1.
Compreender fisiopatologia, diagnóstico e Baixo peso < 6000 Macromoléculas
tratamento das nefrolitíases.
Fisiopatologia
É uma das mais comuns patologias dos trato urinário.
Possui alta prevalência(?). Atinge 10-15% da população,
com maior frequência em homens (2:1), sendo a maior
incidência entre 3°-5° década de vida
A litíase (calculose urinária) é a existência de um ou
amis cálculo dentro do aparelho urinário. E uma forma
de biomineralização.
Cálculos são estruturas cristalinas que alcançaram
tamanho suficiente para serem observados em exames de
imagem ou para causar sintomas.
Para que ocorra a nefrolitíase, segue-se a sequência
Saturação-Nucleação-Agregação-Retenção.
Apesar de a maioria das pessoas possuírem urina
saturada com cálcio e oxalato, grande parte não formará
cálculos. Pois há muitos mecanismos que ainda não são
conhecidos, mas envolvem: genética, dieta e fatores
socioeconômicos.
Litíase não é igual à nefrocalcinose, está é a deposição
difusa de cálcio no parênquima renal, e pode ser causado
por hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal
distal e Hipervitaminose D.
 Patogênese
Os cálculos se formam quando há um desiquilíbrio entre
a solubilidade e a precipitação de sais na urina. Visto
que os rins tem a função de manter a água e excretar
substancias mais difíceis de dissolver (baixa
solubilidade). Os cristais se formam quando ocorre
retenção de água elevada ou alta excreção de sais. E se
esses cristais crescem e se agregam formam cálculos.
Na zona de subsaturação (PS) não agregação de cristais,
mas se ocorrer um desequilíbrio, e quando as soluções
ultrapassam a região metaestável (SS-solução saturada),
onde se encontram a maioria dos produtos, ocorrerá
precipitação na zona de cristalização espontânea (PF).
Substancias na PS não formam cristais, mas se
ultrapassarem a SS, se inicia a NUCLEAÇÃO.
Só que esse processo não envolve apenas a concentração
de sais e a quantidade de água, há também o balanço de
promoção/inibição, que pode favorecer ou não a
cristalização.
A atividade inibitória é capacidade da urina de impedir a
nucleação ou se já ocorreu a nucleação, o posterior
crescimento ou agregação; o inibidor se liga a superfície
de cristais em formação e impede a sua evolução. É por
causa deles que embora a maioria das pessoas possuem
urina saturada, apena suma minoria forma cálculos. Os
inibidores podem ser classificados em baixo peso
molecular ou macromoléculas:
dáltons
Citrato Osteopontina
Pirorosfato Nefrocalcina
Magnésio Glicosaminoglicanos
Proteína de Tamm-Horsfall
Fragmento urinário de
protrombina
Fatores de risco
Para a formação do cálculo é necessário a presença de
um ou mais fatores de risco, que podem ser identificados
pela análise bioquímica da urina. Tais condições
aumentam a saturação de um certo sal ou diminuem a
ação dos inibidores.
Baixo volume urinário: como a nefrolitíase representa
um distúrbio de concentração urinária. A ingesta hídrica
é importante na prevenção de calculose.
Hipercalciúria (primária ou idiopática-normocalcêmica):
é a excreção urinária de cálcio maior que 4mg/kg/dia, ou
300mg/dia no homem e 250mg/dia na mulher. Mas isso
não significa a obrigatoriedade de litíase, visto que
muitos não desenvolvem, deve ser visto como um risco
aumentado. Pacientes hipercalciúricos, mesmo quando
submetidos à restrição dietética de cálcio, excretam
maiores quantidades de cálcio que indivíduos normais, o
que pode levar a balanço negativo de cálcio no
esqueleto. Em jovens com litíase é notado a redução da
densidade mineral óssea. Além de diminuição na
densidade mineral, a hipercalciúria pode causar
alterações histomorfométricas ósseas e elevação de
marcadores de reabsorção óssea. A importância do osso
na hipercalciúria é pelo aumento de atividade das IL1 e
IL6, potentes agentes reabsortivos ósseos, do sistema
RANK-RANKL-osteoprotegerina, do receptor para a
vitamina D (VDR) e da esclerostina, entre outros.
Evidências indicam que a hipercalciúria tem herança
genética complexa. Entre alguns dos genes, é possível
citar o gene responsável pela expressão do VDR, o gene
para o receptor do sensor de cálcio (calcium-sensing
receptor), mutações no cotransportador Na-Pt-2a e o
gene responsável pela expressão dos canais de cloro
ClC-5, associados à nefrolitíase ligada ao cromossomo
X (doença de Dent)
Hiperoxalúria: a ingesta diária é de 50-100mg/dia, a
excreção normal é de 10-40mg/dia. E em portadores de
nefrolitíase há absorção aumentada. Valores acima de
40-45 mg/dia são considerados hiperoxalúria clínica. A
maioria dos portadores de nefrolitíase tem níveis
normais de oxalato na urina. Entretanto, a solubilidade
do oxalato (quando ligado ao cálcio) em solução aquosa
é de apenas 5 mg/ℓ, o que torna a urina
permanentemente supersaturada com esse íon. O oxalato
é a forma iônica do ácido oxálico, um ácido orgânico
dicarboxílico. O oxalato é oriundo do metabolismo
endógeno da glicina, do glicolato, da hidroxiprolina e do
ác. Ascórbico. São causas as hiperoxalúria Dieta,
excesso do consumo de exalato(chá preto, nozes, cacau,
ruibarbo, espinafre e beterraba), com excreção de 40-
60mg/dia e baixa ingesta de calcio Entérica, oxalúria
de 60 a 120 mg/dia. Pode ocorrer após ressecção
intestinal, doença de Crohn ou síndromes disabsortivas s
bariátrica  Primária, níveis de oxalato na urina acima
de 120 mg/dia. Acontece em hiperoxalúrias hereditárias
tipo 1. As hiperoxalúrias primárias são doenças raras, de
herança autossômica recessiva (tratamento: transplante
de rim e fpigado).  Altas doses de vitamina C
(metabolizada em oxalato).  Dieta com pouco cálcio.
