ROTEIRO ENFERMAGEM

É o roteiro sistematizado composto por entrevista e exame físico para o

levantamento de dados significativos para o enfermeiro, que tornam possíveis a
identificação dos problemas, subsidiando, desta forma, o(s) diagnóstico(s) de
enfermagem. A coleta de dados de enfermagem ou histórico de enfermagem é
processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e
técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a
pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo saúde e doença.

Para o levantamento dos dados essenciais e desenvolvimento do trabalho do

profissional enfermeiro, faz-se necessário ter conhecimento do referencial teórico
dos dados físicos, emocionais, sociais e espirituais, considerando o ser humano na
sua integralidade, utilizando ainda os conhecimentos de psicologia, antropologia,
sociologia e demais ciências que venham colaborar para uma assistência de
qualidade.

Usar técnicas de comunicação, saber avaliar dados disponíveis, além de incorporar

princípios e valores para que haja um clima de equilíbrio entre a crescente evolução
técnico-científica no tratamento dos diversos problemas de enfermagem e os
valores éticos indispensáveis à prática profissional, torna-se primordial ao
enfermeiro.

O enfermeiro deverá conhecer e explorar, na entrevista, os denominados focos de

atenção, que são condições em que o cliente/paciente que necessita de cuidados
de enfermagem pode apresentar e que, sendo detectados e explorados pelo
enfermeiro, proporcionarão os dados necessários ao planejamento da assistência
de enfermagem.

São eles:
• Percepção/ Cognição: atenção, orientação;

• Sensação/ Percepção: cognição e comunicação;

• Oxigenação: padrão respiratório, troca gasosa, permeabilidades das vias aéreas;

• Hidratação: líquidos vasculares e intersticiais;

• Nutrição: ingestão, digestão, absorção, metabolismo;

• Eliminação: renal, gastrintestinal, pele e pulmões;

• Atividade/Repouso: sono/repouso, exercício/atividade, equilíbrio de energia e

respostas cardiopulmonares;

• Sexualidade e reprodução: identidade sexual, função sexual e reprodução;

• Segurança e proteção: infecção, lesão física, violência, riscos ambientais,

processos defensivos;

• Termorregulação: temperatura;

• Circulação/Função Cardíaca: débito cardíaco, perfusão cardíaca e periférica,

perfusão renal, gastrintestinal, pulmonar e cerebral;

• Conforto: físico, ambiental e social;

• Integridade tegumentar: pele, mucosas e tecidos subcutâneos;

• Crescimento e Desenvolvimento: crescimento e desenvolvimento;

• Comunicação: verbal e não verbal;

• Enfrentamento/tolerância ao estresse: resposta pós-trauma, resposta de

enfrentamento e estresse neurocomportamental;

• Autopercepção: autoconceito, autoestima e imagem corporal;

• Campo de Energia;

• Promoção da saúde: consciência da saúde e controle da saúde;

• Princípios de vida: valores, crenças e congruência entre valores e crenças/ações;

• Papéis Sociais: papel de cuidador, relações familiares e desempenho de papel;

• Comunidade: processo comunitário e composição da comunidade;

• Natureza: ambiente físico e biológico;

• Ambiente artificial: infraestrutura, desenvolvimento territorial, sistema de

abastecimento, prestação de serviços, normas e atitudes e regime político.

Todas as informações colhidas deverão ser documentadas em impresso próprio,

que poderá ser preenchido pelo enfermeiro, paciente ou responsável. A escolha vai
depender da situação no momento da coleta de dados. Por exemplo: a enfermeira
poderá delegar ao próprio cliente/paciente, para que haja um maior
comprometimento e entrosamento entre ele e o profissional, delegar ao responsável
pelo paciente quando na impossibilidade de colher dados do paciente ou, ainda,
quando o profissional enfermeiro priorizar um atendimento de urgência à coleta de
dados.

Esse momento do processo de sistematização da assistência de enfermagem

constitui em importante instrumental para o enfermeiro já estabelecer o enfoque e a
abordagem da assistência de enfermagem a ser planejada, iniciando o processo de
negociação de metas e resultados a serem alcançados, com o
paciente/cliente/família.