MODELO DE NOMEAÇÃO DE ESCRIVÃO

ESTADO DO TOCANTINS
POLÍCIA MILITAR
MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

NOMEAÇÃO DE ESCRIVÃO AD HOC

O (Posto, RG, Nome Completo), (Ex. Oficial de Dia/ Superior de Dia,

Comandante da UPM), no uso de suas atribuições legais do art. 12 c/c art. 10, § 2º
do Código de Processo Penal Militar, NOMEIA o (Posto ou Grad, RG, Nome
Completo, matrícula) para, sob o compromisso legal, exercer as funções de escrivão
ad hoc, procedendo-se à lavratura de atos constantes nas Medidas Preliminares por
mim providenciadas.

CUMPRA-SE.

Cidade ___- TO, ___ do mês de ___ do ano ___.

____________________________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)
 MODELO DE TERMO DE COMPROMISSO

ESTADO DO TOCANTINS
POLÍCIA MILITAR
MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

TERMO DE COMPROMISSO

Aos ------ dias do mês de ----------- do ano de dois mil e -----------

(00/00/0000), na sala da Seção -------, no (UPM) da Policia Militar do Estado do
Tocantins, sediado nesta cidade de -------, onde se encontrava, o (Posto, RG, nome
completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM),
presto o compromisso legal de bem e fielmente desempenhar a função de Escrivão
ad hoc, na lavratura dos atos constantes nas Medidas Preliminares, no qual figura
como autor o (Posto, RG, nome completo, matrícula), em função de designação
constante no termo de nomeação baixada pela autoridade de policia judiciária
militar, do que, para constar, lavrei o presente termo.

____________________________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)

____________________________________________
NOME – POSTO/GRADUAÇÃO
Escrivão ad hoc
 MODELO DE TERMO DE APRESENTAÇÃO ESPONTÂNEA

ESTADO DO TOCANTINS
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MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

TERMO DE APRESENTAÇÃO ESPONTÂNEA

Aos ------ dias do mês de ----------- do ano de dois mil e ----------- (00/00/0000), às
___h___min, na sala da Seção -------, no (UPM) da Polícia Militar do Estado do
Tocantins, sediado nesta cidade de -------, onde se encontrava, o (Posto, RG, nome
completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM,
etc), comigo o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula) designado para a
lavratura do presente termo, servindo de escrivão ad hoc, na presença das
testemunhas abaixo nominadas, compareceu de forma espontânea, sem qualquer
tipo de coação ou constrangimento, o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula),
estado civil ____________, filho de _________________________ e de
_____________________, natural de ____________________________, nascido
em _________________________, escolaridade________, (consignar se possui
filhos, idade dos filhos, se possuem alguma deficiência, nome e contato de
eventual responsável pelos cuidados dos filhos, indicado pela pessoa pelo
conduzido) residente na rua ____________________nº ____________bairro
_________________, nesta cidade, pertencente à UPM________, o qual passou a
relatar que _______ (descrever o crime em tese cometido, determinante da
apresentação, como se tivesse o apresentante realizando suas declarações
sobre o fato, com a mesma riqueza de detalhes). E como nada mais disse, para
constar, determinou o Sr. (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)
o encerramento deste termo, às ___h___min, do mesmo dia, para os devidos fins,
com fulcro no que dispõe o art. 262 do CPPM, que depois de lido e achado
conforme, segue devidamente assinado.
___________________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)
___________________________________
Apresentante
___________________________________
1ª Testemunha
___________________________________
2ª Testemunha
___________________________________
Escrivão “ad-hoc”
 MODELO DE TERMO DE DECLARAÇÃO

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MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

TERMO DE DECLARAÇÃO
(POSTO/GRAD, QUADRO, RG, NOME COMPLETO)

Aos ------ dias do mês de ----------- do ano de dois mil e -----------

(00/00/0000), na sala da Seção -------, no (UPM) da Polícia Militar do Estado do
Tocantins, sediado nesta cidade de -------, onde se encontrava, o (Posto, RG, nome
completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM),
comigo o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula) designado para a lavratura do
presente termo, servindo de escrivão ad hoc, compareceu o OFENDIDO
(____________nome completo, nacionalidade____, profissão ______, portador do
RG Nº _________, CPF nº ________________, filho de
__________________________ e de ________________________, estado civil
___________________________, nascido em______de ______ do ano de
__________, residente na rua ___________________, nº _____, bairro
_______________, lotado na UPM_____), que sabe ler e escrever, a fim de prestar
declarações acerca dos fatos objeto das presentes Medidas Preliminares. Aos
costumes ______ (nada disse ou informar o grau de parentesco ou outra relação de
amizade/inimizade com o suposto autor do crime). Inquirido acerca dos fatos,
PASSOU A DECLARAR QUE: (descrever o fato com riqueza de detalhes –data,
horário, local, circunstâncias- constar perguntas e respostas; o termo deve ser
redigido em um único parágrafo; caso o declarante esteja acompanhado de
advogado, logo após a sua qualificação deve-se, nominá-lo, constando o número de
OAB, bem como o endereço profissional. Após a assinatura do declarante, constar a
do Advogado; se estiver presente Promotor de Justiça à nominação deste deverá vir
logo após à do Escrivão e sua assinatura após a do Encarregado). E como nada
mais disse, nem lhe foi perguntado, determinou o Sr. (Ex. Oficial de Dia, Superior de
Dia, Comandante da UPM) o encerramento deste termo, às ____h____min, do
mesmo dia, que depois de lido e achado conforme, segue devidamente assinado por
todos os que presenciaram o presente ato, e por mim ______________, servindo de
Escrivão, que o digitei.

