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Form: REV05 - PTS

Date / Time Completed By Id Latitude

11/10/2021 22:37 VERALDO Junior SACCANI f2a513ff- 0

964d-
4325-
a1d6-
6baa9363
2e34
 Dados Gerais da PTS
Supervisã
Hora da Hora da
o do
Longitude Solicitaçã Pictures Pictures Área Pictures Abertura Pictures
Emitente
o da PTS da PTS:
(letra):
0 out-11- No A2 No Pelotame No out-11- No
2021 Pictures Pictures nto Pictures 2021 Pictures
22:31 22:31
 Número da OM Tipo Número da PTSDetalhamento
Seção 1PTS
- Permissão
Extra de Trabalho para Área Geral
Número 1-O
Digite o Motivo
da Tipo da trabalho
Pictures Pictures número Pictures da PTS Pictures Pictures
OM/OS/r PTS está
da PTS Extra
eferência: restrito à:
20210419 No Extra No No Manutenç No Alinhame No
5922 Pictures Pictures Pictures ão Pictures nto da Pictures
Corretiva/ TR-840I-
Emergenc 14
ial
 Anexo lll -
Remoção
/
instalaçã
Anexo VI 2 - A atividade inclui o
o de
-
Anexo III Anexo IV Anexo V - proteção
Trabalho
- - Espaços de grades
Pictures Pictures Pictures a quente Pictures Pictures
Trabalho Escavaçã Confinad ou chapas
em áreas
em Altura o os de pisos,
inflamáve
Não No Não No Não No Não is No guarda- No
Não
Pictures Pictures Pictures Pictures corpos, Pictures
fossos ou
outras
aberturas
 Risco da
tarefa/ati Risco da
vidade foi tarefa/ati
classifica vidade
Anexo VIIinclui o seguinte:
2 - A atividade do como não foi
-
Anexo X - muito classifica 2-A
Bloqueio
Trabalho alto, alto do de atividade
Identifica Pictures Pictures Pictures Pictures Pictures
em ou médio acordo inclui o
ção e
Taludes de acordo com a seguinte:
Energia
NãoZero No Não No Nãocom a No matriz de No
Não N/A No
Pictures Pictures matriz de Pictures risco da Pictures Pictures
risco da NOR-
NOR- 0003-G?
0003-G?
 Foi
possível
Foram
adotar
Foi adotadas
medidas
possível medidas
2 - Em 1- de
eliminar a para
caso de Hierarqui proteção
realização minimizar
outros, Pictures a de Pictures Pictures coletiva Pictures Pictures
do consequê
especifiq controles que
trabalho ncias de
ue: de riscos eliminem
No No em No queda de No
o risco de No
Pictures Pictures altura? Pictures pessoas e Pictures
queda de Pictures
objetos?
pessoas e
objetos?
 Foram
identifica
dos os
Foram
trabalhos
identifica simultâne
das
os que
condições
possam O risco de
que
ter queda de
possam
2- interferên materiais
impedir a 3-
Análise cia com o e
Pictures realização Pictures Pictures Pictures Preparaçã Pictures
dos riscos trabalho ferramen
segura da o do local
adicionais em altura tas está
atividade
No No e os No controlad No No
e
Pictures adotadas Pictures possíveis Pictures o? Pictures Pictures
riscos
medidas
foram
de
identifica
controle?
dos e
mitigados
?
 O local
em que
os
serviços
serão
As
executad condições
os e seu
entorno meteorol
ógicas
foram
analisado eventuais
(exemplo: Foi
se
chuva, realizado
estabeleci
vento, o ANEXO III - TRABALHO EM ALTURA
das
etc) isolament 4-
medidas Cite as
foram oea Procedim
de medidas
Pictures Pictures identifica Pictures sinalizaçã Pictures entos / Pictures
controle de
das e as o no capacitaç
(exemplo: controle:
medidas entorno ão
atividade No No No
de da área No No
