PREPARO DO EXAME ENDOSCOPIA - GASTROCENTRO

Data ___ / ___ / ________ HORÁRIO_____:______

(ORDEM DE CHEGADA)
O exame será na GASTROCENTRO no Hospital Santa Thereza, (Idosos tem preferência).
NA NOITE ANTERIOR AO EXAME:
✓ JANTAR UMA SOPA LIQUIDIFICADA ÀS 19 HS;
✓ É PERMITIDO INGERIR SOMENTE ÁGUA ATÉ AS 22 HS;
✓ APÓS ESSE HORARIO (22H) NÃO INGERIR NADA ATÉ O EXAME SER
CONCLUIDO. NEM MESMO ÁGUA.

NO DIA DO EXAME: O PACIENTE PRECISA TOMAR 80 GOTAS DE SIMETICONA COM 2ML

DE ÁGUA QUE DEVEM SER INGERIDAS ANTES DO PACIENTE SE DESLOCAR A CLÍNICA.

✓ As medicações para hipertensão e coração devem ser mantidas e ingeridas com

pequena quantidade de água.

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

1) Esmalte nas unhas: durante o exame é realizada a monitorização da oxigenação sanguínea por
meio de um aparelho que é colocado na ponta do seu dedo (oxímetro de pulso). Esse
equipamento não funciona bem com unhas pintadas. Logo, se esse for o caso, será necessária a
remoção do esmalte da unha de um dos seus dedos.

2) Use roupas leves, confortáveis e sapato SEM SALTO, para facilitar sua locomoção após o
exame.

3) A não autorização do exame pelo seu convênio implicará no cancelamento do procedimento.

Por essa razão, confirme, com antecedência, se a execução do seu exame foi autorizada e evite
aborrecimentos.

4) Atrasos podem ocorrer: a maioria das endoscopias tem um tempo de duração semelhante.
Contudo, muitas situações imprevisíveis podem aumentar o tempo de um exame. Atrasos
acontecem quando: a) um(a) paciente tem o acesso venoso de difícil punção; b) algum tipo de
sangramento é identificado durante o exame, esse deverá ser estancado; c) alguma lesão for
encontrada, ela poderá ser removida ou biopsiada; d) algum(a) paciente apresentar uma reação
alérgica, ele(a) será tratado(a) imediatamente. A segurança dos nossos pacientes é prioridade.

• O exame só será realizado se o paciente vier com acompanhante. Não poderá dirigir
ou operar máquinas por um período de 8h após o exame.

Duvidas: (63) 9 9994-4657 (63) 3228-6011 (63) 9 9994-4613

➢ UNIMED/ PLAN SAUDE / TRE- Trazer guia do convenio autorizada;

➢ GEAP/ CAPSESP/ Bradesco/Cassi/Postal Saúde – a autorização é feita na clinica;

➢ (TRAZER PEDIDO OU GUIA ORIGINAL)

 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

1. Estou ciente sobre o procedimento denominado ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA e compreendi

que serei submetido ao procedimento, de acordo com a solicitação do meu médico. Sei que o
exame envolve a passagem de um aparelho pela boca. O médico poderá examinar o esôfago,
estômago e duodeno e, se necessário, realizar biópsias ou outros procedimentos. Sei que deverei
estar em jejum absoluto por cerca de 8 horas, pois meu estômago deverá estar vazio, caso
contrário haverá risco de broncoaspiração, ou seja, passagem de suco gástrico para o pulmão,
que poderá resultar em pneumonia.

2. Sei que serei submetido a uma sedação através da administração de medicação venosa e
anestesia da garganta com um spray de lidocaína, visando reduzir ou abolir os reflexos de
vômitos.

3. Eu compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações

decorrentes da aplicação da sedação (dor ou inflamação no local da injeção). Ainda mais raros
podem ocorrer reação à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento.

4. Eu compreendi que durante o exame diagnóstico pode ser necessário realizar algum
procedimento terapêutico como: biopsias, injeção de substâncias para deter sangramento que
esteja em curso, remoção de pólipos com uso de bisturi elétrico ou dilatações. Quando
removidos e recuperados, os pólipos e outras lesões serão enviados para análise histopatológica.

5. Sei que esses procedimentos terapêuticos, são importantes no meu tratamento, mas aumentam
o risco de complicações como sangramentos e perfurações. A equipe médica me explicou que
estas complicações, embora incomuns podem ser sérias, podendo resultar na necessidade de
hospitalização, até mesmo em UTI, por tempo prolongado. A transfusão sanguínea,
procedimento endoscópico adicional, cirurgia de urgência e, apesar de muito raro, risco de morte
podem se fazer presentes.

6. Sei que apesar de tais riscos, este procedimento representa a melhor opção para continuidade do
tratamento da minha doença. Sei que posso recusar-me a ser submetido a este procedimento e
declaro que me foi informado que a equipe médica irá manter-se disponível para novos
atendimentos na sua área.

7. Sei que em caso de dúvidas, sinais ou sintomas que julgar estranhos após o procedimento
poderei contatar o Serviço de Endoscopia da clínica responsável.

8. Sei que mantenho o direito de revogar a qualquer momento este Termo de Consentimento pós
informado, antes que o procedimento objeto deste documento tenha se realizado.

9. Declaro que me foram fornecidas todas estas informações, em linguagem dentro dos limites de
minha compreensão, e que todas as dúvidas em relação ao procedimento foram esclarecidas.
Declaro que compreendi, concordei e autorizo a realização do exame solicitado por meu médico.
Declaro, também, que forneci todas as informações sobre meu estado de saúde, doenças,
medicações as quais sou alérgico e medicações das quais faço uso contínuo ou eventual, sem
nada ocultar, e que fui orientado quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas
medicações.

10. Estou ciente de que o exame somente será realizado mediante a apresentação de
acompanhante previamente identificado:______________________ Fone: _________________.
O qual também estará responsável por meus objetos pessoais durante a realização do exame
(bolsa, carteira, óculos, relógios, celular, joias, valores, etc.)

Data:_____/_____/_______

Assinatura:_______________________________________________________