Hiperuricosúria: excreção urinária maior que 800 mg/dia
para homens e 750 mg/dia para mulheres. É detectada
isoladamente em até 10% dos portadores de nefrolitíase,
se junto com outros distúrbios chega a 40%. O ácido
úrico é o produto final da degradação de purinas em
humanos. Em pH urinário ácido, predomina a forma não
dissociada do ácido úrico, que é pouco solúvel (apenas
96 mg/ℓ), podendo levar à cristalúria e à formação de
cálculo renal, mesmo com taxas de excreção normais.
São mais incidentes em obesos, diabéticos e portadores
de síndrome metabólica. Nesse grupos o pH urinário é
persistentemente baixo. O o pH urinário constantemente
baixo parece ser necessário, mas não suficiente, já que
apenas uma fração dos indivíduos com síndrome
metabólica e urina ácida desenvolve nefrolitíase. Outros
fatores promotores ou a deficiência de inibidores da
cristalização urinária talvez sejam também necessários
para a formação do cálculo. Podem contribuir para a
formação de cálculos de oxalato de cálcio
Hipocitatúria: O citrato é o ânion dissociado do ácido
cítrico, um ácido fraco ingerido com a dieta e produzido
endogenamente no ciclo do ácido tricarboxílico. A
excreção urinária de citrato é de 640 mg/dia.
Hipocitratúria corresponde à excreção de citrato menor
que 320 mg/dia. O citrato é um potente inibidor da
cristalização. Diminui a supersaturação urinária, ao
formar sais solúveis com o cálcio, e inibe diretamente a
cristalização do oxalato de cálcio. O número de
partículas formadas diminui, assim como seu
crescimento e capacidade de agregação. A citatúria
depende do equilíbrio A-B, em acidose 95% do citrato
filtrado é reabsorvido pelo TCP para ser energia no ciclo
de Krebs. Em mulheres normalmente há uma relação
Citrato/Ca muito alta, já em homens normais a relação é
próxima da de mulheres com hipocitatúria.
Infecções: são formados por fosfato amônio magnésio
(estruvita ou triplo fosfato) ou, mais raramente, por
apatita (fosfato de cálcio). De crescimento rápido (4-6
semanas podem ocuoar todo sistema coletor), podem
ocupar todo o sistema coletor (coraliformes) e causar
infecções urinárias de repetição, abscessos
perinefréticos, urosepse e insuficiência renal
progressiva. Sua gênese está relacionada com a infecção
por bactérias produtoras de urease (em geral, dos
gêneros Proteus, Staphylococcus, Providencia,
Ureaplasma, menos frequentemente Pseudomonas ou
Klebsiella e, quase nunca, E. coli) que desdobram a
ureia em amônia, tornando o pH urinário alcalino e
favorecendo a cristalização com fosfato e magnésio para
formar a estruvita
Cistinúria: Doença hereditária, autossômica recessiva,
com prevalência variável de 1:2.500 a 1:100.000
indivíduos, caracteriza-se por hiperabsorção de a-s
dibásicos (cistina, ornitina, lisina e arginina) no TCP e
no TGI. A excreção urinária normal de cistina situa-se
ao redor de 20 mg/dia, e a formação de cálculos decorre
exclusivamente de sua baixa solubilidade em pH
urinário normal
Deficiência de proteinas inibidoras de cristalização:
alterações quantitativas e qualitativas na excreção de
nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina),
osteopontina e bicunina, entre outras.
Drogas: O uso de sulfato de indinavir para tratamento de
infecção pelo HIV está associado à formação de cálculos
em até 3% dos pacientes. Ingestão excessiva de
vitaminas A e D, além do uso de triantereno,
acetazolamida e sulfadiazina, pode causar cristalúria e,
eventualmente, nefrolitíase.
Quadro clínico
Assintomática, com diagnóstico acidental.
Dor vaga em flancos
Patognomônico: cólica nefrética, se inicia com dor na
região lombar, no flanco ou na fossa ilíaca, de ínicio
súbito, intensa, geralmente unilateral em cólica, que não
alivia como repouso ou mudança postural, irradia pelo
trajeto ureteral, bexiga e genitália externa. Pode haver
disúria e hematúria macroscópica concomitante, assim
como náuseas e vômitos. No exame físico, pode haver
taquicardia, palidez, sudorese, dor à palpação em região
de ângulo costovertebral e distensão abdominal leve,
porém não associada a sinais de irritação peritoneal.
Forte dor paroxística em flanco, aguda, com ou sem
irradiação para região inguinal ipsilateral, testículo ou
grande lábio, secundária à obstrução ureteral parcial ou
total. Além disso, não há mudança postural que diminua
a dor, geralmente é necessária medicação endovenosa
para alívio da dor, acompanha náuseas, vômitos e
sintomas urinários.