próxima a Pictures Pictures controle Pictures Pictures Pictures
de
redes
para trabalho?
elétricas
essas
energizad
condições
as, ou
foram
envolven
implemen
do
tadas?
movimen
tação de
equipame
ntos,
etc)?
 Os
executant Os
es
executant
possuem es
crachá Foi
Foi verificara
com definido
definida a m as
treiname
ALHO EM ALTURA sistema
forma de condições
ntos e de
supervisã 5 - Pontos de uso do
autorizaç comunica
o para de sistema
ão válidos Pictures ção entre Pictures Pictures Pictures Pictures
acompan ancorage de
para a os
hamento m ancorage
execução envolvido
No No da No No m onde No
de s da
atividade Pictures será Pictures
atividade Pictures atividade Pictures Pictures
? executad
s em ?
aa
altura
atividade
atendend
?
o o RAC
01?
 Foram Foi
realizada
identifica
dos e inspeção
pré-uso
aprovado
dos
s
Seleção sistemas
sistemas
dos Se de
e pontos 6-
equipame seleciono proteção
de Equipame
Pictures Pictures ntos de Pictures u Pictures coletiva e Pictures
ancorage ntos de
proteção "Outros", individual
m por proteção
individual descreva. contra
profission No No e coletivo No No quedas e No
al Pictures Pictures Pictures Pictures Pictures
os
legalment
mesmos
e
estão
habilitad
conforme
o?
s?
 Foram
previstos
procedim
entos de
Quais
emergênc
dispositiv
ia dos
7- os de
diversos 1- Local do
Procedim resgate
cenários, Informaç espaço
entos de Pictures Pictures serão Pictures Pictures Pictures
prevendo ões confinado
emergênc usados,
condições Iniciais :
ia se
No de No No No No
necessári
Pictures resgate Pictures Pictures Pictures Pictures
o?
inclusive
para
suspensã
o inerte?
 ANEXO V - ESPAÇOS CONFINADOS
Matrícula
Nome do
Espaço Trabalho ou CPF do Matrícula
superviso
confinado Pictures a ser Pictures superviso Pictures Pictures ou CPF do Pictures
r de
nº: realizado: r de vigia
entrada
entrada
No No No No No
Pictures Pictures Pictures Pictures Pictures
 ! Para
ANEXO V - Equipe de resgate:
adicionar Matrícula ANEXO V - Trabalhadores a
Matrícula mais ou CPF do
Nome do
Nome do ou CPF do resgatista trabalhad
Pictures Pictures Resgatist Pictures Pictures Pictures
Vigia Resgatist s, click no or
a
a botão autorizad
No No No (Duplicar No o No
Pictures Pictures Pictures Set) Pictures Pictures
 Importan
te:
Havendo
! Para uma
ANEXO V - Trabalhadores autorizados: 1-
adicionar resposta
Nome do Existem 2-
mais “Sim”,
trabalhad trincas na Existem
trabalhad somente
or Pictures Pictures Pictures berma da Pictures abatimen Pictures
ores, click executar
autorizad atividade tos na
no botão o serviço
o / talude berma?
No (Duplicar No com uma No
superior? No No
Pictures Set) Pictures avaliação Pictures Pictures Pictures
pela
Supervisã
o.
 5- 6 - As
3 - Existe Talude bermas 7-O
4 - Existe
surgência tem abaixo e talude
talude
de altura acima do tem risco
negativo
água/ma inapropri local de de queda
Pictures ou com Pictures Pictures Pictures Pictures
ncha de ada para trabalho de blocos
inclinação
saturação o porte não estão ou blocos
inadequa
no No No do No com o No soltos na No
da?
talude? Pictures Pictures equipame Pictures acesso Pictures crista? Pictures
nto? isolado?
 9-
Nenhuma
identifica
11 - Você
ção de 10 - 12 X
ANEXO - O– Check list Percepção de Segura
