Nutrição em cirurgia

 Desnutrição pré operatória é fator independente de risco para morbi-mortalidade –

diminuição dos compartimentos de composição corpórea (particularmente massa
magra), imunodepressão do tipo celular e retardo na cicatrização de feridas
 Hipermetabolismo – desvio de produção de albumina, massa corporal e
imunoprotetores para proteínas de fase aguda
 Nutrientes
o Macronutriente – carboidratos, gorduras e aminoácidos
o Micronutrientes – vitaminas, oligoelementos e minerais
o Oligoelementos – Zinco, Cobre, Crômio e Manganês

Repercussões da desnutrição crônica

 Mais evidentes quando perda de peso >10%
 Perda massa muscular: repercussão cardíaca e ventilatória
 Perda massa visceral digestiva: menor absorção, maior permeabilidade
 Má cicatrização
 Diminuição função sist imunológico, principalmente tipo celular

Clínico
 História
o Perda não intencional de 10% ou mais do peso corporal usual em 6 meses é
défcit nutricional impertante
o Mudança de dieta
o Sintomas gastrointestinais
o Capacidade funcional física
 Exame físico
o Perda gordura subcutânea (tríceps e tórax)
o Musculatura
o Edema sacral e de tornozelo
o Ascite
o Circunferência do braço
o Prega cutânea

Laboratorial
 Albumina
o Meia vida 20 dias
 Transferrina
o Meia vida 8 dias
 Pré albumina
o Meia vida 1 dia
Proteínas Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave
Albumina >3,5 3 a 3,5 2,4 a 2,9 <2,4
Pré-albumina 20 10 a 15 5 a 10 <5
Transferrina >200 150 a 200 100 a 150 <100

Necessidade e oferta de energia

 Formas
o Melhor forma : calometria indireta
 o Usada: fórmula Harris-Benedict
 Se pequena perda de peso, usar peso usual
 Se perda>10% usar inicialmente peso real, após peso usual
 Se IMC>25, usar peso ideal

Formula Harris- Benedict para gasto energético basal

H = 66,47 +(13,75 x Peso) + (5 x Altura) – (6,76 x Idade)
M =66,51 +(9,56 x Peso) + (1,85 x Altura) – (4,68 x Idade)
Gasto energético total
GET = GEB x Fator de estresse

Fórmula de peso ajustado

Peso ajustado = (Peso atual – ideal) x 0,25 + peso ideal

Parâmetros de monitorização Freqüência

Peso Diário
Sinais vitais Diário
Balanço hídrico Diário
Eletrólitos (Na, K, Mg, Cl, P e Ca) 2x/sem início
1x/sem depois
Glicose Diariamente início
1x/sem após
Uréia 2x/sem i nício
1x/;sem após
Prot total e frações semanal
Bt e frações Semanal
Transaminases 2x/sem início
1x/sem após
Hb Semanal
Gasometria Semanal
Glicosúria e cetonúria Cada 12h
Observação do cateter diária
Leucograma/culturas Quando sinais de infecção

Tipo de acesso Vantagem Desvantagem

Central Maior durabilidade Maior risco infecção
Sem limitação por pH ou Maior custo
osmolaridade da solução Maior risco complicações mecânicas
Periférico Maor facilidade Maior índice de troboflebite
Menor custo Limitação por pH e osmolaridade
Troca de local a cada 72h
PICC Mínimo risco de complicação Coleta amostra difícil
mecânica
Redução desconforto paciente
Menor custo
Fácil de cuidar e manter

 Correção
o Doença benigna – terapia nutricional por 3 semanas antes da SO
 o Doença maligna – 7 a 10 dias
 Metas pós op
o Sem complicação
 25kcal/Kg/dia em graves
 30kcal/Kg/dia resto
 Hiperalimentação: alteração hepática, imunológicas e dificuldade de
desmama ventilatório
o Fluxo
 Oferta de glicose não pode ultrapassar 5mg/Kg/min que é o limite de
sua oxidação pelo risco de hiperglicemia
 Doentes críticos 3 a 4mg/Kg/min
 Complicações:
o Metabólicas
 Hiper/hipovolemia
 Hiper/hipocalemia
 Hiper/hiponatremia
 Hiper/hipoglicemia
 Hipertriglicerifemia
 Hipomagnesemia
 Hipofosfatemia
 Sd realimentação
 Ins de AC graxos essenciais
o Cateter
 PNTX
 Embolia do cateter
 Oclusão do cateter
 Localização inadequada da ponta do cateter
 Flebites
 Sepse relacionada ao cateter
o Hepatobiliares
 Esteatyose hepática
 colestase