Hematúria, em geral microscópica, está presente numa
parcela bastante significativa dos pacientes. Sintomas
miccionais irritativos, como disúria, urgência e
polaciúria são muitas vezes decorrentes da irritação
vesical ocasionados pela presença do cálculo em ureter
inferior. Assim como a obstrução de qualquer órgão oco,
a dor renal em cólica está frequentemente associada a
náuseas e vômitos
Outras apresentações: a hematúria isolada pode ser o Hemograma
primeiro sinal. Alguns pacientes, principalmente os
portadores de nefrolitíase de repetição, podem apresentar Nível sérico de creatinina/ ácido úrico/ cálcio iônico/
eliminação espontânea de cálculos, sem dor ou sódio/ potássio/ PCR
hematúria macroscópica. Deve-se se suspeitar de litíase Urocultura: se suspeitar de infecção urinária
em infecções de repetição, principalmente por Proteus.
Além disso, a combinação de dor lombar, febre, Em caso de cirurgia, teste de coagulação.
calafrios e sepse se dá na pielonefrite obstrutiva Após o episódio de cólica nefrética ou da passagem do
calculosa, situação de elevadas morbidade e cálculo, deve-se postergar a avaliação metabólica dos
mortalidade. fatores de risco por pelo menos 4 semanas, o que torna
Apesar do QC ser sugestivo, deve-se fazer o diagnóstico possível retomar a dieta e a atividade física habitual do
diferencial com patologias gastrintestinais (apendicite paciente, além de proporcionar o retorno da função renal
aguda, diverticulite, colecistite), ginecológicas (cisto à normalidade
ovariano, anexite, gravidez ectópica), urológicas
(orquite, epididimite, prostatite), afecções vasculares Se possível, o cálculo eliminado deve ser recuperado e
(infarto intestinal, aneurisma de aorta abdominal) e submetido à análise. Conhecer a composição do cálculo
algumas causas médicas (cetoacidose diabética, infarto urinário é importante para entender a fisiopatologia da
agudo do miocárdio) doença, escolher a modalidade de tratamento e prevenir
a recorrência. Portanto, precisa-se de uma combinação
Diagnóstico de testes estruturais e morfológicos para um diagnóstico
AnamneseHistória clínica  Ocorrências prévias, adequado. Embora seja uma técnica amplamente
idade na primeira e na última crise, consequências e utilizada para a análise de cálculos, a análise bioquímica
intervenções (hidronefrose, hospitalização, remoção de dos cálculos urinários apenas identifica a presença de
cálculos por litotripsia, endoscopia ou cirurgia) e íons e radicais individuais, sem ser capaz de diferenciar
passagem espontânea de cálculos devem ser componentes específicos ou associações de
questionadas. Diagnósticos como bexiga neurogênica, componentes.
infecções urinárias de repetição, diarreia crônica ou gota Em paciente com o primeiro cálculo, recomenda-se que
têm importância na patogênese da doença litiásica. Além a investigação consista ao menos em dosagens séricas de
disso, é preciso pesquisar se existem baixa ingestão de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, sódio, cloro,
líquidos, restrição de leite ou derivados, uso de potássio e bicarbonato. Deve-se exigir um parcial de
medicações sem prescrição médica (p. ex., vitaminas, urina, assim como ultrassonografia ou, se disponível,
antiácidos e suplementos de cálcio) e história familiar tomografia helicoidal computadorizada.
positiva de nefrolitíase.
Hematúria micro ou macroscópica em 80-90% dos casos
Bactérias infecção associada
Discreta leucócito sem desvio a esquerda
Creatinina sérica normal
Cristais de cistina e de estruvita são diagnósticos, mas
cristais de ác. Úrico são sugestivos.
Exames de imagem: USG (pode detectar todos os tipos e
avalia o grau de hidronefrose, mas é limitada nos
cálculos ureterais), RX (cálculos radiopacos), urografia
excretora (anatomia e hidronefrose), Tomografia Tratamento
helicoidal (padrão-ouro, tem alta especificidade e
sensibilidade, pode estimar a composição do calculo a
partir da densidade)
Para ser visualizado, o calculo precisa ter ao menos
2mm em seu maior diâmetro.
Quais exames de laboratório devem ser realizados na
urgência para investigação de cólica renal?
Urina 1 (EAS): hematúria microscópica, pH (<6 pode
sugerir cálculo de ác. Úrico; >8 infecções por organismo
produtor de urease e cálculo de estruvita) e leucocitúria.

Deve ser dividido em três partes: tratamento da cólica
renal; tratamento do cálculo; e terapêutica da doença
litiásica.
Tratamento da cólica renal
As duas principais classes de medicações utilizadas para
analgesia na cólica renal são os anti-inflamatórios não
esteróidais (AINE) e os opioides.
Cálculo no ureter ocasiona aumento da taxa de filtração
glomerular, aumento da pressão em via excretora e
espasmo da musculatura lisa. Os AINE têm ação direta
na patogênese da dor, ao inibirem a síntese de
prostaglandinas e reduzirem a vasodilatação, a pressão
intrarrenal e a inflamação. Ao inibirem a síntese de
prostaglandinas, os AINE reduzem a inflamação e a
hiperatividade muscular ureteral.
