FICHA DE ANAMNESE

1.DADOS SOCIODEMOGRAFICOS/IDENTIFICAÇÃO
Nome:_____________________________________ Idade:_____ Data Nasc: / /_____
Nome social: Sexualidade:
Sexo: □F □M Cor: □Preto □Pardo □Branco ( )Oriental □Indígena
Estado Civil: □Solteiro(ª) □Casado(a) □Separado(a) □Viúvo(a)
Grupo AOB: Profissão atual:______________________
Prática religiosa: □Presente □Ausente Se presente, qual:
Endereço:_______________________________________________ CEP: -
Bairro:________________________ Cidade:_________________________ Estado:____

2.ANTECEDENTES
Doença de base: □Diabetes □HAS
□Tabagismo Quant de cigarros/dia:__
□Etilismo Freq.:______ □Dislipidemia
□Congênita Se sim, quais:_______________
Alergias: □Sim □Não Quais:
______________________________________
Doença imunossupressora: □Sim □Não
Quais: _______________________________
Doença autoimune: □Sim □Não Quais:
Calendário vacinal completo: □Sim □Não Em
atraso:
Internações anteriores: □Sim □Não Motivo:
Medicamentos em uso: □Sim □Não Quais:
Portador de marca-passo:□Sim □
Não
Alterações psicológicas/
psiquiátricas: □Sim □Não
Quais:________________________
_
Antecedentes oncológicos: □Sim
□Não
Qual:_________________________
_
Antecedentes familiares:
Hábitos de vida:

3.Doença atual:
Queixa principal: ______________________ Diagnóstico médico:_____________________
Início dos sinais/sintomas:_______________ Tratamento atual:_______________________
Evolução da doença: ___________________

4.Estado geral
4.1. Pele e anexos
Prova de RUMPEL □+ □- Sinal de NIKOLSKY + □-□Sinal de DALIER □+□-
Coloração:□Palidez □Cianose □Icterícia □Equimose □Eritema □Hiperemia □Albinismo
Fenótipo: □T1 □T2 □T3 □T4 □T5 □T6 Textura: □Normal □Lisa □Áspera □Enrrugada

Umidade: □Hiperidrose p. focal Alter. Do tecido: □Sim □Não Qual: _____________________

Tipo: □Mancha pigmentar □Mancha vascular □Mancha hemorrágica

Lesões:

Coleções sólidas: □S/A □Pápula □Tubérculo

□Nódulo Local:
□Vesícula □Bolha
Coleções líquidas:

□Pústula □Abcesso quente □Abcesso frio

Perda tecidual: □Erosão □Fissura □Úlcera Alterações das unhas: □Hipocratismo digital

□Escamas □Crosta □Escara Local: □Linha de Beau □Faixa de MEE □Unhas de

Reparação tecidual: □Normotrófica Lindsay □Unhas de Terry

□Contratura □Atrófica □Hipertrófica

□Queloide Local:
4.2. Cabeça e pescoço

□Normal □hidrocefalia Face: □Assimétrica □Não assimétrica

Tam. Caixa craniana:

□Microcefalia □Microcefalia grave Expressão fisionômica □+ □-

Assimetria: □Normal □Braquicefaliza Mimica facial □+ □-

□Dolicocefalia □Plagiocefalia Olhos: □Miose □Midriase

Couro cabeludo: □Normal □Tumor Pálpebra: □Normal □Prega epicântica

□Tumefações □Bossas □Hematoma □Entrópce □Ectrópio □Milium □Siringoma

□Depressçoes Local: _________________ □Xantelasma
 □Madarose
Cílios e sobrancelhas:
Globo ocular: □Exoftalmia □Enoftalmia
□Desvio □Nistagmo
4.3. Neurológico
Escala de Glasgow:
Sinal de BRIDZINSKI: □+ □-
Testes:
Prova de KESNIG □+ □-
Teste de LASÉGUE □+ □-
Sinal de ROMBERG □+ □-
Avaliação da marcha: □Normal □Anserina
□Disbasia uni ou bilateral □Parkinsoniana
□Vestibular □Tesoura □Pequenos Passos
□Claudicante
Motricidade voluntária: □Normal
□Limitações Quais:
HÁBITOS DIÁRIOS
□ □
Tabagismo: Sim Não Quantidade de
cigarros/dia:________________________
□ □Não
Ingere bebida alcoólica: Sim
Funcionamento intestinal:
□1-2 vezes / semana □3-4 vezes /semana
□1-2 vezes / dia □mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono:
□Boa □Regular □Péssima
Conjuntivo: □Esbranquiçada □Amarelada
□Avermelhada
Força muscular: Manobra de MINGAZINE □+
□- Manobra de BARRÉ □+ □- Prova braço
estendido □+ □-
Grau de força: □Normal □Diminuída
□Moderado □Reduzida □Abolida
Local:__________________
Coordenação motora: Prova dedo-nariz □+
□- Prova calcanhar-joelho □+ □-
□Normal □Dismetria
Reflexos esteroceptivos:
Sinal de BABINSKI □+ □-
□Normal □Reduzida □Abolida
Quantas horas / noite: ________
Ingestão de água (copos / dia): ________
Alimentação: □Boa □Regular □Péssima
Pratica Atividade física? □Sim □Não
Que Tipo: _________________________
Qual frequência:_____________________
□
Uso de anticoncepcional: Sim □
Não
Qual:_______________________________
Data do primeiro dia da última
menstruação: ____/____/_____ Gestante
□Sim □Não
HISTÓRICO CLÍNICO
Marca-passo: □Sim □Não
Alterações cardíacas: □Sim □Não
Quais:_________________________
□ □
Distúrbio circulatório: Sim Não
Qual:_________________________
□
Distúrbio renal: Sim Não□
Qual:__________________________
□
Distúrbio hormonal: Sim Não □
Qual:__________________________
________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF
□
Gestações: Sim □ Não
Quantas:___________ A quanto
tempo:__________________
Distúrbio gastrointestinal: □Sim
□Não
Qual:__________________________
□
Epilepsia-convulsões: Sim Não □
Frequência:____________________
Alterações psicológicas/Psiquiátricas:
□Sim □Não
Quais:_________________________
Antecedentes oncológicos: □Sim
□Não
Qual:__________________________
_____________________________
Assinatura do Profissional -Data