual) quanto à presença da doença,
passando por concordância apenas ante necessidade de tratamento
argumentação, chegando a uma negação (2) Insight prejudicado:
total de sua enfermidade, referindo estar
espontaneamente admite alteração
em seu comportamento normal e não
necessitando de nenhum tratamento. comportamental, mas não a relaciona
com a doença, ou discorda da
necessidade de tratamento (3) Insight
ausente: com argumentação, admite de
forma vaga alteração comportamental,
mas não a relaciona com a doença e
discorda da necessidade de tratamento
(4) Insight ausente: nega a doença,
qualquer alteração comportamental e
necessidade de tratamento
(X) Não avaliado

55