TABELA DE FÁRMACOS
Contraindicação absoluta: o insuficiência renal, doença
péptica grave e gestação – nesses casos, devem-se
considerar os opioides
Opioides: morfina, tramadol
A morfina apesar de não atuar na fisiopatologia da cólica
nefrética, apresenta ação analgésica rápida, potente e
titulável. Tem como efeitos colaterais, entre outros,
náuseas, obstipação intestinal, retenção urinária,
depressão respiratória e hipotensão, os últimos
relacionados com doses mais altas. O tramadol causa
menos sedação, porém à custa de um menor efeito
analgésico. A petidina induz vômitos frequentes, fator
limitante quanto ao seu uso.
Os antiespasmódicos, como a hioscina, apresentam
efeito controverso e limitado, mesmo quando utilizados
em associações a outros analgésicos. No Brasil, muitas
vezes utiliza-se o Buscopan® composto solução
injetável (ampolas de 5 mℓ, com butilbrometo de
hioscina, 4 mg/mℓ, associado à dipirona, 500 mg/mℓ).
A hidratação deve ser mantida VO ou com soluções IV.
No entanto, a administração de grandes volumes de
líquidos é controversa, visto que, no caso de ureter
obstruído, pode elevar a pressão hidrostática e aumentar
a dor.
Tratamento do cálculo
A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos
cálculos menores que 5 mm. Para cálculos maiores que 7
mm, a chance é bem menor, em torno de 25% para os
localizados em ureter proximal, 45% para aqueles em
ureter médio e de 70% para cálculos de ureter distal.
Quando há obstrução, deve-se proceder com a drenagem
urinária e retirada do cálculo
Remoção do cálculo ou drenagem do trato urinário em
situações de dor refratária ao tratamento clínico,
obstrução persistente com função renal alterada,
infecção concomitante, risco de pionefrose ou urosepse,
obstrução bilateral ou cálculo em rim único com
hidronefrose.
Hospitalização é recomendada quando houver
necessidade de administração frequente de analgésicos
parenterais, vômitos persistentes, suspeita de pielonefrite
aguda associada, elevação da creatinina plasmática e
desenvolvimento de anúria ou oligúria.
Terapia não invasiva
Terapia médica expulsiva (TEM)
Indicada principalmente em cálculos no ureter
distal<1cm. Se baseia no fato de que o ureter distal
possui elevadas quantidades de receptores de alfa-1-
adrenérgico, e o bloqueio desses receptores inibe o tônus
do musculo liso e o peristaltismo desordenado, mas
mantendo as contrações de propulsão. O fármaco mais
indicado é a tansulosina (usada também como
aceleradora da eliminação de fragmentos após a
litotripsia extracorpórea).
Aumenta a eliminação de cálculos ureterais > 5 mm e
menores que 10 mm e diminuir o número de
procedimentos cirúrgicos relacionados.
A terapia expulsiva médica só deve ser usada em
pacientes informados se a remoção ativa da pedra não
for indicada.(GL 2021)
Cálculos ureterais inferiores a 10 mm sem complicações
associadas que indiquem intervenção cirúrgica,
observação clínica periódica além de terapia para
facilitar a eliminação do cálculo durante a observação,
podem ser medidas indicadas inicialmente como opção
terapêutica. (livro SBU)
Pode-se combinar um alfa-bloqueador + AINE
A melhor escolha é a Tansulosina (Secotex) 0,4mg/dia +
AINE (Diclofenaco sódico VO 100 a 150 mg/dia ou
cetorolaco trometamol 20 a 30 mg/dia) por 3 a 10 dias.
A Tasulosina é um antagonista dos receptores alfa-1
adrenérgicos. Fixa-se seletiva e competitivamente aos
receptores, alfa-1 pós-sinápticos, em particular aos do
subtipo alfa-1A e alfa-1D, promovendo o relaxamento
da musculatura lisa da próstata e da uretra. O cloridrato
de tansulosina melhora os sintomas urinários obstrutivos
e aumenta o fluxo urinário máximo, pois diminui a
obstrução ao fluxo urinário através do relaxamento da
musculatura lisa na próstata e na uretra.
Também pode-se utilizar a nifedipina, agente bloqueador
de canal de cálcio que atua relaxando a musculatura lisa
do ureter, pode também ser empregada como facilitadora
na eliminação dos cálculos ureterais, mas estudos
clínicos não demonstraram sua superioridade sobre a
tansulosina. Quando indicada a terapia com
alfabloqueadores, os pacientes devem ser informados
sobre os seus efeitos adversos e sua indicação off-label
Quemólise  Apenas cálculos puros de Ácido úrico
A alcalinização da urina pode dissolver cálculos puros
de ácido úrico. A terapia-padrão é realizada com citrato
de potássio, com a finalidade de manter o pH urinário
entre 6,5 e 7. O tempo para dissolução varia com o
tamanho do cálculo e o grau de alcalinização da urina.
Por exemplo, um cálculo de ácido úrico de 2 cm, em
urina com pH constantemente mantido em torno de 7,
leva aproximadamente 9 dias para ser dissolvido.
Litotripsia extracorpórea
Litotritores, que emprega ondas sonoras geradas fora do
corpo humano, concentrando-as no trato urinário,
diretamente sobre o cálculo.
Os pacientes são tratados ambulatoriamente, sob
analgesia ou anestesia local
Indicação: cálculo Renal < 2cm e cálculo ureteral < 1cm.
Nefrolitotripsia percutânea
Indicada isoladamente para cálculos de grande volume
ou sequencialmente à litotripsia extracorpórea (técnica-
sanduíche).
