Anexo VII – Bloqueio, identificação e zero energia REVISÃO 1.

2020

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

Nome do emitente: __________________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

Nome do executante credenciado_______________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

1 - Energia envolvida

☐ Elétrica ☐ Hidráulica ☐ Pneumática ☐ Química ☐ Mecânica

☐ Radioativa ☐ Gravitacional ☐ Residual ☐ Térmica

Usar também o anexo VI em caso de trabalhos em sistemas elétricos energizados em áreas de inflamáveis ☐ Sim ☐ N/A

2 - Passos específicos para execução do bloqueio

A) Identificados, previamente, os pontos de bloqueio através de:

☐ Diagrama de tubulação e instrumentação (PID) ☐ Matriz de bloqueio

B) O emitente e o executante credenciado confirmaram o escopo do(s) bloqueio(s) de energia(s)? ☐ Sim ☐ Não

C) O emitente e o executante credenciado confirmaram a liberação de energia residual? ☐ Sim ☐ Não

D) Os executantes instalaram seus cadeados e etiquetas individuais? ☐ Sim ☐ Não

E) O emitente e o executante credenciado confirmaram o teste de verificação da efetividade do(s) bloqueio(s)

☐ Sim ☐ Não
(energia zero)?

3 - A atividade exige o bloqueio ou tratamento de energia potencial

☐ Sim ☐ N/A
gravitacional?
As situações de risco que envolvem partes móveis ou rotativas sustentadas por cabos ou por cilindros
hidráulicos (tais como contrapesos, discos de pelotamento, rodas de caçamba, cabines de caminhão) que
☐ Sim ☐ Não ☐ N/A
possam se movimentar pela ação da energia potencial gravitacional estão identificadas na matriz de bloqueio e
devidamente controladas?

4 - A tarefa requer mudança temporária no estado de energia zero? ☐ Sim ☐ N/A

Se sim, cite motivo da mudança temporária no estado de energia zero: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

NOTA: as perguntas abaixo devem ser respondidas no momento da autorização de mudança do estado de energia zero

A) O emitente e o executante credenciado confirmaram o escopo da mudança temporária no estado de energia

☐ Sim ☐ Não
zero?

B) O emitente e o executante credenciado confirmaram as etapas para mudança temporária no estado de

☐ Sim ☐ Não
energia zero?

C) Todos trabalhadores envolvidos foram comunicados da mudança temporária no estado de energia zero? ☐ Sim ☐ Não

5 - O emitente e o executante credenciado confirmaram a execução do

☐ Sim ☐ N/A
bloqueio exclusivo?