Necessidade e oferta de proteína

 Pré op: 1g/Kg/dia
 Após trauma: 1,5 a 2g/Kg/dia -

Nutrientes com função imunomoduladora

 Em doses superiores as normais associaram a modificações favoráveis
antiinflamatórias e do sist imunológico
 Nutrientes: glutamina, arginina, nucleotídeos e AC graxos piliinsaturados do tipo
omega3, vitaminas A,C e E, minerais Zn e Se
 Mais beneficiados: doentes cirúrgicos eletivos

Terapia Nutricional
 Indicações:
o Meta nutricional
o Em pacientes previamente nutridos aceita-se 5 a 7 dias de jejum parcial (150g
de glicose /dia) antes de terapia nutricional
o Em desnutridos 3 a 5 dias
 o Não se usa terapia nutricional em paciente com necessidade de drogas
vasoativas
 Via de acesso
o Melhor: via digestiva (oral, enteral/ VO, SNE, GTT)
o
o
Nutrição enteral
 Suplementos via SNE/estomias
 Inicio precoce em até 72h traz menor morbidade e tempo de internação hospitalar
 Tipos dietas
o Oligoméricas – absorção e digestão mais fácil (carboidratos de médio peso
molecular, peptídeos de pequena cadeia e AC graxos)
o Poliméricas
 Local
o Gástrica intermitente é mais fisiológica e deve ser preferida , não é necessário
esperar migração para iniciar dieta, principalmente se uso de BIC e decúbito
30º
o Jejunal é preferível em UTI, onde pode-se iniciar aporte mesmo sem evidência
clara da transito com melhor prognóstico, intolerância gástrica ou alto risco de
refluxo
 Inicio
o Intermitente – 50mL a cada 3 horas e acrescer 50 a 100ml cada dia
o Contínui – 30ml/h e adicionar 20 a 30ml cada dia
 Complicações
o Diarréia - mais freqüente; usualmente osmótica (sem sinais infecciosos) –
mudar para oligomérica, diminuir taxa de perfusão
o Vômitos
o distensão abdominal
o dor
o íleo paralítico
o Se uso de DVA, pode induzir a isquemia intestinal
o Aspiração
o Otite/sinusite
o esofagite
o Irritação faríngea / nasolabial / esofágica

NPP
 Solução estéril com: aminoácidos, glicose, triglicérides, minerais, vitaminas e
oligoelementos
 Normas de preparo e administração da ANVISA:
o Punção venosa por médico treinado, paramentado em sala cirúrgica; após
passagem RX com localização V. cava superior junto ao atrio
o Locais prediletos: veia subclávia e jugular interna
o Uso do cateter exclusivo para NPP
o Controle glicêmico (110 a 130) rigoroso com DX e insulina
o Controle diário inicialmente de Na, K, Mg e P, função renal e hepática,
trigliceridemia
 Indicada 7 dias antes em candidatos a cirurgia, com continuidade no pós op até via
digestiva estabelecida- diminui em 10% riscos, se somente pós op associa risco em
10%
  Pertitonite com íleo adinâmico, obstrução intestinal, HDA, fístula digestiva de alto
débito
Indicação Comentário
Pré op 7 a 10 dias antes de cirurgia de grande porte em pacientes
gravemente desnutridos i mpedidos de nutrição enteral
cancer Quando o tratamento causa toxicidade gastrointestinal,
impedindo dieta enteral >1semana
DII Facilita remissão em doentes com doença em atividade
Sd intestino curto Falência intestinal
Fístulas digestivas Em transito e com alto débito
Íleo paralítico Sem previsão de retorno em até 5 dias
prolongado
Pancreatite grave Intolerância a enteral
Ins renal Para manter ingesta calórica
Pacientes críticos Hipermetabilosmo >5dias
Grande queimado Demanda energética > capacidade de ingesta
Pseudo-obstrução Insucesso da tentativa de enteral
intestinal grave
Vômitos persistentes Impossível controle com antieméticos
Lactentes prematuros Alimentação enteral é inapropriada ou fracassa
de baixo peso

Transição da terapia nutricional

 Interromper anterior quando a atual estiver suprindo 60% das necessidade energético-
proteicas