Indicação: cálculos no ureter proximal > 1cm e cálculos
renais > 2cm
Cirurgias abertas: cálculos grandes, coraliformes
Raramente se utiliza a uretero ou nefrolitotomia
Ureteroscopia: indicada para cálculos ureterais.
Doença litiásica: Profilaxia e terapêutica
“Efeito do ambulatório especializado em nefrolitíase”
(stone clinic efect)
Tratamento dietético
 Aumento da ingestão liquida
O aumento do volume urinário reduz a concentração dos
sais excretados e, consequentemente, diminui a
supersaturação urinária.
Maior incidência de cálculos renais com volume urinário
menor que 1.100 mℓ/dia
Chá e café também foram associados à redução no risco
de formação de novos cálculos. O consumo de
refrigerantes adoçados artificialmente com frutose deve
ser desestimulado, pois está associado a resistência
insulínica e aumento da excreção urinária de oxalato,
cálcio e ácido úrico. A redução da ingestão de
refrigerantes acidificados pelo ácido fosfórico, como
aqueles à base de cola, também diminui a recorrência da
urolitíase, principalmente em homens com alto consumo
basal desse nutriente.
 Calcio, sal e proteína
Ingestão reduzida de cálcio  maior incidência de
nefrolitíase. Postula-se que a baixa concentração de
cálcio na luz intestinal causa maior absorção entérica de
oxalato e, consequentemente, hiperoxalúria secundária.
Além disso, a restrição dietética de cálcio pode resultar
em perda óssea em pacientes com cálculos e
hipercalciúria.
Dietas com alto teor de sódio diminuem a reabsorção
tubular de cálcio e aumentam a calciúria. Do mesmo
modo, a ingestão excessiva de proteína animal resulta
em leve acidose metabólica, estimulando a liberação de
cálcio ósseo para tamponar o excesso de íons
hidrogênio, o que acarreta aumento na excreção urinária
de cálcio. Portanto, recomendam-se dieta com 0,8 a 1
g/kg/dia de proteína e ingestão de sódio limitada a 100 a
150 mEq/dia, principalmente nos casos de hipercalciúria
associada à nefrolitíase recorrente
Outros possíveis tratamentos
Tiazídicos: diminuem a recorrência de cálculos de
cálcio; agem aumentando a reabsorção tubular proximal
de cálcio (associada à contração do espaço extracelular)
e diretamente no túbulo distal, diminuindo a calciúria.
Devem-se estimular a restrição concomitante de sódio e
evitar hipopotassemia durante o tratamento com
tiazídicos, pela consequente redução na excreção de
citrato.
Oxalobacter formigenes: é uma bactéria Gram-negativa
anaeróbica que utiliza o oxalato como principal fonte de
energia e que está presente em 70 a 80% dos indivíduos
normais e apenas em 20% dos portadores de nefrolitíase
recorrente.
2. Compreender a formação e composição de
cálculos urinários.
O processo de formação do cálculo de oxalato
de cálcio pode se iniciar no interstício medular,
A. Randall observou a deposição de cristais de
hidroxiapatita na papila renal, as placas de
Randall que cresciam na membrana basal e se
projetavam para o espaço subepitelial e assim
cresciam pela deposição contínua de cálcio e
oxalato em supersaturação.
TIPOS DE CÁLCULO
Cálculos radiopacos: oxalato de cálcio, fosfato
de cálcio, estruvita ou cistina  visíveis no
Raio-X.
A urografia excretora demonstra cálculos
radiopacos e radiotransparentes.
 Calcio
Correspondem a 70-80% dos cálculos, a grande maioria
é
composto de oxalato de cálcio e menos de 5% é formado
de fosfato de cálcio (apatita ou brushita). Esses cálculos
se formam em urina alcalina, que aumenta a
supersaturação de fosfato (como na acidose tubular
renal distal ou hiperparatireoidismo primário).
Oxalato de cálcio: São redondos e radiodensos +++
Fosfato de cálcio: São redondos e radiodensos ++
Quanto a gênese há muitos caminhos:
Aumento primário de absorção de cálcio do TGI: pelo
aumento sérico de vitamina D e/ou aumento da
expressão de receptores intestinais para vitamina D.
normalmente 20% do cálcio é absorvido, na
hipercalciuria 30%.
Aumento na perda renal de cálcio: aumento da carga
filtrada de cálcio ou diminuição na reabsorção tubular.
Estudos dizem que em hipercalciúricos ocorre o
aumento da excreção renal pela diminuição da
reabsorção tunular de calcio (TCP) em vez do aumento
da filtração de cálcio.
Aumento primário na reabsorção óssea: estudos
demonstram diminuição da densidade óssea e aumento
de fraturas na hipercalciúria idiopática.
 Ácido úrico
Constituem cerca de 10-15% dos casos, podem ser puros
ou
ter pequena quantidade de calcio. São radiotransparentes
(preto, a radiação atravessa), não são visíveis no RX,
mas são
vistos na urografia excretora como falha de enchimento.
O tratamento visa o aumento do pH urinário
(acetazolamida ou álcali), diminuição da ingestão de
proteínas.
 Estruvita
São assim chamados em homenagem ao barão Von
Struve (russo). São formados por fosfato amoníaco
Magnésio. São pouco radiopacos, grandes e
coraliformes. Crescem muito rápido. As infecções por
bactérias produtoras de urease são a causa desse calculo
(Proteus e Klebsiella spp.), a urease produzidas por
esses microorganismos gera 2 mols de amônia e 1 mol
de
ureia.