8 - Existe não se
marcação Existe equipame
acúmulo sente
pertinent evidência nto não é
de água apto para
Pictures e para Pictures de Pictures Pictures compatív Pictures
na berma executar
execução deslizame el com a
no banco a
da nto de atividade
superior? No atividade No
atividade No material? No ? No
Pictures Pictures Pictures ? Pictures Pictures
foi
identifica
da?
 13 - A
14 - As
iluminaçã
Check list Percepção de Segurançacondições
e Riscos Geotécnicos em Taludes Descreva
o não é Serão
climáticas as ações
suficiente necessári
não estão Ações de de
para a Pictures Pictures Pictures as ações Pictures Pictures
adequada Bloqueio bloqueio
execução de
s para a necessári
da bloqueio?
No atividade No No No as No
atividade
Pictures ? Pictures Pictures Pictures Pictures
?
 Superviso
Operador
reponsáv r
reponsáv
el,
el,
declaro
declaro
que todas
que todas Superviso
as Assinatur
Responsá as ações r
informaç Assinatur a
Pictures vel pela Pictures de Pictures responsá Pictures
ões a superviso
inspeção: bloqueio vel pela
repassad r:
necessári inspeção
as são No No No No No No
as foram
verdadeir Pictures Pictures Pictures efetivada Pictures Pictures Pictures
as e a
sea
atividade
atividade
está:
está:
 não saiba
m de
como
condição
bloquear
de
iluminaçã o risco ou
tenha
o
adequada alguma
dúvida
. 3.Se sobre a
Geotécnic após a
eficiência
o avaliação, do
reponsáv todos os
bloqueio
el, itens
definido,
declaro forem
não
que todas Geotécnic respondid
Assinatur deverá 2 - Teste
as ações o os NÃO, o
a do iniciar as inicial de
de Pictures responsá Pictures próprio Pictures Pictures
geotécnic operaçõe Atmosfer
bloqueio vel pela operador
o s até que a
necessári inspeção: pode dar
No No No o
as foram início aos No No
superviso Pictures
efetivada Pictures Pictures Pictures trabalhos Pictures
r defina
sea do turno.
as ações a
atividade 4.Caso
serem
está: ocorra o
tomadas
SIM em
(Nível 2).
qualquer
O
um dos
superviso
itens, as r, por sua
operaçõe vez, deve
s não
assinar o
devem
anexo X
ser
iniciadas indicando
as
até que
medidas
haja uma
de
avaliação
bloqueio
da
tomadas.
condição
10. Caso
de
o
bloqueio
superviso
aprovada
r ou
pelo
responsá
superviso vel não
r
saiba
imediato.
como
5.Para
bloquear
qualquer
item que o risco,
seja não
deverá
respondid
iniciar as
o SIM operaçõe
deve ser
s até que
tomada
a equipe
alguma
de
ação de
geotecnia
bloqueio.
Essas defina as
ações ações a
serem
podem
tomadas
ser de
(Nível 3).
três
Nesse
níveis:
caso o
ação de responsá
bloqueio
do vel da
equipe de
operador
geotecnia
(Nível 1);
também
ação de
deverá
bloqueio
assinar o
do
anexo X.
superviso
r (Nível 2)
e ação de
 ANEXO V
Poeiras/f
Gases/va
umos/né
Oxigênio( Inflamáve pores
Pictures Horário: Pictures Pictures Pictures Pictures voas
% O2): is(% LIE): tóxicos
tóxicas
(ppm):
(mg/m³):
No No No No No
Pictures Pictures Pictures Pictures Pictures
 ANEXO V - Teste inicial de Atmosfera
Matrícula Assinatur
Nome do
ou CPF do a do
superviso
Pictures superviso Pictures Pictures superviso
r de
r de r de 3 - Procedimentos
PicturesqueIsolamentoPictures
devem ser executados antes da entrad
testes
testes testes:
No No No No
Pictures Pictures Pictures Pictures