___________________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)

__________________________________
(nome completo do Declarante)

___________________________________
(nome - posto ou graduação)
Escrivão ad hoc
 MODELO DE TERMO DE INQUIRIÇÃO DE TESTEMUNHA

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TERMO DE INQUIRIÇÃO DE TESTEMUNHA

Aos ------ dias do mês de ----------- do ano de dois mil e -----------

(00/00/0000), na sala da Seção -------, no (UPM) da Policia Militar do Estado do
Tocantins, sediado nesta cidade de -------, onde se encontrava o Sr. (Posto, RG,
nome completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da
UPM), comigo o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula) designado para a
lavratura do presente termo, servindo de escrivão ad hoc, compareceu a testemunha
(____________nome completo, nacionalidade____, profissão ______, portador do
RG Nº _________, CPF nº ________________, filho de
__________________________ e de ________________________, estado civil
___________________________, nascido em______de ______ do ano de
__________, residente na rua ___________________, nº _____, bairro
_______________, lotado na UPM_____), que sabe ler e escrever, a fim de prestar
declarações acerca dos fatos objeto das presentes Medidas Preliminares.
Testemunha compromissada nos termos da lei, advertida acerca das penas
cominadas ao falso testemunho, prestou o compromisso legal de dizer a verdade
sobre o que souber e lhe for perguntado. Aos costumes ______ (nada disse ou
informar o grau de parentesco ou outra relação de amizade/inimizade). Inquirida
acerca dos fatos, passou a declarar que: ____(relato das declarações prestadas
pelas testemunhas, com precisão de dia, hora e local dos acontecimentos, com
perguntas específicas)___. E como nada mais disse, nem lhe foi perguntado,
determinou o Sr. (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM) o
encerramento deste termo, às ____h____min, do mesmo dia, que depois de lido e
achado conforme, segue devidamente assinado por todos os que presenciaram o
presente ato, e por mim, _________, servido de Escrivão que o digitei.

______________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)

_________________________
Testemunha

__________________________
Advogado do Conduzido

_____________________________
(Nome completo, Posto, Quadro)
Escrivão ad hoc
 MODELO DE AUTO DE EXIBIÇÃO E APREENSÃO

ESTADO DO TOCANTINS
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MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

AUTO DE EXIBIÇÃO E APREENSÃO

Aos ------ dias do mês de ----------- do ano de dois mil e -----------

(00/00/0000), na sala da Seção -------, no (UPM) da Policia Militar do Estado do
Tocantins, sediado nesta cidade de -------, onde se encontrava, o (Posto, RG, nome
completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM),
comigo o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula) designado para a lavratura do
presente termo, servindo de escrivão ad hoc, na presença das testemunhas abaixo
nominadas, compareceu de forma espontânea, sem qualquer tipo de coação ou
constrangimento, o (Posto/Grad, RG, nome completo, matrícula), estado civil
____________, filho de _________________________ e de
_____________________, natural de ____________________________, nascido
em _________________________, residente na rua ____________________nº
____________bairro _________________, nesta cidade, pertencente à
UPM________), o qual exibiu a este Oficial:____ (descrever o que foi exibido, com o
máximo de características possíveis, números, tamanho, etc.) ____, o qual relatou
___ (descrever como os produtos foram encontrados – como o exibidor tinha a
posse ___). Em seguida, o Sr. (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da
UPM) apreendeu os (produtos---Objetos---armas----papeis----instrumentos----) que
foram exibidos, determinando que eles fossem entregues ao (Almoxarifado/Reserva
de Armamento da UPM___), onde aguardará a remessa à perícia. E como nada
mais disse o exibidor, nem lhe foi perguntado, determinou o Sr. (Ex. Oficial de Dia,
Superior de Dia, Comandante da UPM) o encerramento deste termo, às
____h____min, do mesmo dia, que depois de lido e achado conforme, segue
devidamente assinado por todos os que presenciaram o presente ato, e por mim,
_________, servido de Escrivão que o digitei.

______________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)

__________________________________
(nome e posto/graduação do policial militar que apresentou o material)

___________________________________
1ª Testemunha

___________________________________
2ª Testemunha

___________________________________
Escrivão ad hoc
 MODELO DE REQUISIÇÃO DE EXAME DE EMBRIAGUEZ

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Oficio nº____/201__- Proced. Preliminar

Cidade de___/TO, ___de _______de _____.