A amônia eleva o pH da urina e converte o fosfato de
bivalente para trivalente, o que promove a cristalização
de fosfato, amônia e magnésio.
O tratamento ideal é a remoção e o tratamento da
infecção.
 Cistina
São pouco radiopacos (radiodensos +/++), com aspecto
de vidro moído, podem ser ovais ou dendríticos.
3. Classificar os tipos de ITU, conhecer os agentes
causais e compreender as manifestações clínicas e
diagnóstico das ITU e Descrever o tratamento
das ITU
Infecção do trato urinário é a presença de
microrganismos na urina como consequência da
infecção de alguma parte do TGU. Sendo que as ITUs
são mais comuns em mulheres do que em himens por
causa da proximidade da uretra com o anus; e pelo
tamanho.
O principal causador é a Escherichia coli, em seguida há
a Klebsiella sp e Proteus. Mas em mulheres com vida
sexual ativa, o Staphylococus saprophyticus.
Também há outros patógenos: Chlamydia Trachomatis,
Ureaplasma urealyticym, Neisseria gonorrhoeae e herpes
vírus.
Classificação
Bacteriúria assintomática: presença de 100.000
UFC/ml na coleta de urina ou 100 por coleta vesical.
ITU baixo: cistite, os sinais clássicos são Dor lombar,
Giordano positivo, febre náuseas e vômitos.
ITU alto: pielonefrite, os sinais clássicos são Disúria,
polaciúria e dor suprapúbica.
Comunitária
Hospitalar: os maiores causadores são a Pseudomonas
sp., Enterococcus e Staphylococcus aureus.
Cateter: é a que ocorre em pessoas que usam cateterismo
do trato urinário ou que tenham feito uso de cateter nas
ultimas 48 horas, esse pacientes podem apresentar sinais
e sintomas tanto do trato alto, como do baixo, e pode
ocorrer obstrução do cateter.
ITU simples não complicada
ITU recorrente: essa classificação independe de ser
complicada ou não, e inclui pessoas que tiveram 2 ou
mais infecções em um semestre ou 3 ou mais em um
ano, após a primeira infecção curada
ITU complicada: é uma infecção com repercussões
sistêmicas associadas às condições pré-existentes, como
anormalidades urológicas subjacentes (nefrolitíase,
estenose, obstrução), doenças sistêmicas (DM, HIV, IR,
DRC). Outros autores consideram como a presença de
sinais sistêmicos, tais como febre, calafrio e fadiga,
desse modo toda pielonefrite é uma ITU complicada,
mas nem todo paciente com comorbidades será
classificado como ITU complicada.
Há duas formas de acesso para os patógenos:
hematogênica e a vias ascendentes. Sendo a via
ascendente a principal responsável.
Na via ascendente é importante a virulência da bactéria,
como a mucosa vesical é rica em mucina, que dificulta a
aderência bacteriana na região, a capacidade da bactéria
em aderir diz respeito a virulência. Também importa o
tamanho da estrutura a ser percorrida, no caso o tamanho
da uretra feminina e a sua proximidade com o ânus.
Assim como o uso de espermicidas que alteram o pH e
microbiota vaginal. Nas gestantes há o relaxamento da
musculatura da bexiga, ureter e pelve renal, o que
favorece o refluxo vesicoureteral. Importa também a
presença de obstrução e bexiga neurogênica.
Exames que podem ser solicitados
Urocultura
Antibiograma (teste de sensibilidade): deve ser pedido
em infecções recorrentes, pielonefrite
Exames de imagem: suspeita de complicações, ITU
recorrente, ausência da melhora de febre após 72horas
 Ultrassonografia
 Raio-X
 Tomografia
Bacteriúria assintomática
Só se trata 2 grupos:
Cistite
Quadro clínico: disúria associado a polaciúria, urgência
miccional, dor em região suprapúbica e hematúria.
Idosos podem apresentar alterações atípicas, como
alteração do nível da consciência e/ou comportamento.
Exames solicitados: não se pede urocultura para
mulheres saudáveis que apresentaram melhora após o
tratamento.
Tratamento
Nitrofurantoína (Ω<3%)  100mg    4 vezes por dia por 7
Contraindicado para IR  dias 
Obs.: 100mg 2xdia por 5
dias (livro, p.160) 
Fosfosmicina trometamol  3g  Dose única 
Quinolonas por 3 dias 
 
Pefloxacino   800mg  Dose única, não
disponível no
Brasil 
Norfloxacino   400mg  12/12 horas 
Ciprofloxacino   500mg  12/12 horas 
Ofloxacina   200mg    
Em caso de dores:
Analgésicos, como a Fenazopiridina 200mg 3xdia por 2
dias.
Complemento: Todavia estes não são indicados em caso
de deficiência de G6PD, pelo risco de hemólise. Além
disso, a utilização de fenazopiridina pode provocar
alterações em vários exames laboratoriais, incluindo
uroanálise, devido à coloração vermelho-alaranjada na
urina e nas fezes. As pacientes devem ser advertidas
quanto ao risco de descoloração de fluídos e tecidos
corpóreos e manchas em lentes de contato
Cistite recorrente
Tratamento farmacológico
Se inicia o tratamento empírico antibioticograma 
adequação.
Na vigência de um quadro sintomático em pacientes
com ITUr, este deve ser tratado, podendo-se, em um
primeiro momento adotar um regime de tratamento
empírico, após o resultado do antibiograma, o tratamento
deve ser adaptado de acordo com a sensibilidade do
patógeno. As opções de tratamento empírico são: 
Fosfomicina trometamol 3g  Dose única 
Pefloxacino 800mg   Dose única, tem no
Brasil ? 