No Pictures No Pictures
 Bloqueios, Pictures Purga e/ouPictures VentilaçãoPictures Descrever oPictures Descrever Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 Descrever Pictures 4 -Teste apPictures Horário: Pictures Oxigênio(%Pictures InflamáveisPictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 Gases/vapoPictures Poeiras/fu Pictures Matrícula oPictures Nome do su
Pictures Assinatura 5 - Proced

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Picture No Pictures

Pictures IluminaçãoPictures Procedimen
Pictures Descreva oPictures Procedimen
Pictures Descreva o

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 ANEXO V - Teste inicial de Atmosfera - Ventilação

Pictures Procedimen
Pictures Descreva oPictures Todos trabPictures 6 - Equipa Pictures Os equipam

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Ventilação

Pictures Lanternas Pictures Roupa de pPictures Extintores Pictures Capacetes,Pictures Escada

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures Equipament
Pictures Cinturão dePictures Cinturão dePictures Equipament
Pictures Equipament

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures Descreva oPictures Equipament
Pictures Equipament
Pictures Descreva oPictures 7 - Procedi

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures AmbulânciaPictures Bombeiro (Pictures Segurança Pictures 1 - A entra Pictures Qual tipo d

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures 1 - Identif Pictures 1 - Foi ana Pictures 2 - O dono Pictures 3 - Foi uti Pictures Equipament

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures Data de vePictures 4 - Riscos Pictures Outros: Pictures Descreva osPictures 2 - Gestão

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 ANEXO IV - ESCAVAÇÃO

Pictures 5 - TubulaçPictures 6 - Foi in Pictures 7 - Existe Pictures 3 - PreparaPictures 8 - Foi rea

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

ANEXO IV - ESCAVAÇÃO

Pictures 9 - A área Pictures 10 - O iso Pictures 11 - A ilumPictures 12 - Está p Pictures 13 - O loca

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures 14 - A escaPictures 15 - Descr Pictures Descreva qPictures 4 - Proced Pictures 16 - O proc

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures 17 - Os equPictures 5 - Escava Pictures 18 - Há proPictures 19 - A ativ Pictures 20 - A esca

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures Localizaçã Pictures ObservaçãoPictures Foram verifPictures EPI's para Pictures O chuveiro

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

Pictures Em caso dePictures 3 - Status Pictures 4 - Isolam Pictures Assinatura 5 - É requ Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Picture No Pictures No Pictures

 ANEXO VI – TRABALHO A QUENTE EM ÁREA DE INFLAMÁVEIS

Se sim, lo Pictures FrequenciaPictures Se periódicPictures Data do moPictures Nome da pe

Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

EM ÁREA DE INFLAMÁVEIS

Medidor tev
Pictures Nível de in Pictures 6 - ExistemPictures Se sim, quaPictures Os produtoPictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 7 - Ativida Pictures 8 - Há out Pictures Se sim, desPictures 9 - Há potePictures Se sim, de Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 10 - Existe Pictures Se sim, de Pictures Outro: Pictures 11 - ProteçPictures Descreva ou
Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 ANEXO VI - Continuação

Tipo de extPictures O extintor Pictures Os produtoPictures Escolha umPictures Descreva sePictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

ANEXO VI - Continuação

Os drenos Pictures A proteçãoPictures Descreva prPictures 12 - ConexõPictures 13 - Existe Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 Se sim, desPictures 14 - TempoPictures Energia EnvPictures Usar tambéPictures A) Identifi Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 ANEXO VII - BLOQUEIO, IDENTIFICAÇÃO E ENERGIA ZERO

B) O emitePictures C) O emitePictures D) Os execuPictures E) O emitenPictures A atividadePictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

NTIFICAÇÃO E ENERGIA ZERO

As situaçõePictures NOTA: as pPictures 4 - A tare Pictures A) O emitePictures B) O emitePictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

 Motivo da mudança temporária
3 - Todosde
osenergia
envolvidos
zerona atividade verificaram ou foram instruídos em

C) Todos t Pictures 5 - O emit Pictures Cite motiv Pictures A) Os proc Pictures B) Foi veri Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Picture Sim No Picture NA No Picture

caram ou foram instruídos em seu4idioma
- Liste produtos(s)
sobre os itens
químicos(s)
abaixo? envolvidos(s) na tarefa e classifique
Detalhamento
o(s) perigo(s):
- Produtos Químicos Envol

C) Todas f Pictures D) Os execuPictures VERIFICAR Pictures Há produtos

Pictures Marque osPictures
p

Sim No Picture Sim No Pictures No Picture NA No Pictures No Pictures

nto - Produtos Químicos Envolvidos 5 - Marque os riscos que impactam na atividade descrita no campo 1:

Liste os P Pictures Há riscos Pictures Marque osPictures

R Há Algum Ri
Pictures Descreva qu
Pictures

No Pictures No Picture Sim No Picture Prensament

No Picture Não No Pictures No Picture
Proteção pPictures Qual item Pictures Proteção pPictures Qual item Pictures Proteção pPictures