Ao Senhor
________________
Diretor do Instituto Médico Legal
Endereço
Cidade /TO

Assunto: Exames Periciais (REQUISITA)

Com fulcro no art. 10, § 2º, c/c art. 12, alínea, “d”, ambos do Código de
Processo Penal Militar, requisito a Vossa Senhoria, que o paciente (Nome
completo), RG______, CPF __________, filho de _________________e de
________________, natural de __________________, nascido em _______, seja
submetido a EXAME CLÍNICO DE EMBRIAGUEZ, a fim de instruir a apuração das
circunstâncias em que o fato ____ (descrever o fato) ocorreu.
Ademais, solicito-vos ainda que o respectivo laudo seja emitido o mais breve
possível, em face da necessidade de tal providência para a conclusão do Inquérito
Policial Militar. Neste sentido, solicito-vos que sejam respondidos os seguintes
quesitos:
 PRIMEIRO: O policial militar submetido ao exame está embriagado ou
alcoolizado?
 SEGUNDO: Se embriagado, a embriaguez é completa ou incompleta?
 TERCEIRO: O policial militar submetido ao exame em virtude de seu estado,
ao tempo da ação, era capaz de entender o caráter criminoso do fato ou de
determinar-se de acordo com esse entendimento?
  QUARTO: O policial militar, no estado em que se encontra, põe em perigo a
segurança própria ou de terceiros?

Outrossim, caso o policial militar não autorize a retirada de sangue para

exame pericial, solicito que seja realizado exame clínico, EXPEDINDO-SE O
LAUDO CLÍNICO, esclarecendo se o militar está embriagado ou alcoolizado,
devendo-se descrever os seguintes aspectos:
 O hálito, o equilíbrio físico, o controle neurológico, as percepções sensoriais,
o modo de falar, a cadência da voz e outros aspectos que julgar
necessários.

Informo-vos que os documentos deverão ser remetidos para o seguinte

endereço (descrever)

Atenciosamente,

______________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)
 MODELO DE RELATÓRIO PRELIMINAR

ESTADO DO TOCANTINS
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MEDIDAS PRELIMINARES
UPM ____

RELATÓRIO DE MEDIDAS PRELIMINARES AO INQUÉRITO POLICIAL MILITAR

FINALIDADE

As presentes medidas preliminares foram tomadas com fundamento no

art. 10, § 2º c/c art. 12 do Código de Processo Penal Miliar, pelo o (Posto, RG, nome
completo, matrícula), (Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM),
com a finalidade de adotar as medidas legais de urgência em virtude de ter chegado
ao conhecimento deste Oficial notícia do crime militar (descrever de forma sucinta).
Tais medidas abaixo descritas se fizeram necessárias a fim subsidiar a decisão da
Autoridade de Polícia Judiciária Militar originária, acerca das medidas legais
cabíveis, nos termos da legislação vigente.

DAS DILIGÊNCIAS PRELIMINARES

Conforme determina o art. 12 do Código Processo Penal Militar, em face

das medidas de urgência necessárias, foram adotadas as seguintes medidas:

(Descrever quais as diligências realizadas)

 Isolamento do local de crime e acionamento da Perícia;

 Reduziu-se a termo a apresentação espontânea do Policial Militar

(Posto/Grad, Quadro, RG, Nome completo);
  Reduziu-se a termo a Exibição e Apreensão dos Objetos (descrever),
os quais se encontram na reserva de armamento (ou foram
encaminhados para perícia);

 Reduziu-se a termo a Declaração do Sr. (nome completo);

 Requisitou-se a Pericia e o respectivo Laudo Clínico de Embriaguez;

 etc.

RESUMO DOS FATOS

(Descrever, de forma breve, como o fato chegou ao conhecimento do

Oficial responsável pelas medidas preliminares e quais as circunstâncias presenciou
ou lhes foram relatadas, constando dia, horário, local e pessoas envolvidas e que
presenciaram)

(Detalhar as circunstâncias dos fatos, mencionando inclusive a existência

de causas excludentes de ilicitude e/ou outras circunstâncias que justifiquem a não
lavratura de auto de prisão em flagrante, a exemplo da apresentação espontânea do
policial militar autor da infração penal)

CONCLUSÃO

Ante o exposto, concluídas as medidas preliminares legais a fim de

subsidiar a decisão do Comandante da UPM____, sobre os fatos descritos,
encaminho à (nome / posto da autoridade de polícia judiciária militar competente)
para as providências legais, haja vista a existência de vestígios e de indícios de
autoria e materialidade da infração penal militar tipificada no art._______, praticados
pelos Policiais militares (Posto/Grad, Quadro, RG, Nome completo), bem como de
transgressões disciplinares.

É o relatório.

______________________________
NOME – POSTO
(Ex. Oficial de Dia, Superior de Dia, Comandante da UPM)