Norfloxacino 400mg   2xdia por 3 dias 
Ciprofloxacino 500mg  2xdia por 3 dias 
Lemofloxacino 500mg  1xdia por 3 dias 
Levofloxacino  1xdia por 3 dias 
Nitrofurantoína 100mg  4xdia por 7 dias 
 
Após a resolução do quadro sintomático da paciente,
a antibioticoprofilaxia pode ser adotada em regime
contínuo ou pós-coito, tão eficaz quando a contínua
quando os quadros de ITUr estão ligados ao coito com
um emprego de doses menores de medicamento, persistir, inicia-se o tratamento de acordo com o
contudo é menos vantajoso quando a frequência de resultado da urocultura, com duração de 10-14 dias. Se
relações é diária ou até mesmo maior (quando não for possível retirara a sonda, deve-se iniciar o
constantemente ocorre mais de uma relação no mesmo tratamento de modo imediato presuntivo.
dia). Os fármacos mais comumente usados
são nitrofurantoína, seguida do Cotrimoxazol Agente Fármaco Dose
(associação sulfametoxazol+trimetroprima) e Não gram- Ceftriaxone 2g/dia de 10/10 h
de quinolonas, como o ciprofloxacino, contudo, deve-se positivo Ciprofloxacino 400mg, EV,
dar preferência a outras drogas antes de se considerar o 10/10h
uso deste, dada a sua importância no tratamento de Pseudomonas Ceftazidima 2g 8/8g
infecções sistêmicas graves, inclusive as causadas Enterococos Vancomicina 1g 12/12h
por Pseudomonas aeruginosa. O período de
antibioticoprofilaxia pode variar de caso a caso,
mas a duração da deve ser de, no mínimo, seis meses Prostatite
e uma urocultura deve ser solicitada ao término da
A classificação tradicional apresentava limitações e
terapêutica. 
acabou por ser substituída pela classificação validada
Em gestantes, devido à frequência de 20% de ITUr após
pelo National Institutes of Health, mais completa
a pielonefrite, quando esta ocorre recomenda-se o uso
e abrangente. Esta é dividida em IV categorias, sendo
diário, noturno, de antibioticoprofilaxia
que a III é dividida em III A e III B. 
com nitrofurantoina na dose de 100 mg/dia, até o parto.
 
Este esquema terapêutico reduz em 95% a recorrência e
Categoria I; definida como infecção aguda da próstata.
deve ser acompanhado com uroculturas
Uma condição de início súbito, tratável e de fácil
mensais. Embora pouco frequente, cuidado deve ser
diagnóstico. Presença de sintomas sistêmicos, febre,
tomado no uso da nitrofurantoina nas últimas semanas
calafrios, dor perineal intensa e suprapúbica, desconforto
de gestação, em mulheres com deficiência da G6PD,
na genitália externa acompanhado de queda no estado
pelo risco de anemia hemolítica. 
geral. Pode- se identificar sintomas urinários obstrutivos
Antibiótico  Dose recomendada  e irritativos como: urgência miccional, polaciúria,
Nitrofurantoína  50-100 mg/dia¹  disúria, hesitação, jato entrecortado podendo culminar
Sulfametoxazol-trimetroprima  400 mg + 80 mg/dia¹  com retenção urinária. Quadros mais dramáticos podem
Norfloxacino  200-400 mg/dia¹  levar o paciente a sepse. 
Ciprofloxacino  250 mg/dia¹  Categoria II; pacientes com prostatite crônica
Ácido pipemídico  400 mg/dia¹  bacteriana apresentam-se com queixas
Pefloxacina  800mg/semana²  de ITUs recorrentes variando entre sintomáticos ou
Cefalexina  125 mg/dia²  assintomáticos durante os episódios agudos. No PPMT
Cefaclor  250 mg/dia²  se observa um aumento significativo de bactérias na
urina antes e após a massagem prostática 
Categoria III; agora classificada como Síndrome da
Dor Pélvica Crônica (CPPS) é caracterizada por queixas
álgicas frequentes, sendo a dor o sintoma preponderante
Pielonefrite
com tempo de evolução superior a três meses. Dor
Quadro clínico: há presença de sinais e sintomas perineal, suprapúbica, peniana e testiculares são
sistêmicos, como febre, vomito e náuseas. No exame descritas. Dor após ejacular ou durante o ato ejaculatório
físico, dor lombar e sinal de Giordano +. Em gestantes se traduz como achado mais contundente e relevante.
pode ser oligossintomática, além de que pode haver Presença de sintomas urinários obstrutivos e irritativos
sobreposição com os sintomas da cistite também incorporam este quadro clínico. Frequentemente
os doentes apresentam algum grau de comprometimento
Diagnóstico: Anamnese, avaliação sintomática... na sua qualidade de vida com impacto importante na
saúde mental, disfunção erétil, distúrbios sexuais,
Tratamento: deve receber a 1° dose do antibiótico EV e depressão e quadros de estresse. A classe III da NIH foi
as demais doses ambulatorialmente subdividida em duas subclasses; categoria III A, que
corresponde à CPPS inflamatória, caracterizada pela
ITU associada a cateter
presença de um número superior a 5 leucócitos por
Quadro clínico: Muitas vezes ocorre desconforto no campo na urina colhida após massagem prostática;
flanco ou suprapúbico, sendibilidade no ângulo a categoria III B, denominada CPPS não inflamatória
costovertebral e obstrução do cateter. quando o número de leucócitos naquele espécime
urinário é nulo ou inferior a 5. Essa divisão difere na
Exames: Urocultura conduta terapêutica e no manejo desses pacientes. 