NA No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture NA No Pictures

 6 - Além dos EPI's básicos, cite outros equipamentos de pr

Qual item Pictures Proteção pPictures Qual item Pictures Proteção rePictures Qual item dPictures

No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture

te outros equipamentos de proteção especial e coletiva necessarios para a execução da tarefa

Proteção pPictures Qual item Pictures Proteção au

Pictures Qual item Pictures IsolamentoPictures

NA No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture NA No Pictures

 Distância Pictures Proteção pPictures Qual item Pictures Máscara? Pictures Qual tipo Pictures

No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture NA No Pictures No Picture

 7 - Documentos adicionais verificados (se solicitados):
8 - Outros Riscos

SinalizaçãoPictures Qual tipo dPictures Documentos

Pictures Quais doc Pictures São necessá
Pictures

NA No Pictures No Picture ART No Pictures No Picture NA No Pictures

 Detalhamento - Riscos Adicionais 9 - Responsáveis Pela Liberação da Permissão de Trabalho Se

Quais riscoPictures Controle Pictures Emitida PoPictures

No Pictures No Pictures No Picture 01488180/No Pictures

 9 - Responsáveis Pela Liberação da Permissão de Trabalho Seguro - PTS Empresa do Executante - Vale

Assinatura do Emitente Credenciado (Vale S.A) Data e hor Pictures Empresa doPictures Matricula e

No Pictures out-11-202No Picture Vale S.A No Picture 01522415/

presa do Executante
Empresa
- Vale
do Executante - Contratada

Pictures Nome compl

Pictures Liberação - Assinatura do Executante Data e horaPictures

No Pictures No Pictures out-11-202No Picture

 10 - Responsáveis Pela Transferência – PTS

Deseja quePictures Escreva os Pictures Transferir Pictures PTS TransfePictures AssinaturaData e Hora

Sim No Pictures No Picture Não No Pictures No Picture No Pictures

eis Pela Transferência – PTS 11 - Consulta de SSRO e Especialista

Pictures Escreva o Pictures ! Para executar

Pictures
uma nova
REPRESENT
transferência,
Pictures click
O represenPictures
no botão (Duplicar Set)
Informe o

No Pictures No Pictures No Pictures No Picture NA No Pictures

 Representante de SSRO Especialista

Pictures AssinaturaData e HorPictures ESPECIALI Pictures O EspecialiPictures Nome especi

Pictures

No Picture No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Picture

Especialista 12 - Executantes - Registre o nome d

Assinatura Data e HorPictures MovimentaPictures Data e HorPictures Empresa d Pictures Nome compl

No Pictures No Picture ENTRADA No Picture out-11-202No Picture Vale S.A No Picture 01879874/
ecutantes - Registre o nome de todos Reapresentação

Pictures Assinatura do Empregado: ! Para adic Pictures ReapresentPictures

No Pictures No Picture Não No Pictures

 Detalhamento da Reapresentação Reprovação Detalhamen

Data Hora Pictures Motivo da Pictures Reprovar PPictures Data Hora Pictures Motivo da Pictures

No Pictures No Pictures No Picture Não No Pictures No Pictures No Pictures

 Detalhamento da Reprovação 13 - Encerramento da PTS

Empresa doPictures Matrícula Pictures Assinatura Matrícula Pictures Assinatura Encerrar P Pictures

No Pictures No Pictures No Picture No Pictures No Picture No Picture Não No Pictures

 Parte 1 - Detalhamento do Encerramento

ConformidaPictures Encerrado Pictures Solicitar b Pictures 1 - Serviço Pictures 2 - Área/e Pictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures

nto do Encerramento Vale

3 - Foi rea Pictures 4 - A inspe Pictures Tire uma foPictures Empresa doPictures Matricula ePictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures No Picture

Vale Contratado Parte 2 - Detalhamento do E

Assinatura Nome da ePictures Nome compl

Pictures AssinaturaMatricula ePictures Data e HorPictures

No Pictures No Pictures No Picture No Pictures No Pictures No Pictures

Parte 2 - Detalhamento do Encerramento

Data e HorPictures PNR0031 - Pictures PTS na IntrPictures

No Pictures No Pictures No Pictures No Pictures