Categoria IV; prostatite inflamatória assintomática, que
Tratamento como nome mesmo define, apresenta células
inflamatórias nas espécimes coletadas, porém com os
Antes de iniciar a droga deve-se retirar a sonda vesical e
pacientes sem sintomatologia alguma. Pode ser
verificar se há bacteriúria pelas próximas 48 horas, se
identificada em indivíduos investigados por: Segundo os monitores: Ciprofloxacino 500 mg 12/12H 
infertilidade (evidência de inflamação seminal), 14-28 dias 
hiperplasia prostática benigna, casos de adenocarcinoma As classes de antibióticos alcalinos são as que provêm
prostático e doentes com PSA elevado.  de uma melhor concentração na glândula; em
Entretanto, todo caso de prostatite crônica deve ser contrapartida, os antibióticos com PH ácido têm baixas
considerado um diagnóstico de exclusão. Todos os concentrações mesmo quando seus níveis séricos são
protocolos e investigações adicionais nesta situação altos. A trimetoprima consegue atingir níveis prostáticos
devem ser desempenhados para que diagnósticos e na secreção prostática maiores que na concentração
diferenciais relevantes sejam identificados.  plasmática. As fluoroquinolonas apresentam
Categoria I - Prostatite bacteriana Infecção aguda da glândula características ambíguas de pH ácido e básico, com isto
aguda:  prostática.  permitem melhores
Antibiótico  Dosagem
Categoria II - Prostatite bacteriana ITU’s recorrentes, e duração
infecção do tratamento 
crônica e mais adequadas
crônica:  da próstata. 
Antibióticos de primeira escolha por via oral (apresentação 1)  secreções
Cefalexina* 
Categoria III - Síndrome da dor Dor ou desconforto500 mg duas ou três
na região vezes por dia (até 1 a 1,5 g três ou quatro vezes por
pélvica, prostáticas em
pélvica crônica (CPPS):  sem infecção diadocumentada. 
para infecções graves) por 7 a 10 dias 
Amoxicilina + clavulanato (somente se os 500/125 mg três vezes por dia durante 7 a 10 dias 
variados níveis de
resultados da cultura disponíveis e pH 
Categoria III A - CPPS Leucócitos no sêmen, EPS ou VB3. 
suscetíveis) 
inflamatória: 
Trimetoprima (somente se os resultados da 200 mg duas vezes por dia durante 14 dias 
Categoria III B - CPPS não Ausência de leucócitos no sêmen,
cultura disponíveis e suscetíveis) 
inflamatória:  EPS ou VB3. 
Ciprofloxacino  500 mg duas vezes por dia durante 7 dias 
Categoria IV- Prostatite Evidência de inflamação em
Antibióticos intravenosos de primeira escolha (paciente com êmese constante, incapaz de tomar antibióticos orais
inflamatória assintomática (AIP):  espécimes de biópsia, sêmen, EPS ou
ou pacientes graves [apresentação 2 e 3]). Antibióticos podem ser combinados se a suscetibilidade ou sepse for uma
VB3; ausência de sintomas. 
preocupação 
Amoxicilina + clavulanato (somente se os 1,2 g três vezes por dia 
resultados da cultura disponíveis e
suscetíveis) 
Cefuroxima*  750 mg a 1,5 g três ou quatro vezes por dia 
Ceftriaxona  1 a 2 g uma vez por dia 
Ciprofloxacin  400 mg duas ou três vezes por dia 
Gentamicin  Inicialmente de 5 a 7 mg/kg/dia, doses subsequentes ajustadas de acordo
com a concentração de gentamicina sérica 
Amicacina  Inicialmente 15 mg/kg/dia (máximo por dose 1,5 g uma vez por dia),
doses subsequentes ajustadas de acordo com a concentração
de amicacina sérica (máximo de 15 g por curso) 
b. Como se faz a confirmação
diagnóstica da prostatite bacteriana
aguda? 
Na consulta, a história clínica é marcada por sintomas
urinários obstrutivos e irritativos (urgência miccional,
polaciúria, disúria, hesitação, jato entrecortado podendo
culminar com retenção urinária); exame clínico, onde os
sintomas sistêmicos inflamatórios
são identificados (febre, taquicardia,
hipotensão) e alterações evidentes a nível local, como
dor perineal e/ou supra púbica intensas. 
Um dos exames que podem ser requisitados é a dosagem
de PSA, sendo que valores acima de 10 ng/ml de sangue.
No que diz respeito ao exame dos 4 copos ou dos 2
copos (pre-post massage test – PPMT), pode ser
observada leucocitúria e bacteriúria
significativas, entretanto apesar de o exame dos 4 copos
ainda ser o “padrão ouro” no diagnóstico de
prostatite, seu custo, dificuldade de realização e tempo
necessários para realização, fazem com que este acabe
perdendo seu uso na prática diária. 
c. O que é proscrito realizar no exame
físico na prostatite bacteriana aguda? 
O toque retal e a massagem prostática devem ser
evitados por serem extremamente dolorosos, além de
possivelmente provocarem a piora do quadro clínico. 
d. Qual o tratamento da prostatite
bacteriana aguda? Droga e posologia